¶ E – 46-080

Cirugía de las cavidades

posteriores del oído medio
y epitimpanotomías
N. Durand, F. Espitalier, O. Malard, P. Bordure

La cirugía de las cavidades posteriores del oído medio tiene varios objetivos. Permite el
acceso directo y el tratamiento de los procesos patológicos situados a nivel de las
cavidades posteriores, pero también de las otras regiones del oído medio, como el
epitímpano y la caja del tímpano. La indicación principal de esta cirugía es el tratamiento
de la otitis crónica, en la mayoría de los casos de tipo colesteatomatoso. Se distinguen
dos grandes tipos de técnicas en función de la conservación o sacrificio del conducto
auditivo externo óseo: antroepitimpanotomía o mastoidectomía-epitimpanotomía
conservadora del conducto y vaciamiento, que obliga a sacrificar una parte del conducto
óseo. La tolerabilidad a las cavidades de vaciamiento ha mejorado mucho en la
actualidad, gracias al desarrollo de las técnicas de llenado con biomateriales. La cirugía
de las cavidades posteriores también es útil para el acceso otoneuroquirúrgico del oído
interno o en la cirugía de los implantes. La realización correcta de estas técnicas requiere
un conocimiento adecuado de la anatomía compleja de esta región, así como un acceso
adecuado de los tejidos blandos.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mastoidectomía; Vaciamiento del oído; Timpanotomía posterior;

Colesteatoma; Implantes; Meatoplastia; Llenado; Biomateriales

Plan ¶ Tiempos óseos 5

Antrotomía 5
¶ Introducción 1 Mastoidectomía 6
Antroepitimpanotomía
¶ Reseña anatómica 2
y mastoidectomía-epitimpanotomía 7
Caja del tímpano 2
Timpanotomía posterior 8
Epitímpano o ático 2
Epitimpanotomía por vía transmeatal 10
Antro 2
Cirugía endoscópica 10
Punta de la mastoides 2
Cavidad de vaciamiento 11
Tracto intersinusofacial 2
Llenado de las cavidades posteriores 14
Región subfacial 2
¶ Postoperatorio. Vigilancia 15
¶ Definición 3
Antibioticoterapia 15
Periantrotomía superficial 3
Cuidados locales y vigilancia 15
Antrotomía 3
Mastoidectomía 3 ¶ Complicaciones 15
Mastoidectomía-epitimpanotomía 3 Complicaciones intraoperatorias 15
Antroepitimpanotomía o epitimpanotomía Complicaciones postoperatorias 15
transmastoidea 3
Timpanotomía posterior 3
Cavidad de vaciamiento 3
¶ Tiempos preparatorios y prevención de los riesgos ■ Introducción
quirúrgicos 3
Preparación de la intervención 3 La cirugía de las cavidades posteriores del oído medio
Preparación del paciente 3 tiene varios objetivos. El primero es el acceso directo y
Precauciones durante la cirugía 4 el tratamiento de los procesos patológicos situados a
¶ Vías de acceso de los tejidos blandos y cierre 4 este nivel.
Vía retroauricular 4 También son una vía de paso para acceder a las otras
Vía endoaural ampliada 4 cavidades del oído medio (como el epitímpano o la caja
Cierre y taponamiento del conducto auditivo 4 del tímpano), sobre todo en el contexto del tratamiento
de la otitis crónica, colesteatomatosa o no. Se distinguen

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

E – 46-080 ¶ Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías

dos grandes tipos de técnicas en función de la conser-

1 2 3 4 5
vación o del sacrificio del conducto óseo, de modo que
se habla, respectivamente de antroepitimpanotomía o
mastoidectomía-epitimpanotomía y de vaciamiento. La
tolerabilidad a las cavidades de vaciamiento puede
mejorarse en la actualidad mediante las técnicas de
llenado que aprovechan los avances realizados en el
6
campo de los biomateriales. Esta cirugía también es útil
en el acceso otoneuroquirúrgico o del oído interno. 7
Por último, la cirugía de los implantes, que engloba
los implantes cocleares y del oído medio, requiere que 8
se conozcan esta técnicas.
Para que las intervenciones realizadas sobre las
cavidades posteriores del oído medio se desarrollen de 9
forma adecuada, se requiere un conocimiento preciso de
la difícil anatomía de esta región, de las indicaciones y
la observación de una serie de precauciones, sobre todo
una buena colocación del paciente y una manipulación
adecuada de los tejidos blandos.

■ Reseña anatómica [1, 2]

Figura 2. Sistematización mastoidea. 1. Celdillas retrosinusa-
les; 2. celdillas retrolaberínticas (triángulo de Trautmann);
3. tegmen temporal; 4. celdillas supralaberínticas; 5. celdillas
La anatomía quirúrgica divide el oído medio en seis
temporocigomáticas; 6. bloque laberíntico; 7. conducto auditivo
regiones.
externo; 8. celdillas intersinusofaciales; 9. celdillas de la punta.

Caja del tímpano (Fig. 1)

Consta del mesotímpano o atrio, hipotímpano, pro-
tímpano (que es el orificio tubárico), retrotímpano con
el seno del tímpano y el epitímpano o ático.
El mesotímpano tiene una situación medial respecto
a la membrana timpánica, por debajo del conducto del
músculo tensor del martillo y de la segunda porción del
nervio facial, y por delante de la tercera porción de
dicho nervio. Es la zona funcional del oído. Debe
explorarse previamente antes de la cirugía de las cavida-
des posteriores para el tratamiento de la otitis crónica.
Epitímpano o ático
Está situado justo por encima del atrio, es decir, por
encima del conducto del tensor del martillo y de la
segunda porción del nervio facial. También es una zona
funcional que engloba la cabeza del martillo y el cuerpo
del yunque. El yunque es una referencia quirúrgica
excelente que permite situarse respecto al nervio facial,
gracias a su rama corta, y respecto al estribo, que puede
estar oculto por tejido de granulación, gracias a su rama
larga. La parte anterior de esta región (el epitímpano
anterior) plantea dificultades en la cirugía del oído
medio, porque está oculta por un tabique óseo que
desciende desde el tegmen tympani; a este nivel, el
nervio facial está muy cerca de la pared medial del
epitímpano [3].
Antro
Se trata de una de las principales cavidades posterio-
res que siempre está presente, incluso en lactantes. Se
comunica con el epitímpano por el aditus ad antrum. El
antro está limitado en su parte superior por el tegmen
antri, en la posterior por el seno lateral y a nivel medial
por el laberinto óseo. El área triangular que se sitúa por
detrás del antro, entre el seno lateral, el seno petroso
superior y el laberinto óseo se denomina triángulo de
Trautmann. A nivel lateral, el antro está limitado,
mediante la lámina petroescamosa, por las celdillas
superficiales, que no deben confundirse con las celdillas
antrales.

Punta de la mastoides (Fig. 2)

Está ocupada por dos grupos de celdillas de tamaño
variable, separadas por la cresta digástrica, que consti-
tuye la inserción mastoidea del músculo digástrico. La
cresta digástrica marca más o menos profundamente el
relieve de la punta mastoidea.
La salida del nervio facial a nivel del agujero estilo-
mastoideo se sitúa a nivel del extremo anterior de la
cresta digástrica. El grupo de celdillas profundas de la
punta está en relación directa con el grupo de celdillas
subfaciales.

Tracto intersinusofacial (Fig. 2)

Es el grupo celular situado entre la tercera porción del
nervio facial y el seno lateral.

Región subfacial
Presenta una situación medial respecto a la tercera
porción del conducto facial. Se trata de la prolongación
Figura 1. Esquema de un corte coronal de la caja del tímpano.
del tracto intersinusofacial. Tiene un volumen muy
1. Epitímpano; 2. mesotímpano; 3. hipotímpano.
variable.

