Establecimiento de objetivos de atención para pacientes con accidente cerebrovascular y

problemas de alimentación: un proyecto interdisciplinario de mejora continua de la calidad

basado en disparadores

RESUMEN:

Antecedentes:

Pocos pacientes con disfagia por accidente cerebrovascular reciben cuidados paliativos tempranos
(PC) para alinear los objetivos del tratamiento con sus valores, como lo exigen las guías de
práctica, particularmente antes de los procedimientos de acceso enteral para la nutrición artificial.

Medidas:

Para aumentar las discusiones documentadas sobre los objetivos de atención (GOC) entre los
pacientes con accidente cerebrovascular agudo antes de alimentar la colocación del tubo de
gastrostomía.

Intervención:

Llevamos a cabo un proceso de mejora continua de la calidad de ciclo rápido con planificación
interdisciplinaria, implementación y revisión del rendimiento para poner en funcionamiento un
disparador ascendente para la derivación de PC provocada por la evaluación de patología del habla
y el lenguaje.

Resultados:

Durante un período de seis meses, 21 pacientes fueron sometidos a colocación de un tubo de

gastrostomía; El 52% tuvo debates previos al procedimiento de COG después de la intervención, y
la tasa de cumplimiento aumentó constantemente del 13% (11/87, preintervención) al 100% (2/2)
en los últimos dos meses.

Conclusiones / Lecciones aprendidas:

Aumentamos efectivamente las discusiones documentadas de COG antes de alimentar la

colocación del tubo de gastrostomía entre pacientes con accidente cerebrovascular. Las
herramientas y la educación basadas en sistemas mejorarán este modelo de activación ascendente
para garantizar una PC temprana para pacientes con accidente cerebrovascular.

Antecedentes:

Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico a menudo se enfrentan a la

incertidumbre pronóstica y requieren un tratamiento de soporte vital de alta intensidad en las
fases agudas de recuperación y más allá. Para muchos, la discapacidad prolongada conducirá a una
dependencia continua de la atención altamente onerosa. Entre el 30% y el 50% de los pacientes
hospitalizados gravemente enfermos califican tales resultados, incluida la dependencia de las
sondas de alimentación para la nutrición, la incapacidad para levantarse de la cama y la necesidad
de atención todo el tiempo como resultados peores que la muerte. Esto requiere una mayor
atención a las preferencias y valores de los pacientes en la toma de decisiones a raíz de un
accidente cerebrovascular, una de las principales causas de discapacidad en los EE. UU., Que para
muchos pacientes se asocia con una calidad de vida inaceptable.

Una decisión de tratamiento que enfrentan los pacientes con accidente cerebrovascular agudo
implica la nutrición. La incidencia de disfagia después del accidente cerebrovascular varía hasta el
75%, y muchos pacientes con accidente cerebrovascular son derivados para alimentar la
colocación de un tubo de gastrostomía para satisfacer sus necesidades nutricionales. Debido a que
la disfagia por accidente cerebrovascular tiende a resolverse en una o dos semanas en hasta el
86% de los casos, y la alimentación por sonda de gastrostomía se asocia con mayores tasas de
muerte, mal estado funcional y formación de úlceras de decúbito que la alimentación por sonda
nasogástrica, según las pautas actuales durante dos o tres semanas de alimentación nasogástrica
antes de considerar la colocación del tubo de gastrostomía después de un accidente
cerebrovascular agudo.

A pesar de estas recomendaciones, más de la mitad de los procedimientos de gastrostomía

endoscópica percutánea en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico se realizan dentro
de los siete días posteriores al ingreso, según un estudio retrospectivo que examina las prácticas
nacionales de colocación de gastrostomía endoscópica percutánea. Es muy probable que este
patrón refleje la atención a las demandas de servicio al cliente impuestas a los consultores de
procedimientos por parte de los equipos primarios que enfrentan presión para mover a los
pacientes a lo largo del curso para darles el alta de manera oportuna. La colocación de tubos de
gastrostomía con alimentación suele ser un paso limitante en este proceso, particularmente para
pacientes destinados a centros de enfermería especializada en ciertas regiones.

