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LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS
POR COVID-19
Versión 2.0 – 12 junio 2020
(Versión 2.0 - 12 junio 2020)
VERSIÓN CORREGIDA
Elaborado por:
Dra. Sonia Indacochea Cáceda
Médico Internista –Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Universidad Ricardo Palma - Presidente de la SPMI
1
CONTENIDO
I. Introducción
medicina interna
V. Tratamiento
VII. Bibliografía
VIII. Anexos
2
I. INTRODUCCIÓN
Hasta el 10 de junio del 2020, según el Centro Johns Hopkins de Ciencia e Ingeniería
de Sistemas –entidad que recopila datos oficiales de distintas fuentes en tiempo real
sobre las zonas afectadas por el Covid-19-, se reportaron 7´313,661 casos confirmados
en todo el mundo y 413,864 fallecidos, presentando los mayores casos de mortalidad
EE.UU., Reino Unido, Brasil, Italia, Francia y España, entre otros países1.
En el Perú, en esa misma fecha, según datos oficiales del Minsa2, se había ya reportado
208,823 casos (159,272 con prueba rápida y 49,551 con prueba molecular) y 5,903
fallecidos de los cuales el 71.12% era de sexo masculino. El grupo etario con mayor
número de muertes fue de 60 a 69 años. En general, la tasa de letalidad del Covid-19
en el Perú hasta el 10 de junio fue de 2.83%.
A la fecha, se considera que el Covid-19, más allá de ser una enfermedad respiratoria
aguda, es una enfermedad sistémica compleja que además de ocasionar daño orgánico
directo, también desencadena fenómenos inmunológicos y hematológicos, incluso
trastornos de la coagulación, todo lo cual constituye un reto no solo en su prevención
sino también en su manejo general y tratamiento.
La vía de trasmisión es a través del contacto de las mucosas respiratorias con las
secreciones respiratorias o gotitas eliminadas por una persona infectada mediante la
tos, estornudos o al hablar. Las gotitas que se exhalan pueden infectar si hacen contacto
con las mucosas y también cuando la persona toca superficies infectadas y luego se
toca los ojos, la nariz o la boca. Se calcula que estas gotas eliminadas por la persona
infectada avanzan en un radio promedio de dos metros10. Se ha encontrado que el virus
también está presente en las heces y la orina, y podría contaminar lugares como
inodoros y lavabos. Se requiere mayor investigación al respecto.
3
La espiga o glicoproteína “S” del SARS-CoV-2 se adhiere al receptor ECA-2 bajo
mediación de enzimas como las proteasas-transmembrana (TMPRSS), catepsinas y la
furina. Luego de su internalización por endosomas se pone en marcha la replicación viral
y los nuevos virus generados sufrirán una activación por la enzima furina, que facilitará
la invasión a nuevas células. Características que le confieren muy alta infectividad y
virulencia.
Los factores asociados al mayor riesgo de complicaciones graves y muerte son: ser
adulto mayor y comorbilidades como diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria,
obesidad mórbida (muy frecuente en el Perú), enfermedad pulmonar crónica,
enfermedad renal crónica, principalmente, así como otras condiciones que se presentan
con inmunodepresión4,16,17. Se ha encontrado que a partir de los 60 años, el riesgo de
muerte se duplica cada 10 años.
Cuadro clínico
Los casos leves y moderados constituyen el 80%, los severos el 13.8% y los críticos el
6.1%3. El Centro de la China para Control y Prevención de la enfermedad en base al
estudio de 44,500 pacientes, estimó la severidad de la siguiente manera 10:
4
seca (65%-70%), disnea progresiva (18%-20%), y mialgias 15%. Otros síntomas:
artralgias, dolor faríngeo, rinorrea, cefalea, síntomas gastrointestinales (diarrea,
náuseas, vómitos) y disminución notable de los sentidos olfatorio y del gusto.
También se ha reportado, eritema cutáneo (plano y papular) en cara, manos y pies 23.
Los primeros dos días de enfermedad el paciente también puede presentar síntomas
compatibles con un resfrío común leve.
