HB-SIG-RE-002-INCIDENTES-PELIGROSOS_INCIDENTES

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E Versión: 0 Vigente desde:

2015
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INCIDENTES DE TRABAJO
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Coordinador HSEQ DIRECTOR GENERAL DIRECTOR GENERAL

Datos del Evento.

- Clasificación: INCIDENTE PELIGROSO Evaluación de Riesgo: Importante
- Área/ Contratista: CONTRATA Lugar exacto del evento: HUANCANO
- Fecha del Evento: 9/11/2015 Hora del evento: 16:38 Fecha del Informe: 9/11/2015

Datos de(los) Involucrado(s) y del Supervisor Inmediato.

Ap. Paterno Ap. Materno 1er. Nombre 2do. Nombre ID Tratamiento
Afectados: NO

Puesto de Trabajo: Operario Turno: TARDE Horas Trabajadas:

Antigüedad en el Empleo: Tiempo de experiencia: Numero Días DM

Ap. Paterno Ap. Materno 1er. Nombre 2do. Nombre ID Alcohotest

Supervisor: NO

Empresa: RUC:

Domicilio: Cuenta con SCTR: SI

Actividad Económica: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE Aseguradora: Pacifico

Especificaciones Generales.

Tipo de atención en PPAA (de ser el caso) NO APLICA

Numero Trabajadores Potencialmente afectados 4 Numero Pobladores Potencialmente afectados 0

Descripción del Evento:

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Identificación de Causas e Implementación de Acciones Correctivas

Causas Inmediatas : Descripción:

Causas Básicas: Descripción:

Acciones / Controles Inmediatos:

MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA ESTATUS

Evaluación de Controles previa implementación

Se identificaron peligros o aspectos ambientales nuevos o diferentes a la Matriz de Riesgo inicial del trabajo: NO
(Si la respuesta es SI, indicar Matriz de Riesgo en la cual se ha realizado la modificación o la nueva evaluación)

Responsables del Registro e Investigación/ Personal Involucrado.

Apellidos y Nombres (Personal Involucrado) Firma

MARIA CRISTINA ZELADA REYES

Apellidos y Nombres (Representante SIG) Firma

FALCON LOPEZ LUIS ENRIQUE
 Tipo de Contacto/ Incidente:
1.1 CAIDA DE PERSONAS A NIVEL
1.2 CAIDA DE PERSONAL DE ALTURA
1.3 CAIDA DE PERSONAS AL AGUA
1.4 CAIDA DE OBJETOS
1.5 DERRUMBES O DESPLOMES DE INSTALACIONES
1.6 PISADAS SOBRE OBJETO
1.7 CONTACTO CON OBJETOS FILOSOS Y/O PUNZOCORTANTES
1.8 CHOQUE CONTRA OBJETO
1.9 GOLPES POR OBJETOS (EXCEPTO CAIDAS)
1.10 APRISIONAMIENTO O ATRAPAMIENTO
1.11 ESFUERZOS FISICOS O FALSOS MOVIMIENTOS
1.12 EXPOSICIÓN AL FRÍO
1.13 EXPOSICIÓN AL CALOR
1.14 EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES
1.15 EXPOSICIÓN A RADIACIONES NO IONIZANTES
1.16 EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS
1.17 CONTACTO CON ELECTRICIDAD
1.18 CONTACTO CON PRODUCTOS QUÍMICOS
1.19 CONTACTO CON PLAGUICIDAS
1.20 CONTACTO CON FUEGO
1.21 CONTACTO CON MATERIAS CALIENTES O INCANDESCENTES
1.22 CONTACTO CON FRÍO
1.23 CONTACTO CON CALOR
1.24 EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN
1.25 INCENDIO
1.26 ATROPELLAMIENTO POR ANIMALES
1.27 MORDEDURA DE ANIMALES
1.28 CHOQUE DE VEHÍCULOS
1.29 ATROPELLAMIENTO POR VEHÍCULOS
1.30 FALLA EN MECANÍSMOS PARA TRABAJOS HIPERBÁRICOS
1.31 AGRESIÓN CON ARMAS
1.32 EXPOSICION A SECRESIONES Y FLUIDOS BIOLOGICOS
1.33 OTROS
2.1 EXPLOSIONES DE SUSTANCIAS (SÓLIDOS, LÍQUIDOS, GASEOSOS)
2.2 EXPLOSIONES DE RECIPIENTES A PRESIÓN
2.3 EXPLOSIONES POR TIRO CORTADO
2.4 ESCAPES DE SUSTANCIAS QUÍMICAS (TÓXICAS, CORROSIVAS, ASFIXIANTES, ETC.)
2.5 ESCAPES DE SUSTANCIAS RADIOACTIVAS
2.6 DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS, EXCAVACIONES, ETC.)
2.7 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
2.8 CAÍDA DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DECARGAS, ETC.)
2.9 DESPLOME DE RUMAS DE CARGAS ALMACENADAS
2.10 DESPLOME DE INSTALACIONES CIVILES (PAREDES, TECHOS, PISOS)
2.11 DESPLOME DE ESTRUCTURAS (ANDAMIOS, ESTRUCTURAS METÁLICAS, TORRES DE ALTA TENSIÓN, ETC.)
2.12 CAÍDA DE CABLES DE ALTA TENSIÓN - CONTACTO DE MAQUINARIAS O PARTE DE ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIÓN
2.13 GENERACIÓN DE RUIDOS CONTINUOS SOBRE LOS LÍMITES MÁXIMOS PERMISIBLES
2.14 FUGA DE AGENTES PATÓGENOS
2.15 FUGA, DERRAME DE MATERIALES Y QUÍMICOS PELIGROSOS
2.16 TRASLADO DE MATERIALES Y QUÍMICOS PELIGROSOS SIN PLAN DE CONTINGENCIA
2.17 EXPOSICIÓN A LÍNEAS DE ENERGÍA ELÉCTRICA DE ALTA TENSIÓN CON O SIN INSTALACIÓN A TIERRA
2.18 INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS SIN REALIZAR PREVIAMENTE EL MONITOREO DE AGENTES NOCIVOS
2.19 VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS
2.21 ATRAPAMIENTO SIN DAÑO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO)
2.22 GENERACIÓN DE VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO
2.23 OPERAR EQUIPOS, MÁQUINAS SIN AUTORIZACIÓN Y / O LICENCIA
2.24 DESACTIVAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD SIN AVISO O AUTORIZACIÓN
2.25 USAR EQUIPOS, MÁQUINAS INADECUADAS
2.26 USO DE EPPs INADECUADOS EN TRABAJOS DE ALTO RIESGO
2.27 DESASTRES NATURALES
2.28 EXPOSICIÓN EN EXCESO A QUÍMICOS
2.31 EXPOSICIÓN EN EXCESO A TEMPERATURAS EXTREMAS
2.32 EXPOSICIÓN CONTINUA A EXCESIVA ILUMINACIÓN
2.33 EXPOSICIÓN EN AMBIENTES CON VENTILACIÓN INADECUADA
2.34 TRABAJOS CON ESTRÉS MENTAL O PSICOLÓGICO
2.35 CAIDA DE UN ASCENSOR
2.36 CHOQUE DE VEHÍCULOS
2.37 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIÓN
2.38 INCENDIO