La presión de las organizaciones profesionales y reguladoras ha aumentado la apuesta por la

prestación de atención centrada en el paciente y orientada a objetivos en el accidente
cerebrovascular. En marzo de 2014, la American Heart Association y la American Stroke
Association emitieron una declaración científica conjunta que describe el papel fundamental y los
beneficios de los cuidados paliativos (PC) para pacientes con accidente cerebrovascular.
Recomendaron estándares específicos de PC adyacentes en las áreas de atención centrada en el
paciente y la familia, el establecimiento de objetivos y los procesos de toma de decisiones, y la
provisión de nutrición artificial en el contexto de la disfagia (Tabla 1) .3

Además, en 2015, la Comisión Conjunta comenzó a exigir medidas de resultados funcionales a

largo plazo (es decir, puntaje de Rankin modificado a los 90 días, el estándar más comúnmente
aceptado para evaluar los grados de discapacidad en las actividades de la vida diaria) como una
métrica de rendimiento central para Certificación integral del centro de derrames cerebrales, que
brinda un apalancamiento adicional para abordar los objetivos de la atención (GOC) aguas arriba
en las vías de atención de derrames

TABLA

Identificar un COG claro es especialmente crucial en el tratamiento de la disfagia después del

accidente cerebrovascular. Asegurar que los pacientes con accidente cerebrovascular se sometan
a una discusión de GOC antes de los procedimientos invasivos es una forma importante de
garantizar que los tratamientos y sus resultados esperados estén alineados con los valores y
prioridades del paciente. De hecho, los estándares actuales basados en el consenso requieren una
evaluación formal y documentada de la PC o una discusión de GOC antes del inicio de la nutrición
artificial en pacientes con enfermedades graves que se someten a la colocación de un tubo de
gastrostomía de alimentación. Desafortunadamente, con demasiada frecuencia, los
procedimientos de sonda de gastrostomía se llevan a cabo como un componente predeterminado
de la trayectoria hacia la recuperación, sin tener en cuenta las preferencias del paciente. En
nuestra propia institución, encontramos en un análisis retrospectivo que solo el 13% de los
pacientes sometidos a colocación de gastrostomía en alimentación tenían un procedimiento de
discusión documentado de COG.

Para mejorar la baja tasa de discusión de GOC en pacientes con accidente cerebrovascular
sometidos a colocación de un tubo de gastrostomía de alimentación en nuestra institución,
emprendimos un proyecto de mejora continua de la calidad (CQI) de ciclo rápido inspirado en el
de Monteleoni y Clark, que utilizaron un proceso multidisciplinario similar para dramáticamente
Reducir la cantidad de tubos de alimentación colocados en pacientes con demencia. En esa
iniciativa, aproximadamente el 15% de los tubos de alimentación continuaron siendo colocados en
pacientes con directivas anticipadas previas que rechazaban la nutrición artificial, y los autores
señalaron que la ausencia de objetivos claros de atención a menudo conducía a estadías
innecesariamente largas y complicadas en el hospital, contradicciones entre las recomendaciones
hecho por varios clínicos en un caso, y cuidado incompatible con los deseos de los pacientes.
Nuestro objetivo no era necesariamente cambiar las tasas de alimentación de la colocación del
tubo de gastrostomía, sino mejorar la calidad y el centro de atención de los pacientes al brindarles
a los pacientes y a sus familias la oportunidad de comunicar sus preferencias y valores, en última
instancia, ayudar a garantizar la concordancia de los objetivos terapéuticos y un mejor acceso a
servicios de apoyo. Específicamente, nuestro objetivo era aumentar la tasa de discusión
documentada de COG entre pacientes con accidente cerebrovascular agudo antes de alimentar la
colocación del tubo de gastrostomía del 13% al 100% en seis meses.

Medidas:

El resultado primario medido fue la proporción de pacientes con accidente cerebrovascular agudo
con una discusión documentada de COG antes de alimentar la colocación del tubo de
gastrostomía, ya sea a través de un enfoque abierto o percutáneamente por cirugía general,
gastroenterología o radiología intervencionista.