2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

 Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías ¶ E – 46-080
■ Definición [4-6]
El término de antroepitimpanotomía se emplea para
denominar a varios tipos de intervenciones que tienen
en común la abertura del antro y la conservación del
conducto óseo. Esto las diferencia de la cavidad de
vaciamiento (que suprime la pared posterior del con-
ducto óseo). Se diferencian en función de la amplitud
de la abertura de las cavidades.
Periantrotomía superficial
Es la abertura de las celdillas periantrales superficiales,
sin abrir necesariamente el antro.
Antrotomía
Es la abertura mastoidea limitada al antro; no hay
que confundir la celdilla periantral (denominada de
Lenoir) con el antro.
Mastoidectomía
Consiste en hacer desaparecer todas las celdillas
mastoideas, incluido el antro y el tracto intersinusofa-
cial, la punta y las celdillas subfaciales. En realidad, la
mastoidectomía simple pocas veces está indicada. Suele
tratarse de una mastoidectomía-epitimpanotomía,
porque si existen lesiones inflamatorias, suele ser
necesario explorar el ático.
Mastoidectomía-epitimpanotomía
Es la eliminación de las celdillas mastoideas comple-
tada con la abertura del ático.
Antroepitimpanotomía
o epitimpanotomía transmastoidea
Consiste en la abertura del epitímpano por vía mas-
toidea. La epitimpanotomía por vía mastoidea debe
distinguirse de la epitimpanotomía transmeatal, que
conlleva el sacrificio de parte o de todo el muro del
ático. La epitimpanotomía transmeatal sólo está indi-
cada en el tratamiento de un colesteatoma atical ante-
rior o externo, cuyos límites deben precisarse en la
tomografía computarizada (TC), o para acceder a una
anquilosis de la cabeza del martillo. En todos los casos,
se debe reconstruir el muro del ático.
.1
Timpanotomía posterior
Es la abertura de la caja por vía mastoidea a expensas
del receso facial.
Cavidad de vaciamiento
El término de vaciamiento petromastoideo (o simple-
mente vaciamiento) es propio de la literatura francesa y
su significado fue precisado por Malherbe en 1895: «una
cavidad de vaciamiento se define por la creación de una
cavidad única, más o menos amplia, que unifica el
conjunto de las cavidades aticales y mastoideas con el
conducto auditivo externo (CAE), después de suprimir la
pared posterior y el muro del ático» [4]. Esto corresponde
a la timpanoplastia con abertura del conducto (canal
wall-down tympanoplasty de los autores anglosajones). Al
contrario de la mastoidectomía radical anglosajona, la
cavidad de vaciamiento no prejuzga el estado del
sistema timpanoosicular, que puede conservarse o
reconstruirse, dependiendo de su estado. En este último
caso, se trata de una cavidad de vaciamiento con
timpanoplastia. Cuando se resecan todos los restos
timpanoosiculares, se trata de un vaciamiento total.
Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
La cavidad de vaciamiento con timpanoplastia se
denomina en ocasiones timpanoplastia con técnica
abierta por contraposición con la timpanoplastia
con técnica cerrada que combina una intervención
mastoideo-atical a demanda con la conservación del
conducto óseo asociada a la reconstrucción del tímpano.
El término de vaciamiento parcial es motivo de
confusión y no debe utilizarse, porque no se sabe si el
carácter parcial se refiere a la cavidad o al contenido
timpanoosicular.
■ Tiempos preparatorios
y prevención de los riesgos
quirúrgicos [7, 8]
El éxito de una intervención quirúrgica sobre el oído
medio depende, sin duda, de la calidad de la vía de
acceso y de la técnica quirúrgica, pero también de una
serie de precauciones pre e intraoperatorias.
Preparación de la intervención
Como puede suponerse, la indicación quirúrgica se
debe establecer con el mayor rigor posible en la consulta,
a la vista de la exploración física, de las exploraciones
funcionales y de las pruebas de imagen realizadas,
teniendo siempre en cuenta la afección del paciente. La
decisión quirúrgica debe tomarse junto con el paciente
después de ofrecerle todos los datos y de obtener el
consentimiento informado. Hay que precisar sobre todo
si el objetivo de la intervención consiste en tratar una
enfermedad, mejorar la audición o ambos fines a la vez.
Hay que tener en cuenta las características del
paciente que puedan comprometer el postoperatorio,
como la diabetes, los trastornos de la hemostasia (trata-
mientos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios)
o de la cicatrización, alergias o la existencia de lesiones
periauriculares.
Preparación del paciente
Se debe preparar la historia clínica del paciente. Éste
llega al quirófano con dicha historia, en la que figuran
una audiometría reciente y las pruebas de imagen
realizadas, que deben situarse a la vista en el quirófano.
Verificación del lado operado: hay que preguntar al
paciente y comprobarlo en la historia clínica.
Colocación del paciente: una mala colocación puede
exponer a un procedimiento inadecuado, debido a una
mala identificación de las referencias anatómicas. El
plano mastoideo debe ser horizontal cuando la cabeza
se gira en posición extrema al lado contrario del ciru-
jano para mantener el tegmen temporal en un plano
vertical, con independencia de la posición de la cabeza.
Esto implica la colocación de un cojín bajo la cabeza de
los pacientes obesos o bajo los hombros en los pacientes
delgados o los niños. Es mejor no fijar la cabeza, para
poder girarla con facilidad y lograr un ángulo de visión
adecuado en función de las necesidades.
Preparación del campo quirúrgico: el rasurado debe
realizarse idealmente la mañana de la intervención, con
una maquinilla eléctrica.
La antisepsia cutánea se efectúa con povidona yodada
o hexamidina. Estos productos son potencialmente
ototóxicos, por lo que en caso de perforación timpánica
hay que procurar no introducirlos directamente en el
conducto auditivo, que se rellena con agua oxigenada
diluida a 10 volúmenes o con suero fisiológico.
Monitorización del nervio facial: se recomienda colocar
un sistema de monitorización del nervio facial, en
especial para los cirujanos menos experimentados, porque
uno de los riesgos principales de la cirugía de las cavida-
des posteriores es la lesión del nervio facial [9]. Al igual
3
E – 46-080 ¶ Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías
que con cualquier sistema de monitorización, debe
colocarse según un procedimiento riguroso que asegure
su fiabilidad y el cirujano debe asegurarse durante toda la
intervención de su funcionamiento adecuado. Su finali-
dad no es sustituir la vigilancia y experiencia del ciru-
jano, sino que constituye un sistema de alerta adicional.
Precauciones durante la cirugía
Respeto de los órganos nobles: hay que procurar
respetar el oído interno, el nervio facial, las meninges y
el seno lateral.
Prevenir el traumatismo coclear: hay que evitar
cualquier contacto entre la fresa y la cadena osicular, en
especial con el yunque durante una antroaticotomía o
una mastoidectomía-aticomía. Las fresas cortantes son
más nocivas que las de diamante.
La duración del fresado también es un elemento
relevante; resulta útil utilizar fresas que corten muy
bien, con un motor potente, para disminuir la duración
del fresado. Hay que utilizar aspiradores del diámetro
más pequeño posible, porque el ruido provocado por la
aspiración es proporcional a su calibre.
Protección del colgajo timpanomeatal en caso de
fresado del conducto: puede colocarse una pequeña
esponja en el conducto durante el fresado de la parte
lateral o intercalar una lengüeta de papel de envoltorio
de un hilo de sutura entre la fresa y el colgajo durante
el fresado de la parte medial del conducto.
Respeto de la mucosa de la caja.
Dominio del fresado: hay que utilizar un material en
perfecto estado, con fresas que corten a la perfección. La
pieza de mano debe sujetarse como un bolígrafo, con-
servando de forma permanente unos apoyos bajo los
antebrazos o las manos. El fresado se realiza con el lado
de la fresa mediante movimientos suaves y en un plano
paralelo al del órgano sensible (fresado paralelo al
tegmen durante su esqueletización). Hay que evitar
trabajar en una zona angosta y profunda, al contrario:
se deben intentar rebajar al máximo los bordes de la
cavidad. Si no hay más remedio, es más prudente
utilizar una legra.
Hemostasia: se debe realizar con regularidad.
Limpiado de las cavidades al final de la intervención:
en las cavidades posteriores, y sobre todo en la caja del
tímpano, no hay que dejar fragmentos de hueso o de
polvo de hueso, porque conllevan un riesgo de perju-
dicar el funcionamiento adecuado del sistema
timpanoosicular.
■ Vías de acceso de los tejidos
blandos y cierre [6]
La vía de acceso condiciona la calidad de la interven-
ción. Para acceder a las cavidades posteriores del oído
medio, puede optarse entre la vía retroauricular y la vía
endoaural ampliada. Permiten una exposición satisfac-
toria de las estructuras más profundas y la extracción de
materiales autólogos.
Vía retroauricular [6, 8]
Para lograr el mejor campo quirúrgico sobre la mas-
toides y, sobre todo, sobre el ático, esta incisión debe ser
posterosuperior. Respecto al surco retroauricular, la
incisión puede realizarse muy cerca o en el propio surco,
de modo que la cicatriz residual suele ser invisible,
aunque esto limita el acceso a la parte posterior de una
cavidad mastoidea muy neumatizada; por otra parte,
