CÓDIGO: SG-SST-PE-01

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST

IPSUM INGENIERIA Y DESARROLLO S.A.S Pág. 1
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
VERSIÓN: 1

1. SOLICITUD DEL PERMISO

CIUDAD Y FECHA:

NOMBRE EJECUTOR C.C. EMPRESA ARL

HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN DURACIÓN TAREA:

EQUIPOS/HTAS A UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRÍTICAS

SI NO NA SI NO NA
Se verificaron los exàmenes de ingreso del personal que realizarà la Se verificó que los sistemas de acceso cumplan con la distancia mínima de separación de
actividad? SI NO NA de circuitos eléctricos energizados. SI NO NA
El personal que participará en la actividad, cuenta con afiliación El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el
SI NO NA
vigente a la seguridad social (salud; pensión y riesgos) trabajador pueda asegurarse? SI NO NA
Se ha señalizado
Es seguro y demarcado
el entorno de trabajo el área de
(viento, trabajo?
lluvia, luz, etc.) SI NO NA Se requiere la instalación de línea de vida? SI NO NA
El área esta libre de superficies húmedas, lisas, y/o irregulares? SI NO NA Existe riesgo Biológico (Presencia de abejas, insectos,otros)? SI NO NA
Son seguros y adecuados el acceso, escalera de carrotanque? SI NO NA Hay presencia
Los pagos de arboles?
de seguridad social estan vigentes? SI NO NA
Esta
El el área
punto limpia ,esta
de anclaje librepor
de sustancias químicas
encima de los y/o combustibles?
hombros? SI NO NA Se realizò inspecciòn de equipos de protecciòn para ATS? SI NO NA
Tiene el personal entrenamiento y competencia, estan vigentes? SI NO NA Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? SI NO NA
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? SI NO NA Existe algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? SI NO NA
Esta disponible y listo el equipo contra incendios? SI NO NA Las herramientas y equipos son antiexplosión? SI NO NA
Se cuenta con la charla preoperacional? SI NO NA Se cuenta con polo a Tierra? SI NO NA
Se tiene contemplado en el ATS los riesgos de esta actividad? SI NO NA Se cuenta con un plan de rescate, los trabajadores lo conocen? SI NO NA

Se cuenta con un procedimiento para realizar la tarea? SI NO NA Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? SI NO NA
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) SI NO NA Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación? SI NO NA

SISTEMAS DE ACCESOS (Marques con una X) Altura aproximada al cual se va a desarrollar la actividad

ANDAMIOS ESCALERAS ESCALERA DE CARROTANQUE OTRO CUAL?

SI NO NA SI NO NA

Se cuenta con la certificaciòn del equipo avalada por el fabricante? SI NO NA Se cuenta con certifiaciòn de andamieros SI NO NA
Se cuenta con una lista de verificaciòn diligenciada del estado del sistema del acceso
El equipo se evidencia en buen estado?
| SI NO NA utilizado SI NO NA

Existe un punto de anclaje seguro para el sistema de acceso SI NO NA Se realiza charla preoperacional para el sistema de acceso utilizado SI NO NA

3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDOS

Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: SI NO NA Eslingas SI NO NA Gafas de seguridad SI NO NA

Botas de seguridad con suela antideslizante para Hidrocarburos. SI NO NA Cuerdas SI NO NA Protectores auditivos SI NO NA
Arnés de cuerpo completo SI NO NA Mosquetones SI NO NA Protección respiratoria SI NO NA
Línea autoretractil SI NO NA Cinta de anclaje SI NO NA Chaleco salvavidas (caída al agua) SI NO NA
Freno de cable / freno de cuerda SI NO NA Guantes: SI NO NA OTROS:
4. OBSERVACIONES ESPECIALES

5. AUTORIZACIÓN DEL PERMISO

El permiso de Trabajo es autorizado: SI NO Si la respuesta es Negativa, aplique plan de acción y verifique nuevamente las condiciones de seguridad de
acuerdo a la lista de verificación de condiciones críticas.

