INFORME DE LA ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION:

Apellidos y Nombres : R.S. A. Y.

Edad : 22 años

Sexo : Masculino

Fecha de nacimiento : 05/08/1998

Lugar de nacimiento : Huancan – Huancayo

Grado de instrucción : Superior

Estado civil : En una relación

Fecha de evaluación : 16/05/2020

Examinador : Estudiantes de psicología

I. ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL:

El evaluado refiere “Tengo Dificultad para hablar en público, en ese momento siento
que me sudan las manos, siento ansiedad y siento temblores. Esto lo tengo desde que era
niño cuando tenía 6 años y nadie se percató de lo que yo sentía. Fue progresivo durante
mi desarrollo. Me sentía bien, según yo pero a los 8 años sentía dificultad para
expresarme, pero lo consideraba normal, a los 15 años ya consideré que ya no era
normal, algo estaba mal. Me paso por primera vez cuando estaba en la escuela e iba a
exponer cuando empecé a trabarme al momento de hablar, no hice nada y continúe con
la exposición, fui a mi casa, almorcé, entrene y no dije nada a nadie porque pensaba que
era algo normal. Un día cuando tenía 15 años estaba volviendo de viaje, si no me
recuerdo mal, fui a un juego donde la participación de mi equipo no era buena y recibí
críticas, me sentía bajoneado y ya no quería volver, dije: es el último viaje que hago
para poder jugar. Y ya no quería volver. No había anhelado mucho ese día, pero era un
día importante, un partido importante, pero en ese lugar paso eso, debido a lo sucedido
deje de jugar por 1 mes, no tomaba mucha importancia a los entrenamientos para poder
demostrar que ya no quería jugar, pero solo fue por 1 mes luego vinieron más ofertas de
 jugar. Ese día que volví del juego era por la noche, me puse a llorar, no dormí y al día
siguiente me desperté como cualquier día, pero me tocaba exponer y cuando estaba
exponiendo empecé a tartamudear, no sabía que decir. No pedí ayuda pensé que a
cualquiera le puede suceder eso, pensé que era normal. En la escuela seguía teniendo
dificultad al momento de expresarme, pero aun así solo seguía con las clases. En el
colegio, cuando me sucedió aquel incidente, después de 1 mes volví a mi día, día
normal, entrene con las mismas ganas, seguí dándole duro como se puede decir, acabé
el colegio me ocurrió otra situación donde me prometieron otro porcentaje de dinero y
no supe como volver a Huancayo, eso me paso a los 16 años aproximadamente, en ese
momento estaba renegando, con rabia al día siguiente desperté, fui al colegio a entrenar
normal y tuve una pequeña discusión con el profesor que me llevo a entrenar y la rabia
me duro 1 semana. Tuve dolores de cabeza, por la tensión. Ahora pienso que hubiese
conversado con alguien, pero no crecí mucho con mis padres era complicado, ahora
pienso que hubiera buscado ayuda en un psicológico o alguien que era de mi confianza,
una tía o algo así para decirle lo que me pasaba en ese momento.”

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

El evaluado menciona que en la actualidad vive con ambos padres, su padre R. de 46 años,
lo describe como una persona sana que no bebe alcohol, pero tiene problemas en la rodilla,
trabaja como maestro de obras, es albañil y una persona pasiva; su madre S. de 40 años, la
describe como una sana que no bebe alcohol, menciona que no tuvo ninguna enfermedad,
trabaja como docente de primaria y es renegona, con respecto a la relación que mantiene
con ambos dice: “Me llevo bien, a veces hay diferencias, pero me llevo bien, son
diferencias de ideas, yo tengo una idea de algo y ellos piensan otra cosa, de temas en
común, pero acepto lo que ellos dicen.” Así mismo refiere que tiene dos hermanos, su
hermana de 15 años, es soltera y no tiene hijos; su hermano tiene 11 años, comenta que
vive con ellos desde que eran pequeños, dice que se lleva bien con sus dos hermanos, antes
prefería más a su hermanito porque era pequeño y tenía que atenderlo, limpiarlo y dejaba
un poco de lado a su hermana, a los 15 años menciona que prefería más a su hermana
porque tenía que estar viéndola, cuidándola, y ahora en la actualidad presta más atención a
su hermano varón porque comparten gustos en común como el futbol.
 No conoció a sus abuelos por parte de su mamá, pero de parte de su papá sí, si abuelo ya
falleció, pero si lo conocía y su abuela tiene actualmente 89 años, ella vive sola pero su
casa esta en frente a la suya y viene a almorzar, cenar, recientemente fue operada de
apendicitis, comenta que no se lleva muy bien con su abuela, porque alega que su carácter
es un poco cambiante, un día le dice que le quiere y al día siguiente habla mal de él, no
tiene ninguna adicción, solo le gusta chacchar coca.