algunos pacientes tienen molestias al llevar gafas, a
nivel del extremo de las patillas que contacta con la
cicatriz. También puede realizarse a distancia de dicho
surco, en el cuero cabelludo, lo que proporciona un
4 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
“ Punto importante
La realización de una intervención en las
cavidades posteriores del oído medio obliga a
seguir una serie de precauciones:
• preoperatorias:
C la indicación quirúrgica debe establecerse
con rigor y el paciente debe estar informado
con claridad de los objetivos y riesgos de la
intervención,
C la preparación de la historia clínica debe ser
minuciosa y las últimas pruebas (sobre todo
audiométricas y radiológicas) deben estar
visibles en el quirófano;
• intraoperatorias:
C una mala colocación expone a que se
produzcan complicaciones,
C respetar los órganos nobles: nervio facial,
oído interno, meninge, seno lateral,
C proteger el colgajo timpanomeatal durante
el fresado.
acceso más amplio, pero requiere un despegamiento
mastoideo amplio y puede dejar una cicatriz visible.
Durante el cierre, es fundamental reinsertar el colgajo
fibroperióstico subcutáneo para evitar una estenosis del
conducto fibrocartilaginoso por colapso de la concha. La
sutura cutánea se realiza en dos planos, con un plano
subcutáneo de hilo reabsorbible o no reabsorbible y un
plano cutáneo de hilo monofilamento no reabsorbible.
En los recién nacidos y lactantes, la punta mastoidea
no está desarrollada y existe el riesgo de lesionar el nervio
facial por una incisión retroauricular clásica. Por tanto, en
los lactantes de hasta 2 años, la incisión debe ser lo más
horizontal posible. Debe evitar la región del surco
retroauricular y la punta mastoidea, donde el nervio
facial es muy superficial. En la práctica, esta incisión no
debe descender bajo una línea horizontal que pasa por el
borde inferior del meato acústico (Fig. 3).
Vía endoaural ampliada [6]
Para ofrecer una mejor exposición de la mastoides, la
incisión debe prolongarse por debajo del pabellón hasta
un punto muy posterior y después descender por el
cuero cabelludo. Al final de la intervención, hay que
asegurarse de la reconstrucción del ligamento anterior
del pabellón, reinsertando el ligamento anterior del
pabellón a la espina del hélix.
Esta vía ofrece numerosas ventajas:
• un acceso amplio a toda la región temporal y a la
aponeurosis temporal superficial;
• una visibilidad muy buena de los diversos elementos
anatómicos del conducto, que permite realizar una
meatoplastia en las mejores condiciones posibles;
• esta vía puede ampliarse a demanda, en función de
las necesidades de acceso a las cavidades posteriores;
una intervención para la cirugía de la otitis crónica
puede comenzar por una vía del conducto o una vía
endoaural mínima y después ampliarse a una vía
endoaural ampliada si es necesario intervenir las
cavidades posteriores (Fig. 4).
Cierre y taponamiento del conducto
auditivo
El taponamiento del CAE es obligatorio siempre que
se realice una incisión en el conducto. La membrana
timpánica se cubre con fragmentos de esponja
 Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías ¶ E – 46-080
Figura 3. Vía retroauricular.
A. La incisión cutánea puede estar más o menos alejada del surco
retroauricular.
B. Incisión en la parte posterior del conducto, en la unión entre
sus porciones ósea y fibrocartilaginosa.
Figura 4. Vía endoaural ampliada.
A. Trazado de la incisión cutánea superficial.
B. Aspecto general tras la colocación de los separadores autoes-
táticos y separación del pabellón en sentido posteroinferior.
reabsorbible. En el CAE se introduce un tapón expan-
sible para que el colgajo timpanomeatal se vuelva a
adherir bien al conducto óseo. Después, una mecha
embebida en pomada antibiótica (de tipo ácido fusí-
dico), se coloca en el exterior del conducto y la oreja
Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
“ Punto importante
Las vías de acceso a los tejidos blandos deben
adecuarse a la intervención que se va a realizar.
Vía endoaural ampliada:
• permite un acceso directo al conducto para
realizar una meatoplastia,
• obliga a reconstruir de forma meticulosa el
ligamento anterior del hélix.
Vía retroauricular:
• el acceso debe ser posterosuperior,
• obliga a volver a suturar adecuadamente el
periostio durante el cierre para no provocar un
colapso del conducto.
se protege con un vendaje. El oído se destapona entre
el 5.° y el 8.° día del postoperatorio.
■ Tiempos óseos
Antrotomía
Fundamento
Todas las intervenciones quirúrgicas sobre las cavida-
des posteriores tienen en común la realización de una
antrotomía, que consiste en abrir la principal celdilla
mastoidea. Se puede distinguir la antrotomía superficial,
en la que se abren las celdillas periantrales superficiales
sin llegar al antro, frente a la antrotomía completa. Un
error consiste en confundir la celdilla periantral (deno-
minada de Lenoir) con el antro (Fig. 5).
Figura 5. Celdilla de Lenoir.
A. Corte axial tomográfico. 1. Celdilla de Lenoir; 2. antro;
3. epitímpano. Flecha: lámina petroescamosa que separa las
celdillas antrales superficiales del antro.
B. Antrotomía llevada hasta la lámina petroescamosa.
5
E – 46-080 ¶ Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías
VII
Indicaciones
Antrotomía superficial
Permite verificar la permeabilidad antroatrial cuando
la mastoides está muy neumatizada.
Constituye una zona de entrada de aire que neutra-
liza la hiperpresión provocada por la difusión de los
gases anestésicos en el oído medio durante la anestesia
general. Esta hiperpresión es muy molesta en ocasiones
durante la realización de una miringoplastia, porque
suele provocar un abombamiento del injerto.
Antrotomía
Permite verificar la permeabilidad antroatrial cuanto
la abertura de las celdillas superficiales es insuficiente.
También permite la exploración previa de las cavida-
des posteriores en busca de posibles lesiones inflamato-
rias mastoideas y precisar el estado de la mucosa de la
región antral.
Realización práctica
La zona de ataque inicial de la antrotomía es la
región supra y retromeática, situada justo por detrás de
la espina de Henle. La antrotomía sólo debe realizarse
después de haber fresado la pared posterosuperior del
conducto. Este concepto es fundamental, porque si el
fresado se realiza después de la antrotomía, puede que
sea necesario abrir la parte lateral del conducto óseo.
Por tanto, es mejor realizar primero el fresado postero-
superior, para poder adelgazar el conducto óseo y hacer
que quede perfectamente rectilíneo. Esto facilita la
identificación del nervio facial y del yunque, así como
la realización de una posible timpanotomía posterior
(Fig. 6).
Durante la realización de una antrotomía, hay que
pensar en:
• respetar el seno sigmoide, que en ocasiones sobresale
mucho y es muy superficial, por lo que puede lesio-
narse en los primeros giros de la fresa;
• evitar lesionar la duramadre temporal, para lo que se
esqueletiza con una fresa no agresiva y con movi-
mientos paralelos al tegmen;
• respetar el codo del nervio facial y el laberinto
posterior. Para ello, ante la mínima duda hay que
situarse en profundidad respecto al surco timpánico.
Este plano del surco timpánico nunca debe superarse
sin tomar otras referencias, como la rama corta del
yunque.
El fresado debe efectuarse con fresas cortantes, pero
no agresivas frente a la duramadre o el seno lateral. Hay
que evitar no realizar un fresado a ciegas en un orificio
6 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 6. Antrotomía.
A. Corte axial oblicuo
que pasa por el conducto
auditivo externo y el ori-
ficio de fresado antral.
VII: nervio facial.
B. Antrotomía completa.
1. Rama corta del yun-
que; 2. relieve del
conducto semicircular
lateral.
estrecho, sino ampliar primero las cavidades, dibujando
un triángulo cuyos lados están formados por:
• la pared anterior paralela al conducto óseo;
• la pared posterior paralela al trayecto del seno lateral;
• la pared superior paralela al tegmen.
“ Punto importante
Antes de realizar la antrotomía: hay que rectificar
adecuadamente el CAE para no abrir su parte
lateral durante dicha antrotomía.
Mastoidectomía
Fundamento
Corresponde la eliminación de todas las celdillas
mastoideas, cuya etapa inicial es la antrotomía. Es
excepcional realizar una mastoidectomía sin una epi-
timpanotomía, porque, en la mayoría de los casos, la
presencia de lesiones inflamatorias obliga a explorar y
tratar todo el conjunto mastoideo-atical.
La mastoidectomía obliga a:
• la esqueletización del tegmen y del seno lateral,
situados en la parte superior y posterior, respectiva-
mente;
• en la parte anterior, al adelgazamiento del conducto
óseo a expensas de su pared posterior, antes de la
abertura de las celdillas intersinusofaciales, a la
realización de la timpanotomía posterior y a la
identificación de la porción mastoidea del VII;
• permanecer siempre en posición lateral respecto al
plano que pasa por la rama corta del yunque y por el
relieve del conducto semicircular lateral, por una
parte, y por la pared medial de la punta mastoidea,
por otra.
Indicaciones
• Mastoiditis y osteítis mastoidea.
• Acceso a la tercera porción del nervio facial.
• Acceso al saco endolinfático.
• Acceso translaberíntico.
• Acceso para la colocación de un implante coclear o de
algunas prótesis implantables de oído medio.
 Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías ¶ E – 46-080

