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FECHA 14/05/2019 PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS O ESPACIOS CONFINADOS

Realizó: Ing. Hugo Granados

Nota: El formato debe diligenciarse antes de la ejecución de los servicios en presencia del coordinador del SG-SST y el director del proyecto (Digital o manual)
DATOS BÁSICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA O ESPACIOS CONFINADOS:
Empresa PICAD SERVICIOS LTDA
Ciudad Bogotá D.C.
Lugar a ejecutar
Solicitante y/o Contratante
Ubicación (Dirección excacta)
Área de trabajo (Descripción)
Representante del contratante
Fecha y Hora de inicio
Fecha y Hora de finalización
Se diligenció el (Acta de inicio) Si No ¿Por qué?
Verificación de cursos, aptitudes y actitudes Si No De ser no, prohíbido ejecutar. Sin revisión previa
1. Permanecer en el sitió de ejecución
2. Según las horas establecidas
Vigencia de este formato 3. Personal por el solicitante y por el contratante
4. Cumplir con las especifícaciones del procedimiento de trabajo y rescate
5. Cumplir con el diligenciamiento de los formatos
Descripción de la actividad Alturas Espacios confinados Otro
De responder otro ¿Cuál?
Cuenta con las certificaciones de los equipos para trabajo
Si No De ser no, prohíbido ejecutar. Sin revisión previa
seguro en alturas
Descripción del área a ejecutar Altura aprox (m) Cuenta con sistema de anclaje Sí No Otro
Qué tipo de sistema se debe implementar
Próposito del sistema
Cumple con los estandáres mínimos Si No De ser no, prohíbido ejecutar. Sin revisión previa

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FECHA 14/05/2019 PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS O ESPACIOS CONFINADOS

Resolución 1409 del 2012. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificación y control previo de todos los aspectos relacionados
en la presente resolución, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realización de trabajos en alturas.
DATOS BÁSICOS DE EJECUCIÓN
Contratante Ciudad Lugar de trabajo Área
Área específica Tiempo de ejecución Autoriza:
TALENTO HUMANO
Cédula Nombres y apellidos Certificado (vigencia) Seguridad Social Cargo Firma

SISTEMA A IMPLEMENTAR Y OBJETO DEL SERVICIO

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

Descripción del área a ejecutar Altura aprox (m) Cuenta con sistema de anclaje Sí No Otro
Cuál sistema va a implementar
Próposito del sistema
Cumple con los estandáres mínimos Si No De ser no, prohíbido ejecutar. Sin revisión previa
Observaciones

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FECHA 14/05/2019 PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS O ESPACIOS CONFINADOS

Resolución 1409 del 2012. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificación y control previo de todos los aspectos relacionados
en la presente resolución, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realización de trabajos en alturas.
Sistema de acceso a utilizar Andamio: __ Escaleras: __ Elevador: __ Punto de anclaje: __ Otro:
Justificación:

Cuenta con el procedimiento seguro de Cuenta con el procedimiento de rescate para De ser no, por favor
Si No Si No
trabajo en alturas o confinados trabajo en alturas o confinados completar
Procedimiento a llevar a cabo

Procedimiento de rescate

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP's) (Escriba Si o No)

Eslinga de Sello
Sistema de anclaje Arnés cuerpo entero
Línea de vida vertical posicionamiento
Línea de vida
Eslinga Casco Señalización
horizontal
Guantes Gafas Tapabocas Overol
Botas punta de acero Mosquetón Arrestador Rodilleras
OBSERVACIONES

VERIFICA
Director del Proyecto Operario Oficial

Coordinador SG-SST Representante del Contratante

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Ítem Si No N/A Ítem Si No N/A Observaciones

Presentación de ATS Permisos y autorizaciones

Cumplimiento de aptitud médica Control de manipulación de uso de
Cumplimiento de epp's agentes químicos
Equipo definido Se controlaron los riesgos en el área
Verificación pre a intervenir
Personal certificado Personal para activación del plan de
Señalización emergencia
Cintas de señalización Instalación de línea de vida
Eslinga con absorción de impacto Divulgación del procedimiento de
Freno de seguridad rescate
Línea de vida Divulgación del procedimiento de
Mosquetones doble seguro trabajo
Medidas de precaución Andamios certificados
Los andamios se encuentran
Cumplimiento de especifícaciones
asegurados cada tres cuerpos.
técnicas de escaleras
El personal cuenta con epp's en
buen estado
Las barandas del andamio cumplen
Elementos necesarios para transito
con las especificaciones técnicas.
de herramienta
Los andamios se encuentran Se cuentan con las certificaciones
completos
La actividad se encuentra inmersa en la matriz de peligro y las medidas preventivas y correctivas
Fecha inicio: Fecha final
AUTORIZA:

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