PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD

MENTAL Y PSIQUIATRÍA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA POR
DOMINIOS

I. DATOS GENERALES
 Nombre del Paciente: Camila Rocío Prado Torres
 Fecha de Nacimiento: 27/06/1994 Edad: 26
 Domicilio: Jr. el Carmen 580 distrito Cercado
 Fecha de ingreso al servicio: 08/03/2020
 Persona de referencia: Marisol Pérez Torres
 Parentesco: Mamá Teléfono: 959544812
 Procedencia: Arequipa
II. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
 ¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad?: Desconocimiento
 ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?: Toda la información de
la enfermedad que padece

Estilos de vida/hábitos

 Uso de tabaco: SI( ) NO(X) Uso de alcohol y/o drogas SI( )

NO(X)
 Consumo de medicamentos con o sin indicación: NO
Qué toma actualmente: Dosis/frec: Última dosis:
 Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia
y comunidad:
 Estado de higiene
Corporal: Buena
Hogar: Buena
Comunidad: Buena
Estilo de alimentación: Deficiente
 Comentarios: Se le aprecia demacrada
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
 Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI (X) NO ( )
 Apetito: Normal ( ) Anorexia (X) Bulimia ( )
 Dificultades para deglutir: NO (X) SI ( ) Motivo
 Náuseas ( ) Pirosis (X) Vómitos ( ) Cantidad
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
 SUEÑO-DESCANSO
 Horas de sueño: 3 Problemas para dormir SI (X) NO ( )
 Toma algo para dormir SI ( ) NO (X)
 Padece de Insomnio SI (X) NO ( )
 Pesadillas SI ( ) NO (X)
 Comentarios adicionales: No duerme bien porque está ansiosa
porque quiere comer pero debe controlarse en no hacerlo
  Fatiga SI (X) NO ( )

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/CONGNICIÓN
 Orientado: tiempo (X) Espacio (X) Persona (X)
 Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
 Alteración en el proceso del pensamiento SI (X) NO ( )
 Alteraciones Sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Cinestésica ( )
Gustativa ( ) Táctil ( ) Olfatoria ( )
 COMUNICACIÓN
 Alteración del habla ( ) Lenguaje ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Autoestima (X)
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
 Concepto de sí mismo: Inquieto
 Sensación de fracaso: Familia (X) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique: Se siente
 Cuidado de su persona
Corporal: Deficiente
Vestimenta: Buena
Alimentación: Deficiente
 Aceptación en la familia y comunidad SI ( ) NO ( X)
Motivo: En toda su secundaria le decían que se veía gorda
 Reacción frente a cirugías y enfermedades graves
Ansiedad (X) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo (X)
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
 Estado Civil: Soltera Profesión/Ocupación: Estudiante
 Con quien vive: Solo ( ) Con su familia (X) Otros ( )
 Fuentes de apoyo: Familia (X) Amigos ( ) Otros ( )
 Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
 Desinterés (X) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
 Composición Familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Conflictos familiares SI (X) NO ( )
Especifique: Su mamá está cansada de su comportamiento y
manera de vivir de Camila
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
 Problemas de identidad sexual: NO (X) SI ( )
 Problemas de actividad sexual con su pareja: NO (X) SI ( )
Especifique
Comentarios: Aún no ha tenido Relaciones Sexuales
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
 VIOLENCIA SEXUAL NO (X) SI ( ) Fecha
Conducta psicológica frente al hecho
Comentarios
 Reacción frente a enfermedades y muerte:
 Preocupación ( ) Ansiedad (X) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza, tristeza y negación ( ) Otros ( )
Comentarios: Está cansada que la gente la vea “gorda”

DOMINIIO 11 SEGURIDAD PROTECCIÓN

 Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
 Violencia Familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Intento de suicidio ( )
Motivo
DOMINIO 12 CONFORT
 Dolor/Molestias: NO (X) SI ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
 Fobias: NO (X) SI ( )
 Relación Social y familiar: Falta de comunicación
DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
 Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (X) Retraso ( )
 En Motricidad: Grueso ( ) Fino (X)
 Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )
Comentarios
 Factores de riesgo: Nutricional (X) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesión
cerebral ( ) Enfermedad mental ( )
 Desarrollo: Signo de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia (X) Bulimia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Otros ( )
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE EN SALUD
MENTAL Y PSIQUIATRIA

a) DESCRIPCION DE CASO:
PACIENTE DE 18 AÑOS DE EDAD, PRESENTE LANUGO,
AMENOREA, BAJA DE PESO EXCESIVO, BAJA AUTOESTIMA, NO
DESEA IR A LA UNIVERSIDAD
1. DATOS GENERALES

 Nombre del Paciente: Camila Rocío Prado Torres

 Fecha de Nacimiento: 27/06/1994 Edad: 26
 Domicilio: Jr. el Carmen 580 distrito Cercado
 Fecha de ingreso al servicio: 08/03/2020
 Persona de referencia: Marisol Pérez Torres
 Parentesco: Mamá Teléfono: 959544812
 Procedencia: Arequipa

2. ANTECEDENTES PERSONALES ORGANICOS

 Sin alergias a medicamentos conocidos

 Autoestima baja
 Bajo peso excesivo
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde la edad de 12 años que ingresó a un colegio
secundario sus compañeras la menos precian diciéndole diversos
adjetivos calificativos como “gorda, rellena, no tendrían una amiga gorda
jamás”; también refiere que su mamá no la entiende, por lo tanto, siente
que es un estorbo en su casa; por eso dejó de comer para ser delgada y
caerle bien a todo el mundo, porque las flacas con todos se llevan bien,
Ahora con 18 años presenta lanugo, amenorrea, bajo peso excesivo,
baja autoestima, no desea ir a la universidad

4. MOTIVO DE INGRESO

 Se siente cansada que sus amigas del colegio le ataquen, la

insulten
 Su mamá no la entiende
 Su mamá está cansada de las actitudes que toma su hija
 Duerme poco porque se muere por comer, pero prefiere no
hacerlo y quedarse pensando en ello en vez de dormer
b) VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre y apellidos: C. R. P. T.
 Edad : 18 años
 Estado civil : Soltero
 N° de hijos: 0
 Sexo : Femenino
 Fuente de información : historia clínica

2. EXAMEN MENTAL
APARIENCIA, ACTITUD Y CONDUCTA: Tiene un buen estado de
higiene, muestra una buena actitud, pero de apariencia se ve ojerosa y
demacrada; su delgadez describe todo
PENSAMIENTO: Se encuentra orientada en lugar, espacio y tiempo,
pero su pensamiento es incoherente, lo que hace que tenga autoestima
baja.
CONTENIDO: Paciente refiere que desde la edad de 12 años que
ingresó a un colegio secundario sus compañeras la menos precian
diciéndole diversos adjetivos calificativos como “gorda, rellena, no
tendrían una amiga gorda jamás”; también refiere que su mamá no la
entiende, por lo tanto siente que es un estorbo en su casa; por eso dejó
de comer para ser delgada y caerle bien a todo el mundo, porque las
flacas con todos se llevan bien.
PERCEPCION: Paciente percibe de manera correcta todo
AFECTIVIDAD: Paciente refiere que se siente más inquieto que nunca,
con el pasar de su edad siente que este trastorno va en aumento
COGNICION: En el ambiente que se desarrolla lo reconoce de manera
correcta.
ORIENTACION: Paciente se encuentra lúcido, orientado en espacio y
tiempo
MEMORIA: Tiene muy buena retención
ATENCION Y CONCENTRACION: Su atención se pierde al entablar
una conversación y su concentración es regular, trata de mantenerla,
pero se pierde con otros pensamientos
INFORMACION GENERAL: Es una persona muy correcta solo que se
impacienta muy rápido.
JUICIO: Coherente