INTERVENCIÓN:

En septiembre de 2016, realizamos una reunión interdisciplinaria en la que participaron miembros

clave de los equipos de cirugía general, accidente cerebrovascular (neurocirugía y neurología), PC y
patología del habla y lenguaje (SLP). Primero describimos la gran carga de la necesidad insatisfecha
de PC en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo identificados en nuestro estudio
retrospectivo previo. También hicimos referencia a las pautas actuales de la Asociación Americana
del Corazón y los estándares de certificación de la Comisión Conjunta que rodean los procesos de
atención y los resultados funcionales y centrados en el paciente para establecer la aceptación de
estos diversos interesados. Todos los médicos del equipo de apoplejía (un neurólogo, un
neurocirujano y un enfermero practicante) reconocieron la necesidad percibida de identificar
mejor los objetivos del paciente y el deseo de brindar una atención acorde a los objetivos de
manera más consistente. El equipo de PC, compuesto por enfermeras practicantes, participó
activamente en este proyecto CQI. En particular, en nuestra institución, no es necesaria una orden
formal de consulta de PC por parte de un médico, y cualquier miembro del equipo (una
enfermera, un estudiante de medicina o un patólogo del habla) puede hacer la derivación a la PC.
La discusión sobre los COG realizada por el PC en nuestra institución contiene los siguientes
elementos: narrativa del paciente / familia, apoyo emocional / espiritual, evaluación de síntomas,
discusión sobre el estado de la directiva anticipada / poder de atención médica y las decisiones de
los pacientes o familiares con respecto a intervenciones quirúrgicas o prolongación de la vida
tratos. La narrativa del paciente / familia explora el estado funcional basal del paciente antes del
ingreso, la situación de vida y la estructura familiar. Se realizan múltiples reuniones durante el
curso del hospital de pacientes antes de tomar decisiones finales; Se hace todo lo posible para que
estas reuniones se lleven a cabo con los médicos del equipo primario en presencia.

A través de discusiones grupales, trabajamos para identificar un desencadenante claro para la

referencia de PC y la discusión de GOC que se integraría perfectamente en el flujo de trabajo.
Creemos que la PC puede y debe integrarse con la comunicación preoperatoria y la toma de
decisiones quirúrgicas. Sin embargo, descubrimos anecdóticamente en nuestra institución que una
política previamente implementada de discusión de GOC dirigida por el cirujano en el momento de
la consulta para la alimentación de la sonda de gastrostomía condujo a consecuencias adversas no
deseadas, que incluyeron un aumento de la duración de la estadía para acomodar la programación
de reuniones familiares y mayores referencias a Otros servicios de intervención para la colocación
de tubos de gastrostomía para satisfacer más rápidamente las necesidades percibidas de alta del
paciente. Para lograr mejor nuestros objetivos, reconocimos la necesidad de nuestra intervención
CQI para impulsar el desencadenante de la discusión sobre los COG mucho antes, antes de la
consulta real para la colocación del tubo de gastrostomía.

Debido a que la evaluación de SLP que demuestra disfagia generalmente provocó una consulta de
cirugía general para alimentar la colocación del tubo de gastrostomía en nuestra institución,
exploramos si sería factible que el equipo de SLP derivara directamente a cualquier paciente con
accidente cerebrovascular con disfagia al equipo de PC inmediatamente después de la evaluación
inicial. La evaluación SLP es una evaluación clínica de disfagia realizada al lado de la cama,
compuesta de un breve examen de cognición, un examen del mecanismo oral (es decir, función de
la estructura motora oral, dentición, manejo de la secreción y evaluación de reflejos protectores),
evaluación de la función respiratoria y oral ensayos con trozos de hielo, agua, líquidos espesados o
sólidos), si corresponde. El diagnóstico de disfagia oral y faríngea grave se da en las siguientes
circunstancias: 1) disminución del nivel de excitación / alerta, lo que resulta en una disminución de
la seguridad para la ingesta oral; 2) déficits motores orales severos; 3) función respiratoria
comprometida; 4) mala gestión de la secreción; o 5) signos / síntomas evidentes significativos de
aspiración. Con base en los hallazgos junto con el diagnóstico clínico y las imágenes, el terapeuta
recomendaría cero por os (NPO) / medios alternativos de nutrición hasta que se realice la
reevaluación. Todos los interesados estuvieron de acuerdo con el proceso, en el cual, después de
la transferencia, el equipo de PC se reuniría con el paciente o la familia / sustituto para la discusión
de los COG. Al principio del proceso, refinamos el desencadenante para que sea un diagnóstico de
disfagia grave con una recomendación para mantener la NPO en respuesta al aumento paralizante
de las derivaciones de PC.
El grupo CQI se reunió cada dos meses para evaluar el progreso. Revisamos los informes
mensuales de alta del servicio de accidentes cerebrovasculares para identificar a los pacientes que
1) tenían disfagia diagnosticada por el SLP con una recomendación para mantener la NPO y
considerar el acceso enteral alternativo o 2) tenían una nueva sonda de gastrostomía de
alimentación colocada independientemente de la participación del SLP durante el índice
hospitalización. Realizamos un seguimiento de la proporción de pacientes que habían
documentado la discusión de GOC antes de la colocación del tubo de gastrostomía. Para cualquier
paciente que se sometió a la colocación de un tubo de gastrostomía sin discusión sobre el COG,
evaluamos en qué punto durante la trayectoria clínica estos pacientes cayeron por las grietas para
generar estrategias adicionales para capturar a todos los pacientes que necesitan esta
intervención. Se implementaron enfoques sistemáticos en un proceso iterativo para mejorar
nuestro rendimiento.