Los casos que serán vistos en hospitalización son los moderados, es decir, paciente con
alguno de los siguientes criterios: disnea, frecuencia respiratoria > 25 por minuto,
desorientación o confusión, hipotensión arterial o shock, signos clínicos y/o radiológicos
de neumonía y linfopenia menor de 1000 cel/uL. Los adultos mayores presentan más
linfopenia y mayor aumento de la proteína C reactiva que los adultos más jóvenes 9.
Los pacientes Covid-19 hospitalizados que presenten neumonía con disnea progresiva
y signos de infiltración en la radiografía de tórax o en la TEM torácica, ingresan a la
categoría de neumonía grave si presentan frecuencia respiratoria > 30/minuto, SO2 <
93%, o PaO2/FiO2 < 200-300 mm Hg, lo cual indica una condición crítica de insuficiencia
respiratoria que requiere ventilación mecánica y manejo en la UCI 20.
Los pacientes de alto riesgo para desarrollar complicaciones graves, incluso la muerte,
son: mayores de 60 años, presencia de comorbilidades como diabetes mellitus,
hipertensión, enfermedad coronaria, obesidad mórbida y enfermedad pulmonar crónica
(asma no controlada, fibrosis pulmonar, bronquitis crónica y EPOC). Los pacientes
portadores de enfermedad oncológica, terapia inmunosupresora, VIH/Sida, enfermedad
renal terminal, cirrosis, enfermedad neurológica, desnutrición crónica y otros estados de
inmunosupresión, también deben ser considerados de alto riesgo3,4,16,17. Se consideran
factores pronósticos para el desarrollo de SDRA: mayor edad, neutrofilia, disfunción de
órganos e incrementos significativos de la DHL y del dímero-D28.
La tasa de letalidad del Covid-19 varía entre 2.3 a 5%10, pero puede superar el 12%
cuando la mayor población afectada son adultos mayores con comorbilidades
importantes, tal como viene ocurrió en Italia1.
5
Tabla 1. Cuadro clínico y complicaciones reportados en pacientes con Covid-19
Manifestaciones extrapulmonares
6
muestra esteatosis micro vesicular y el mayor riesgo reside en aquellos que ya padecen
de alguna hepatopatía crónica 64.
La tomografía de tórax tiene una sensibilidad hasta del 98% en las series chinas y es útil
para el diagnóstico de los pacientes Covid-19 con PCR negativos, y para evaluar
progresión de la enfermedad, así como la eficacia terapéutica. Las opacidades en vidrio
esmerilado de distribución bilateral (hasta 98% de casos) con o sin consolidación (entre
2% y 65%) con patrones diferentes: multifocal, irregular, segmentaria, distribuida en
áreas subpleurales o a lo largo de áreas broncovasculares fueron los signos cardinales
de la neumonía en estos pacientes. Se han descrito con menor frecuencia aumento de
la trama reticular, broncograma aéreo, bronquiectasias y engrosamiento pleural4,8,18. La
ecografía también puede ser una herramienta útil para el estudio torácico del paciente.
Las pruebas diagnósticas: detección del RNA viral por PCR (RT-PCR) a través del
hisopado faríngeo. Si la sospecha es alta la OMS recomienda un nuevo examen y tomar
muestras de múltiples sitios respiratorios, sea por esputo, aspirado bronquial o lavado
bronquioalveolar16.18.
La prueba rápida Covid-19 detecta cualitativamente los anticuerpos IgG e IgM contra el
SARS-CoV-2. Esta prueba aplica inmunocromatografía de flujo lateral y es una
herramienta para ayudar en el diagnóstico de infecciones por SARS-CoV-2. El test
combinado IgM-IgG tiene una mejor utilidad y sensibilidad en comparación con una sola
prueba de IgM o IgG. Puede ser utilizado para la detección rápida de portadores de
SARS-CoV-2, sintomáticos o asintomáticos, en hospitales, clínicas y en personal de
laboratorio10,16,19.