Con respecto a cómo fue la crianza que recibió comenta que fue criado con valores, no era
engreído, considera que ha sido educado severamente porque tenía horario de llegada y de
salida, su mamá le castigaba por no cumplir algunas tareas, y él reaccionaba de una forma
normal, no reclamaba, no hacía nada, se quedaba callado y se dormía, indica que su papá lo
engreía más, pero que los quiere a ambos porque dice que lo corregían por su bien, una
forma de demostrar afecto hacia su mamá es haciéndole caso, haciendo las cosas de la casa,
ayudando con sus hermanos y a su papa lo ayudaba en su trabajo, expresa también que su
mamá quería más a su hermano porque cuando nació lo operaron de la vista, lo cual nos
dice que no le molestó porque era por su salud.

III. NIÑEZ:
El evaluado refiere que era un niño tímido y callado, por otro lado, durante el embarazo de
su madre no hubo complicaciones, y fue por parto natural, camino a la edad de un año y
medio aproximadamente y empezó a hablar a los dos años, relata también que seguía
orinando en la cama hasta la edad aproximada de 4 a 5 años y que tenía pesadillas
constantes por lo cual despertaba llorando y llamaba a su mama quien le cantaba una
canción cada vez que sucedía esto.
El evaluado comenta que hasta los tres años le gustaba meterse el dedo a la boca pero que
no le gustaba comerse las uñas, también nos dice que su mama le decía que no haga
pataletas, pero él era terco, por último, comento que a los 11 años empezó a tener sus
atracciones hacia el sexo apuesto.
IV. Educación
El evaluado refiere que empezó asistir a los 6 años a la escuela. Menciona que no le
agradaba mucho las clases y le gustaba jugar futbol en la hora del recreo, posteriormente
ingresó al colegio a la edad de 12 años y le gustaba ir porque había chicas y por practicar
futbol con la selección del colegio, nos dice que no tenía muchos amigos y los pocos
amigos que tenía eran con los niños que jugaba futbol, relata que aun siendo el capitán de la
selección, complacía las peticiones de sus amigos, porque él siempre hacia lo que los demás
querían. Su materia favorita era el arte, educación física y comunicación, ya que eran
fáciles para él y que no contenían muchos números en esas materias, también menciona que
nunca desaprobó ningún curso.
De niño soñaba y anhelaba ser futbolista profesional, pero nos dice que solo era un sueño
que le gustaba demasiado. Finalmente dice que nunca dejo los estudios, pero si le
cambiaban constantemente colegio y por este motivo le costaba adaptarse y socializar con
sus compañeros en el nuevo colegio.

V. Trabajo
El evaluado refiere que no recuerda cual fue su primer trabajo, pero el cree que fue el de ser
asistente de entrenador de futbol a los 17 años de edad y le gustaba mucho su trabajo
porque estaba rodeado de niños y a demás a él le gustaba tener su propio dinero, estuvo por
5 años en ese trabajo pero no se relacionaba bien con los padres de los niños porque él no
se podía expresar bien y solía trabarse en las palabras y eso le causaba vergüenza, por este
motivo el no mantenía una comunicación fluida con los padres, pero con los niños si
lograba comunicarse, “Sera porque no siento que ellos se burlen de mi cuando me confundo
al hablar o me pongo nervioso”-menciona el evaluado. También menciona que a causa de
este trabajo llego a dejar la universidad por el tema de los horarios.
En la actualidad el evaluado refiere que no trabaja desde hace 3 meses por motivo de la
pandemia, nos dice que no está contento porque él quiere trabajar y que no se siente bien
con solo estar estudiando. Su aspiración es terminar la carrera y tener su propia academia
de futbol también crear una ONG para ayudar a las personas que no tienen recursos porque
donde él vive hay muchas personas que no tienen cosas, además quiere poner una tienda
para ayudar a sus padres cuando ellos estén viejos ya que a él le gustaría quedarse con sus
 padres hasta el día en que ellos mueran. Por otro lado, refiere que actualmente no tiene
dinero y sus reservas se están terminando por lo cual se siente algo frustrado y no sabe
cómo ayudar a su familia esto a su vez le genera rabia y ansiedad al pensar cuando
terminara la pandemia.
VI. Cambios de residencia

El evaluado refiere que no tiene cambio de residencia, solo salió de viaje por primera vez,
de su ciudad natal a los 8 años, lo hizo para jugar fútbol durante una semana, fueron cortos
tiempos, no le fue fácil adaptarse debido a su carácter tímido, por lo cual le costó acercarse
a las personas del entorno, se sentía incómodo puesto que nunca antes había salido por
tanto tiempo a una ciudad nueva.

