Cerebro 2014: 137; 33–43 | 33

CEREBRO
UNA REVISTA DE NEUROLOGÍA

Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré y validación de

Descargado desde
los criterios de Brighton.
Christiaan Fokke, 1,2,3,4 Bianca van den Berg, 1,5 Judith Drenthen 1,6 Christa Walgaard, 1
Pieter Antoon van Doorn 1 y Bart Casper Jacobs 1,2

http://brain.oxfordjournals.org/
1 Departamento de Neurología, Erasmus Medical Center Rotterdam, Rotterdam, 3000 CA, Países Bajos 2 Departamento de Inmunología, Erasmus
Medical Center Rotterdam, Rotterdam, 3000 CA, Países Bajos 3 Departamento de Neurología, University Medical Center Groningen, Groningen, 9700
RB, The Países Bajos 4 Departamento de Neurología, ubicación de los Hospitales Gelre Apeldoorn, Apeldoorn, 7334 DZ, Países Bajos 5
Departamento de Neurología Hospital St. Elisabeth, Tilburg, 5022 GC, Países Bajos

6 Departamento de Neurofisiología Clínica, Erasmus Medical Center Rotterdam, Rotterdam, 3000 CA, Países Bajos.

Correspondencia a: Bart Casper Jacobs, MD, PhD, Departamento de

en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
Neurología, Erasmus MC,

University Medical Center Rotterdam, PO Box 2040,

3000 CA Rotterdam, Países Bajos

Correo electrónico: b.jacobs@erasmusmc.nl

El síndrome de Guillain-Barré es una polirradiculoneuropatía aguda con una presentación clínica variable. Los criterios de diagnóstico precisos son esenciales para la atención e investigación del paciente, incluidos los ensayos clínicos y

los estudios de seguridad de las vacunas. Se han propuesto varios criterios de diagnóstico para el síndrome de GuillainBarre, incluido el conjunto reciente de Brighton Collaboration. En el presente estudio describimos en detalle las

características diagnósticas clave requeridas para cumplir con estos criterios de Brighton en una población de estudio de 494 pacientes adultos con síndrome de Guillain-Barré, previamente incluidos en estudios terapéuticos y de

observación. Los pacientes tenían una mediana de edad de 53 años (rango intercuartil 36-66 años) y los hombres predominaban ligeramente (56%). Todos los pacientes desarrollaron debilidad bilateral de las extremidades que

generalmente involucraba las extremidades superiores e inferiores. La debilidad permaneció restringida a las piernas en el 6% y a los brazos en el 1% de los pacientes. Los reflejos disminuidos en brazos o piernas pareticos se encontraron

inicialmente en el 91% de los pacientes y en todos los pacientes durante el seguimiento. Sin embargo, diez (2%) pacientes mostraron persistencia de reflejos normales en los brazos paréticos. El punto más bajo de la enfermedad se

alcanzó en 2 semanas en el 80%, en 4 semanas en el 97% y en 6 semanas en todos los pacientes. Se produjo un curso de enfermedad monofásica en el 95% de los pacientes, de los cuales el 10% tenía una fluctuación relacionada con el

tratamiento. Se produjo un deterioro clínico después de 8 semanas de aparición de debilidad en 23 (5%) pacientes. Se examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / Sin embargo, diez

(2%) pacientes mostraron persistencia de reflejos normales en los brazos paréticos. El punto más bajo de la enfermedad se alcanzó en 2 semanas en el 80%, en 4 semanas en el 97% y en 6 semanas en todos los pacientes. Se produjo un

curso de enfermedad monofásica en el 95% de los pacientes, de los cuales el 10% tenía una fluctuación relacionada con el tratamiento. Se produjo un deterioro clínico después de 8 semanas de aparición de debilidad en 23 (5%)

pacientes. Se examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / Sin embargo, diez (2%) pacientes mostraron persistencia de reflejos normales en los brazos paréticos. El punto más bajo de la

enfermedad se alcanzó en 2 semanas en el 80%, en 4 semanas en el 97% y en 6 semanas en todos los pacientes. Se produjo un curso de enfermedad monofásica en el 95% de los pacientes, de los cuales el 10% tenía una fluctuación

relacionada con el tratamiento. Se produjo un deterioro clínico después de 8 semanas de aparición de debilidad en 23 (5%) pacientes. Se examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / Se

examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / Se examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / k l) se encontró en 15%, y ninguno tenía

más de 50 células / k l. Se encontró un aumento en la concentración de proteína del líquido cefalorraquídeo solo en el 64% de los pacientes, altamente dependiente del momento de la punción lumbar después del inicio de la debilidad (49%

en el primer día a 88% después de 2 semanas). La electrofisiología nerviosa fue compatible con la presencia de una neuropatía en el 99% de los pacientes, pero solo el 59% cumplió con los criterios actuales para un subtipo distinto del

síndrome de Guillain-Barré. Los pacientes con un conjunto completo de datos (335) se clasificaron según los criterios de Brighton, que van desde un nivel de certeza diagnóstica alto a bajo, como nivel 1 en 61%, nivel 2 en 33%, nivel 3 en

ninguno y nivel 4 en 6% de los pacientes. Los pacientes categorizados en estos niveles no difirieron con respecto a la proporción de pacientes con eventos anteriores, manifestaciones clínicas iniciales o resultados.

Palabras clave: Síndorme de Guillain-Barré; diagnóstico; líquido cefalorraquídeo; electromiografía; Colaboración Brighton doi: 10.1093 / brain / awt285

Recibido el 22 de mayo de 2013. Revisado el 7 de agosto de 2013. Aceptado el 26 de agosto de 2013. Publicación de Advance Access 26 de octubre de 2013

El autor (2013). Publicado por Oxford University Press en nombre de los Garantes del Cerebro. Todos los derechos reservados. Para obtener permisos, envíe un correo

electrónico a: journals.permissions@oup.com
34 Cerebro 2014: 137; 33-43 C. Fokke et al.

Introducción
extensión y distribución de la debilidad, y la presencia de disfunción autonómica,
síntomas sensoriales y deficiencias del nervio craneal. Se han descrito variantes clínicas

El diagnóstico del síndrome de Guillain-Barre sigue basándose en las características del síndrome de Guillain-Barré, incluidos el síndrome de Fisher, las variantes bulbar y

clínicas y las investigaciones de laboratorio auxiliares, casi un siglo después de la faríngeo-braquial, que pueden progresar a formas más características del síndrome de

publicación de Georges Charles Guillain y Jean-Alexandre Barre. Guillain-Barré. La biopsia nerviosa y la electrofisiología también identificaron una variedad
de subtipos del síndrome de Guillain-Barré, incluida la polineuropatía desmielinizante
(Guillain et al. 1916).
inflamatoria aguda y un subtipo axonal del síndrome de Guillain-Barré (Griffin et al. 1995;
Los criterios de diagnóstico precisos para el síndrome de Guillain-Barré son importantes para
Hadden et al. 1998). Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré también difieren con
la práctica clínica, especialmente en la fase temprana de la enfermedad, cuando el

Descargado desde
respecto a la tasa de progresión, la gravedad en el punto más bajo, la aparición de
tratamiento específico es más efectivo y los pacientes requieren monitoreo para prevenir
fluctuaciones relacionadas con el tratamiento y la tasa y el grado de recuperación. No hay
complicaciones potencialmente mortales. Además, se requieren definiciones de casos para
características clínicas patognomónicas para el síndrome de Guillain-Barré, y actualmente
realizar ensayos terapéuticos y estudios epidemiológicos, especialmente estudios de
no hay biomarcadores disponibles para discriminar el síndrome de Guillain-Barré de los
seguridad de vacunas. Los primeros criterios de detección de casos para definir el síndrome
trastornos que se asemejan al síndrome de Guillain-Barré. Dependiendo de las
de Guillain-Barré se desarrollaron para investigar la sospecha de aumento de la frecuencia del

http://brain.oxfordjournals.org/
características clínicas presentes en pacientes individuales, existe una extensa lista de
síndrome de Guillain-Barré en personas vacunadas contra el virus de la influenza porcina
enfermedades que pueden ser clínicamente similares al síndrome de GuillainBarre o sus
durante la campaña nacional de vacunación de EE. UU. En 1976 (Schonberger et al. 1979).
variantes y dar lugar a un diagnóstico erróneo (Levin,
Los criterios fueron reafirmados y ampliados en 1990 por Asbury y Cornblath (1990) y se

utilizan con frecuencia en la investigación y la práctica clínica. Recientemente, la Colaboración

Brighton desarrolló un nuevo conjunto de definiciones de casos para el síndrome de