1
2

B
4

5
C
Figura 7. Mastoidectomía.
A. Antrotomía.
B. Fresado de las celdillas intersinusofaciales. 1. 3.aa porción del nervio facial; 2. conducto semicircular lateral; 3. seno lateral; 4. tracto
intersinusofacial.
C. Vaciamiento de la punta. 1. 3.a porción del nervio facial; 2. conducto semicircular lateral; 3. conducto semicircular posterior; 4. seno
lateral; 5. región subfacial.
D. Mastoidectomía completa. 1. Conducto semicircular lateral; 2. nervio facial; 3. cresta digástrica; 4. seno lateral.

Realización práctica Vaciamiento de la región subfacial: esta región es la

prolongación del tracto intersinusofacial, situada en
La incisión debe realizarse con prudencia en caso de
posición medial respecto a la tercera porción del nervio
absceso subperióstico o en las reintervenciones quirúr-
facial y bajo el conducto semicircular posterior. Para
gicas para no lesionar la meninge ni el seno sigmoide,
acceder a ella, en primer lugar se requiere haber esque-
que podrían estar denudados.
letizado el seno lateral en la parte posterior y haber
A continuación, se efectúa una antrotomía (Fig. 7A).
identificado la mitad inferior de la tercera porción del
Después, se fresan las celdillas intersinusofaciales
conducto facial. Debe respetarse el conducto semicircu-
(Fig. 7B).
lar posterior, evitando sobrepasar por arriba una línea
Vaciamiento de la región de la punta (Fig. 7C): el
que pasa por el eje de la rama corta del yunque. Por
principal peligro corresponde al nervio facial, situado en
otra parte, el golfo de la yugular se puede lesionar
la parte anterior de la cresta digástrica. El vaciamiento
accidentalmente en la parte profunda de la región
completo de la punta requiere derribar por completo la
subfacial.
cortical externa. La cresta digástrica debe identificarse
La mastoidectomía se completa con el fresado de las
enseguida para localizar el nervio facial, que sale de la
celdillas retrosinusales, del receso cigomático y de las
mastoides por el agujero estilomastoideo. En primer
celdillas temporales superficiales, que suelen presentar
lugar, hay que perfeccionar la esqueletización de la parte
un proceso osteítico en los niños que tienen una mas-
inferior del seno lateral, teniendo en cuenta que el
toiditis (Fig. 7D).
punto más declive del borde anterior del seno se
encuentra a una distancia de 4-9 mm por detrás del
nervio facial. A continuación, se esqueletiza la cresta Antroepitimpanotomía
digástrica de atrás hacia delante. A veces es difícil de y mastoidectomía-epitimpanotomía
identificar y se puede crear una falsa cresta digástrica.
Para evitarlo, resulta útil denudar la parte posterior del Fundamento
músculo digástrico y continuar la esqueletización hacia El objetivo de estas intervenciones consiste en acceder
delante hasta descubrir la vaina del nervio facial. al epitímpano por vía mastoidea, en contraposición al

