Anamnesis de una historia clínica

1. DATOS DE FILIACIÓN.- Comprende:

§ Nombre.
§ Edad.
§ Sexo.
§ Raza.
§ Ocupación.
§ Estado Civil.
§ Grado de Instrucción.
§ Religión.
§ Idioma (s).
§ Lugar de Nacimiento.
§ Lugar de Procedencia.
§ Tiempo en el lugar de procedencia.
§ Domicilio.
§ Persona Responsable.
§ Fecha de Ingreso.
§ Fecha de Historia Clínica.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Síntomas Principales. - Son los que predominan del conjunto de síntomas que lo
traen al paciente.
Tiempo de Enfermedad.- Tratar de precisar el inicio, la fecha aproximada, para
tener el tiempo transcurrido y en forma genérica catalogar si la enfermedad es
aguda o crónica.
Forma de Inicio.- Inicio brusco, Inicio Insidioso.
Curso de la Enfermedad.- Curso Progresivo. Intermitente. Estacionario.
Relato de Síntomas

Causa de Enfermedad

Tratamiento Recibido hasta el Momento

Exámenes Auxiliares.

Revisión Anamnésica por aparatos y Sistemas

Piel.- Lesiones dinámicas, prurito, micosis, etc.

Sistema Linfático.- Adenopatías, linfangiectasias.

Aparato Locomotor. - Interrogar por molestias reumáticas, movilidad articular,

artralgias, artritis, mialgias, dorsalgia, lumbalgia, etc.

Aparato Respiratorio. - Interrogar por tos, expectoración, sus características,

hemoptisis, dolor, toráxico, estornudos, dificultad respiratoria, asma, etc.

Aparato Cardiovascular. - Interrogar por Disnea, Palpitaciones, Precordalgias,

Edema, Varices, Claudicaciones Intermitentes, Cianosis, etc.

Aparato Digestivo. - Interrogar por: Halitosis, disfagia, náuseas, vómitos,

hiperacidez, pirosis, adinofagia, dispepsia, anorexia, sensación de llenura precoz,
dolor abdominal (localización, características), hematemesis, alteraciones en el
ritmo defecatorio, diarreas, estreñimiento, hipocolia, acolia, etc.

Aparato Urogenital.- Interrogar por:

Varón.-Dolor lumbar, Polaquiuria, Disuria, Nicturia, Retención Urinaria
Incontinencia, Hematuria (características), Infecciones, Priapismo, Hemospermia,
impotencia, eyaculación precoz, Cambio en el chorro urinario, todo esto en caso del
paciente varón.
Mujer.-Descensos, Disuria, Polaquiuria, Dispareunia, Frigidez, Ciclo Menstrual
(características), Variaciones, Aporrea (Ausencia de menstruación prolongado),
Polimenorrea (menstruación con intervalos menores de 21 días), Hipermenorrea
(sangrado menstrual excesivo), hipomenorrea (cantidad pequeña de flujo
menstrual, metrorragia (sangrado uterino en cualquier momento entre los dos
periodos menstruales, que esencialmente es normal en frecuencia y flujo (más de
24 horas después de su supuesta sensación), meno metrorragia (sangrado uterino
totalmente irregular en frecuencia y duración de episodios y excesivo en cantidad.

Sistema Nervioso. - Interrogar por: alteraciones de los pares craneales. En lo

referente al Sistema Neurovegetativo ver hipersensibilidad a cambios de
temperatura, Lipotimia, Ortostática, Hiperhidrosis Palmar, Bochornos. Además,
ansiedad, Depresión, Angustia, Verborrea, Alteraciones del juicio del pensamiento
de la memoria. La historia neuropsiquiátrica debe hacerse de acuerdo a la
sintomatología encontrada y siguiendo las historias clínicas estructuradas para tal
Convulsiones, Parálisis, Paresias, Cefalea, Jaqueca, alteraciones en el equilibrio y la
coordinación, alteraciones en la olfacción, visión.

Sistema Endocrino. - Interrogar sobre posibles Alteraciones Endocrinas, Diabetes

mellitus (polifagia, polidipsia, poliuria), Impotencia, Hipotensión, Incontinencias,
etc.). En relación con la Tiroides: Intolerancia al calor, “Nerviosismo”, temblor,
Palpitaciones, cambios pondérales, Hipersudoración, Despeños Diarreicos, etc.
Glándulas Endocrinas

Sistema Hematopoyético. - Interrogar por: Sintomatología de Anemia, agudas o

crónicas, alteraciones de la coagulación, etc.

Órganos de los Sentidos. - Interrogar por Olfacción, Gusto, Visión – notificar sus
alteraciones igualmente en el equilibrio.

Funciones Biológicas.