Resultados:

Durante un período de seis meses, 225 pacientes en el equipo de accidente cerebrovascular

fueron remitidos al equipo de SLP; de estos, 28 fueron diagnosticados con disfagia severa con
recomendaciones de NPO. En general, el 82% (n = 23) de los pacientes o los miembros de su
familia tuvieron discusiones de GOC. Diez de los 28 pacientes mejoraron clínicamente, la mayoría
de ellos demostraron la capacidad de tolerar con seguridad la nutrición oral en el tercer o cuarto
encuentro y nunca requirieron ningún tubo de gastrostomía de alimentación; El 90% de estos (n =
9) tuvieron discusiones de GOC. Seis de los 28 pacientes recibieron atención orientada a la
comodidad, muriendo en el hospital o dados de alta en un hospicio; los seis (100%) de estos
pacientes tuvieron discusiones de GOC con los equipos primarios o de PC. Los 12 pacientes
restantes con diagnóstico SLP de disfagia recibieron tubos de gastrostomía. De estos, el 67% (n =
8) tuvo discusiones de GOC antes del procedimiento. Nueve pacientes adicionales se sometieron a
colocación de tubos de gastrostomía sin evaluación de SLP (la mayoría de ellos fueron intubados).
De estos, el 33% (n = 3) tuvo discusiones de GOC dirigidas por el equipo de PC. Por lo tanto, un
total de 21 pacientes fueron sometidos a la colocación de un tubo de gastrostomía en seis meses.

Desde la implementación de este proyecto CQI, la proporción de pacientes con nuevos tubos de
gastrostomía de alimentación que tuvieron discusiones de GOC antes del procedimiento aumentó
significativamente de 13% antes de la intervención (n = 11 de 87) a 52% acumulativa, durante un
período de seis meses (n = 11 de 21; P = 0,0002 por la prueba exacta de Fisher). La proporción de
pacientes que tuvieron discusiones de GOC aumentó de 43.8% (7 de 16) durante los primeros tres
meses después de la intervención a 80% (4 de 5) en los últimos tres meses. El equipo
interdisciplinario de CQI no informó eventos adversos asociados con derivaciones de PC ni se
identificó en la revisión de la tabla. El tamaño total de la muestra fue demasiado pequeño para
determinar los efectos de la intervención en el volumen del procedimiento.

Lecciones aprendidas:

Nuestra iniciativa CQI siguió una metodología clásica iterativa de plan / hacer / estudiar / actuar
(Fig. 2), durante la cual se aprendieron varias lecciones importantes. Durante la fase inicial,
descubrimos que el error humano a veces resultaba en pacientes elegibles que no eran derivados
a la PC. En respuesta a eso, se implementó una solución de sistemas para asegurar la integridad
del proceso de referencia: la plantilla de nota SLP se mejoró con la adición de un campo que
indicaba al patólogo del habla que derivara al paciente a la PC cuando se estableció un diagnóstico
de disfagia. Otra preocupación fue un aumento insostenible en el volumen de referencias de PC
del equipo de accidente cerebrovascular basado en un diagnóstico amplio de disfagia. Para
abordar este problema, se refinó el desencadenante para que solo los pacientes con disfagia y una
recomendación para NPO se remitieran a la PC. Esto resultó en un retorno a un volumen de
referencias más manejable.

