PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

SOLICITUD DEL PERMISO

REGIONAL/PAIS NOMBRE O.T. Nro. PAL Nro.

NOMBRE EJECUTOR C.C. COMPAÑÍA

RELACIÓN DE EMPLEADOS Y COLABORADORES IDENTIFICACIÓN (C.C.) ARL EPS OTRAS

EQUIPOS A UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO SI NO
El personal esta en buen estado de salud para realizar el trabajo Existe
Se riesgo
cuenta condeuncaída
plan de
de personas
rescate? al agua?
Se seguro
Es ha señalizado y demarcado
el entorno de trabajo el área de
(viento, trabajo?
lluvia, luz, etc.) Existe riesgo eléctrico o presencia de animales (avispas, abejas)
El área esta libre de superficies húmedas, lisas, y/o irregulares? Se requiere la asistencia permanente de un supervisor?
Se requiere la instalación de línea de vida? PARA TRABAJOS SOBRE ANDAMIOS
Lospunto
El puntos
de de anclaje
anclaje soportan
esta 5000de
por encima lbslos
por persona conectada
hombros? El árealas
Todas de partes
trabajodel
esta 100% cubierta
andamio y anclada
están bien a la estructura?
aseguradas?
Se requiere instalación de barandas? (resistencia 200 lbs.) Cuenta con escaleras internas para el ascenso?
Tiene el personal entrenamiento y competencia? Existe un punto de anclaje seguro, distinto al andamio?
Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? Los puntos de apoyo del andamio son estables y resistentes?
Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos? Los cables del andamio colgante soportan 10000 lbs?
Exigen huecos y han sido tapados y/o señalizados? El andamio colgante ha sido probado con anterioridad?
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: Eslingas Gafas de seguridad
Botas de seguridad con suela antideslizante Cuerdas Protectores auditivos
Arnés de cuerpo completo Mosquetones Prot. respiratoria, Tipo:
Línea autoretractil Cinta de anclaje Chaleco salvavidas (caída al agua)
Freno de cable / freno de cuerda Guantes: OTROS:
OBSERVACIONES ESPECIALES

OBSERVACIONES DEL COMPORTAMIENTO

ALTURA EN LA QUE SE REALIZARA EL TRABAJO

INICIACIÓN y/o RENOVACIÓN SUSPENSIÓN
Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor

APROBACIÓN DEL PERMISO

___________________ _________________ _______________

Declaro que he leído y entendido los
NOMBRE EJECUTOR FIRMA CEDULA
Procedimientos de Seguridad

___________________ _________________ _______________

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las
NOMBRE SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA CEDULA
precauciones a tomar

___________________ _________________ _______________

AUTORIZACIÓN EMISOR FIRMA CEDULA
CIERRE DEL PERMISO
Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado
Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras

Nombre: Nombre: Nombre:

Emisor Ejecutor Supervisor de área

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