CONSEJO PROFESIONAL NACIONAL DE TECNOLOGOS FORMATO DE SOLICITUD

EN ELECTRICIDAD, ELECTROMECÁNICA, ELECTRÓNICA Y AFINES

Ciudad de Residencia: AGUAZUL - CASANARE Fecha: 2016-06-09

Señores:
CONSEJO PROFESIONAL NACIONAL DE TECNOLOGOS
EN ELECTRICIDAD, ELECTROMECÁNICA, ELECTRÓNICA Y AFINES

Atentamente solicito la expedición a mi nombre del siguiente documento

* Matricula Profesional

Para lo cual me permito suministrar los siguientes datos:

Nombres: CRISTHIAN ALFONSO Apellidos: TORRES GUZMAN

con documento de identidad C.C. Número: 1116548741 Expedida en: AGUAZUL

Título obtenido: TECNOLOGÍA EN ELECTROMECÁNICA

Institución Educativa: UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO
Acta de grado No: 0602 Ciudad: VILLAVICENCIO Departamento: META
Fecha de Grado: 2016-05-05
Empresa donde Labora:
Esta cursando estudios de educación superior: SI Institucion educativa: UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO
Carrera: INGENIERÍA ELECTROMECANICA

Tramite realizado por medio de : CONALTEL Convenio:

Anexo los documentos de acuerdo con mi solicitud:

Fotocopia del original del acta de grado Fotocopia legible de la cedula de ciudadanía o extranjeria ampliada 150%
Recibo de consignación por el valor de 1 SMMLV a nombre del CONSEJO
Tres fotografias a color 3 x 4 - Fondo Blanco

Bajo la gravedad de juramento dejo constancia que todos los datos aqui consignados con verídicos y los documentos
adjuntos son auténticos

Firma
Ciudad de residencia: AGUAZUL Barrio: LA ESPIGA
Direccion: CALLE 23 # 16-38
Telefono: 037-7296678 Fax: Celular: 3124765761
Email: cristhtorres@uan.edu.co

Información de autorización:
Autorizo a INES GUZMAN con documento de identidad No 21176566
a recibir el documento en la dirección CALLE 23 # 16-38 y número telefónico 3102866323 para confirmación
Recuerde:
SOLO PARA USO DEL CONSEJO
1. Anexar todos los documentos exigidos; no se recibe documentación incompleta.
2. La información suministrada en los documentos debe ser verídica
Numero de Radicacion:_____________________________
3. Los documentos provenientes del exterior deben contar con los requisitos
exigidos por las leyes colombianas para su plena validez en el territorio nacional.
4. Solo se aceptan fotocopias de documentos originales físicos o digitales.
Recibido Por: _____________________________________
5. Señor empresario este formulario no es válido como constancia de tramite para
Asuntos de vinculación laboral, si desea confirmar el estado del tramite, envie un
correo a: matriculas@conaltel.org Fecha: _________________ Hora: ______________

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