7
Fig 2. Correlación entre tipo de examen diagnóstico y estado clínico
Escenarios posibles:
A) Paciente en Sala COVID. Se entiende que todos los casos moderados están
hospitalizados. La visita médica debe estar dirigida a detectar signos de alarma que
ameriten la evaluación por el médico Intensivista y su transferencia a la Unidad de
Cuidados Intensivos. Para ello son de utilidad los scores de CURB-65 y criterios
ATS/IDSA (ver anexos).
Los pacientes con insuficiencia respiratoria deben recibir oxigenoterapia suplementaria.
Deben evitarse las nebulizaciones con broncodilatadores o suero salino a fin de
evitar la diseminación de micro gotillas por aerosolización. Debe administrarse una
buena fluidoterapia (a menos que haya una contraindicación) y balance hídrico
estricto a fin de mantener una diuresis y balance hídrico adecuados. En etapas
iniciales de la enfermedad (etapa viral) no se debe indicar corticoides, pues se
reservan para la etapa inflamatoria de la enfermedad. Ante la sospecha de infección
bacteriana iniciar tratamiento antibiótico de acuerdo al cuadro clínico y a la situación
microbiológica del centro hospitalario. La azitromicina no tiene efecto antiviral.
8
Todo paciente hospitalizado con síntomas respiratorios debe de contar con los
siguientes exámenes auxiliares: hemograma, perfil hepático, creatinina, glucosa,
electrolitos séricos, deshidrogenasa láctica, proteína C reactiva, ferritina, dímero D,
CPK-MB, troponina y gasometría arterial. Además: electrocardiograma de base y
una radiografía de tórax, si ésta muestra signos sugestivos de infiltrado pulmonar
debe solicitarse una TEM de tórax sin contraste18.
V. TRATAMIENTO
1. Hidroxicloroquina
9
riesgo de efectos adversos, a la espera de nuevos resultados, y sin crear mayores
expectativas que por el momento no tendrían sustento.
Las guías actuales del CDC59 a través de su panel de expertos, manifiesta que al
momento no hay una sola droga probaba en seguridad y efectividad para el tratamiento
de Covid-19 y que al momento hay datos insuficientes para recomendar alguna droga
como agente antiviral o de terapia inmunomoduladora, sea en pacientes con enfermedad
leve, moderada o severa.
10
En el Perú, el MINSA en reciente directiva42 ha aprobado el uso de la hidroxicloroquina
y/o ivermectina para pacientes ambulatorios leves y con factores de riesgo reconociendo
en la indicación que no hay al momento evidencia científica de calidad para estos
tratamientos pero que dada la gravedad de la pandemia actual se ofrece estas
alternativas de tratamiento a la población, en espera de próximos resultados de ensayos
clínicos en curso.
En pacientes con Covid-19 leve y con factores de riesgo, a criterio médico, se puede
prescribir una de las siguientes drogas o la asociación de ambos medicamentos:
a) Ivermectina (solución oral de 6 mg/mL en dosis de 1 gota (200 mcg) /kg de peso.
Dosis máxima: 50 gotas. Vía oral, en dosis única, y/o
b) Hidroxicloroquina 400 mg cada 12 horas el primer día, seguido de 200 mg, cada
12 horas por seis días más
Por tanto, los pacientes Covid-19, que considerando sus factores de riesgo y su
condición clínica reciban cualquiera de estos medicamentos, deben tener
consentimiento informado, entender detalladamente los posibles efectos adversos y e
interacciones entre las drogas, tal como la eventual arritmia que podría provocar la
asociación de hidroxicloroquina–azitromicina, por ejemplo, y que requiera monitoreo del
ritmo cardíaco.
2. Ivermectina
Esta droga también tiene efecto contra otros virus, como Zika, influenza, tipo A, dengue,
fiebre amarilla, entre otros. En condición natural, el SARS-CoV-2 ingresa sus proteínas
virales al núcleo celular a fin de disminuir la respuesta celular contra el virus. La
ivermectina bloquea al heterodímero imp.α/β1 que facilita el ingreso de esas proteínas
virales al interior del núcleo, con lo cual preserva la respuesta celular contra el virus,
impidiendo así su replicación. Se ha postulado que la combinación con la
hidroxicloroquina tiene un efecto inhibitorio sinérgico contra este virus50. Se piensa que
los estudios in vitro son promisorios de buenos resultados de ensayos clínicos que en
este momento están en proceso.