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 7

E – 46-080 ¶ Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías
Figura 8. Antroepitimpanotomía.
A. Realización de una excavación ósea a nivel de la pared lateral y posterior del ático. Flecha: localización de la zona de los huesecillos a nivel
de la vertical que pasa por la pared posterior del conducto óseo.
B. Acceso a la cavidad de los huesecillos.
1. Rama corta del yunque; 2. relieve del conducto semicircular lateral; 3. martillo.
acceso transmeatal, donde se sacrifica el muro del ático.
Existe un riesgo de traumatismo coclear durante el
fresado accidental de los huesecillos cuando la cadena
osicular está continua. Una segunda dificultad consiste
en la conservación del conducto auditivo, y sobre todo
del muro del ático en caso de procidencia del tegmen.
Indicaciones
Las principales indicaciones de estas intervenciones
son:
• el tratamiento de las lesiones inflamatorias de la otitis
crónica colesteatomatosa o no colesteatomatosa;
• el acceso y el tratamiento de las secuelas de otitis
crónica, en especial para el tratamiento de la anqui-
losis de la cabeza del martillo;
• en la cirugía de los implantes, para los implantes de
oído medio de tipo Otologics, la antroepitimpanoto-
mía debe calibrarse a la perfección para controlar bien
la colocación del transductor y la fijación del dispo-
sitivo sobre los bordes de la cavidad;
• también constituye la primera etapa quirúrgica para
acceder a las tres porciones del nervio facial.
Realización práctica (Fig. 8)
Un tiempo preliminar esencial consiste en verificar la
continuidad de la cadena osicular, para lo que se
explora la región incudoestapedial.
El riesgo coclear desaparece en gran parte en caso de
interrupción de la cadena osicular. En cambio, si la
cadena está continua, se debe evitar cualquier mínimo
contacto osicular con una fresa, pues suele tener conse-
cuencias catastróficas para el oído interno.
Las distintas etapas de la intervención son las
siguientes.
Primer tiempo: antrotomía amplia o mastoidectomía.
Segundo tiempo: localización de la región de la fosa
del yunque (fossa incudis), que está cerca de la parte
posterior del relieve del conducto semicircular lateral y
de la parte más posterior del conducto óseo. En ocasio-
nes, es difícil identificar esta zona, porque el relieve del
conducto semicircular lateral es poco visible.
Tercer tiempo: realización de una excavación ósea en
el macizo atical esqueletizando el tegmen temporal, que
es una referencia fundamental en la parte alta, y el polo
superior del conducto óseo en la baja. Al permanecer a
ras del tegmen temporal se disminuye en gran medida
el riesgo de fresado accidental del yunque o del con-
ducto facial. Durante la realización de esta excavación
8 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
atical, se debe conservar una lámina ósea de protección
osicular en profundidad (Fig. 8A).
Cuarto tiempo: descubrimiento de la rama corta del
yunque y acceso al compartimento osicular de atrás
hacia delante. La exposición de la rama corta del
yunque se realiza con la cureta, ejerciendo movimientos
de abajo hacia arriba y girando la cabeza del paciente en
sentido contrario a la del cirujano. Una vez identificado
el yunque, se puede continuar la epitimpanotomía con
la fresa de diamante. Cuando se está muy cerca de
contactar con la cadena, es mejor utilizar una legra
(Fig. 8B).
Timpanotomía posterior [6, 8]
Fundamento
Consiste en la abertura de la caja del tímpano por vía
mastoidea a expensas del receso facial (Fig. 9A).
El receso facial corresponde a un triángulo óseo de
vértice inferior delimitado en su parte medial por el
nervio facial, en la lateral por la cuerda del tímpano y
en la superior por la fosa del yunque.
La realización correcta de una timpanotomía posterior
obliga a realizar un fresado del CAE, que debe ser
perfectamente rectilíneo y quedar adelgazado. También
hay que descender todo lo posible los bordes posteriores
y superiores de la cavidad mastoidea, esqueletizar el
tegmen mastoideo e identificar la rama corta del
yunque.
Los riesgos de esta intervención consisten, en primer
lugar, en la laberintización por contacto de la fresa con
el yunque, la lesión del nervio facial y, por último, la
creación de una muesca accidental en el surco por una
timpanotomía posterior demasiado lateral.
Se pueden distinguir tres tipos de timpanotomía
posterior:
• la timpanotomía posterior y superior, que corres-
ponde al adelgazamiento de la porción posterior del
muro del ático;
• la timpanotomía posterior e inferior, donde persiste
un puente óseo de protección del yunque;
• la timpanotomía posterior completa, que conlleva la
abertura de todo el receso facial.
Indicaciones
Otitis crónicas: la timpanotomía posterior puede estar
indicada en dos casos en las otitis crónicas: el primero
es la posibilidad de resecar las lesiones inflamatorias o
 Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías ¶ E – 46-080

1 2
2 3

A B

Figura 9. Timpanotomía posterior.

A. Zona de resección correspondiente al receso facial. 1. 3.a porción del nervio facial; 2. conducto semicircular lateral.
B. Importancia del fresado de la pared posterosuperior del conducto que debe permitir una doble visión simultánea sobre el surco y sobre
la zona de timpanotomía. 1. Surco; 2. 3.a porción del nervio facial; 3. conducto semicircular lateral.
C. Timpanotomía posterior con conservación de un puente óseo de protección del yunque.
D. Aspecto final. 1. Conducto semicircular lateral; 2. nervio facial.

epidérmicas situadas en el receso facial. En estas cir-
cunstancias, se trata de una timpanotomía posterior
completa. También puede tener una función de airea-
ción, cuando se realiza una amplia comunicación entre
la caja del tímpano y las cavidades posteriores. En este
caso, basta con una timpanotomía posterior y superior.
Cirugía del nervio facial: la exposición del codo del
nervio facial requiere la realización de una timpanoto-
mía posterior completa.
Cirugía protésica: implante coclear o prótesis implan-
table de oído medio.
Realización práctica
Realización de una antroepitimpanotomía o una
mastoidectomía-epitimpanotomía previa.
Descenso de los bordes superiores y posteriores de la
cavidad para no limitar los movimientos de la fresa a
nivel de la región del receso facial.
Fresado del conducto óseo: el conducto auditivo
externo en su parte posterosuperior debe ser perfecta-
mente rectilíneo y, sobre todo, delgado en su parte
lateral y medial, lo que permite visualizar al mismo
tiempo en el lado timpánico la región incudoestapedial
y el surco y, en el otro lado del conducto, el yunque y
la zona de ataque de la timpanotomía posterior.
Abertura del receso facial: esta zona de ataque se sitúa
en un plano que pasa por la rama corta del yunque,
justo por debajo del extremo de dicha rama (Fig. 9B). Se
debe dejar un puente óseo si la cadena está continua y
móvil. No existe riesgo de lesión del nervio facial si se
procura no sobrepasar en sentido medial esta frontera.
El límite lateral de la timpanotomía posterior es la
cuerda del tímpano. El ángulo inferior está marcado por
la unión de la cuerda del tímpano con la tercera porción
del nervio facial. La integridad del surco se asegura por
la doble visión a ambos lados del conducto. A continua-
ción, la timpanotomía posterior se prolonga hacia abajo.
El fresado debe ser mucho más prudente en sentido
inferior, debido a la lateralización progresiva del nervio
facial, que se une a la cuerda del tímpano en la parte
inferior de la timpanotomía (Fig. 9C, D).
Casos especiales de la cirugía
de los implantes
Implante coclear [10]
Se realiza una timpanotomía posterior e inferior para
exponer la región de la ventana redonda. El portaelec-
trodos se desliza hasta la rampa timpánica de la cóclea
por la timpanotomía posterior. Es esencial no denudar
el nervio facial para evitar las estimulaciones no desea-
das del mismo durante el funcionamiento del implante
(Fig. 10A).
Prótesis implantable de oído medio: tipo Vibrant
Soundbridge [11]
La colocación de este tipo de prótesis obliga a realizar
una timpanotomía posterior muy amplia, de una altura

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 9

E – 46-080 ¶ Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías

Figura 10. Cirugía de los implantes.