Guillain-Barré, nuevamente en respuesta a una posible asociación entre el síndrome de

2004).
Guillain-Barré y la campaña de vacunación contra la gripe porcina H1N1 de 2009/2010 (Sejvar et
Las cohortes de pacientes rara vez se han descrito en detalle con respecto a la
al. 2011). La colaboración de Brighton (www.brightoncollaboration.org)
variación en las características clave utilizadas para definir casos en la investigación y para

en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
diagnosticar pacientes en la práctica clínica. Además, los criterios diagnósticos existentes
para el síndrome de Guillain-Barré rara vez se han validado. El objetivo del presente
es un
estudio de cohorte es describir la variación en las características diagnósticas clave en una
Colaboración internacional patrocinada por la Organización Mundial de la Salud para
gran cohorte de pacientes adultos diagnosticados con el síndrome de Guillain-Barré y
facilitar el desarrollo, la evaluación y la difusión de definiciones de casos estandarizadas
clasificarlos según los criterios diagnósticos de la Colaboración Brighton.
internacionalmente de alta calidad para diversas enfermedades, con el objetivo de mejorar

la seguridad de las vacunas. Estos innovadores 'criterios de Brighton' también explican el

nivel de certeza diagnóstica basada en los hallazgos de presentación en los exámenes

clínicos y adicionales, que van desde el nivel 1 (nivel más alto de certeza diagnóstica)

hasta el nivel 4 (informado como síndrome de Guillain-Barré), posiblemente debido a datos

insuficientes para una mayor clasificación) (Tabla 1). materiales y métodos

Estudios recientes indican que el síndrome de Guillain-Barré consiste en un espectro
de trastornos neuropáticos que pueden diferir en la patogénesis subyacente y las
manifestaciones clínicas (Yuki y Hartung,
2012). Por lo tanto, diseñar criterios de diagnóstico que cubran a todos los pacientes
con síndrome de Guillain-Barré es un desafío. Los pacientes con síndrome de
Guillain-Barré difieren entre sí con respecto al
Pacientes
El estudio se basó en una cohorte de 567 pacientes ingresados ​previamente en dos ensayos
clínicos aleatorios, un estudio piloto terapéutico y un estudio observacional multicéntrico (Tabla 2)
(van der Meche´ y Schmitz, 1992; The Dutch Guillain-Barre´ Study Group, 1994; van Koningsveld
et al. 2004; Ruts et al. 2010 si). Los pacientes tuvieron que cumplir los criterios de diagnóstico del
Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y

tabla 1 Criterios diagnósticos clave y definiciones de casos de Brighton para el síndrome de Guillain-Barré

Nivel de certeza diagnóstica

Criterios de diagnóstico 1 2 3 44

Debilidad bilateral y flácida de las extremidades. + + + +/

Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en extremidades débiles + + + +/
Curso monofásico y tiempo entre inicio-nadir 12 ha 28 días + + + +/
una
Recuento de células CSF 5 5 50 / metro l + + +/
Concentración de proteína CSF 4 4 valor normal + + / una +/
Resultados de NCS consistentes con uno de los subtipos de GBS + +/ +/
Ausencia de diagnóstico alternativo para la debilidad. + + + +

+ presente; ausente; + / presente o ausente;

NCS = estudios de conducción nerviosa; GBS = síndrome de Guillain-Barré.
una Si no se recolecta LCR o los resultados no están disponibles, los resultados de la electrofisiología nerviosa deben ser consistentes con el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré.
Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré Cerebro 2014: 137; 33–43 | 35

Accidente cerebrovascular (NINDS) de 1990 (Asbury y Cornblath, 1990). Los pacientes que

criterios de exclusión en los estudios terapéuticos (1-3) fueron episodios previos del síndrome de Guillain-Barré, reacciones alérgicas a hemoderivados, deficiencia selectiva de IgA, embarazo, enfermedades concurrentes graves o dificultades esperadas que impiden el seguimiento durante los próximos 6 meses. .
participaron en los estudios terapéuticos no pudieron caminar de forma independiente y se

36 otro diagnóstico
Casos excluidos
incluyeron dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la debilidad. En el estudio

diagnóstico

diagnóstico

Cinco niños
Otros cuatro
observacional, también se incluyeron pacientes con debilidad leve al ingreso y variantes clínicas.

Uno mas
10 niños

16 niños
Un niño
Para el propósito de este estudio, nos enfocamos en pacientes adultos con síndrome de
Guillain-Barré y debilidad de las extremidades. Se excluyeron pacientes. 5 5 18 años de edad ( n = 32),
porque la presentación clínica del síndrome de Guillain-Barré en niños puede diferir de la de los

de Bélgica: AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV, Brugge (seis inclusiones) y Clinique Universitaire St Luc, Bruselas, Bélgica (10 inclusiones); Centros alemanes: Medizinische Fakulta¨ t Charite´, Berlín (13 inclusiones) y RuprechtKarls Universita¨ t, Heidelberg (nueve inclusiones).
Semana 1 y 4

adultos (Bradshaw y Jones, 1992; Korinthenberg et al.

Entrada al estudio,

Entrada al estudio

Semana 4

5 5 3 semanas
Semana 2

Descargado desde
2007; Roodbol et al. 2011). Además, excluimos pacientes con síndrome de Fisher ( n = 18),
NCS

encefalitis de Bickerstaff ( n = 2), polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica de inicio agudo

( n = 10), mielitis transversa ( n = 3), diagnóstico incierto ( n = 3), síndrome de Sjo¨ gren ( n = 1), hernia
de disco espinal ( n = 1), vasculitis ( n = 1), tumor sacro ( n = 1) y un episodio anterior del síndrome de
Guillain-Barré ( n = 1) Los neurólogos locales excluyeron otros diagnósticos distintos del síndrome
Semana: 10, 12, 14, 18, 22, 26
Semana: 8, 10, 14, 18, 22, 26

Semanalmente durante la admisión

Semana 3–6. 8, 10, 22, 26

de Guillain-Barré según el diagnóstico de rutina. Para los 494 pacientes restantes, todos los datos

http://brain.oxfordjournals.org/
clínicos se recopilaron prospectivamente y no se realizaron diagnósticos alternativos durante el
Semana: 1–4: 1 / semana

Semana: 1–8: 1 / semana

Semana 1–2: 3 / semana

esperanza de vida 5 5 1 año Semana: 13, 26, 39 y 52

seguimiento de al menos 6 meses. La mayoría de los pacientes se incluyeron en los Países Bajos,
pero 38 pacientes se incluyeron en dos hospitales belgas y dos alemanes. El curso clínico se
Seguimiento

describió utilizando la escala de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré (Tabla 3), una escala
de discapacidad ampliamente aceptada para pacientes con síndrome de Guillain-Barré que varía
de 0 (normal) a 6 (muerte) (Hughes et al. 1978). La debilidad se expresó utilizando el puntaje de
suma del Consejo de Investigación Médica (MRC) de seis músculos bilaterales en brazos y
(o contraindicaciones)

(o contraindicaciones)

piernas, que van desde 0 (tetraparalítico) a 60 (fuerza normal) (Kleyweg et al. 1991). La debilidad
tratamiento con esteroides

tratamiento con esteroides

Criterio de exclusión si

simétrica se definió como una diferencia de cinco o menos entre la suma de las puntuaciones de
Años 5 5 16 años

Años 5 5 12 años

en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
Años 5 5 4 años

Años 5 5 6 años

los grupos musculares izquierdos versus los grupos musculares del lado derecho. Nadir se definió
como el puntaje de discapacidad más alto del síndrome de Guillain-Barré o el puntaje de suma
MRC más bajo (excluyendo pequeñas fluctuaciones de menos de cinco puntos dentro de los
márgenes de las variaciones interobservadores) (Hughes et al.
Inicio de debilidad 5 5 2 semanas

Inicio de debilidad 5 5 2 semanas

Inicio de debilidad 5 5 2 semanas

NCS = estudios de conducción nerviosa; ECA = ensayo controlado aleatorio; IVIg = inmunoglobulina intravenosa; PE = intercambio de plasma; MP = metilprednisolona.
Puntaje de discapacidad GBS 4 4 2

Puntaje de discapacidad GBS 4 4 2

Puntaje de discapacidad GBS 4 4 2

Criterios de inclusión una

1978; Kleyweg et al. 1991). En caso de discrepancias, un neurólogo revisó los formularios de
registro de casos para determinar el nadir. La duración de la fase de meseta se definió como el
-

criterios de inclusión para todos los pacientes fueron el cumplimiento de los criterios de diagnóstico para el síndrome de Guillain-Barré según el NINDS.

número de días entre el punto más bajo y la mejora de cinco o más puntos en el puntaje de suma
MRC o uno o más puntos en el puntaje de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré. Las
2 centros alemanes C

fluctuaciones clínicas se definieron previamente como una mejoría o estabilización inicial de más
1986–1989 16 centros holandeses

2005–2008 55 centros holandeses

1990-1992 8 centros holandeses

de 1 semana, seguido de un deterioro secundario de cinco puntos o más en el puntaje de suma

2 Bélgica
Centros

MRC o un punto o más en el puntaje de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré (Ruts et al. 2005,
1994–2000 28 holandés

2010 una).