Un estudio observacional, caso control, publicado en abril último en 1408 pacientes, (704
de pacientes con ivermectina y 704 sin ella), mostró que este medicamento disminuyó
la mortalidad hospitalaria 1.4% versus 8.5% a favor del grupo que recibió la
ivermectina51. Sin embargo, este estudio no fue revisado por pares y aún no ha sido
publicado.
11
3. Corticoterapia
4. Anticoagulación
Varios estudios han demostrado que los pacientes gravemente enfermos tienen valores
de dímero-D altos o muy altos, y se ha descrito un estado hipercoagulable en algunos
casos con desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID) 43,44,45.
12
La fisiopatología de la coagulopatía es compleja y obedece a la interrelación entre
elementos celulares y plasmáticos del sistema hemostático estrechamente relacionados
con componentes de la respuesta inmunitaria innata. La evidencia más reciente sugiere
que una interacción estrecha entre la coagulación y el sistema inmune innato es de
fundamental importancia para la defensa del huésped. Sin embargo, los mecanismos
moleculares subyacentes que orquestan ambos sistemas de manera estrechamente
coordinada siguen siendo insuficientemente entendidos. Burzynski et al. identifican una
relación directa y rápida entre la coagulación y las respuestas inmunes innatas.
Muestran que la trombina, la enzima clave dentro de la cascada de coagulación, activa
simultáneamente a la interleucina-1α (IL-1α), una citocina pro-inflamatoria pleiotrópica
central, que a su vez facilita la cicatrización de heridas y la producción de plaquetas 46.
El reclutamiento de células inmunes, ya sea por infección viral directa del endotelio o
mediada por el sistema inmunitario, puede provocar una disfunción endotelial
generalizada asociada con la apoptosis, el endotelio vascular es un órgano paracrino,
endocrino y autocrino activo que es indispensable para la regulación del tono vascular y
el mantenimiento de la homeostasis vascular 47. Se demostró también la presencia de
elementos virales dentro de las células endoteliales y una acumulación de células
inflamatorias, con evidencia de muerte celular endotelial. Estos hallazgos sugieren que
la infección por SARS-CoV-2 facilita la inducción de endotelitis en varios órganos como
consecuencia directa del compromiso viral48.
13
Tabla 2. Anticoagulación en pacientes con enfermedad moderada y severa por
Covid-19 con sospecha de CID
5. Tocilizumab
Es un inhibidor a la IL-6 que reduce la tormenta de citoquinas. Los estudios son series
de casos. Pueden reactivar otras infecciones respiratorias como la tuberculosis. La dosis
es de 4 a 8 mg/kg (máximo 800 mg) EV por una sola dosis10.
Si bien, aún no hay evidencia científica sólida para el uso de este anticuerpo monoclonal,
hay ensayos clínicos en curso cuyos resultados esperamos para definir futuras
conductas terapéuticas. Su rol inhibidor de la interleukina-6, la cual tiene rol fundamental
en la tormenta de citoquinas, genera expectativas de su utilidad en el tratamiento de la
infección por Covid-1958.
14
Fig. 2 Patogenia del SARS-CoV-2 y estrategia terapéutica
Se propone dosis es de 8 mg/Kg dosis única, dosis máxima 800 mg. Algunos proponen
una dosis adicional a las 12 a 24 horas sino hay mejoría clínica. Considerar los estudios
previos necesarios para iniciar tratamiento con anticuerpos monoclonales como
descarte de tuberculosis, VIH, hepatitis e infecciones bacterianas.
6. Favipiravir
7. Otros medicamentos10,15,19,20,21,24,31,53,67,69
Lopinavir/ritonavir. In vitro reduce la replicación del 50% del MERS coronavirus.
