ANEXO N°4

DECLARACIÓN JURADA DE QUE LA PROPUESTA PRESENTADA POR LA ENTIDAD PARA

LA EJECUCIÓN DE PISTAS Y VEREDAS NO TIENE SUPERPOSICIÓN CON
INTERVENCIONES DE SANEAMIENTO

Yo, _______________________________________identificado con DNI N°

__________________, Jefe de la Unidad Formulado, designado mediante Resolución xxx; declaro
Bajo Juramento:

Que, (la Entidad solicitante ___________________________) que presenta la inversión (colocar

nombre) a la Autoridad para la Reconstrucción con Cambios, para solicitar el financiamiento para
…, no presenta superposición con intervenciones de saneamiento debido a que las redes se
encuentran operativas y que dichas redes no serán cambiadas dentro de un plazo mínimo de 10
años.

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Nombre y Firma

Entidad que representa

RUC (de la Entidad que representa)

Domicilio Legal

Pd: En caso de disponer certificado de la Empresa Prestadora de Servicios (EPS) anexar documento
que certifique que dichas redes no serán cambiadas dentro de un plazo mínimo de 10 años.