También identificamos una captura deficiente de los pacientes que se sometieron a la colocación
de un tubo de gastrostomía de alimentación sin discusiones de COG en el contexto de la
enfermedad dependiente del ventilador después del accidente cerebrovascular. Estos pacientes
no fueron expuestos a la evaluación SLP debido a que fueron intubados y, como resultado,
pasaron por alto el gatillo para la derivación de la PC antes de alimentar la colocación del tubo de
gastrostomía. Nuestro equipo está explorando una variedad de soluciones para abordar este
problema, incluidas las herramientas basadas en sistemas (específicamente, la inclusión de
mensajes de discusión GOC en las listas de verificación de redondeo diario existentes de la unidad
de cuidados intensivos y las notificaciones electrónicas basadas en registros médicos y plantillas de
documentación) para ayudar a los médicos a explícitamente dirección y documento GOC (Fig. 3).
Las alertas de registros médicos electrónicos se han propuesto como una estrategia factible para
promover discusiones documentadas de GOC cuando se combinan con una breve educación y
plantillas de notas estructuradas y se ha demostrado que mejoran la documentación de las
evaluaciones de PC. Anticipamos que estas intervenciones, cuando se combinan con la
capacitación en habilidades de comunicación y el entrenamiento continuo y las evaluaciones de
las medidas de desempeño, ayudarán a empoderar a los equipos primarios de neurocirugía y
neurología para satisfacer las necesidades centrales de PC de sus pacientes, ayudando a preservar
los escasos recursos del equipo especializado de PC para aquellos con Las necesidades más
complejas.

Nuestros resultados demuestran la viabilidad y eficacia de nuestro disparador para PC. En general,
el 82% de los pacientes que tenían una recomendación de NPO por parte del equipo de SLP
tuvieron discusiones de GOC. Además, encontramos el doble de discusiones documentadas de
GOC (67% frente a 33%) antes de alimentar los tubos de gastrostomía en aquellos que tenían el
disparador de PC en su lugar, en comparación con aquellos que no fueron evaluados por SLP. Un
posible segundo desencadenante para capturar pacientes intubados con accidente
cerebrovascular sería ventajoso si los equipos de la unidad de cuidados intensivos lo
implementaran para garantizar que todos los pacientes con accidente cerebrovascular hayan
documentado las discusiones de los COG. Además, varios pacientes diagnosticados inicialmente
con disfagia y recomendados para NPO luego mejoraron en evaluaciones posteriores de SLP (10 de
28). Esta observación es consistente con la literatura de que la mayor parte de la disfagia por
accidente cerebrovascular se resuelve en una o dos semanas2.

Hace hincapié en el momento adecuado para las sondas de alimentación permanentes después de
una prueba de pruebas de alimentación nasogástrica durante dos o tres semanas y destaca la
necesidad de discusiones en profundidad sobre las COG antes de iniciar tratamientos prolongados
para mantener la vida, como la nutrición artificial.
Una limitación importante de este proyecto de CQI es el pequeño tamaño de la muestra, ya que
incluimos solo a los pacientes que tuvieron derrames cerebrales isquémicos o hemorrágicos y se
les colocó un tubo de gastrostomía de alimentación durante un período corto en un solo centro.
Esto es una consecuencia de nuestras elecciones deliberadas para centrarnos en una única línea
de servicio receptivo con una combinación de alta necesidad insatisfecha y participación de las
partes interesadas en el proceso e implementar un proceso de CQI de ciclo rápido. No se pudo
evaluar la sostenibilidad de las mejoras, la generalización de los resultados y los efectos
colaterales de la intervención, como el impacto en la duración de la estadía y el volumen total del
procedimiento, pero estos serían parámetros importantes para evaluar en trabajos futuros de
mayor duración y al Múltiples instituciones.

CONCLUSIÓN:

Utilizando el modelo CQI con derivación aguas arriba a la PC motivada por la evaluación de disfagia
de un patólogo del habla, aumentamos efectivamente las discusiones sobre COG en pacientes con
accidente cerebrovascular antes de alimentar la colocación del tubo de gastrostomía. Las
herramientas basadas en sistemas, la colaboración con las partes interesadas clave y la educación
interdisciplinaria mejorarán este modelo de activación ascendente para garantizar una atención
temprana orientada a objetivos para los pacientes con accidente cerebrovascular.

Divulgaciones y Agradecimientos:

Este trabajo fue apoyado por el Centro Hispano de Excelencia de la Escuela de Medicina de Nueva
Jersey, Administración de Recursos y Servicios de Salud a través de la subvención D34HP26020
(Dra. Ana Berlin), y la Fundación Auen (Dra. Franchesca Hwang). Los autores declaran no tener
conflictos de intereses.