Centro: 22624 Ordenamiento :1224888 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

SINERGIA SALUD UNIDAD BASICA MANGA ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora

Origen
204580623 2020-06-25 00:00:00 202697254 25/06/2020 15:58:36
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Audifarma S.a No. Identificación:NIT - 816001182 - 7 Contratación:Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - BARRANQUILLA - ATLANTICO Teléfono: (0_5)1234567 Código:816001182
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Rosas Acosta Judith Esther
No. Identificación:CC-32735128 Fecha de Nacimiento: 1970/11/01 Dirección de Residencia habitual: Mz H Lote 24 BARRIO LOS ALMENDROS Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3008084344 Teléfono: 6791403 Correo Electrónico: judithrosa@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: BOLIVAR Municipio: CARTAGENA IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia Oficina: Cartagena
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:I10X Finalidad: Promocion Y Prevencion
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 19944003-6 Losartan - Hidroclorotiazida Tableta Recubierta 100 Mg + 25 Mg 30 TOMAR 1 TAB VO CADA DIA 30
CUM 19932984-12 Losartan Tableta 50 Mg ( Cod 22064 - American Generics) - 30 TOMAR 1 TAB VO CADA NOCHE 30
CUM 50345-3 Amlodipino Tableta 5 Mg 30 TOMAR 1 TAB VO CADA DIA 30
CUM 19959761-7 Esomeprazol Tableta 20 Mg 30 TOMAR 1 TAB VO EN AYUNAS 30
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Autorizacion generada automaticamente por la
Paciente) utorización) funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Cuota Moderadora 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (202697254).
Solicitud POS
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Eliecer David Guerrero Julio ( E D ) Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Manga Teléfono: 6605959
Facturar a: COOMEVA EPS

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013