VII. Accidentes y enfermedades

El entrevistado manifiesta que no tuvo accidentes y tampoco ninguna enfermedad.

VIII. Vida sexual

El cliente manifiesta a ver sido enamoradizo, tuvo sus primeros conocimientos sexuales en
la escuela, cuando tenía 10 años. Refiere que, si tuvo curiosidad por cuestiones sexuales y
que presencio actividades de ese género, se dio cuenta de la diferencia entre el sexo, cuando
tenía 5 años, pensó que los varones deben tener el cabello corto y orinan parados, en el caso
de las mujeres, tienen el cabello largo y orinan sentadas. Creía que los niños venían por la
cigüeña, por que miraba los dibujitos. Refiere que no se ha masturbado, porque tenía que
pasar evaluación medico físico cuando jugaba fútbol, su primera relación sexual, fue con
una mujer. Tuvo su primera relación sexual a los 15 años, con su enamorada, fue por
iniciativa propia y por sus amigos, le pareció una experiencia inolvidable. Sus prácticas
sexuales fueron más frecuentes, como dos veces al mes, con su enamorada, señala que es
muy excitante sexualmente. Actualmente tiene relaciones sexuales una vez al mes, nunca
tuvo problemas y que después de cada relación sexual se siente cansado y relajado. Así
mismo, manifiesta ser bastante enamoradizo, le gustaba dejar notas por Facebook y cartas.
“Tenía miedo expresarme en su delante”, señala. Su primer amor fue una compañera de
colegio, se enamoró porque le molestaba demasiado, duró 6 meses, llego esa relación hasta
conocer a sus padres, terminaron porque ella se fue del país.
IX. Hábitos e intereses:

El evaluado al ser consultado por sus hábitos e intereses menciona que cuando no trabajaba,
salía a jugar; actualmente por el contexto que se desarrolla se encuentra en casa, en
ocasiones lee periódicos deportivos resaltando que le gusta el fútbol. Refiere que tiene
amigos allegados al fútbol, deporte que practica. Comenta que tiene pocos amigos íntimos
máximo 2 en los que puede confiar, ya que tiende a desconfiar de las personas, comenta
que entre de las actividades que realiza con ellos es conversar y jugar relacionados al
fútbol, en la computadora.

El evaluado menciona que al igual que su familia, él profesa la religión católica, comenta
que va a misa cuando se presenta una celebración, reza en pocas ocasiones y resalta que no
lee la biblia. Manifiesta que bebe poco y solo lo hace en ocasiones especiales, como en
fiestas, reuniones familiares, refiere que no fuma y al preguntarle por el consumo de otras
drogas menciona que no lo hace y que solo suele tomar mucho café, especialmente cuando
va a presentar un examen, lo consume porque ayuda a mantener su calor corporal ya que
estudia hasta tarde y también le ayuda a mantenerse despierto.

El evaluado comenta que antes tenía la idea de presentarse para regidor, pero actualmente
ya no le encuentra interés a ello y que no tiene ninguna concepción filosófica.

X. Actitud con la familia

El evaluado refiere que actualmente está en una relación amorosa con una compañera de la
universidad, lleva como dos años, pero aún no vive con ella por cuestiones económicas, por
el momento vive con sus padres y hermanos, son algo unidos. Por ahora está viviendo
tranquilo con ellos, porque se siento cómodo y que de vez en cuando tiene discusiones con
sus padres o hermanos, puede decirse que tiene una buena comunicación con los padres y
hermanos, pero siempre hay algo en el que están en desacuerdo y entonces pelean o
discuten a gritas por eso.
 Su hogar se encuentra en el distrito de Huancán, su casa es de material noble y tiene dos
pisos, cada integrante tiene su propia habitación lo que para el paciente eso es genial y
beneficioso para todos dando una privacidad entre ellos y existe un espacio para sus
animales que tienen. Los padres son los que aportan económicamente, el paciente ayuda
con lo que puede, pero cada integrante de la familia tiene sus deberes o roles que se cumplir
como en toda familia, pero se considera que están unidos.