Las fluctuaciones relacionadas con el tratamiento se definieron como fluctuaciones clínicas que

ocurren dentro de las 8 semanas posteriores al inicio del tratamiento, y se consideraron como parte
Año

de un curso de enfermedad monofásica (Ruts et al. 2010 una). Durante el seguimiento de 6 meses, 15

pacientes fallecieron y cinco pacientes se perdieron durante el seguimiento (van den Berg et al. 2013).
(Estudio piloto)
IVIg versus PE

versus IVIg

No hubo seguimiento de los reflejos en uno de los ensayos clínicos (van Koningsveld et al. 2004).
IVIg y MP

IVIg y MP

curso

Intentamos obtener los datos faltantes de los 479 pacientes sobrevivientes en la clínica donde se
Objetivo

incluyeron a los pacientes. Para 335 pacientes, se recopilaron todos los datos necesarios para
170 dolor y

clasificar a estos pacientes según los criterios de Brighton. Los pacientes con datos faltantes que no
norte

147

225
25

pudieron obtenerse quedaron fuera de análisis con respecto a esa parte particular de los datos. Los

datos de los estudios de conducción nerviosa se utilizaron para clasificar a los pacientes en distintos

subgrupos electrofisiológicos, incluida la polineuropatía desmielinizante, la polineuropatía axonal y los

De observación

nervios inexcitables (Hadden et al.

Abierto
Diseño

ECA

ECA
Tabla 2 Cohortes de pacientes

van der Meche y Schmitz,

1998). Los pacientes que muestran características de una neuropatía sin cumplir los criterios para
Grupo de estudio, 1994

uno de estos subtipos distintos de síndrome de Guillain-Barré se clasificaron como equívocos. Un

Ruts et al. 2010 si
van Koningsveld

resultado electrofisiológico equívoco se consideró compatible con el síndrome de Guillain-Barré.

Guillain Barre
El holandés

et al. 2004

En pacientes con estudios seriados de conducción nerviosa, se eligió el estudio alrededor de 2

Referencia

C Centros

semanas después del inicio de la debilidad para la clasificación de Brighton. LCR

1992

una Los

si Los
36 Cerebro 2014: 137; 33-43 C. Fokke et al.

Tabla 3 Escala de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré, adaptada de Hughes et Tabla 4 Descripción de pacientes con síndrome de Guillain-Barré ( n
al. ( 1978) = 494)

00 Un estado saludable 1 Demografía

Síntomas menores y capaz de correr 2 Relación hombre / mujer 276/218
Capaz de caminar 10m o más sin ayuda pero no puede correr Años de edad) una 53 (36–66)
Síntomas de infección antecedente.
3 Capaz de caminar 10m a través de un espacio abierto con ayuda 4
Diarrea 24% (118/489)
En cama o silla atado 5
Infección del tracto respiratorio superior 38% (183/480)
Requerir ventilación asistida durante al menos parte del día 6

Descargado desde
Síntomas neurológicos al ingreso
Muerto
Puntaje de discapacidad GBS

1 1% 7/490
2 4% 21/490
3 24% 116/490
44 61% 299/490

http://brain.oxfordjournals.org/
El recuento y la concentración de proteínas se determinaron mediante métodos de diagnóstico de
55 9% 47/490
rutina. El valor normal para la concentración de proteína CSF fue
Afectación del nervio craneal 36% (177/491)
0.18–0.58 g / l. Los sujetos en este estudio se clasificaron según los criterios de Brighton. Esto se
Déficit sensoriales 67% (322/480)
realizó para toda la cohorte y para el subgrupo de pacientes en los que había un conjunto completo
Dolor 54% (259/482)
de datos con respecto a las seis características de diagnóstico clave utilizadas en los criterios de
Depende del ventilador 10% (47/490)
Brighton. Los estudios fueron aprobados por el comité ético local y todos los pacientes dieron su
Síntomas neurológicos en el nadir.
consentimiento informado por escrito.
Afectación del nervio craneal 53% (258/490)
Depende del ventilador 28% (138/493)
Tratamiento
análisis estadístico

en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
Intercambio de plasma 14% (70)
IVIg 49% (244)
Los datos categóricos se presentaron como proporciones, datos continuos como medias y desviaciones
IVIg y metilprednisolona 33% (161)
estándar si se distribuyen normalmente y como medianas y rangos intercuartiles (RIC) si no se
Sin tratamiento si 4% (19)
distribuyen normalmente. Las correlaciones entre los puntajes de suma de MRC se expresaron
Resultado a los 6 meses
mediante el coeficiente de correlación de rango de Spearman ( rs). Las diferencias en las proporciones se
Caminando sin ayuda 82% (403/489)
probaron mediante las pruebas exactas de Chi-cuadrado o Fisher y las diferencias en las variables
Muerte 3% (15/482)
continuas mediante la prueba U de Mann-Whitney. SPSS Statistics 20.0 se utilizó para análisis

estadísticos. Una de dos caras PAGS- valor 5 5 0.05 se consideró estadísticamente significativo.
GBS = síndrome de Guillain-Barré.
una Mediana (IQR).

si Pacientes incluidos en el estudio observacional (Ruts et al. 2010 si).

Resultados
Las características clínicas demográficas y generales de los 494 pacientes con
síndrome de Guillain-Barré se proporcionan en la Tabla 4.

Distribución y severidad de la debilidad.

La gravedad de la debilidad de las extremidades al inicio del estudio y en el nadir fue muy

variable (Fig. 1). La debilidad en el nadir varió de gravedad leve (puntaje de suma MRC 5 5 55)

en 25 (5%) pacientes a tetraparalítico (puntaje de suma MRC de 0) en 41 (8%) pacientes. La

mediana del puntaje de la suma de MRC en el punto más bajo fue de 38 con un IQR de 24-48.

Cuatro pacientes ingresaron con afectación del nervio craneal y fuerza inicial normal de las

extremidades, pero todos desarrollaron debilidad de las extremidades en 11 días. Casi todos
los pacientes presentaron debilidad simétrica: 316 (65%) tenían exactamente el mismo puntaje
de suma de MRC en ambos lados, y 459 (95%) pacientes tenían una diferencia de dos puntos
o menos. Cuatro pacientes presentaron debilidad asimétrica de la extremidad de más de cinco
Figura 1 Gravedad de la debilidad de las extremidades en la entrada y el nadir, expresada como puntaje
de suma de MRC que varía entre 0 (tetrapléjico) y 60 (fuerza normal). Al ingreso, cuatro pacientes (1%) no
tenían debilidad en las extremidades, pero desarrollaron una paresia de las extremidades durante el curso
de la enfermedad. En el punto más bajo, 41 pacientes (8%) tenían tetraplejia.

puntos de diferencia, pero todos se volvieron simétricos en 1 semana, excepto un paciente con

parálisis unilateral persistente del nervio radial además de debilidad general de la extremidad.

incapaz de caminar independientemente (puntaje de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré)

4 4 2), a pesar de un puntaje de suma MRC relativamente alto (mediana 54, IQR 52-56). Nueve

Al ingreso al estudio, la mayoría de los pacientes tenían una tetraparesia, pero 40 (8%) (23%) de estos pacientes también tenían reflejos normales en los brazos. En 28 (70%) de estos

pacientes presentaron una paraparesia selectiva de las piernas. En este subgrupo con una pacientes, la debilidad permaneció restringida a las piernas durante todo el curso de la

variante paraparetic, 34 (85%) pacientes fueron enfermedad.

Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré
Se encontró debilidad restringida a los brazos en tres (1%) pacientes. Solo uno de estos
pacientes desarrolló debilidad en las piernas más tarde; los otros dos pacientes fueron
diagnosticados como una variante faríngeo-cervicalbraquial del síndrome de Guillain-Barré.
En pacientes con tetraparesia, se correlacionaron los puntajes de suma de MRC que
expresan la debilidad de la gravedad en brazos y piernas ( rs = 0,66, P = 0,01).
Reflejos
Los reflejos y la fuerza se describieron en detalle en 395 (80%) pacientes para los brazos y en 410
(83%) pacientes para las piernas. Al ingreso al estudio, se observaron reflejos normales en las
extremidades paréticas en 36 (9%) pacientes. Estos pacientes generalmente tenían una debilidad
relativamente leve (puntuación de suma de MRC mediana 48, RIC 42-52) en comparación con los
pacientes con reflejos disminuidos (puntuación de suma de MRC mediana 44, RIC 34-49) ( P = 0,03).
Los pacientes con reflejos inicialmente normales también con menos frecuencia tenían
deficiencias sensoriales (46%) en comparación con los pacientes con reflejos disminuidos (69%) ( P
= 0.006). Las variantes axonales primarias (ver más abajo) fueron más frecuentes en pacientes
con reflejos normales (15%) que en pacientes con reflejos disminuidos (6%) ( P = 0,03). Veintiséis
(72%) de estos 36 pacientes con reflejos normales al ingreso al estudio desarrollaron reflejos
disminuidos durante el curso de la enfermedad. Todos los pacientes desarrollaron hipoflexia en las
piernas, sin embargo, 10 tuvieron reflejos normales persistentes en los brazos. Dos pacientes
tuvieron hiperreflexia inicial en las extremidades débiles, en un paciente que progresaba a tener fl
exia 1 día después, el otro paciente perdió el seguimiento con respecto a los reflejos.
Curso clínico
Todos los pacientes alcanzaron su punto más bajo en las 6 semanas posteriores al inicio
de la debilidad. La fase progresiva duró 5 5 1 semana en la mitad de los pacientes, 5 5 2
semanas en 80%, y 5 5 4 semanas en 97% (Fig. 2). La duración de la fase de meseta fue
muy variable con una duración media de 7 días (RIC de 6 a 14 días, rango completo
entre 2 días y el final del período de seguimiento de 6 meses). Durante el
Figura 2 La duración de la fase progresiva se define como el número de días entre el
inicio de la debilidad de las extremidades y el punto más bajo. La figura muestra una
distribución sesgada en la que la duración de la fase progresiva es 5 5 2 semanas en 80%
y 5 5 4 semanas en el 97% de los pacientes.
Cerebro 2014: 137; 33–43 | 37
fase de recuperación, se observaron deterioros secundarios en 73 (15%) pacientes. En 50 (68%)
de estos pacientes, se consideró que el deterioro era una "fluctuación relacionada con el
tratamiento", que por definición se produjo dentro de las 8 semanas posteriores al inicio del
tratamiento (Ruts et al. 2010 una).
Se consideró que los pacientes con una fluctuación relacionada con el tratamiento tenían un
curso de enfermedad monofásica que estaba influenciado por un efecto transitorio del
tratamiento. Por lo tanto, en total 472 (95%) pacientes tuvieron un curso de enfermedad
monofásica durante los 6 meses de seguimiento. Los 23 pacientes restantes (5%) tuvieron
Descargado desde
fluctuaciones clínicas más de 8 semanas después del inicio del tratamiento. En esos pacientes,
el intervalo de tiempo entre el inicio de la debilidad y la recaída de la debilidad muscular fue muy
variable con una mediana de 18 semanas (RIC 14–22 semanas, rango completo de 10 semanas
a 6 meses). Tres de estos pacientes tuvieron una fluctuación tanto en el puntaje de suma del
MRC como en el puntaje de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré, mientras que los otros
http://brain.oxfordjournals.org/
20 pacientes tuvieron una fluctuación en solo uno de estos puntajes.
Recuento de células de líquido cefalorraquídeo y
concentración de proteínas
Se realizó una punción lumbar en 474 (96%) pacientes. El intervalo de tiempo entre el inicio
de la debilidad y la punción lumbar fue de una mediana de 4 días, IQR de 2 a 7 días y rango
en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
completo de 0 a 32 días. Se realizó una punción lumbar dentro de los 3 días posteriores al
inicio de la debilidad en el 49% de los pacientes. En general, 305 (64%) de los 474
pacientes tenían una concentración elevada de proteínas en el LCR, dependiendo en gran
medida del momento de la punción lumbar (Fig. 3). Se encontraron concentraciones de
proteínas en el LCR superiores a lo normal en el 49% de los pacientes en el primer día, el
53% en los primeros 3 días, y esta proporción aumentó hasta el 88% a las 3 semanas (Fig.
3).
Los recuentos de células CSF estaban disponibles en 455 (92%) pacientes. En 386 (85%)
de estos pacientes, el recuento celular estaba dentro del rango normal de 5 5 5 celdas / metro l.
En 70 (15%) de estos pacientes se encontró una pleocitosis leve, aunque todos los pacientes
tenían un recuento celular de 5 5 50 celdas / metro l (Tabla 5). Se observó pleocitosis leve
generalmente en ausencia de eritrocitos en el LCR, aunque la aparición de aumento
figura 3 Número de pacientes y porcentajes con concentración elevada de proteínas
en el LCR en relación con el momento de la punción lumbar después del inicio de la
debilidad.
38 Cerebro 2014: 137; 33-43 C. Fokke et al.

Tabla 5 Características diagnósticas en pacientes con síndrome de Guillain-Barré ( n = 494)

Síntomas neurológicos al ingreso

fuerza normal 1% (4/490)
Debilidad unilateral de la extremidad 0% (1/486)
Gravedad asimétrica de la debilidad muscular de las extremidades. 1% (5/486)
Debilidad en brazos y piernas. 90% (443/490)
Debilidad solo en las piernas 8% (40/490)
Debilidad en los brazos solamente 1% (3/490)

Descargado desde
Gravedad de debilidad (puntaje de suma MRC) una 44 (35-49) (490)
El tendón normal se refleja en los brazos débiles 9% (35/395)
El tendón normal se refleja en las piernas débiles 2% (7/410)
Duración de la fase progresiva.
Número de días entre el inicio de la debilidad y la entrada. una 5 (3–8) (493)
Número de días entre la entrada y el nadir. a, b 0 (0–6) (492)

http://brain.oxfordjournals.org/
Número de días entre el inicio de la debilidad y el nadir a, b 8 (5–13) (491)
Síntomas neurológicos en el nadir. si
Debilidad de las extremidades 100% (494)
Debilidad solo en las piernas 6% (28/494)
Debilidad en los brazos solamente 1% (2/494)
Gravedad de debilidad (puntaje de suma MRC) una 39 (24–48) (491)
El tendón normal se refleja en los brazos débiles 2% (10/388)
El tendón normal se refleja en las piernas débiles 0% (0/406)
Duración del nadir (días) C 7 (6–14) (472)

en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
Fluctuaciones en curso clínico
Curso monofásico 85% (421/494)
Fluctuaciones relacionadas con el tratamiento dentro de las 8 semanas posteriores al tratamiento 10% (50/494)
Fluctuaciones posteriores a las 8 semanas después del tratamiento. 5% (23/494)
Examen de líquido cefalorraquídeo re
Conteo de células 5 5 5 / metro l 85% (385/455)
Recuento celular entre 5–10 / metro l 8% (36/455)
Recuento celular entre 10-30 / metro l 6% (28/455)
Recuento celular entre 30-50 / metro l 1% (6/455)
Conteo de células 4 4 50 / metro l 0% (0/455)
Concentración de proteínas 4 4 valor normal 64% (305/474)
Estudios de conducción nerviosa. mi

Normal 1% (4/440)
Desmielinizante 48% (213/440)
Axonal 6% (27/440)
Inexcitable 4% (16/440)
Equívoco 41% (180/440)

IVIg = inmunoglobulina intravenosa.

una Mediana (rango intercuartial).

si Nadir fue definido como el puntaje más alto de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré o el puntaje más bajo de la suma de MRC.

C La duración del nadir se definió como el número de días entre alcanzar el nadir y mejorar al menos 1 punto en el puntaje de discapacidad del síndrome de Guillain-Barre o 5 puntos en el puntaje de suma MRC.

re El LCR se examinó para el recuento celular en 455 (92%) de los pacientes y para las concentraciones de proteínas en 474 (96%) de los pacientes.

mi Los estudios de conducción nerviosa se realizaron en 440 (89%) de los pacientes y se clasificaron como desmielinizantes, axonales o inexcitables, equívocos o normales (Hadden et al. 1998).