A. Implante coclear. Timpanotomía posterior e inferior antes de la
implantación. Flechas: ventana redonda. 1. Conducto semicircular
lateral; 2. rama corta del yunque; 3. conducto facial (3.a porción).
B. Implante coclear. Portaelectrodos colocado. 1. Conducto semicir-
cular lateral; 2. rama corta del yunque; 3. conducto facial
(3.a porción).
C. Prótesis implantable de oído medio.

de 3 mm, para que pueda pasar la masa flotante (trans-
ductor) que debe fijarse al yunque (Fig. 10B). Para ello,
suele ser necesario visualizar a la perfección la cuerda
del tímpano y el conducto facial a nivel de su codo. Se
debe dejar un alero óseo de protección frente la rama
corta del yunque, pero no debe ser demasiado marcado
para no dificultar la visualización de la rama larga del
yunque, en la que se fijará la masa flotante de la
prótesis (Fig. 10C).
Epitimpanotomía por vía transmeatal
Fundamento
Al contrario que en la epitimpanotomía transmastoi-
dea, en la que se respeta la integridad del muro del
ático, la epitimpanotomía transmeatal sacrifica todo o
parte de dicho muro. Por tanto, esta intervención obliga
a reconstruirlo al finalizarla.
Indicaciones
Colesteatoma sacular restringido a la parte externa del
ático [12], cuyos límites se han precisado en una explo-
ración preoperatoria mediante TC. La lesión no debe
extenderse a la parte medial del ático ni a la mastoides.
Acceso a una anquilosis de la cabeza del martillo.
Realización práctica
Después de acceder por la vía del conducto o, prefe-
rentemente, por vía endoaural, la epitimpanotomía se
realiza por fresado con una fresa de diamante para
adelgazar el muro del ático. Si la cadena osicular está
continua, existe un riesgo de laberintización por con-
tacto entre la fresa y dicha cadena; por tanto, es más
prudente terminar el procedimiento resecando la fina
lámina ósea restante con una legra (Fig. 11).
La otovideoendoscopia asegura el control de toda la
exéresis de un colesteatoma y permite completarla si es
preciso.
La reconstrucción del muro del ático se realiza con un
injerto condropericóndrico del trago; los bordes peri-
cóndricos del injerto permiten apoyarlo en los bordes
óseos.
Cirugía endoscópica
Fundamento e indicaciones
El interés de la otovideoendoscopia consiste en la
posibilidad de controlar y completar la exéresis de las
lesiones (sobre todo colesteatomatosas) en las regiones de
difícil acceso, como el retrotímpano y, en especial, el
seno timpánico, el hipotímpano, así como el epitímpano
anterior; esto es útil durante la primera etapa de la
exéresis de un colesteatoma al permitir reducir de forma
significativa la tasa de colesteatomas residuales [13].
El segundo aspecto interesante de la otovideoendos-
copia consiste en reducir el carácter invasivo del acceso
quirúrgico de las cavidades posteriores [14] en una
segunda intervención de revisión quirúrgica mediante
técnica cerrada. Se realiza una pequeña incisión retroau-
ricular de 1 cm; si el control visual es insuficiente, se
puede convertir el acceso quirúrgico en una vía más
amplia [15].
Realización práctica
La videoendoscopia del oído medio requiere un
material específico:
• ópticas cortas de visión recta y oblicua, de 2,5 mm de
diámetro con iluminación mediante una fuente de
luz de xenón;
• la visión en un monitor es preferible a la visión
directa por la óptica;
• microinstrumentos específicos acodados (microaspira-
dores, gancho abotonado, gancho de colesteatoma,
micropinzas).
Un cirujano diestro sujeta la cámara y las ópticas con
la mano izquierda y los microinstrumentos con la
derecha. Las ópticas deben manejarse con prudencia,

10 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

 Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías ¶ E – 46-080

4 1
5

7
A C
Figura 11. Epitimpanotomía por vía transmeatal.
A. Supresión del muro del ático con la legra. 1. Martillo; 2. yunque; 3. nervio facial; 4. pirámide; 5. estribo; 6. nicho de la ventana redonda;
7. hipotímpano.
B. Epitímpano abierto.
C. Reconstrucción del muro del ático con un injerto compuesto de cartílago y pericondrio (1).

sobre todo si la supraestructura del estribo está en su

sitio, para no arriesgarse a provocar una luxación.
La hemostasia debe ser rigurosa, lo que requiere la
resección previa de todas las lesiones mucosas; esta
hemostasia puede mejorarse mediante el uso de bolitas
de esponja de colágeno embebidas en una solución de
adrenalina al 1/1.000.
Cavidad de vaciamiento
Fundamento
Consiste en la eliminación de todas las cavidades
mastoideo-aticales. Los objetivos de esta cavidad son:
• permitir un acceso permanente a todas las zonas del
oído medio para su vigilancia otoscópica;
• evitar cualquier receso o bolsa de retracción que
pueda mantener un foco de infección: fosita supratu-
bárica del epitímpano anterior, prominencia del pico
del nervio facial, relieve del muro del nervio facial y
anfractuosidad de la punta mastoidea.
Las cualidades fundamentales de una cavidad de
vaciamiento son su regularidad y armonía, así como un
tamaño del conducto adecuado al volumen de la cavidad.
Indicaciones
• Cirugía de la otitis crónica colesteatomatosa [16].
• Resección de tumores primarios del oído medio
o extendidos a él (por ejemplo, paragangliomas
timpánicos).
La decisión de crear una cavidad de vaciamiento en
el caso de las otitis colesteatomatosas puede tomarse:
• de entrada antes de la intervención, dependiendo de
la extensión de las lesiones en la TC, de las posibili-
dades de vigilancia del paciente y del número de
intervenciones que ya se han realizado;
• en menos ocasiones, durante la etapa de exploración
quirúrgica, dependiendo de los datos anatómi-
cos. Una procidencia marcada de las meninges y del
seno lateral puede dificultar la realización de una
epitimpanotomía anterior o de una timpanotomía
posterior, y hace que se plantee un vaciamiento. La
otitis osteomatosa es una situación extrema en la que
las referencias clásicas están ocultas en un bloque
óseo. En este caso, la cavidad de vaciamiento es la
opción menos peligrosa.
6
7
5
2
1
4
3
3
Figura 12. Cavidad de vaciamiento: esquema que representa
las 7 etapas quirúrgicas: 1. Mastoidectomía-epitimpanotomía;
2. Supresión del muro del ático y regularización del pico del
facial; 3. descenso de los bordes mastoideos; 4. regularización de
la punta; 5. descenso del muro del nervio facial; 6. regularización
de las paredes anteriores e inferiores del conducto óseo;
7. regularización del ático anterior.
Realización práctica
La intervención puede desglosarse en siete tiempos
quirúrgicos (Fig. 12).
Primer tiempo: exploración de la caja del tímpano y
mastoidectomía-aticotomía lo bastante amplia para
explorar todas las cavidades posteriores y evaluar las
lesiones de las paredes óseas y de la cadena osicular.
Consta, en especial, de la esqueletización del seno
sigmoide y del tegmen (Fig. 13A).
Segundo tiempo: supresión del muro del ático y de la
pared posterior del conducto óseo. La región del pico
del facial se regulariza con la fresa de diamante para
desbridar por completo el receso facial (Fig. 13B).
Tercer tiempo: descenso del borde mastoideo posterior
y superior, en función de la situación del seno sigmoide,
en ocasiones a expensas de las celdillas retrosinusales. El

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 11

E – 46-080 ¶ Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías

Figura 13. Cavidad de vaciamiento.

A. Mastoidectomía-epitimpanotomía.
B. Supresión del muro del ático y regularización del pico del facial.
C. Regularización del pico del facial. 1. 2.a porción del nervio facial; 2. conducto semicircular lateral.
D. Descenso del muro del facial (vista intraoperatoria). Un fragmento de papel del envoltorio de un hilo de sutura protege el colgajo
timpanomeatal de la fresa de diamante.
E. Vaciamiento terminado. 1. Tendón del músculo del martillo; 2. conducto semicircular lateral; 3. estribo; 4. 3.a porción del nervio facial;
5. seno lateral.

descenso de la altura de los bordes de la cavidad es un
elemento esencial para reducir su volumen final, por
disminución de su altura.
Cuarto tiempo: exclusión o regularización de la
punta. En las mastoides muy ebúrneas, basta con una
simple regularización de la región de la punta. En los
otros casos, cuando las mastoides está muy neumati-
zada, la cortical mastoidea de la punta se fresa por
completo hasta el nivel de la cresta digástrica, es decir,
hasta la inserción del vientre posterior del músculo
digástrico. A continuación, la punta se fresa por com-
pleto, no se conserva más que su pared medial.
Quinto tiempo: descenso del muro del nervio facial.
Esta etapa sólo debe comenzarse si todas las anteriores se
han realizado correctamente, en especial la regularización
de la región del pico del nervio facial. Si dicho nervio se
ha identificado bien a nivel del codo, por una parte y,
por otra, en la zona baja a nivel del extremo anterior de
la cresta digástrica, el muro del facial puede descenderse
si riesgo. Se debe emplear una fresa de diamante de gran

12 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

 Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías ¶ E – 46-080

Figura 14. Meatoplastia a expensas de la concha.