Expresa que su relación que tiene con el resto de mi familia no es tan buena, porque tienen
a tener diferencia de ideas o pensamientos, no le gusta su forma de pensar y tratar a la
gente, ya que su familia no es de aceptar sus errores, son fríos, es algo muy contrario a al
cliente.

XI. Actitud frente a la enfermedad:

El evaluado menciona que en la actualidad su enfermedad se debe a lo que le paso en la

escuela, desde que le hicieron bullying. Cree poder curarse con la ayuda de un psicólogo y
utilizando algunas técnicas profesionales, porque, eso le va ayudar a tener más desempeño
en las cosas que realiza y sobre todo a confiar en él.

XII. Sueños:

El evaluado menciona que en la actualidad duerme sus 8 horas completas, no presenta

ninguna dificultad en conciliar el sueño. Menciona también que no tiene pesadillas; pero
anteriormente si las tenía, fue cuando falleció su abuelo, hace aproximadamente un año,
soñaba que se caía de un edificio, duro dos días nada más, luego no volvió a tener más
pesadillas.
XIII. PRUEBAS ADMINISTRADAS
- Entrevista
- Observación de conducta
- Anamnesis
- wais
- Baron
- Inventario clínico de personalidad Millón II
- Eysenk
- Escala de ansiedad de Zung
- Escala de depresión de Zung
- Test del árbol.
- Test de Macober.

XIV. ANÁLISIS DE RESULTADOS

Resultados de la prueba del wais

El evaluado es capaz de expresar las relaciones entre dos palabras que se refieren a objetos
comunes, también mantiene una buena atención, mostrando resistencia a la distracción y la
capacidad para recuperar información que se le fue dada al momento es adecuada, de igual
manera mantiene una buena competencia para la precisión perceptiva y velocidad para
procesar información visual simple, por otra parte no cuenta con una facultad adecuada
para desarrollar pensamientos abstractos, del mismo modo muestra problemas para explicar
el significado de las palabras, debido probablemente a que el número de palabras que
conoce es reducido, añadido a esto presenta inconvenientes para resolver mentalmente
problemas aritméticos y dar un resultado en un tiempo indicado, de la misma forma cuenta
una con una pobre capacidad para adquirir, almacenar y recuperar información aprendida
con anterioridad, igualmente su coordinación viso-motora y la capacidad del aprendizaje
asociativo no se ha trabajado correctamente.

Resultados de la prueba de baron

El evaluado presenta una inteligencia emocional baja, lo cual es un factor de riesgo a que el
cliente tenga dificultades al momento de controlar adecuadamente sus emociones.
Presenta habilidades interpersonales promedio, con un adecuado trabajo en equipo lo cual
le facilita tener relaciones interpersonales saludables, en cuanto al estado de ánimo general,
la persona presenta una visión adecuada de la realidad con tendencia al pesimismo al
momento de realizar o emprender una actividad, en la inteligencia intrapersonal el evaluado
se le dificulta en ocasiones poder percatarse de sus emociones y sus sentimientos, además
presenta un auto concepto disminuido con tendencia a subestimar sus propias fortalezas y
capacidades, de la misma manera en el manejo de tención el evaluado presenta baja
tolerancia al estrés y al control de impulsos en la vida cotidiana, en cuanto a su
adaptabilidad La persona presenta bajo componente de adaptabilidad a las situaciones
sociales, además evidencia baja flexibilidad de pensamiento.

Resultados de la prueba del cuestionario multiaxial clínico de millón

La persona posee patrones clínicos de personalidad de tipo evitativo, con características de

los patrones clínicos de tipo pasivo-agresivo, dependiente y autoderrotista. En síndromes
clínicos se evidencia un indicador sugestivo de ansiedad, distimia y dependencia de
alcohol.
En cuanto a su presentación conductual, es cauteloso, presupone de forma ansiosa
amenazas o un posible ridículo. Su conducta interpersonal, es aversivo, desconfianza,
ansiedad y malestar social, evita el rechazo. En cuanto a su estilo cognitivo, frenético,
preocupado por pensamientos internos que lo molestan y alteran. Su mecanismo
inconsciente, hay fantasía para lograr satisfacer sus necesidades y resolver conflictos. Su
expresión afectiva, es angustiado, confusa tensión, tristeza, vacila frente al deseo de afecto.
En su autopercepción, es alienado, se considera aislado y rechazado, se devalúa, informa
vacío. Además, en su configuración internalizada, es molesto, representando conflictos
internos, sin capacidad de placer. En cuanto a su organización intrapsiquicas, es frágil, por
su único canal de resolución y descarga, siendo esta la evitación.