Los recuentos de células eritrocitarias causados ​por una punción traumática no se

Estudios de conducción nerviosa.
registraron sistemáticamente. No hubo relación entre el recuento celular y el momento
de la punción lumbar. Los resultados de los estudios de conducción nerviosa de rutina estaban disponibles en

La clásica 'disociación citoalbuminológica', definida como la combinación de una 440 (89%) pacientes. El tiempo medio entre el inicio de la debilidad y estos exámenes fue

mayor concentración de proteínas y un recuento celular de 13 días (IQR 8-18 días). Solo cuatro (1%) pacientes tenían una electrofisiología nerviosa

5 5 50 celdas / metro l, se observó solo en 290 (64%) de estos 455 pacientes. La proporción normal (realizada en

de pacientes con disociación citoalbuminológica dependía completamente de la 2, 18, 19 y 30 días después del inicio de la debilidad). Los pacientes con un EMG normal tenían una

concentración de proteínas y, por lo tanto, del momento de la punción lumbar (Fig. 3), ya debilidad significativamente más leve en el punto más bajo (mediana de la suma de MRC de 51,

que ningún paciente tenía pleocitosis. 4 4 50 celdas / metro l. rango 43-53) en comparación con los pacientes con un estudio de conducción nerviosa anormal ( P = 0,04).

Inflamatorio agudo

la polineuropatía desmielinizante fue el subtipo predominante, pero solo 213 (48%)
pacientes cumplieron los criterios de diagnóstico específicos para una polineuropatía
desmielinizante. Se encontró una polineuropatía axonal en 27 (6%) pacientes y 16 (4%)
pacientes tenían nervios inexcitables (Hadden et al. 1998). Un subgrupo de 180
pacientes (41%) mostró una electrofisiología nerviosa anormal compatible con la
afectación del nervio periférico (raíz), pero no cumplió los criterios para uno de los
subtipos distintos (desmielinizante, axonal o inexacto). La proporción de pacientes con
estos hallazgos de electrofisiología equívocos disminuyó después de 3 semanas de
aparición de debilidad (Fig. 4).
En los primeros dos estudios (entre 1986 y 1992), se realizaron estudios seriados de
conducción nerviosa como parte del protocolo del estudio (Tabla 2). Esto dio como
resultado 128 de los 160 (80%) pacientes con estudios seriados de conducción
nerviosa. La conducción nerviosa en serie resultó en un cambio de clasificación de
subtipo en 77 (60%) pacientes. Sesenta y cuatro de estos pacientes (83%) cambiaron
entre una clasificación equívoca y desmielinizante, axonal o inexacta o viceversa. Cinco
= estudios(6%)
pacientes de conducción
cambiaronnerviosa.
de una Diagnóstico deldesmielinizante
clasificación síndrome de Guillain-Barré
a una axonal y tres (4%)
pacientes cambiaron de una clasificación axonal a una desmielinizante. Cinco (6%)
pacientes cambiaron de una clasificación inexcitable a una desmielinizante o axonal.
Clasificación de casos según los criterios de
Brighton
La clasificación según los criterios de Brighton está influenciada por la integridad de
los datos. Para determinar el rendimiento óptimo de los criterios de Brighton,
excluimos 159 (32%) de los 494 pacientes en los que faltaba la información necesaria
para cumplir con uno o más de los criterios de Brighton: reflejos ( n = 67), reflejos y
LCR ( n = 4), reflejos y electrofisiología nerviosa ( n = 12), curso clínico ( n = 1), curso
clínico y electrofisiología nerviosa ( n = 1), electrofisiología nerviosa ( n = 38), LCR ( n = 33), advertencias (Asbury y Cornblath, 1990). En nuestra cohorte, el 97% de los pacientes
electrofisiología nerviosa y LCR ( n = 3), electrofisiología nerviosa
con un resultado equívoco se dan en porcentajes, lo que indica una conducción nerviosa anormal pero no cumple los criterios para uno de los subtipos específicos del síndrome de Guillain-Barré. NCS
Figura 4 Clasificación de los subtipos de electrofisiología nerviosa en relación con el momento del estudio de conducción nerviosa después del inicio de la debilidad. Las proporciones de pacientes
Cerebro 2014: 137; 33–43 | 39
y LCR y reflejos ( n = 1) Los 335 pacientes restantes se clasificaron en cuatro niveles
de certeza diagnóstica según los criterios de Brighton. Los criterios para el nivel 1
fueron cumplidos por 205 (61%) pacientes, para el nivel 2 por 111 (33%) como
resultado de la concentración normal de proteínas, para el nivel 3 por ninguno y por el
nivel 4 por 19 (6%) pacientes debido a una fase progresiva prolongada ( n = 6) o
fluctuaciones tardías que se desvían de un curso de enfermedad monofásica ( n = 13)
(Tabla 6). Los grupos de pacientes en estos diversos niveles de diagnóstico no
difirieron con respecto a: edad, sexo, gravedad de la enfermedad, proporción de
Descargado desde
dependencia del ventilador o resultado a los 6 meses (definido por el puntaje de
discapacidad del síndrome de Guillain-Barré). Se observaron infecciones anteriores
del tracto respiratorio superior en 68/203 (34%) de los pacientes en el nivel 1, en
47/107 (44%) pacientes en el nivel 2 y 6/19 en el nivel 4 (32%). Se observó diarrea
antecedente en 41/204 (20%) pacientes en el nivel 1, en 34/111 (31%) pacientes en el
http://brain.oxfordjournals.org/
nivel 2 y en 3/19 pacientes en el nivel 4. Las proporciones de ambos síntomas
anteriores de infecciones no fueron significativamente diferentes. entre los niveles de
Brighton. Para ilustrar el efecto de los datos faltantes en la clasificación de nivel,
también mostramos los resultados para todo el grupo de 494, incluidos los 159
pacientes con datos faltantes (Tabla 6).
en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
Discusión
El estudio actual examinó las características clínicas, electrofisiológicas y de laboratorio en
una de las mayores cohortes de pacientes adultos con síndrome de Guillain-Barré. Este
estudio afirmó que los criterios diagnósticos para el síndrome de Guillain-Barré desarrollado
por el NINDS en 1990 fueron cumplidos por la mayoría de los pacientes con ciertas
alcanzaron el punto más bajo de su enfermedad en 4 semanas. Al ingreso, el 99% tenía una
debilidad simétrica de la extremidad y el 91% había reducido
40 | Cerebro 2014: 137; 33-43 C. Fokke et al.

Tabla 6 Clasificación de pacientes con síndrome de Guillain-Barré la presentación que no cumple con los criterios NINDS puede no haber ingresado a los
según los criterios de Brighton ensayos. El objetivo principal del NINDS era desarrollar criterios de diagnóstico para
fines de investigación con una alta especificidad, no para capturar todos los casos en la
Nivel de Brighton Datos Todos los
práctica clínica. Por otro lado, los criterios de NINDS no son muy estrictos en el sentido
completos ( n pacientes ( n = 494)

= 335) de que las características clínicas predefinidas se clasifican como 'respaldar el

diagnóstico' o 'poner en duda el diagnóstico' sin especificar las reglas de decisión para la
Nivel 1 61% (205) 41% (205)
inclusión o exclusión de pacientes individuales. Esto explica por qué se incluyó una
AIDP, axonal, inexitable 36% (120) 24% (120)
NCS equívoco 25% (85) 17% (85) cohorte con tanta variedad de síntomas clínicos.

Descargado desde
Nivel 2 33% (111) 36% (177)
NCS normal 0% (1) 0% (1)
Concentración normal de proteína CSF 33% (110) 25% (123) Desde 1990, muchos estudios mostraron la alta variabilidad del síndrome de
NCS falta 5% (24) GuillainBarre, incluidas las variantes, los "frustes formales" y los síndromes de
CSF faltante y NCS 6% (29) superposición, con una variación igualmente grande en el tipo de infecciones anteriores y
consistente con GBS

http://brain.oxfordjournals.org/
la especificidad de los anticuerpos contra los glucolípidos nerviosos (Hughes y Cornblath,
Niveles 3 0% (0) 1% (3)
2005; Willison, 2005; van Doorn et al. 2008). En 2009, la Colaboración Brighton tomó la
NCS y CSF faltan 0% (2)
iniciativa de desarrollar un nuevo conjunto de criterios para identificar mejor a los
NCS normal y CSF faltante 0% (1)
pacientes para los estudios de seguridad de las vacunas. Las ventajas importantes de los
Nivel 4 6% (19) 22% (109)
Fase progresiva 4 4 28 dias 2% (6) 3% (13) criterios de Brighton son las definiciones explícitas de casos y la clasificación en cuatro

Sin curso de enfermedad monofásica 4% (13) 5% (23) niveles de certeza diagnóstica según las características del paciente y la disponibilidad de
Faltan reflejos 15% (71) los datos. Como la clasificación está determinada en parte por los datos faltantes,
Falta el curso clínico 0% (2) validamos los criterios por separado en el subgrupo de 335 pacientes con un conjunto
completo de datos para todas las características de diagnóstico clave, lo cual es una

Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré se clasificaron en cuatro niveles según las definiciones de casos de
Brighton Collaboration (Sevjar et al. 2011). Esta clasificación está influenciada por la integridad de los datos y, por
lo tanto, los resultados se dan para los pacientes en los que todos los datos estaban disponibles ( n = 335) y para
todos los pacientes juntos ( n = 494). Se especificaron las razones para no alcanzar un nivel superior para cada
nivel. Los pacientes que alcanzaron el nivel 1 se subdividieron en dos grupos: aquellos que cumplían los criterios
para uno de los subtipos electrofisiológicos predefinidos del síndrome de Guillain-Barré y aquellos con una
electrofisiología equívoca (Sevjar
et al. 2011).
AIDP = polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda; NCS = estudios de conducción nerviosa; GBS =
síndrome de Guillain-Barré.
se refleja en todos los miembros paréticos. Durante la progresión de la enfermedad, todos los
pacientes desarrollaron reflejos reducidos en las piernas, aunque algunos pacientes conservaron
los reflejos de las extremidades superiores durante toda su enfermedad a pesar de la debilidad del
en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
fortaleza de nuestro estudio. A pesar de la integridad de los datos y la certeza del
diagnóstico en este subgrupo de pacientes, solo el 61% podría clasificarse como nivel 1.
La causa predominante para no alcanzar este nivel de certeza diagnóstica más alta fue
una concentración normal de proteínas en el LCR (33% ) 4 4 28 días (2%), y la ausencia de
un curso de enfermedad monofásica (deterioro clínico más allá de 8 semanas de aparición
de debilidad) (4%). Aquellos que usan la clasificación de Brighton para electrofisiología
nerviosa pueden encontrarla confusa como se describe en su contexto actual. Tal como
está escrito, inicialmente reservamos el nivel 1 de Brighton solo para pacientes que
cumplían los criterios electrofisiológicos para uno de los subtipos distintos del síndrome de
Guillain-Barré. Sin embargo, la comunicación personal con Cornblath y Sevjar aclaró su
intención de clasificar a todos los pacientes con resultados electrofisiológicos consistentes
con una neuropatía para el nivel 1, incluyendo también la clase 'equívoca' de Hadden

brazo. Todos los pacientes mostraron recuperación hasta cierto punto y el 95% tuvo un curso de

enfermedad monofásica, algunos con una fluctuación transitoria relacionada con el tratamiento en

la etapa aguda. Todos los pacientes con un examen del LCR mostraron un recuento celular 5 5 50

celdas / metro l y casi todos los estudios de conducción nerviosa mostraron evidencia de

neuropatía. Los pacientes fueron diagnosticados por un neurólogo de acuerdo con el diagnóstico et al. ( 1998). En nuestro estudio, esto resultó en un 25% de pacientes en nivel

de rutina. Debido al período de seguimiento de al menos 6 meses, es muy poco probable que los 1. Los pacientes de varios niveles no difirieron en cuanto a la gravedad clínica o el

pacientes tengan otro trastorno que el síndrome de Guillain-Barré. Nuestra cohorte de estudio resultado, lo que indica que son igualmente importantes para futuros estudios de seguridad

puede haber estado sujeta a sesgo de selección. Los pacientes incluidos en los ensayos clínicos de la vacuna. La aplicación de los criterios a todos los 494 pacientes resultó en 41% nivel 1,

terapéuticos pueden haber tenido una sintomatología diferente en comparación con los pacientes 36% nivel 2, 1% nivel 3 y 22% nivel 4, lo que ilustra la importancia de los datos faltantes en

que no participan en dichos ensayos. La mayoría de los pacientes (94%) en nuestra cohorte no el desempeño de estos criterios. En un estudio holandés anterior sobre la tasa de incidencia

pudieron caminar de forma independiente, y es posible que hayamos excluido los casos más leves de fondo del síndrome de GuillainBarre, que no se superpone con la cohorte estudiada

con diferente sintomatología. También pacientes con un recuento de células del LCR superior a actual, solo seis (26%) de 23 pacientes alcanzaron el nivel 1 o 2, en gran parte debido a

50 células / metro Es posible que no esté incluido en estos ensayos clínicos, aunque este no fue datos faltantes (van der Maas et al.

uno de los criterios de exclusión específicos. El fenotipo clínico y electrofisiológico del síndrome de

Guillain-Barré está influenciado por el origen geográfico de los pacientes, y en el presente estudio 2011). También en estudios de Corea y la India, una proporción considerable de
todos los pacientes eran habitantes de los Países Bajos, Bélgica o Alemania. Las manifestaciones pacientes se clasificó como nivel 4 (14% y 24%, respectivamente), en parte porque
clínicas también pueden diferir en los niños, que se han excluido en el estudio actual. Pacientes adicional las investigaciones fueron

que tuvieron un atípico frecuentemente no realizado o resultados no disponibles (Choe et al.