6. FIRMAS Y NOMBRES
CRITERIOS PARA FIRMAR EL PERMISO DE TRABAJO NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

Responsable del Area /Actividad/Mantenimiento

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar.

Coordinador de Trabajo en alturas

Verifico, analizo el riesgo y autorizo la ejecución de la tarea bajo este

permiso de trabajo.

Ejecutante
Estoy autorizado/a para ejecutar trabajo en alturas.
Certifico que el trabajo esta amparado por esta autorización y ha sido cumplido en todas sus partes, quedando el área en condiciones seguras.

7. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

 CÓDIGO: SG-SST-PE-01
Se escribe el nombre
Se escribe la ciudad ySISTEMA
fecha DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
IPSUM INGENIERIA Y DESARROLLO S.A.S donde se esta Pág. 1
de realizacion del permiso de PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
trabajo VERSIÓN: 1 trabajando.

1. SOLICITUD DEL PERMISO

CIUDAD Y FECHA:

Se escribe la hora de inicio, Se escribe el nombre del ejecutor, el

NOMBRE EJECUTOR C.C. numero de cédula
cedula de ciudadanía,
ciudadania, y la ARL
finalizacion y tiempo de duración
finalización duracion entre
ARL a la que esta afiliado.
la apertura y cierre del permiso de
HORA INICIO trabajo HORA FINALIZACIÓN TIEMPO DE EJECUCIÓN

EQUIPOS/HTAS A UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

Se escribe el nombre de la actividad,

Se escribe el lugar, área
area o el texto debe incluir claramente el
Se escribe los equipos, herramientas proceso donde se ejecuta la alcance del trabajo, en lo posible
utilizadas como apoyo a la labor. actividad. incluir equipos utilizados como apoyo
a la labor.

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRÍTICAS

SI NO NA SI NO NA
Se verificaron los exàmenes de ingreso del personal que Se verificó que los sistemas de acceso cumplan con la distancia mínima de
realizarà la actividad? SI NO NA separación de de circuitos eléctricos energizados. SI NO NA
El personal que participará en la actividad, cuenta con
afiliación vigente a la seguridad social (salud; pensión y El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura
SI NO NA
riesgos) donde el trabajador pueda asegurarse? SI NO NA
Se ha señalizado
Esárea
seguro ellibre y demarcado
entorno de trabajo el área de
(viento, trabajo?
lluvia, SI NO NA Se requiere la instalación de línea de vida? SI NO NA
El esta de superficies húmedas, lisas,luz,
y/oetc.)
irregulares? SI NO Se(Presencia
NA Existe riesgo Biológico escribe una (x), a cada
de abejas, pregunta a medida
insectos,otros)? SI NO NA
que se verifica mediante observacion el
Son seguros y adecuados el acceso, escalera de carrotanque? SI NO NA Hay presencia
Los pagos de arboles?
de seguridad social estanSI
cumplimiento vigentes?
- NO - NA SI NO NA
Esta el área limpia , libre de sustancias químicas y/o
combustibles?
El punto de anclaje
En elesta por encima
criterio No.3 dedesistema de acceso, se SI
los hombros? NO NA Se realizò inspecciònEjemplo:
de equipos de protecciòn para TSA? SI NO NA
marca
Tiene el personal con una ( yXcompetencia,
entrenamiento ) el accesoestan
para vigentes
realizar SI NO
1. Se verificaron los exámenes de ingreso del
NA Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? SI NO NA
personal que realizará la actividad? S I X NO
Se requiere la trabajo enpermanente
asistencia alturas. de un supervisor? SI NO NA Existe algún tipo de acercamiento
NA con partes eléctricas? SI NO NA
Luego se escribe una (x), a cada pregunta a
Esta disponiblemedida
y listo elque
equipo contra incendios?
se verifica mediante observaciónSI NO Se solicita
NA Las herramientas y equipos el certificado de aptitud con énfases
son antiexplosión? SI NO NA
en alturas y se verifica que los trabajadores que
Se cuenta conel
la cumplimiento o n, o si no aplica.
charla preoperacional? SI NO NA Se cuenta con polo a Tierra? SI NO NA
Se tiene contemplado
Ejemplo:en el AST los riesgos de esta actividad? se van a exponer, cuenten con este certificado.
1. El equipo se evidencia en buen estado? SI NO NA Se cuenta con un plan de rescate, los trabajadores lo conocen? SI NO NA
S Iprocedimiento
Se cuenta con un X NO NA para realizar la tarea? SI NO NA Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? SI NO NA
Se verifica la condicion descrita. Escribir la altura
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) SI NO NA Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulació
aproximada en laSIcualNO
se NA
va a ejecutar la tarea.