Si bien su eficacia no está probada de manera definitiva, los estudios están en
curso. Puede usarse combinado con interferón alfa o ribavirina. La dosis para
adultos sugerida es de 400/100 mg, cada 12 horas por vía oral. Sin embargo,
estudios iniciales no mostraron beneficio de lopinavir/ritonavir en pacientes
hospitalizados con cuadros severos comparados con tratamiento estándar y en
el 13.8% de los pacientes se tuvo que dejar el tratamiento por efectos adversos
gastrointestinales.
Remdesivir. Es un inhibidor de la RNA polimerasa, en dosis de carga de 200 mg,
vía IV, seguido de 100 mg/día, vía IV. Ha sido considerado como terapia
compasiva. Un estudio reportó mejoría en 36 de 53 pacientes con infección
severa (68%), pero faltan estudios mejor diseñados para poder recomendarlo
con fuerza de evidencia. Un reciente estudio aleatorizado y a doble ciego
publicado en Lancet por Wang et al 67, concluyó que el remdesivir no presenta
beneficios clínicos en forma significativa en pacientes con Covid-19.
15
Anakinra. Un inhibidor de la interleukina-1beta, comparado a un grupo control
histórico que no la recibió, demostró resultados significativos respecto a la mayor
probabilidad de sobrevida libre de eventos 69. Requiere mayores estudios a fin
que sea una alternativa en pacientes con Covid-19 grave en etapa inflamatoria
aguda.
El interferón alfa es un antiviral de amplio espectro que inhibe la reproducción
de SARS-Covid-19. Ribavirina es un análogo de nucleósido con efecto antiviral
de amplio espectro. Se ha publicado estudio en el cual si se combina con
Lopinavir/Ritonavir disminuiría el riesgo de distrés respiratorio.
8. Transfusión de plasma25,26,27
9. Oxigenoterapia19
16
10. Antibioticoterapia10,22,23
Los pacientes con sepsis grave deben ser transferidos a la UCI. La elevación de la
procalcitonina es un buen indicador de complicación bacteriana. Las fluoroquinolonas y
la azitromicina se asocian a mayor riesgo de arritmia por QT prolongado.
B. Control de fluidos
En los pacientes con COVID-19 con compromiso cardiaco, renal o SDRA, una
sobrecarga de fluidos puede empeorar la hipoxemia. Para reducir, o evitar, la exudación
pulmonar y mejorar la oxigenación, debe mantenerse un balance estricto de fluidos,
garantizando a la vez la perfusión del paciente19.
Con respecto a los cuidados que se deberían tener en los servicios de medicina interna
dedicados a la atención de los pacientes COVID, recogemos algunas sugerencias del
Ministerio de la Sanidad de España5.
17
Fig. 4 Flujograma para el uso de EPP
18
En caso de necesitar exploraciones complementarias (ej. radiología o ecografía)
éstas se realizarán preferiblemente con equipos portátiles en la habitación de
aislamiento. Si los equipos no pueden ser dedicados de forma exclusiva a estos
pacientes deben ser desinfectados después de su uso según las
recomendaciones del servicio de medicina preventiva.
Mantener no menos de dos metros de separación con otros pacientes en todo
momento.
Para la asistencia sanitaria, y por cuestiones relacionadas con la protección de
la salud de los trabajadores, se restringirá el número de personal sanitario que
acceda a las instalaciones y habitaciones designadas. Las entradas en la
estancia deben estar programadas y contemplar y organizar con antelación qué
necesidades habrá en el interior de la estancia, para evitar entradas
innecesarias.
El equipo asistencial y/o de apoyo realizará la asistencia con los equipos de
protección individual recomendados, siguiendo las normas de colocación y
retirada establecidas, de forma supervisada y habiendo recibido formación sobre
estos procedimientos.
COMENTARIO FINAL
19
VII. BIBLIOGRAFIA
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VIII. ANEXOS
ANEXO 1
24
(Tomado de : Lim, W. Thorax 2003; 58(5): 377-382)
ANEXO 2
Criterios menores:
25
Leucopenia (recuento leucocitario < 4.000 cel/mm 3)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 cel/mm3)
Hipotermia (temperatura central < 36°C)
Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos
Criterios mayores:
ANEXO 3
26
27
ANEXO 4
28
29