2011; Mateen et al. 2011). Sin embargo, el nivel 3 de los criterios de Brighton depende
solo de criterios clínicos y no depende de investigaciones adicionales. Esta categoría
fue diseñada particularmente con entornos de escasos recursos
en mente, en situaciones donde
Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré
El examen electrofisiológico y del LCR puede ser difícil, poco práctico o no disponible. Este
estudio enfatiza el hecho de que la documentación precisa y exhaustiva de los signos
clínicos debería permitir una mejor clasificación del síndrome de Guillain-Barré tanto en los
países desarrollados como en los países en desarrollo. En los Países Bajos, investigaciones
adicionales como el examen del LCR o la fisiología del nervio en serie no se pueden llevar a
cabo de manera rutinaria en la práctica clínica si no se sospechan diagnósticos alternativos.
El estudio actual identificó subgrupos de pacientes con características que pueden
considerarse atípicas para el síndrome de Guillain-Barré y pueden causar confusión
diagnóstica inicial. Un subgrupo del 8% presentó una paraparesia de las piernas, que en
más de la mitad de los pacientes permaneció restringida a las piernas durante un
seguimiento de al menos 6 meses. La mayoría de estos pacientes no podían caminar de
forma independiente, pero tenían una fuerza normal en los brazos. Todos estos pacientes
desarrollaron reflejos disminuidos de las piernas y cumplieron los otros criterios
diagnósticos para el síndrome de Guillain-Barré y mostraron recuperación después del
tratamiento. Se excluyeron otros diagnósticos distintos del síndrome de Guillain-Barré en
todos los casos. Una variante paraparetica similar fue descrita previamente por Ropper
(1994), aunque la frecuencia y la patogénesis hasta ahora seguían siendo esquivas. A
diferencia de, algunos pacientes tenían debilidad restringida a los brazos y en parte fueron
identificados por tener una variante faríngeo-cervical-braquial. Otro subgrupo del 9% de los
pacientes presentó extremidades pareticas sin reflejos reducidos. Estos pacientes con
frecuencia tenían una variante motora y axonal pura, relativamente leve, del síndrome de
Guillain-Barré. La mayoría de los pacientes con reflejos normales iniciales desarrollados
son fl exia durante el seguimiento, pero 10 pacientes tuvieron reflejos normales persistentes
en brazos parentales. Retrospectivamente, 10 pacientes incluidos no cumplieron los
criterios de NINDS debido a los reflejos normales persistentes en los brazos débiles
(Asbury y Cornblath, 1990). Estos pacientes eran todos tetrapléjicos, tenían reflejos
disminuidos en piernas débiles, sin ningún diagnóstico alternativo realizado durante el
seguimiento y, por lo tanto, no fueron excluidos de este estudio. Además, la colaboración
de Brighton no ha especificado explícitamente si tales pacientes cumplen los criterios para
reducir los reflejos o no. Desde nuestra perspectiva, lo hacen debido a la reducción de los
reflejos en las piernas débiles y, por lo tanto, podrían alcanzar un nivel de 1 a 3
(dependiendo del LCR y los resultados del estudio de conducción nerviosa).
Recientemente, algunos pacientes de Japón e Italia han sido descritos con
síndrome de Guillain-Barré en combinación con hiperreflexia de extremidades (sin
signo de Babinski o espasticidad) (Yuki et al.
2012). En el estudio actual, se informaron dos pacientes con hiperreflexia inicial en las
extremidades débiles, en un paciente que progresaba rápidamente a tener fl exia, el otro
paciente perdió el seguimiento con respecto a los reflejos. Algunos pacientes pueden tener
afectación adicional del SNC, como síndromes de superposición con encefalitis de
Bickerstaff o afectación de la médula espinal (Odaka et al. 2003), pero deben excluirse los
reflejos enérgicos preexistentes causados ​por trastornos concomitantes no relacionados,
incluida la mielopatía cervical.
El síndrome de Guillain-Barré se considera un trastorno monofásico agudo,
inducido por una respuesta inmune transitoria contra un desencadenante ambiental
agudo. Nuestro estudio muestra que el curso clínico esperado con una fase
progresiva progresiva, meseta y recuperación es notablemente variable. El 80% de
los pacientes ya alcanzó el punto más bajo en 2 semanas, pero en el otro extremo del
espectro, el 4% tuvo una fase progresiva de 4 a 6 semanas, que puede
Cerebro 2014: 137; 33–43 | 41
representan una variante "subaguda" del síndrome de Guillain-Barré (Hughes
et al. 1992). La duración de la fase de meseta fue igualmente variable: la mayoría de los
pacientes comienzan a recuperarse en menos de una semana después de alcanzar el punto más
bajo, pero el seguimiento de 6 meses sin signos claros de recuperación sigue siendo compatible
con el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré. Todos los pacientes se recuperaron en algún
momento, aunque se observaron deterioros secundarios durante el período de seguimiento en el
15% de los pacientes. Dos tercios de estos pacientes (10%) tuvieron una fluctuación típica
relacionada con el tratamiento, en la cual la progresión secundaria puede atribuirse a un efecto
Descargado desde
transitorio del tratamiento que duró más corto que la fase activa de la enfermedad (Kleyweg y
van der Meche´,
1991). Sin embargo, un tercio de los deterioros (5%) ocurrieron 4 4 8 semanas después
del tratamiento. Tales deterioros prolongados pueden haberse informado previamente
http://brain.oxfordjournals.org/
como los primeros episodios de polineuropatía desmielinizante inmune crónica de inicio
agudo (Ruts et al.
2010 una). En el estudio actual, sin embargo, se excluyeron los pacientes con
polineuropatía desmielinizante inmune crónica de inicio agudo. Estos deterioros pueden
haber sido causados ​por un estado activo de enfermedad más persistente o
recurrente-remitente, posiblemente influenciado por infecciones secundarias u otras
complicaciones. Las fluctuaciones observadas también pueden explicarse en parte por
las limitaciones clinimétricas del puntaje de suma MRC y el puntaje de discapacidad del
síndrome de Guillain-Barré (Kleyweg et al. 1991; Vanhoutte
en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
et al. 2012). Las instalaciones locales de atención clínica y las opciones de tratamiento también
pueden influir en el curso clínico y el resultado del síndrome de GuillainBarre.
El examen del LCR puede ser útil en casos de incertidumbre clínica sobre el diagnóstico,
especialmente para excluir otras causas asociadas con la pleocitosis del LCR, como la
polirradiculitis infecciosa y la poliomielitis aguda (Guillain et al. 1916). En todos los 455
pacientes donde se examinó el LCR, el recuento celular fue 5 5 50 celdas / metro l,
confirmando la especificidad de este hallazgo. Recuento de células CSF entre 5 y 50 células
/
metro Sin embargo, se encontraron en el 15% de los pacientes, lo que indica que una
pleocitosis leve es compatible con el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré. La
'disociación citoalbuminológica' en el LCR, comúnmente considerada como uno de los sellos
distintivos del síndrome de Guillain-Barré, se encontró en menos de la mitad de los pacientes
cuando se realizó la prueba dentro del primer día después del inicio de la debilidad. Solo
después de una semana de debilidad, este hallazgo típico del síndrome de Guillain-Barré
alcanza una sensibilidad del 80%. La repetición de una punción lumbar en caso de un LCR
normal para confirmar el diagnóstico puede ser confusa, ya que tanto el recuento celular como
la concentración de proteínas pueden estar influenciados por la primera punción y por el
tratamiento con IgIV (inmunoglobulina intravenosa) (Ben Menachem et al. 1989; Sekul et al. 1994;
Wurster y Haas 1994). La mejora futura puede provenir de biomarcadores específicos para la
degeneración o desmielinización axonal (Brettschneider
et al. 2009).
La electrofisiología nerviosa de rutina se realizó en 440 pacientes, generalmente en
la segunda o tercera semana después del inicio de la debilidad. En casi todos los
pacientes, los hallazgos fueron compatibles con la presencia de una neuropatía. El
subtipo predominante fue la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (48%),
confirmando estudios previos en pacientes de países occidentales (Hadden et al.
1998). El 41% de los pacientes, sin embargo, no cumplían los criterios para uno de los
subtipos definidos del síndrome de GuillainBarre. En la práctica clínica actual, el valor
del subtipo por electrofisiología nerviosa es incierto. La fisiología nerviosa podría
42 | Cerebro 2014: 137; 33-43
tener relevancia pronóstica (Cornblath et al. 1988). Es importante destacar que, en la
actualidad, no existen criterios electrofisiológicos diagnósticos definidos y acordados para el
diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré. Todos los criterios electrofisiológicos actuales se
centran en la discriminación entre los subtipos axonales y desmielinizantes del síndrome de
Guillain-Barré. El subtipo del síndrome de Guillain-Barré es complejo ya que (i) el examen de
electrofisiología requiere altos estándares y habilidades; (ii) se han desarrollado varios
sistemas de clasificación; y (iii) los pacientes con variantes axonales pueden mostrar
inicialmente características generalmente atribuidas a la desmielinización, como bloqueos de
conducción y latencia motora distal prolongada (Kokubun et al. 2010). En nuestra cohorte de
128 pacientes con estudios de conducción nerviosa en serie, cinco pacientes mostraron una
polineuropatía desmielinizante inicial pero tuvieron un cambio de clasificación hacia una
polineuropatía axonal en el seguimiento. Estos pacientes posiblemente tienen una falla de
conducción reversible que no se tiene en cuenta según los criterios actuales (Hadden et al.
1998). Sin embargo, muchos más pacientes cambiaron de una clasificación de subtipo
de síndrome de Guillain-Barré equívoco a uno específico cuando se realizaron estudios
seriados de conducción nerviosa. El valor diagnóstico de la electrofisiología puede
mejorarse mediante mediciones en serie y técnicas más sensibles y desarrollando