Resultados de la prueba del test de Eysenk

De temperamento flemático, siendo sus procesos aerodinámicos fuertes, equilibrados y lentos, es

pacífico, cuidadoso y terco, pasivo, control y formal, uniforme, calmado, se fija a una rutina y
habito de vida bien estructurado, de ánimo estable, grandemente productivo, reflexivo, capaza de
volver a sus objetivos, a pesar de las dificultades que se les presenta. Con tendencia hacia la
introversión y tendencia a ser estable, es persistente, tranquilo, sosegado, confiado, controlado.
Casi ausencia de agresividad, orden en el vivir, búsqueda de la soledad, actividad rutinaria, temor a
lo desconocido, escasa sociabilidad, falta de audacia, defensa así irreductible de la propia
intimidad y rechazo de los estímulos excitantes o perturbadores.

Escala de ansiedad de Zung

El evaluado presenta inquietud, pensamientos negativos, inferioridad, anticipación de peligro o

amenaza, dificultad para concentrarse, dificultad para tomar decisiones, falta de seguridad de
confianza, sensación general de desorganización o pérdida de control sobre el ambiente, dificultad
para pensar con claridad y dificultades para expresar las propias opiniones o hacer valer los
propios derechos.
 Escala de depresión de Zung

El evaluado no presenta signos de depresión, se encuentra dentro de los límites normales,

presenta equilibrio emocional y presencia de acontecimientos positivos en su vida.

Resultados de la prueba del test de Macober

El evaluado presenta inconvenientes para interrelacionarse con los demás, así también manifiesta
una hipersensibilidad a la opinión pública y mantiene una necesidad de aprobación por la gente,
no confía en sí mismo por ese motivo le es difícil tomar decisiones y solo obedece a lo que los
demás le ordenen sin cuestionar, así mismo tiene poco contacto con las personas de su entorno,
por lo general se mantiene a la defensiva y a su vez posee problemas para manejar sus impulsos.

Resultados de la prueba del test del Árbol

El cliente, presenta gran capacidad de discernimiento frente a la realidad, tiene cierta

regulación a todo lo relacionado con la espontaneidad de las emociones y sentimientos, se
empeña por causar buena impresión ante los demás, manifestando ausencia de
espontaneidad y originalidad. Muestra una actitud introvertida y conservativa frente al
mundo que lo rodea. Así mismo, existe en él una fuerte necesidad de regular, con cierta
rigidez las expresiones de su personalidad.

XV. CONCLUSIONES
Diagnostico
Pronostico
Tratamiento

XVI. SUGERENCIAS
 Se recomienda una evaluación psicológica más exhaustiva para poder realizar
un mejor diagnóstico y su posterior proceso psicoterapéutico.

 Se recomienda al evaluado asistir a talleres de habilidades sociales (teatro,

oratoria, etc.).

 Se recomienda realizar talleres de autoestima para fortalecer su auto concepto,

de igual manera se a talleres de control de emociones.
  Sería conveniente mantener el equilibrio actual entre el trabajo y la universidad,
realizando un horario semanal que le facilite repartir mejor su tiempo.

 Continuar con sus hábitos y rutinas en las que sobresale.

 El evaluado presenta mayor debilidad en el índice de razonamiento perceptual,

lo cual, se le recomienda fortalecer el área perceptual con actividades de armado
de figuras apoyado de materiales visuales.

 Se recomienda al evaluado realizar talleres de control de emociones.

 En lo relacionado a su actitud se recomienda al cliente, asistir a talleres de habilidades

sociales (oratoria, teatro).

 Se recomienda iniciar terapias de relajación para que le ayude al momento de

comunicarse con los demás.
 Terapia cognitivo-conductual centrada en la adquisición de habilidades
sociales, realizada en grupos

 Otros tratamientos grupales si el grupo está formado por personas con las
mismas dificultades
 Trabajar más en su área interpersonal, para mejorar sus relaciones
interpersonales.
 Desarrollar hábitos de comunicación eficaz y control de emociones.
 Se recomienda una evaluación más exhaustiva para poder realizar un mejor
diagnóstico y su posterior proceso psicoterapéutico.
 Psicoterapia de apoyo.
 Psicoterapia psicodinámica.
 Ansiolíticos y antidepresivos

XVII. EVIDENCIAS