Clase Acumetría

Hay que partir hablando sobre los diapasones. En este caso utilizamos el juego de Hartmann, que
son 5 diapasones. Son frecuencias que van de una octava en octava, alcanzando del sonido más
grave al mas agudo. En el año 1711 ya se empezó a aplicar este instrumento para poder apoyar el
diagnóstico médico. En esa época no existían audiómetros, y los médicos de esa época solo tenían
instrumentos básicos para poder hacer un diagnóstico.

Un diapasón consta de dos ramas, que son las que vibran. De donde se toma el instrumento.

El tronco se golpea en alguna prominencia ósea (rodilla, codo), de esa forma se produce vibración
de esta rama.

En la parte superior existe una masa (no todos los diapasones la tienen).

Las frecuencias están determinadas por la flexibilidad del instrumento, la longitud de las ramas, y
la masa que tienen. Mientras más masa, se genera una modificación en las frecuencias. Así que
generalmente utilizamos para este estudio, este juego de Hartmann, y va desde los 128 Hz
(frecuencias muy graves que en muchas oportunidades tienen más vibración que sonido) hasta los
2048 Hz.

Generalmente en audiología nosotros utilizamos 256 Hz y 512 Hz.

En los protocolos (Rinne y Weber) es donde se registran las pruebas de acumetria.

A grandes rasgos, ¿Para qué sirven los diapasones?

Nos permiten identificar tipos de HA. Generalmente el estudio permite diferenciar de forma muy
básica, como está percibiendo la audición el paciente, y nos permite hacer una hipótesis. No
necesariamente van a lograr llegar a un diagnostico o especificar si es una conductiva o
sensorioneural. Es algo muy general, y eventualmente hay un riesgo de error.

Hay que considerar que cuando uno hace una audiometría ve un montón de frecuencias, y cuando
uno hace una acumetria y toma un diapasón, ese diapasón estudia solamente una frecuencia, y
nada más. Por lo tanto, hay que tener claridad de que esto, al ejecutarse estudia una frecuencia en
esa ejecución. Uno puede establecer que en esa frecuencia puede existir una HA conductiva o
sensorioneural, pero en esa frecuencia. Probablemente tengamos que corroborar eso en las
distintas frecuencias de la audiometría, por eso es que es preliminar solamente.

Considerando esto, el diapasón podría perfectamente distinguir en un paciente que por ejemplo
llega a la consulta y solamente nos comenta que perdió la audición de un oído. Supongamos que
tiene audición normal en el izquierdo, y el derecho llega con un problema. Los diapasones
(dependiendo si es conductiva o HSN) se van a comportar de forma diferente en este oído que
esta afectado.

Por lo tanto, a grandes rasgos podríamos saber si es conductiva o sensorioneural la HA que

presenta ese paciente. Lo cual es super útil porque nos va a permitir orientar el estudio posterior.
Y de parte del medico si tiene un pcte con esas características también le da una tranquilidad con
respecto a que puede haberle pasado al pcte y su pronóstico. Hay que considerar que
probablemente una HA conductiva tiene un manejo un poquito mas estudiado, más simple, que, si
lo comparamos con una HSN, generalmente tienen un pronóstico no muy bueno, porque no se
pueden sustituir las células ciliadas que se pierden. Si un pcte pierde audición con daño coclear,
eso probablemente no se va a recuperar. En lo general los pronósticos de las sensorioneurales son
mucho peores que los de las conductivas.

No tenemos como saber con un diapasón, el perfil de la HA. Este diapasón estudia una frecuencia,
se utilizan dos diapasones para hacer una misma prueba, tienen estudios de dos frecuencias,
comparado con un audiograma donde podemos ver un perfil mucho mas detallado por
frecuencias desde 250 hasta 8000. Por eso mismo es que no nos va a entregar el perfil,
simplemente el tipo de HA. Tampoco nos va a entregar el grado. No hay como saber si el pcte
tiene HA leve, moderada o severa.

