Ficha de investigación epidemiológica de campo:

Infección respiratoria aguda por nuevo coronavirus COVID 2019

Fecha de investigación _24___/__06___/_2020__

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: CARMEN ZENIT ACUÑO DIAZ

Tipo de documento: Cedula de ciudadanía Documento identidad. 22456810
Fecha nacimiento: SIN INFORMACION Edad: 60 Sexo: FEMENINO
Nacionalidad: Colombiano
Domicilio:…
Residencia: Municipio: Galapa Barrio: VILLA OLIMPICA
Dirección:
Zona de residencia: CALLE 1B 59 90 Urbana…x... Rural…...
Tel. de contacto 1: 3208792609
Ocupación: SIN INFORMACION
EPS: MUTUAL SER
ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN

Fecha de inicio de síntomas: SIN INFORMACION

Desplazamientos en los últimos 14 días: Si x___ No ____

¿Tuvo contacto cercano con un caso confirmado o probable de infección por COVID-19?:
SI . No…. Lugar:
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN

Fecha 1° consulta: ____________________________________________________

Fecha 2° consulta : ___________________________________________________
Fecha 3° consulta: ___________________________________________________

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Signos y síntomas al ingreso y días previos: SIN INFORMACION

¿Está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén? Si__________ No_ X______________

Fiebre cuantificada Dolor torácico

Tos Mialgia
Dificultad respiratoria Diarrea
Taquipnea Dolor abdominal
Dolor de garganta Dolor de cabeza
Escalofríos Malestar general
Nauseas Otro Congestión nasal
Vomito ¿Cual? Ardor en los ojos:

COMORBILIDADES/ FACTORES DE RIESGO

Asma Diabetes
Enfermedad pulmonar crónica Obesidad
Trastorno neurológico crónico Enfermedad hepática crónica
Inmunosupresión Embarazo, Semanas de gestación ___
Enfermedad renal crónica Tabaquismo
Enfermedad cardiaca Alcoholismo
Enfermedad hematológica crónica Trastorno reumatológico
Otro, cual?

DATOS DE LABORATORIO

Laboratorio para diagnóstico etiológico

Fecha de toma de primera muestra: 20/06/2020

Tipo de muestra:
Tipo de muestra: Aspirado traqueal………….….. Lavado Broncoalveolar………………….
Hisopado nasofaríngeo………X……… Aspirado nasofaríngeo……………………
Otro ……………………………. Cual………………………………………………..
Resultado:
Film Array ……POSITIVO PCR………………………

Entrevista con el paciente, familiares e informantes clave, complementar con datos de la historia clínica

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 CARMEN ZENIT ACUÑO DIAZ CC 22456810
MUJER de 60 años de edad,HOSPITALIZADA . Se toma de muestra para COVID-19 el 20 de junio y resultado
positivo el 23 de junio de 2020 LDPS.
Paciente que se encuentra HOSPITALIZADA, Y POR ESO NO SE PUDO BRINDAR INFORMCION PARA
REALIZAR LA INVESTIGACION DE CAMPO

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre y firma del entrevistador: DAYANA SERRANO TORRES

Municipio : GALAPA
Departamento: ATLANTICO
Teléfono: 3024479821

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