REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

DIRECCIÓN GENERAL DE CONTRAINTELIGENCIA MILITAR
REGIÓN DE CONTRAINTELIGENCIA MILITAR N° 2 “LOS ANDES”
DIVISIÓN DE APOYO A LA INVESTIGACIÓN DE LA RCIM N°2 “LOS ANDES”

ACTA DE ENTREVISTA
DGCIM/RCIM2/AE Nº /18

El día de hoy ______________________ de 2018, siendo las ( ) horas, compareció

_____________________, ante la División de Apoyo a la Investigación de la RCIM N°2 “Los
Andes“, de la Dirección General de Contrainteligencia Militar, Órgano Especial y de Apoyo a
la Investigación Penal, una persona que dijo ser y llamarse como queda escrito:
____________________________________________ de Nacionalidad ________________,
Titular de la Cedula de Identidad N° ________________, natural de
_______________________ Edo. _______________, donde nació el día
____________________, de ( ) años de edad, estado civil ______________, residenciado
en:________________________________________________________________________
_______________________________________, número telefónico: __________________;
de profesión u oficio: _________________________________________________, con la
finalidad de ser entrevistado. A tales efectos, impuesto del hecho que se averigua, así como
de las generales de Ley que sobre testigos contempla el Código Orgánico Procesal Penal
(COPP) y el Código Orgánico de Justicia Militar (COJM) manifestó no tener impedimento
para ser entrevistado y en consecuencia expuso: “__________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________”. No
expuso más. Seguidamente, el Funcionario Receptor procede a interrogarlo de la siguiente
manera: PRIMERA PREGUNTA: ¿DIGA USTED, LUGAR, FECHA Y HORA DONDE SE
LLEVÓ A CABO EL PROCEDIMIENTO? CONTESTÓ:
“____________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________”. SEGUNDA PREGUNTA:
¿DIGA USTED, QUÉ OBSERVÓ DURANTE EL PROCEDIMIENTO EFECTUADO POR
FUNCIONARIOS DE LA DGCIM? CONTESTÓ: “___________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________”. TERCERA PREGUNTA: ¿DIGA USTED,
CUÁNTOS FUNCIONARIOS DE LA DGCIM PRACTICARON EL PROCEDIMIENTO?
CONTESTÓ: “___________________”. CUARTA PREGUNTA: ¿DIGA USTED, DURANTE
EL PROCEDIMIENTO OBSERVÓ LA TOMA, POR PARTE DE LOS FUNCIONARIOS
ACTUANTES, DE ALGÚN OBJETO QUE NO FUESE REFLEJADO COMO OBJETO DE
INTERÉS CRIMINALÍSTICO? CONTESTÓ: “ ______________________________________
____________________________________________________”. QUINTA PREGUNTA:
¿DIGA USTED, DURANTE EL PROCEDIMIENTO OBSERVÓ ALGÚN TIPO DE VEJAMEN
O MALTRATO POR PARTE DE LOS FUNCIONARIOS ACTUANTES? CONTESTÓ:
“_____________________________________________________”. SEXTA PREGUNTA:
¿DIGA USTED, OBSERVÓ QUÉ OBJETOS FUERON COLECTADOS DURANTE EL
PROCEDIMIENTO? CONTESTÓ: “______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________”. SÉPTIMA PREGUNTA: ¿DIGA USTED,
ACOMPAÑÓ EN TODO MOMENTO A LOS FUNCIONARIOS ACTUANTES, DURANTE LA
REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO? CONTESTÓ: “ ___________________________”.
OCTAVA PREGUNTA: ¿DIGA USTED, EN ALGÚN MOMENTO FUE OBLIGADO POR LA
COMISIÓN PARA QUE FUERA TESTIGO DEL PROCEDIMIENTO EFECTUADO?
CONTESTÓ: “______________”. NOVENA PREGUNTA: ¿DIGA USTED, DESEA
AGREGAR ALGO MÁS A LA PRESENTE ENTREVISTA? CONTESTÓ:
“________________________________________________________________________”.
DÉCIMA PREGUNTA: ¿DIGA USTED, CÓMO FUE TRATADO EN LA PRESENTE
ENTREVISTA? CONTESTÓ: “_________________”. Es todo, se leyó y estando conformes
firman:………………..…………………………….……………………………………………………..

EL ENTREVISTADO:

P. IZQ. P.DER.
EL FUNCIONARIO RECEPTOR

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DATOS DEL TESTIGO

NOMBRES Y

APELLIDOS
CÉDULA DE

IDENTIDAD
EDAD FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
NOMBRES DE LA MADRE
NOMBRES DEL PADRE
HERMANOS
NOMBRES DE

HERMANOS
DRECCIÓN DE

HABIRTACIÓN
TELÉFONOS
PROFESIÓN U OFICIO
DIRECCIÓN DE TRABAJO
TELÉFONO DE TRABAJO
ESTUDIA
DONDE ESTUDIA