Boutique - Óptica

HISTORIA
HISTORIA CLINICA
CLINICA

1. Datos Generales Paciente:

Nombre: Correo Electronico:

Dirección

Femenino Masculino
Sexo: Fecha Nacimiento:

2. Generalidades.

USA LENTES
NECESITA PERO NO
SI NO USA

3. Antecedentes Salud Paciente - Familiar.

Antecedentes Salud - PACIENTE -

Fotosensible Ojo Seco Fatiga Visual Otro

Enfermedad Crónica

Antecedentes Salud - PACIENTE -

Diabetes Hipertensión Artritis Otro

Enfermedad Crónica

Enfermedades en los ojos

Conjuntivitis Glaucoma Cataratas Otro

Enfermedad Crónica

CIRUGIAS
CVL Catarata Otro
Motivo de visita:
STORIA
STORIA CLINICA
CLINICA Fecha:

www.gafoteca.com.mx
10 “B” Sur #2906. Colonia Anzures

Correo Electronico:

Teléfono: Celular:

Soltero Casado
Estado Civil: Ocupaciòn:

Fecha Ultimo Examen Vista:

Edad comenzo a usar lentes:

Especificar otro síntoma:

Antecedentes Salud - MADRE -

Diabetes Hipertensión Artritis Otro

Enfermedad Crónica

Antecedentes Salud - PADRE -

Diabetes Hipertensión Artritis Otro

Enfermedad Crónica

Alergias
SI NO
Actualmente
medicamentos:
 Boutique - Óptica
HISTORIA CLINICA

Evaluación Visual:

Lejos /Cerca O.D. O.I.

DIP DNP

O.D. O.I. Binocular

A.V. Lejos (Sin Correción)

A.V. Lejos (Con Corrección)

Capacidad Visual (PH -Estenopeico)

Tipo de mica -tratamiento

CR-39 Hi-index AR Poly-W Poly AR
STORIA CLINICA Fecha:

www.gafoteca.com.mx
10 “B” Sur #2906. Colonia Anzures

Rx: anterior Esfera Cilindro Eje Adicion

O.D.

O.I.

Rx: actual Esfera Cilindro Eje Adicion

O.D.

O.I.

Antibu-ray Progresivo W Progresivo AR Blended AR Blended W