CENTRO DE CONCILIACION EXTRAJUDICIAL

“PRINCIPIO Y FIN“
RESOLUCION DIRECTORAL 2758-2011–JUS/DNJ-DCMA
Jirón Los Amautas Nº 175 Urb. Zarate–San Juan de Lurigancho- Telf.651-6144

EXP. Nº:

SOLICITUD DE CONCILIACIÓN
I. DATOS GENERALES:

1. Fecha:_

2. Nombre o razón social del(os) solicitante(s).

_______________________________________________
Doc. Ident.______________________
_______________________________________________
Doc. Ident.______________________

3. Domicilio del(os) solicitante(s).

_______________________________________________________________________________
Distrito :_________________________ Prov.:________________Dep.:__________________.
_____________________________________________________________________
Distrito :_________________________ Prov.:________________Dep.:__________________.

II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

III. OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO:

___________________________________(_____________________________________________)_
___________________________________(_____________________________________________)_

IV. PRETENSIÓN:

__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________

V. FIRMA DEL SOLICITANTE(S) O HUELLA DIGITAL SEGÚN EL CASO :

__________________________________ _________________________________
DNI. Nº _________________ DNI. Nº _________________

VI. DOCUMENTOS ADJUNTOS:

1.
2.
3.
 CENTRO DE CONCILIACION EXTRAJUDICIAL
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Jirón Los Amautas Nº 175 Urb. Zarate–San Juan de Lurigancho- Telf.651-6144

Expediente: N° 078- 2014

ACTA DE CONCILIACION CON ACUERDO TOTAL

Nº 077 - 2014
En la ciudad de Lima distrito de San Juan de Lurigancho, siendo las 16:10 horas del día ventiseis de
diciembre del año 2014, ante mi HEIDY LISSETTE PEÑA BEDOYA, identificada con documento
nacional de identidad numero 40208547, en mi calidad de Conciliadora Extrajudicial, Especializada
en Familia debidamente autorizada por el Ministerio de Justicia con Registro numero 5625 , se
presentaron conjuntamente con el objeto que les asista en la solución de su conflicto; don
YARCINIO ROSSI HUAMAN , identificado con documento nacional de identidad numero ;
09664056, con domicilio en Manzana I, Lote 33, Urbanización Caja de Agua Cerro, distrito de San
Juan de Lurigancho, provincia y departamento de Lima, y doña GLORIA ISABEL HUAMAN
BASILIO, identificada con documento nacional de identidad numero 09669990, con domicilio en
Avenida Lima Numero 316-318 Urbanización Caja de Agua , distrito de San Juan de Lurigancho,
provincia y departamento de Lima, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.
Iniciada la Audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el procedimiento
conciliatorio, su naturaleza, características, fines y ventajas. Asimismo se señaló a las partes las
normas de conducta que deberán observar.

HECHOS EXPUESTOS POR LOS SOLICITANTES:

Que, ambas partes contrajeron matrimonio civil en la Municipalidad distrital de
San Juan de Lurigancho, provincia de Lima, departamento de Lima, en la fecha doce (12) de Mayo
de 1991, y fruto de su relación procrearon a su hija, DAJAN JONGAE ROSSI HUAMAN, de 13
años de edad.

DESCRIPCION DE LAS CONTROVERSIAS:

Determinación de la Pensión Alimenticia, tenencia y Regimen de Visitas por parte de don

YARCINIO ROSSI HUAMAN y doña GLORIA ISABEL HUAMAN BASILIO, a favor de su
hija: DAJAN JONGAE ROSSI HUAMAN, de 13 años de edad.

ACUERDO CONCILIATORIO TOTAL: En el ejercicio de la patria potestad ambos padres

acuerdan:
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PENSION DE ALIMENTOS:
Don, YARCINIO ROSSI HUAMAN, otorgará una pensión de alimentos de manera puntual, los
días 30 de cada mes, a favor de su menor hija, DAJAN JONGAE ROSSI HUAMAN, de 13 años de
edad. La pensión de alimentos, otorgada por don YARCINIO ROSSI HUAMAN, lo entregará en
efectivo y personalmente, a la madre de la menor, la señora: GLORIA ISABEL HUAMAN
BASILIO, a favor de su hija, DAJAN JONGAE ROSSI HUAMAN, de 13 años de edad. El
presente Acuerdo rige a partir del 30 de diciembre del 2014.

TENENCIA:
Se determino de común acuerdo entre las partes, que la tenencia de la menor la tendrá la madre, doña,
GLORIA ISABEL HUAMAN BASILIO, en su domicilio ubicado en: Avenida Lima Numero 316-
318 Urbanización Caja de Agua, distrito de San Juan de Lurigancho, provincia y departamento de
Lima. La misma que se encargará de cuidar de la menor y velará por su desarrollo integral
persiguiendo el resultado más beneficioso para esta.

REGIMEN DE VISITAS
Se estableció de común acuerdo entre las partes, que el señor, YARCINIO ROSSI HUAMAN,
realizará la visita a su menor hija, DAJAN JONGAE ROSSI HUAMAN, de 13 años de edad en el
horario: con externamiento, de lunes a viernes de 03:00 p.m. a 06:00 p.m. y los días sábados y
domingos de 08:00 a.m. a 06:00 p.m., recogiendo a la menor en el domicilio de la madre, ubicado
en, Avenida Lima Numero 316-318 Urbanización Caja de Agua, distrito de San Juan de Lurigancho,
provincia y departamento de Lima y la retornará al terminar el tiempo de su visita al domicilio de la
madre.

VERIFICACION DE LA LEGALIDAD DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este Acto la Abogada Elizabeth Castilla Moscoso con registro de CAL. Nº 53257 procedió a
verificar los acuerdos adoptados por las partes conciliantes, quienes decidieron aprobar el Acuerdo,
dejándose expresa constancia que conocen, que de conformidad con el Artículo18º del Decreto
Legislativo Nº 1070, concordado con el artículo 688º del decreto Legislativo Nº 1069, el Acta de este
acuerdo conciliatorio constituye Titulo Ejecutivo.
Leído el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo las 17:30 horas del
día 26 (Ventiseis) de diciembre del año 2014, en señal de lo cual firman la presente Acta de
Conciliación Nº 077 – 2014, la misma que consta de dos (02) paginas.

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YARCINIO ROSSI HUAMAN GLORIA ISABEL HUAMAN BASILIO
DNI Nº 09664056 DNI Nº 09669990