N° REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL RUC
DOMICILIO
TIPO DE ACTIVIDAD N° TRAB.

Completar sólo en caso las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N° TRAB. AFILIADOS AL SCTR N° TRAB. NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL RUC

DOMICILIO
TIPO DE ACTIVIDAD N° TRAB.

Completar sólo en caso las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N° TRAB. AFILIADOS AL SCTR N° TRAB. NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

APELLIDOS Y NOMBRES DNI / CE EDAD SEXO TIPO DE CONTRATO

ANTIGÜEDAD EN TIEMPO EN EL N° HORAS TRAB.

ÁREA PUESTO DE TRABAJO TURNO
EL EMPLEO PUESTO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE JEFE INMEDIATO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO GRADO DEL ACCIDENTE DE TRABAJO N°

(Marcar con una "X") (Marcar con una "X") TRABAJADORES
Accidente Leve Accidente Incapacitante Mortal Parcial Temporal Total Temporal Parcial Permanente Total Permanente AFECTADOS

TIPO DE LESIÓN: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

DIAGNÓSTICO DEL DIÁS DE DESCANSO
MÉDICO: MÉDICO:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

Documento Controlado

Adjuntos (Marcar con una "X"):

Manifestación del Afectado Registro de Capacitación Fotos del Accidente
Manifestación de Testigos Procedimientos Otros
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO:
Ítem Descripción

¿Qué sucedió?

¿Porqué?

¿Porqué?

¿Porqué?

¿Porqué?

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 N° REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
ANÁLISIS DE CAUSAS:
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUB-ESTÁDAR CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR

Operar equipos sin autorización Guardas o barreras inadecuadas

Falla al advertir o al comunicar EPP incorrectos o deficientes

Deficiencia en el aislamiento o bloqueo Herramientas, equipos o materiales defectuosos

Operar equipos a velocidad incorrectas Área congestionada – accionar restringido

Inutilizar, remover o desmontar los dispositivos o controles de Sistemas de advertencias, prevenciones incorrectas (señalización)
seguridad

Utilizar equipos defectuosos Peligros de incendio y explosión

Uso inadecuado de los EPP Desorden / Desaseo

Cargue incorrecto Exposición a ruido

Movimiento incorrecto de equipos, materiales, herramientas Exposición a la radiación

Levantamiento incorrecto de equipos materiales y herramientas Temperaturas extremas

Posición inadecuada para la tarea Iluminación inadecuada

Labores sobre equipo que están operando Ventilación inadecuada

Documento Controlado
Bromas/ patanería Condiciones atmósferas – ambientales peligrosas

Bajo influencia de alcohol y/u otras drogas Otro:

Uso incorrecto del equipo

Otro:

FACTORES BÁSICOS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

Capacidad física / fisiológica Fallas de liderazgo y/o Supervisión

Características Psicológicas Inadecuadas por Factores de ingeniería debido a

Tensión (Estrés) Física Compras y suministros de materiales por

Tensión (Estrés) anímica o Psicológica por Mantenimiento inadecuado al hacer

Falta de conocimiento debido a Herramientas y Equipos de trabajo al a ver

Falta de Habilidad debido a Estándares y procesos de trabajo inadecuado

Motivación inadecuada por Desgastes por Exceso de uso excesivo a

Otro Otro

Describir: Describir:

CAUSA RAIZ

CONCLUSIONES - El accidente ocurre por:

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 N° REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
MEDIDAS DE CONTROL CORRECTIVAS / PREVENTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA DE CONTROL RESPONSABLE % AVANCE
DÍA MES AÑO

Documento Controlado

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

FECHA:

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