Si llega el paciente, hacemos una prueba de diapasones y determinamos preliminarmente que es

lo que tiene, también el tipo de hipoacusia. Pero también se podría utilizar de forma inversa, hacer
la audiometría, y corroborar los resultados con las pruebas acumetricas. Uno busca cuando lo hace
preliminarmente, una hipótesis, que se confirma con la audiometría. Si lo hacen al revés, podría
ser super útil para confirmar una audiometría que probablemente podría tener sospecha de su
confiabilidad, y pensemos que quizás el pcte no se comporto bien durante la prueba y quieran
corroborar que la acumetria sea concordante con la audiometría.

Si tengo dudas del resultado de una audiometría, un tipo de hipoacusia, perfectamente podría
hacer una acumetria al final para ver si se comporta como se debería comportar, corroborar de
que efectivamente el examen esta bien hecho.

La acumetria de esta forma se plantea como un método para evitar los errores. Incluso, no
necesariamente pensando en que el examinador tenga poca experiencia, sino también en un
examinador que quizás tiene mucha experiencia, con un pcte que se comportó bien en la prueba,
pero su comportamiento como hipoacúsico no sea concordante con el examen. Un pcte por
ejemplo que se comporta como un normoyente y tiene una HA g° profundo.

Cuando uno lo hace posterior, lo que uno busca es discordancia. Que el resultado que yo espero
en la acumetria, no me coincida con la audiometría. Lo que corrobora de que algo está pasando. Si
hay concordancia, una relación esperable, nos quedamos más tranquilos.

Técnica

Los diapasones son instrumentos que se golpean en estructuras o prominencias óseas.

La técnica es muy simple:

Tienen que sostener el diapasón del vástago, se tocan las ramas que son las que vibran y producen
el tono (muy similar al de la audiometría), lo golpean en el codo, no muy fuerte.

Una vez que golpean se produce el tono. Puede durar aproximadamente unos 10 a 15 segundos
dependiendo la técnica y la frecuencia del diapasón. Considerando ese golpe y el sonido que se
genera, dependiendo la frecuencia puede durar mas o menos tiempo, y, además, puede ser mas o
menos intenso. Si le pegan mal, va a durar menos, quizás no van a tener el suficiente tiempo de
hacerle la prueba al paciente. Si le pegan incorrectamente, genera menor intensidad, quizás el
paciente comete errores porque no escucha con claridad.

Considerando la probabilidad de error por parte de uno, se ha visto que desde las frecuencias
graves a las mas agudas existen diferencias propias por el material y por la forma, la estructura del
diapasón. Generalmente los diapasones de frecuencias muy agudas como (1024 y 2048 Hz) son
demasiado rígidos, al pegarle casi ni suenan, y el tono que emiten dura muy poco. Por lo tanto,
con fines clínicos quizás no es muy útil. Porque quizás muchos pacientes ni siquiera escuchan el
tono, lo hace menos confiable para la exploración que necesitamos hacer. Si el tono es demasiado
grave, hay un fenómeno de vibración, y la vibración táctil permite que el paciente se de cuenta de
que está vibrando el diapasón sin siquiera escucharlo, la vibración le avisa de que esta sonando. Y
los pctes que tienen HA de larga data (cofosis, o HA profunda) de muchos años, comienzan a
perder la diferencia entre un sonido y la vibración, para ellos es casi lo mismo, por lo tanto, no se
dan cuenta y van a avisar cuando vibra y no cuando suena. Este fenómeno también pasa con los
pacientes que son normoyentes, lo van a escuchar, pero a la vez van a sentir que vibra, así que ese
elemento de vibración, para que no se entrometa y no vaya a afectar nuestras evaluaciones,
también lo descartamos, es por esa razón que no utilizamos 128 Hz.

Probablemente, las frecuencias 256 y 512 Hz son las más confiables. Porque no vibran tanto, son
muy intensas y tienen buena duración en tiempo (prolongación de la vibración).