criterios para el síndrome de Guillain-Barré en general y optimizando los criterios para
los diversos subtipos del síndrome de Guillain-Barré (Uncini y Kuwabara, 2012).
El reconocimiento temprano y preciso del síndrome de Guillain-Barré puede ser un
desafío en un trastorno clínicamente heterogéneo, especialmente cuando también hay
posibles diagnósticos alternativos. El estudio actual muestra que, aunque en una
minoría, el síndrome de Guillain-Barré puede presentarse con una fase progresiva
prolongada de hasta 6 semanas, debilidad de las piernas solamente y reflejos
normales iniciales, y puede mostrar algunas fluctuaciones clínicas más adelante en el
curso de la enfermedad. La decisión clínica de admitir, controlar y tratar al paciente se
tomará antes de la duración de la fase progresiva y de la presencia de un curso de
enfermedad monofásica. Sin biomarcadores precisos, las características clínicas
seguirán siendo el sello distintivo para el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré.
Como tal, Será importante enfatizar la documentación cuidadosa de las
características clínicas de los casos sospechosos de síndrome de Guillain-Barré a los
médicos, para poder tener todos los datos clínicos necesarios disponibles para la
clasificación. Investigaciones adicionales pueden jugar un papel crucial en el
diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré. Sería útil si se desarrollaran criterios
electrofisiológicos que pudieran apoyar el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré
en general, en lugar de discriminar entre los subtipos variantes del síndrome de
Guillain-Barré (Franssen, 2012). El estudio actual subraya que el LCR se examina
principalmente para excluir los trastornos asociados con la pleocitosis, en lugar de
buscar la confirmación del diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré al demostrar
una mayor concentración de proteínas. Pautas para el trabajo de diagnóstico,
Agradecimientos
Agradecemos a los miembros del Grupo de estudio holandés GBS, Frans van der
Meche´, Ruud Kleyweg, Rinske van
C. Fokke et al.
Koningsveld, Liselotte Ruts, Nikki van Leeuwen, Carina
Bunschoten y los pacientes que participan en los estudios. También damos las gracias
a David C. Cornblath y James J. Sejvar por sus valiosos comentarios sobre versiones
anteriores del manuscrito.
Referencias
Descargado desde
Asbury AK, Cornblath DR. Evaluación de los criterios diagnósticos actuales para
Síndorme de Guillain-Barré. Ann Neurol 1990; 27 (Supl): S21-4. Ben Menachem E, Persson L,
Schechter PJ, Haegele KD, Huebert N,
Hardenberg J. Parámetros del líquido cefalorraquídeo en voluntarios sanos durante punciones
lumbares en serie. J Neurochem 1989; 52: 632-5. Bradshaw DY, síndrome de Jones HR Jr.
Guillain-Barré en niños: clínica
http://brain.oxfordjournals.org/
curso, electrodiagnóstico y pronóstico. Nervio muscular 1992; 15: 500–6.
Brettschneider J, Petzold A, Sussmuth S, Tumani H. Fluido cerebroespinal
biomarcadores en el síndrome de Guillain-Barré: ¿dónde nos encontramos? J Neurol 2009; 256: 3–12.
Choe YJ, Cho H, Bae GR, Lee JK. Síndrome de Guillain-Barré después
recibo de la vacuna monovalente contra la influenza A (H1N1) 2009 en Corea con énfasis en la
definición de casos de colaboración brillante. Vacuna 2011; 29: 2066–70.
Cornblath DR, Mellits ED, Griffin JW, McKhann GM, Albers JW,
en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
Miller RG, y col. Estudios de conducción motriz en el síndrome de Guillain-Barré: descripción y
valor pronóstico. Ann Neurol 1988; 23: 354–9. Franssen H. Hacia un acuerdo internacional sobre
criterios para Guillain-
Síndrome de Barre. Clin Neurophysiol 2012; 123: 1483–4. Griffin JW, Li CY, Ho TW, Xue P,
Macko C, Gao CY, et al. Guillain Barre
síndrome en el norte de China. El espectro de cambios neuropatológicos en casos
clínicamente definidos. Brain 1995; 118: 577–95. Guillain GC, Barre´ JA, Strohl A. Sur un
syndrome de radiculone´ vrite avec
hiperalbuminosa del líquido cefalohaidiano sin reacción celular: remarues sur les caracte` re
cliniques et graphiques des re fl exes tendineux. Bull Soc Med Hop París 1916; 40: 1462–70.
Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, Zielasek J, Hartung HP,
Toyka KV, y col. Clasificación electrofisiológica del síndrome de Guillain-Barré: clínica
asociaciones y resultados. Intercambio de plasma /
Grupo de prueba del síndrome de Sandoglobulina Guillain-Barré. Ann Neurol 1998; 44: 780–8.
Hughes R, Sanders E, Hall S, Atkinson P, Colchester A, Payan P.
Poliradiculoneuropatía desmielinizante idiopática subaguda. Arch Neurol 1992; 49: 612-6.
Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, Pierce JM. Ensayo controlado
prednisolona en polineuropatía aguda. Lancet 1978; 2: 750-3. Hughes RA, Cornblath DR.
Síndorme de Guillain-Barré. Lancet 2005; 366:
1653-1666.
Kleyweg RP, van der Meche´ FG. Fluctuaciones relacionadas con el tratamiento en
Síndrome de Guillain-Barré después de altas dosis de inmunoglobulinas o intercambio de
plasma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 957–60. Kleyweg RP, van der Meche´ FG,
Schmitz PI. Acuerdo interobservador en
La evaluación de la fuerza muscular y las habilidades funcionales en el síndrome de Guillain
Barré. Nervio muscular 1991; 14: 1103–9. Kokubun N, Nishibayashi M, Uncini A, Odaka M,
Hirata K, Yuki N.
Bloqueo de conducción en neuropatía axonal motora aguda. Cerebro 2010; 133: 2897–908.
Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J. Presentación clínica y curso
del síndrome de Guillain-Barré en la infancia: un estudio multicéntrico prospectivo. Neuropediatría
2007; 38: 10–7.
Levin KH. Variantes e imitadores del síndrome de Guillain-Barré. Neurólogo
2004; 10: 61-74.
Mateen FJ, Cornblath DR, Jafari H, Shinohara RT, Khandit D, Ahuja B,
et al. Síndrome de Guillain-Barré en India: validación poblacional de los criterios de Brighton.
Vacuna 2011; 29: 9697–701. Odaka M, Yuki N, Yamada M, Koga M, Takemi T, Hirata K, et al.
Encefalitis del tronco encefálico de Bickerstaff: características clínicas de 62 casos y
Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré
Un subgrupo asociado con el síndrome de Guillain-Barré. Brain 2003; 126: 2279–90. Roodbol
J, de Wit MC, Walgaard C, de Hoog M, Catsman-
Berrevoets CE, Jacobs BC. Reconociendo el síndrome de Guillain-Barré en preescolares.
Neurología 2011; 76: 807-10.
Ropper AH. Síndrome de Miller Fisher y otras variantes agudas de Guillain.
Síndrome de Barre. Baillieres Clin Neurol 1994; 3: 95-106. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van
Doorn PA. Grupo de estudio holandés GBS.
Distinguir la PDIC de inicio agudo del síndrome de Guillain-Barré fluctuante: un estudio
prospectivo. Neurología 2010a; 74: 1680-166. Ruts L, Drenthen J, Jongen JL, Hop WC, Visser
GH, Jacobs BC, et al. Dolor
en el síndrome de Guillain-Barré: un estudio de seguimiento a largo plazo. Neurología 2010b; 75:
1439–47.
Ruts L, van Koningsveld R, van Doorn PA. Distinguir el inicio agudo
PDIC del síndrome de Guillain-Barré con fluctuaciones relacionadas con el tratamiento.
Neurología 2005; 65: 138–40. Schonberger LB, Bregman DJ, Sullivan-Bolyai
JZ, Keenlyside RA,
Ziegler DW, Retailliau HF, y col. Síndrome de Guillain-Barré después de la vacunación en el
programa nacional de inmunización contra la gripe, Estados Unidos, 1976-1977. Am J Epidemiol
1979; 110: 105-23. Sejvar JJ, Kohl KS, Gidudu J, Amato A, Bakshi N, Baxter R, et al. Guillain
Síndrome de Barre y síndrome de Sherder: definiciones de casos y pautas para la recolección,
análisis y presentación de datos de seguridad de inmunización. Vacuna 2011; 29: 599-612.
Sekul EA, Cupler EJ, Dalakas MC. Meningitis aséptica asociada con
terapia de inmunoglobulina intravenosa en dosis altas: frecuencia y factores de riesgo. Ann
Intern Med 1994; 15: 259–62.
El grupo de estudio holandés Guillain-Barre. Tratamiento de la sincronización de Guillain-Barré
drome con altas dosis de inmunoglobulinas combinadas con metilprednisolona: un estudio
piloto. Ann Neurol 1994; 35: 749-52.
Cerebro 2014: 137; 33–43 | 43
Uncini A, Kuwabara S. Criterios electrodiagnósticos para la sincronización de Guillain-Barré
drome: un crítico revisión y la necesidad de una actualización. Clin
Neurophysiol 2012; 123: 1487–95.
van den Berg B, Bunschoten C, van Doorn PA, Jacobs BC. Mortalidad en
Síndorme de Guillain-Barré. Neurología 2013; 30: 1650–4. van der Maas NA, Kramer MA,
Jacobs BC, van Soest EM, Dieleman JP,
Kemmeren JM, y col. Síndrome de Guillain-Barré: tasas de incidencia de fondo en los Países
Bajos. J Peripher Nerv Syst 2011; 16: 243–9. Van der Meche´ FG, Schmitz PI. Un ensayo
aleatorio que compara intraven-
inmunoglobulina e intercambio plasmático en el síndrome de Guillain-Barré. Grupo de estudio
Descargado desde
holandés Guillain-Barre. N Engl J Med 1992; 326: 1123–9. van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC.
Características clínicas, patogénesis y
tratamiento del síndrome de Guillain-Barré. Lancet Neurol 2008; 7: 939–50. van Koningsveld R,
Schmitz PI, Meche´ FG, Visser LH, Meulstee J, van
Doorn PA, y col. Efecto de la metilprednisolona cuando se agrega al tratamiento estándar con
inmunoglobulina intravenosa para el síndrome de Guillain-Barré: ensayo aleatorizado. Lancet
http://brain.oxfordjournals.org/
2004; 363: 192-6. Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI, Jacobs BC, van Doorn PA, van
Koningsveld R, y col. Modificación del sistema de calificación del consejo de investigación médica a
través de análisis rasch. Cerebro 2012; 135: 1639-1649. Willison HJ. La inmunobiología de los
síndromes de Guillain-Barré. J Peripher
Nerv Syst 2005; 10: 94-112.
Wurster U, Haas J. Paso de inmunoglobulina intravenosa e interacción
con el CNS J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57 (Supl): 21-5. Yuki N, Hartung HP.
Síndorme de Guillain-Barré. N Engl J Med 2012; 366:
2294-304.
en el Departamento de Adquisiciones, Serie / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
Yuki N, Kokubun N, Kuwabara S, Sekiguchi Y, Ito M, Odaka M, et al.
Guillain Barre síndrome asociado con normal o exagerado
el tendón se refleja. J Neurol 2012; 259: 1181–90.