Apetito. El apetito es el deseo de ingerir alimento, sentido como hambre. Es

regulado por una estrecha interacción entre e aparato digestivo, el tejido adiposos
y el cerebro
Sed. La sed es el ansia por beber líquidos, causado por el instinto básico de
humanos o animales para beber. Es un mecanismo esencial de regulación del
contenido de agua en el cuerpo y uno de los primeros síntomas de deshidratación.
Se produce por una carencia de hidratación o por un aumento de la concentración
de sales minerales.
Orina. La orina es un líquido acuoso transparente y amarillento, de olor
característico, secretado por los riñones y eliminado al exterior por el aparato
urinario. Sus características macroscópicas color olor, cantidad y microscópicas
como son células epiteliales, leucocitos, hematíes, agua. Es la evaluación física,
química y microscópica de la orina. Dicho análisis consta de muchos exámenes para
detectar y medir diversos compuestos que salen a través de la orina.
Deposiciones. Es la presencia de heces acuosas, sueltas y frecuentes. La diarrea
se considera crónica (prolongada) cuando se ha presentado este tipo de heces
sueltas o frecuentes durante más de 4 semanas.
Sueño. El vocablo sueño (del latín somnus, raíz original que se conserva en los
cultismos somnífero, somnoliento y sonámbulo) designa tanto el acto de dormir
como el deseo de hacerlo (tener sueño).

En esta parte de ANAMNESIS, en caso de tratarse de una GESTANTE

aparentemente sana, se debe considerar las siguientes datos relacionadas con el
EMBARAZO ACTUAL y son los siguientes:
Primer trimestre
Cansancio y fatiga Náuseas, vómitos u otros malestares estomacales como acidez y
gas Dolor o sensibilidad en el pecho Antojo o aversión a ciertos alimentos
Necesidad de orinar con frecuenciaRecuerde que no todas las mujeres sienten estas
señales del embarazo (gestación) (gestación). Además, cada embarazo (gestación)
(gestación) es diferente y usted podrá sentir o no los mismos síntomas de su
embarazo (gestación) anterior. También es posible que tenga síntomas que jamás
sintió antes.
Segundo trimestre: Es posible que usted sienta los primeros síntomas del
embarazo (gestación) Entre ellos se incluyen los siguientes:
Tercer trimestre
Tratamiento recibido
Exámenes auxiliares
Revisión Anamnésica de aparatos y sistemas
Funciones biológica

3. ANTECEDENTES.

Antecedentes personales:
Personales Generales.-
Vivienda:
§ Tipo de Construcción (material noble, quincha, estera, palmeras, etc.).
§ Número de habitaciones.
§ Número de dormitorios.
§ Número de personas por habitación.
§ Crianza de animales domésticos.
§ Presencia de insectos (artrópodos roedores).
§ Características ecológicas del lugar donde se encuentra la vivienda (ríos, bosques,
factores de contaminación ambiental).
Alimentación:
§ Tipo de alimentación.
§ Calificación de acuerdo a su composición de carbohidratos, lípidos, proteínas).
§ Hábitos de alimentación (de acuerdo a nuestro país, grupos sociales, al medio
geográfico, ingresos económicos).
§ Alergias alimentarías.
§ Fuente donde provee los alimentos o consume que pueden ser focos de contagio
y comida ambulatoria, etc.
Vestimenta:
§ Acorde o no con las variantes geográficas y climáticas.
§ Material del que están confeccionadas ya que no es raro encontrar reacciones
alérgicas (lana, nylon, etc.).
Hábitos Nocivos: Interrogar sobre: Consumo de alcohol, tabaco, te, café, drogas
(marihuana, pasta básica de cocaína, clorhidrato, LSD, San Pedro, Ayahuasca,
Productos Volátiles, etc.).cantidad y el tiempo que consumen en grupos o
individual,
Situación Económico – Social: Trascendental valor cuando con frecuencia nos
enfrentamos a patología cuya determinante es la situación socio económica
fundamentalmente como son las enfermedades infectas contagiosas y a la
desnutrición.
Todo médico debe ser conciente de la realidad en la que se desenvuelve. Así en
nuestro país, muy a pesar del logarítmico crecimiento de la ciencia y tecnología
médicas; vemos con impotencia cómo se agravan o fallecen nuestros pacientes por
falta de recursos interrogar sobre:
* Ingreso familiar.
* Fuente de trabajo.
* Condiciones de trabajo, etc.
Psicosociales: averiguar:
* Variaciones psicológicas individuales y colectivas (personalidad básica).
* Concepciones, creencias que orientan su conducta a través de su vida o frente a
su salud en particular.
Residencias Anteriores: Preguntar:
* Ocupaciones anteriores (son de importancia epidemiológica para tener en cuenta
enfermedades que son frecuentes en determinados ámbitos geográficos y/o
ocupaciones, fiebre amarilla, malaria en la selva, etc.).
Inmunizaciones, Vacunas: Averiguar:
* Si fue o no administrado por BCG, antipolio, antisarampionosa, antiamarílica,
antihepatítica B.
* Si fueron dosis completas.
* Y edad adecuada, en caso de niños preciso contar con su tarjeta de vacunaciones
para tener la certeza de que la vacuna le fue administrada.
Alergias: Si hay:
* Hipersensibilidad a agentes externos, alimentos, medicamentos, PENICILINA,
objetos de contacto, etc.
Transfusiones Sanguíneas: Interrogar:
* Grupo sanguíneo.
* Reacciones transfusionales.
* Donaciones de sangre.

Personales Fisiológicos. -Poner énfasis de acuerdo a la edad y al sexo

Antecedentes pre – natales:

§ Gestación.
§ Curso.
§ Meses de gestación al momento del nacimiento.
§ Enfermedades intercurrentes (pre eclampsia, eclampsia), infección urinaria,
rubéola, toxoplasmosis, sífilis, hiperémesis gravídica, hemorragias, precisar el
trimestre en que tuvo lugar, exposición a radiación (Rx).
§ TBC.
toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, heaper
§ Fármacos recibidos.
§ Si hubo o no control prenatal cómo y dónde fue.
Antecedentes Natales:
· Edad gestacional al nacimiento.
· Periodo de dilatación.
· Periodo expulsivo.
· Ruptura de membranas (artificial, espontánea).
· Tiempo que fue rota antes del parto.
· Presentación: cefálica, podálica.
· Parto eutócico, distócico, cesárea (causa del mismo).
· Hubo o no inducción.
· Hubo o no estimulación.
· El parto fue instrumentado.
· Hubo sufrimiento fetal (bradicardia, taquicardia, latidos fetales anormales o
irregulares.
· Líquido amniótico (características color y olor).
· Apagar al minuto y a los cinco minutos.
· Analgesia, anestesia durante el parto.
· Medicamentos (diazepan, sulfato de magnesio, fenobabital, etc.).
· Si hubieron medicamentos describir la dosis y el tiempo de administración antes
del parto.
· Placenta (características, alteraciones).
· El parto se realizó en cama, sala de operaciones, domiciliario, en automóvil,
atendido por profesionales, curiosa, familiar, etc.
· Manera y objetos que se cortó el cordón umbilical, etc.
Antecedentes postnatales
Lactancia y Ablactancia:
· La lactancia materna.
· Lactancia artificial, tiempo, tipo de leche.
· Manera cómo se administra.
· En ablactancia, edad de inicio, fue suficiente o no, fue balanceado o no.
Desarrollo Psicomotor:
· Evolución de los distintos aspectos del individuo que se engloban y actúan bajo el
concepto psicomotricidad.

Personales Gineco- Obstétricos :

Ginecológicos:
Menarquia y Régimen Catamenial:
· Fecha de la última regla (FUR).
· Es normal o con alteraciones.
Actividad Sexual:
· Edad de inicio.
· Frecuencia de actividades sexuales.
· Existe o no masturbación.
· Existe relaciones con hetero u homosexuales (de importancia frente a
enfermedades como; linfogranuloma venéreo, síndrome de inmune deficiencia
adquirida, etc.).
· Alteraciones en la función sexual.
Menopausia o Climaterio: Interrogar por sintomatología:
§ Bochornos.
§ Sudoración.
§ Cefalea.
Cambios de carácter, etc.
Obstétricos:
· Número de partos.
· Si fueron autócicos, distócicos, cesáreas, etc.
· Historia obstétrica
· Hijos vivos
· Hijos muertos
· Prematuros
· Abortos

Personales Patológicos.-
Enfermedades de la Infancia:
Sarampión.
Difteria.
Poliomielitis.
Tos ferina.
Varicela.
Escarlatina.
Parotiditis y otras afecciones frecuentes en esa edad.
Enfermedades en la Adolescencia, Juventud y Adultez: Interrogar por:
TBC.
Enfermedades venéreas.
Diabetes mellitus.
Hipertensión arterial.
Enfermedades autoinmunes.
Fiebre tifoidea.
Paludismo.
Fiebre amarilla.
Hepatitis.
Enfermedades alérgicas (asma, urticaria, dermatitis de contacto, reacción a drogas
y alimentos, etc.).
Litiasis en vías biliares, renales, etc.
Hospitalizaciones Anteriores: Interrogar:
Intervenciones quirúrgicas.
Procedimientos agresivos de diagnóstico.
Accidentes.
Traumatismos.

Antecedentes Familiares.-

Familiares fisiológicos: Interrogar sobre estado de salud del padre, madre,

hermanos, abuelos – si están vivos y/o fallecidos, indagar la causa de muerte. Es
de importancia también consignar de los que viven con el paciente, aun no siendo
familiares consanguíneos

Familiares patológicos: Interrogar sobre enfermedades hereditarias o que

predisponen al paciente a perderlas (hemofilia, hipertensión arterial, cáncer,
enfermedades del sistema nervioso, diabetes mellitus, obesidad, TBC, F. tifoidea,
eruptivas de la infancia