3. SISTEMAS DE ACCESOS (Marques con una X) Altura aproximada al cual se va a desarrollar la tarea.

ANDAMIOS ESCALERAS ESCALERA DE CARROTANQUE OTRO CUAL?

SI NO NA SI NO NA
Se cuenta con la certificaciòn del equipo avalada por el
fabricante? SI NO NA Se cuenta con certifiaciòn de andamieros SI NO NA
Se cuenta con una lista de verificaciòn diligenciada del estado del sistema del
El equipo se evidencia en buen estado? SI NO NA acceso utilizado SI NO NA

Existe un punto de anclaje seguro para el sistema de acceso SI NO NA Se realiza charla preoperacional para el sistema de acceso utilizado SI NO NA

3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDOS

Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: SI NO NA Eslingas SI NO NA Gafas de seguridad SI NO NA
Botas de seguridad con suela antideslizante para Hidrocarburo SI NO NA Cuerdas SI NO NA Protectores auditivos SI NO NA
Arnés de cuerpo completo SI NO NA Mosquetones SI NO NA Protección respiratoria SI NO NA
Se escribe una (X) . en los
Línea autoretractil SI NO NA Cinta de anclaje SI NO NA Chaleco salvavidas (caída alelementos
agua) SI NO NA
Se escribe observaciones de protección de
Freno de cable / freno de cuerda SI NO NA Guantes: SI NO NA OTROS: personal que se va a utilizar
generadas durante las preguntas,
por ejemplo: para realizar la tarea.
4. OBSERVACIONES ESPECIALES
los trabajadores cuentan con EPP,
pero no se evidencia conocimiento Se escribe una (X) . si el
del USO del arnés de seguridad. permiso de trabajo es
autorizado, de acuerdo a la
lista
5. AUTORIZACIÓN DEL de verificacion de las
PERMISO
condiciones criticas descritas
El permiso de Trabajo es autorizado: SI NO Si la respuesta es Negativa, aplique plan de acción y verifique nuevamente las condiciones de
seguridad de acuerdo a la lista de verificación de condiciones críticas.

6. FIRMAS Y NOMBRES
CRITERIOS PARA FIRMAR EL PERMISO DE TRABAJO NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

Responsable del Area /Actividad/Mantenimiento

Se escriben las firmas de quienes
Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a
autorizan el permiso de trabajo, debe
tomar.
estar firmado minimo por el
Coordinador de Trabajo en alturas ejecutante y el solicitante.
Verifico, analizo el riesgo y autorizo la ejecución de la tarea
bajo este permiso de trabajo.
Ejecutante
Se escriben una (X) si el permiso
esta iniciado pero no no ha
Estoy autorizado/a para ejecutar trabajo en alturas. terminado, esta terminado, aprobado
y asegurado, o esta terminado
Certifico que el trabajo esta amparado por esta autorización y ha sido cumplido en todas sus partes, quedando el área en condiciones seguras.
pendiente de aprobacion.
7. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado