UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN
DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
Av. Daniel Alcides Carrión Nª 106- San Juan - Yanacancha

(FORMATO 2)

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: Chávez Aquino Carlos Daniel

CÓDIGO DE MATRÍCULA: 1694402015 SEMESTRE: VII
FACULTAD: Ingeniería
ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE: Sistemas y Computación
ESPECIALIDAD: ………………………………………….……………………………………………………......
LUGAR DE PROCEDENCIA: Carhuamayo-Junín-Junín
Nro. DE CELULAR: 917829656
PROGRAMA AL QUE SE INSCRIBE: Programa de fortalecimiento de capacidades en nuevas tecnologías.
TITULO DEL PROYECTO: ……………………………..……………………………………………………….…
………………………………………………………………………………..……………………………..………...
COMUNIDAD O INSTITUCIÓN DONDE REALIZARÁ LA ACTIVIDAD: ……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..……….

INFORMACIÓN BÁSICA

TIENE EXPERIENCIA ARTÍSTICA SI ( ) NO ( X )

Especifique:……………………………………………………………………...………………………….………
PADECE DE ALGUN TIPO DE ENFERMEDAD SI ( ) NO (X )
Especifique:…………………………………………………………………………………..........………….……

COMPROMISO

Yo Carlos Daniel Chávez Aquino Estudiante del VII Semestre, de la Facultad de: Ingeniería Escuela
de Formación Profesional de Sistemas y Computación, Especialidad…………..………....…., me
comprometo a cumplir con el Reglamento de la Dirección General de Responsabilidad Social; y al
Reglamento de la brigada y disposiciones correspondientes, en caso de incumplimiento me someto a las
sanciones impuestas por los estamentos respectivos.

NOTA:

En caso de emergencia nos debemos de comunicar con:

Apellidos y Nombres: Aquino Fernández, Anita
Dirección: Jr. Túpac Amaru s/n Carhuamayo-Junín
Nº de Celular: 996795778

Cerro de Pasco, ……... de ……………...…. del, 2020

FIRMA DEL ALUMNO(A) FIRMA Y SELLO DEL ASESOR

DNI Nº: 73826199