A. Trazado de la zona del conducto que se va a resecar.
B. Localización de la zona que se va a resecar después de bascular hacia
atrás el pabellón auricular.
C. Meatoplastia transcartilaginosa: aspecto final.

calibre en cuanto se esté en la proximidad del nervio,
bajo irrigación abundante (Fig. 13C, D).
Sexto tiempo: regularización del ático. La fosita
supratubárica, que corresponde al receso epitimpánico
anterior, situada por delante del músculo tensor del
martillo, debe abrirse por lo general ampliamente para
explorarla. Su abertura requiere derribar un tabique óseo
cuya inserción medial tiene una relación muy estrecha
con la primera porción del nervio facial y el ganglio
geniculado.
Séptimo tiempo: regularización de las paredes ante-
riores e inferiores del conducto óseo.
Al final de la intervención, la cavidad no debe pre-
sentar ningún relieve agudo ni ningún receso. La
impresión debe ser tanto táctil como visual (Fig. 13E).
Se puede realizar una osiculoplastia como en una
técnica cerrada, bien de entrada o en una segunda
intervención [17, 18].
Cuando la supraestructura del estribo está conservada,
puede elevarse simplemente con un fragmento pequeño
de cartílago. En algunos casos, incluso sin reconstruc-
ción osicular, una miringoestapedopexia puede propor-
cionar un resultado funcional excelente.
Suele ser posible utilizar un autoinjerto osicular o una
prótesis de biomateriales.
Si la supraestructura del estribo está ausente, se puede
mejorar la audición mediante una pequeña caja timpá-
nica (timpanoplastia de tipo IV de Wullstein) [19], que
restablece el desfase fisiológico entre las ventanas oval y
redonda.

Cavidad incompleta Revestimiento mastoideo

No debe existir nada que comprometa la abertura de
la pared posterior del conducto, porque los descensos
incompletos del macizo del nervio facial y las antroto-
mías transmeatales sin reconstrucción del muro del
ático son una causa de retención epidérmica, de sobre-
infección y de recidiva del colesteatoma. En cambio, la
conservación del muro del ático puede justificarse en
ocasiones cuando las lesiones respetan la porción
anterior del ático. En tal caso, es posible conservar dicho
muro y cerrar el ático a nivel posterior con un frag-
mento de cartílago, lo cual permite evitar las retraccio-
nes aticales y supratubáricas, que en ocasiones son causa
de retención.
Vaciamiento y timpanoplastia
La timpanoplastia y la cavidad de vaciamiento no son
excluyentes.
La realización de una miringoplastia deslizando un
fragmento de aponeurosis temporal o de cartílago bajo
los restos de la membrana timpánica permite evitar una
otorrea tubárica.
La epidermización de la cavidad se asegura en parte
por el colgajo timpanomeatal que se recoloca al final de
la intervención, con la necesidad de hacer una incisión
de descarga. La epidermización directa a partir del hueso
suele ser lenta y de mala calidad. Por tanto, es mejor
revestir las paredes de la cavidad con un fragmento muy
grande de aponeurosis temporal para aportar un sub-
suelo conjuntivo favorable a la epidermización. Ésta
puede acelerarse con la utilización de un fragmento de
injerto de piel, como los injertos de Davis o un colgajo
retroauricular [20]. El adhesivo biológico facilita que los
injertos prendan.
Meatoplastia [6, 8] (Fig. 14)
Constituye la última etapa de la intervención, pero de
ella depende en gran parte el éxito y la buena tolerabili-
dad de la cavidad de vaciamiento [21]. Su tamaño debe ser
adecuado respecto al volumen de la cavidad; es decir, que
ante una cavidad grande debe realizarse una meatoplastia
amplia, mientras que si la cavidad es pequeña, basta con
un meato acústico externo de tamaño normal. La vía

