Cra 22 # 1-14 Madrid Cundinamarca

Celular: 3105506029
Siachoqueleonardo97@gmail.com
PERMISO PARA TRABAJO EN EXCAVACIÓN (IN-SG-SST-25-F-01)
Hoja 1 de 2
PROYECTO: CIUDAD:
DD-MM-AA HORA DD-MM-AA HORA
FECHA Y HORA DE INICIO ACTIVIDAD: FECHA Y HORA FINALIZACION ACTIVIDAD:

UBICACIÓN ESPECIFICA:

TRABAJO A REALIZAR:

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DEL TRABAJO A REALIZAR HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR

PERMISO CONCEDIDO A

Verifique que todo el personal cuente con los EPI necesarios para la actividad indicando Si(S), No(N), No aplica (N/A) según corresponda
CERTIFICADO ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Y EQUIPO DE
ALTURAS PROTECCIÓN ANTICAIDAS CERTIFICADO

Bota industrial punta acero

Eslinga con absorvedor de

Bota caucho punta acero

Línea de vida horizontal

Línea de vida vertical
Barbuquejo 3 puntos

NOMBRE N° C.C CARGO

Arnés cuerpo entero

Casco dieléctrico

SI NO FIRMA

Descendedores
P. respiratorio

Mosquetones
Mono gafas
P. auditivo

dieléctrica
Guantes

energía

Otros
Freno
1
2
3
4
5

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

1. El personal se encuentra afiliado a la seguridad social (salud, pensión, ARL)

2. Se cuenta con el concepto de aptitud ( según evaluación médica)

3. Procedimiento de trabajo seguro divulgado en charla pre operacional

4. Se han revisado las condiciones de humedad, tipo de suelo, emisión de gases en el terreno donde se realiza
la excavación

5. Se ha protegido y señalizado el perímetro donde se realiza la excavación para evitar el ingreso de personas
ajenas a la labor

6. Se cuenta con un sistema de barreras en la excavación.

7. En caso de realizar el trabajo en profundidades iguales o mayores a 1.5 m, los puntos de anclaje
establecidos cumplen con la resistencia de 5000 lb o 3000 lb

8. Se tiene definido y revisado el estado de equipos, herramientas, iluminación y necesidades de bombeo

requeridos para la labor

9. Se verificó la existencia de líneas y ductos enterrados?

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PERMISO PARA TRABAJO EN EXCAVACIÓN (IN-SG-SST-25-F-01)

10. Se verificó si existen cables eléctricos o línea a tierra?

11. Existe motobomba para drenaje de excavación?

12. El material residual extraído está mínimo a 1mt. de la excavación?

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

13. Está la excavación graduada, entibada o soportada para prevenir derrumbes?

14. La excavación incluye cruce peatonal o vial?

15. Se dispone de escaleras en la excavación que sobresalga mínimo 1 metro.?

16. Las escaleras se encuentran en buenas condiciones?

17. Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar la labor.

18. En caso de tener material almacenado cerca de la excavación se encuentra a la mitad de la distancia de la
profundidad de la excavación.

19. El terreno de la excavación es firme y solido.

20. En las excavaciones tipo caisson, el trabajador ingresa con equipo de rescate (arnés y cuerda de rescate)

21. Existe un plan de contingencia en caso de emergencia. Se cuenta con brigada de rescate

VALIDEZ DEL PERMISO DE TRABAJO

En calidad de coordinador de seguridad y responsable de área: confirmamos que el área a sido revisada y todas las medidas de seguridad tomadas para la realización de actividades de manera segura, en
caso de que las condiciones de trabajo y las medidas de protección no cumplan el permiso se suspenderá definitivamente hasta que éstas sean las adecuadas.
Será responsabilidad del trabajador notificar al responsable de área, al coordinador de seguridad o al residente de seguridad cualquier situación que desmejore las condiciones.

Firma y C.C coordinador de seguridad Firma y C.C responsable del área

Firma de residente de seguridad o coordinador de obra