Si es muy grave, vibra

Si es muy alto, casi ni suena, casi no emite un sonido

La intensidad es tan baja que no tiene aplicabilidad clínica

Evaluación Vía Aérea

Cuando uno presenta un diapasón, lo hacen vibrar y va a sonar, pero hay que recordar que el
sonido que se produce viaja en cierta dirección (de las ramas). Si pongo las ramas en paralelo al
conducto, lo va a escuchar mas intenso.

Si lo coloco de otra forma, el pcte va a escuchar menos y puede dar una respuesta que no es
concordante con la audiometría, y podríamos sospechar o pensar que nos equivocamos, o un
error por parte del paciente. Para evitar esto:

Se presenta el diapasón aproximadamente 2 cm (después de haberlo hecho vibrar), tiene que ir

con las ramas paralelas al CAE.

La sensación sonora de este paciente, para las frecuencias marcadas, es de aproximadamente 40-
50 db HL. (Paciente normoyente)

Si tiene HA por vía aérea, dependiendo la HA quizás ni lo escuche, o quizás lo escuche mas bajo. Si
el pcte tuviera una HA que está en 40 dB con suerte se va a dar cuenta de que está sonando. Si la
HA está bajo los 70 dB no va a escuchar nada. La sensación sonora de un pcte con HA puede ser
muy baja, o puede que no exista.
Si yo quiero comparar un estudio en las frecuencias de los diapasones, que son concordantes con
250 y 500 Hz de la audiometría, yo tendría que poner el diapasón con las ramas paralelas al
conducto y a 2 cm., para tener una aproximación al estudio de vía aérea, si eventualmente
quisiera hacer un estudio de vía ósea, se pone mas interesante. Cuando hacemos la audiometría
no estudiamos solo la VA, también la VO. Y el estudio de la VO comparado con VA, nos entregaba
mucha más información de la que pensábamos, nos permitía hacer un diagnóstico, determinar si
la lesión estaba en OM u OI, hablar de conductiva o HSN, poder llegar al tipo de HA estaba dado
por la relación entre una VA y una VO.

En este caso el estudio con diapasones es exactamente lo mismo, es muy importante la vía ósea, y
hay que recordar que la VO permite un estudio directo del estado coclear del pcte. Nos vamos a
enterar de como escucha el OI. En el caso de una VO con diapasones tenemos que considerar que
existe una atenuación interaural que es 0. Si es 0, con un diapasón en la cabeza, puede estar
escuchando con cualquiera de los dos oídos, en otras palabras, muy probablemente el estudio de
vía ósea pueda ser respuesta del derecho o respuesta del izquierdo, o una respuesta en su
conjunto.

Si ustedes se ponen un diapasón en la cabeza, en la frente, en la nuca, va a sonar exactamente

igual. Considerando que tienen audición normal, la audición que perciban de ese diapasón, el tono
que escuchen, viene dado por los dos oídos en conjunto, es audición binaural.

Para el estudio de vía ósea:

El diapasón se apoya en alguna parte de la cabeza. Generalmente en una mastoides, derecha o

izquierda, puede ser en el vertex (unión del cuero cabelludo con la frente), o en otra zona
dependiendo la prueba.

La sensación sonora para una persona normal puede ser aproximadamente de 10 a 15 dB. Es más
baja la sensación por vía ósea que por vía aérea.

No es tan extraño porque al saltarse los sistemas de amplificación, y además considerando que el
pabellón esta descubierto y hay ruido ambiente, los sonidos externos van a hacer que escuchemos
menos el sonido que va por vía ósea. Lo vamos a escuchar, pero no tan claro como si utilizara los
mecanismos de amplificación del OM. Se escucha en ambas partes, pero con mayor intensidad
siempre por vía aérea.

Estas dos vías son super útiles porque lo que viene ahora son pruebas formales. Generalmente si
buscan en libros de audiología van a encontrar muchas pruebas, son subjetivas, y pueden ser muy
complejas, dependiendo del paciente.