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 13

 E – 46-080 ¶ Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías
endoaural ampliada proporciona un acceso muy cómodo
al meato [6]. De este modo, se puede realizar una meato-
plastia extracartilaginosa, que respete el cartílago de la
concha, o una meatoplastia transcartilaginosa, que
englobe un fragmento de cartílago de la concha y per-
mite obtener un meato mucho más amplio.
Cierre
La cavidad se recubre con una lámina de elastómero
de silicona para evitar cualquier adherencia entre su
revestimiento y el tapón expansible colocado en su
interior; además, se inserta una mecha embebida en
pomada antibiótica (de tipo ácido fusídico) en el meato.
.2
Llenado de las cavidades posteriores
.3
Puede aplicarse tanto a las técnicas cerradas como a
las cavidades de vaciamiento [21, 22].
Indicaciones
Durante la realización de una cavidad de vacia-
miento, la presencia de cavidades posteriores neumati-
zadas obliga a realizar un llenado parcial de esta cavidad
para limitar su volumen y asegurar una mejor tolerabi-
lidad. La disminución del tamaño de la cavidad facilita
la cicatrización y la migración epidérmica lateral, las
capacidades de autolimpieza y, por tanto, suprime casi
todos los problemas de tolerabilidad cutánea que pue-
den observarse tras realizar una cavidad de vaciamiento.
Por otra parte, el llenado puede efectuarse en una
segunda intervención en las cavidades mal toleradas.
En la técnica cerrada, el llenado de las cavidades
posteriores, al suprimir el reservorio aéreo y el desarrollo
de una nueva bolsa de retracción, va a evitar los riesgos
de recidiva del colesteatoma. Este concepto se opone al
objetivo habitual, que consiste en restablecer la fisiología
normal del oído, conservando los espacios aéreos [16].
Aparte de sus ventajas, el principal inconveniente de
estas técnicas es que cubren y ocultan un posible resto
14
Figura 15. Llenado de las cavidades pos-
teriores: MBCP: fosfato cálcico bifásico ma-
croporoso.
A. Aspecto intraoperatorio de una técnica
cerrada antes del llenado de las cavidades
posteriores con gránulos de MBCP.
B. Aspecto intraoperatorio de una técnica
cerrada después del llenado de las cavida-
des posteriores con gránulos de MBCP.
C. Llenado con gránulos de MBCP de una
cavidad de vaciamiento; aspecto otoscó-
pico después de 1 año. Los gránulos de
MBCP son visibles bajo la piel del conducto.
D. Llenado con gránulos de MBCP; aspecto
tomográfico postoperatorio.
de colesteatoma, que puede evolucionar en profundidad
y manifestarse en un estadio tardío por sus complica-
ciones, al quedar totalmente enmascarado por el mate-
rial de llenado. Por tanto, es indispensable una
vigilancia clinicorradiológica.
Materiales utilizados y realización práctica
Se han propuesto distintos materiales para realizar
este llenado [23].
El llenado mediante un colgajo conjuntivomuscular,
del que el más conocido es el colgajo fibroperióstico
mastoideo pediculado sobre el pabellón o colgajo de
Palva [24]. Se pueden emplear otros tipos de colgajos:
colgajo fibroperióstico de pedículo perimastoideo,
colgajo musculoaponeurótico temporal de pedículo
temporal anterior o posterior y, por último, el colgajo de
fascia temporal superficial, con un pedículo centrado en
la arteria temporal [21, 25-28].
Materiales autólogos: el polvo de hueso mezclado con
adhesivo biológico («pasta de hueso» [29, 30]) constituye
un material de relleno útil. Se debe revestir toda la
superficie libre que no se rellena mediante un gran
fragmento aponeurótico, teniendo en cuenta que parte
del relleno se reabsorberá con el tiempo.
Los biomateriales constituyen una alternativa útil, en
especial los gránulos de cerámica fosfocálcica, como el
fosfato cálcico bifásico macroporoso (MBCP) [31-33] .
Después de la humidificación previa de estos gránulos
en suero fisiológico, se mezclan con adhesivo biológico.
También en estos casos, se debe recubrir por completo
el biomaterial con un fragmento de tejido conjuntivo o
de cartílago, para evitar su migración [6]. Este modo de
reconstrucción es estable, se tolera bien y presenta una
osteointegración completa [34] . Puede realizarse de
entrada o en un segundo tiempo (Fig. 15).
Vigilancia
Es necesario realizar una vigilancia clínica y radioló-
gica rigurosa para detectar una recidiva de forma precoz.
Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
 Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías ¶ E – 46-080
“ Punto importante
El llenado de las cavidades posteriores del oído
medio obliga a realizar una vigilancia estrecha
clínica y radiológica.
■ Postoperatorio. Vigilancia
Antibioticoterapia
La actitud adoptada es distinta dependiendo de si el
oído operado está sin otorrea o si está infectado en el
momento de la infección.
Si el oído no presenta otorrea, puede plantearse una
antibioticoterapia profiláctica. Se trata de una antibioti-
coterapia intraoperatoria y, en ocasiones, postoperatoria
de corta duración, inferior a 48 horas. Si el oído está
infectado, es obligatorio mantener el antibiótico hasta
retirar el taponamiento. Debe ser una antibioticoterapia
dirigida, en especial frente a Pseudomonas aeruginosa y a
Staphylococcus aureus. Lo ideal es que se ajuste en
función de los datos del estudio bacteriológico
preoperatorio.
Cuidados locales y vigilancia
Después de cualquier cirugía de las cavidades poste-
riores, en especial tras un vaciamiento, es indispensable
vigilar el estado del pabellón durante los días posteriores
a la intervención, con el fin de detectar una pericondri-
tis. La retirada del taponamiento se realiza entre el 5.° y
el 8.° día. Una intervención en un oído infectado obliga
a retirar antes el taponamiento, hacia el 5.° día.
Es indispensable que los cuidados postoperatorios
sean rigurosos para lograr una cicatrización adecuada.
Los tejidos de granulación se resecan con pinzas o se
cauterizan con un bastoncillo de algodón embebido de
ácido tricloroacético diluido a un tercio. Un tratamiento
con gotas de antibiótico y corticoide limita la granula-
ción y favorece la cicatrización. No obstante, hay que
estar seguro de la hermeticidad de la caja del tímpano
para utilizar este tipo de gotas. Si la membrana timpá-
nica no es hermética, es obligatorio utilizar gotas no
ototóxicas (fluoroquinolona, rifamicina). El paciente se
revisa a los 15 días y después cada 3 o 4 semanas hasta
la cicatrización completa. Esta cicatrización se realiza en
un promedio de 2-3 meses en las cavidades de vacia-
miento y en 3 semanas para las técnicas cerradas.
Durante el período de cicatrización, deben prohibirse
los baños. En cambio, una cavidad de vaciamiento bien
cicatrizada no contraindica de forma sistemática las
actividades acuáticas, salvo el submarinismo.
■ Complicaciones
Complicaciones intraoperatorias
Lesión del seno lateral
En la mayoría de los casos se controla mediante un
taponamiento con celulosa quirúrgica.
Lesión de la duramadre
Puede producirse muy precozmente desde el inicio de
la antrotomía si la duramadre sobresale mucho o si la
antrotomía se ha comenzado demasiado alta respecto a
las referencias habituales. La denudación de la durama-
dre es una complicación leve si su superficie es limitada.
Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Por encima de 1 cm, el defecto debe rellenarse con
cartílago o con un fragmento de hueso, porque puede
causar una hernia meníngea o meningoencefálica.
Una hemorragia de un vaso de la duramadre se
controla con un taponamiento de celulosa quirúrgica o
con coagulación bipolar. Si se produce una fístula de
líquido cefalorraquídeo, se puede aumentar ligeramente
el defecto óseo con una fresa de diamante y deslizar un
fragmento de aponeurosis temporal entre el endocráneo
y la duramadre.
Fístula del conducto semicircular lateral
Cuando se sospecha una fístula del conducto semicir-
cular lateral, bien por la TC o bien por la gran extensión
del colesteatoma durante la operación, se debe terminar
la disección en la región del conducto lateral. Hay que
plantear dos opciones: o bien dejar in situ la matriz de
colesteatoma sobre la fístula taponada o bien intentar
una disección minuciosa de la matriz epidérmica, que
puede estar adherida al laberinto membranoso. Suele ser
preferible la segunda opción. En este caso, la fístula
debe recubrirse enseguida con un injerto de aponeurosis
temporal.
Lesión del nervio facial
Una lesión intraoperatoria del nervio facial requiere
su reparación inmediata, que en la mayoría de los casos
consiste en la resección de la parte lesionada del nervio
y la interposición de un injerto obtenido del plexo
cervical superficial.
Complicaciones postoperatorias
Parálisis facial
En caso de parálisis facial postoperatoria, se debe
saber si se ha producido desde el despertar o si ha
aparecido después de un tiempo de latencia uno o dos
días después de la operación. En caso de parálisis facial
secundaria, el tratamiento consiste en retirar el tapona-
miento y administrar una corticoterapia por vía sisté-
mica. Si la parálisis facial se ha producido desde el
comienzo y si el cirujano está seguro de no haber
lesionado el nervio facial, se efectúa el mismo trata-
miento. En caso de duda, siempre hay que realizar una
exploración quirúrgica lo antes posible.
La aparición de una parálisis facial postoperatoria
secundaria y tardía debe hacer pensar en un herpes
zóster. En caso de otitis crónica, también hay que
pensar en una otitis tuberculosa.
Condritis
Es una complicación temida, pero que en la actualidad
es excepcional. En la mayoría de los casos se produce
después de un vaciamiento asociado a una meatoplastia
transcartilaginosa. Los primeros signos aparecen a
menudo de forma precoz, a partir de las 48 horas, con
dolor, inflamación y eritema de la piel del pabellón
“ Punto importante
La realización de una intervención sobre las
cavidades posteriores del oído medio obliga a la
prevención, la detección y el tratamiento precoces
de las complicaciones:
• intraoperatorias: lesión del nervio facial, de la
duramadre y del seno lateral, así como fístulas del
conducto semicircular lateral;
• postoperatorias: parálisis facial, condritis.
15
E – 46-080 ¶ Cirugía de las cavidades posteriores del oído medio y epitimpanotomías
auricular. La constatación de una condritis inicial
requiere una antibioticoterapia por vía general dirigida
contra Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus.
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O. Malard, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
P. Bordure, Professeur des Universités, praticien hospitalier (pbordure@chu-nantes.fr).
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Durand N., Espitalier F., Malard O., Bordure P. Chirurgie
des cavités postérieures de l’oreille moyenne et épitympanotomies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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Información Informaciones Autoevaluación Caso
al paciente complementarias clínico
Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial