AMBLIOPÍA

Se trata de un término de origen griego y etimológicamente significa «el que tiene la

vista débil» (amblys, débil, apagado; opo, ojo). En la práctica definimos la ambliopía
como la pérdida de agudeza visual en uno o ambos ojos sin lesión orgánica
identificable, producida por una experiencia visual anormal durante el período de
máxima plasticidad neuronal
Una disminución de AV asociada a patología, no se considera ambliopía.
El nivel visual a partir del cual se considera Ambliopía, es según los autores.
La ambliopía se desarrolla en niños hasta +- 8 años y puede persistir toda la vida.
Desde que Wiesel y Hubel realizaron sus experimentos en los años sesenta (trabajos por
los que recibieron el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1981), sabemos que
existen cambios, si no anatómicos sí al menos histológicos demostrables a nivel de la
corteza occipital (capa IV de la corteza visual) y de las láminas del ganglio geniculado
lateral correspondientes al ojo que sufre la deprivación sensorial. Además, reducir la
ambliopía a tan sólo una pérdida de agudeza visual constituye una simplificación
excesiva, pues sabemos que todas las modalidades de la función visual se ven afectadas,
y que el ojo amblíope sufre además una disminución en lo que a estereoagudeza visual,
sensibilidad al contraste, procesamiento del movimiento y localización espacial se
refiere.

Puede ser clasificada:

Funcional: Eb, Anisometropía, etc.
Orgánica: alcohol, Tabaco, etc.
Relativa: combinación de causa orgánica y funcional.

Causas:

El mecanismo por el cual se produce una experiencia visual anormal puede ser muy
variado. En este sentido debe entenderse la ambliopía como un síndrome y no como una
enfermedad. Aunque la ptosis palpebral, la catarata congénita el nistagmus congénito y
otras muchas entidades diversas pueden producirla, en la práctica clínica habitual la
anisometropía y el estrabismo, actuando de forma independiente o combinada son las
dos situaciones más frecuentes.

Lo ideal es detectar y corregir los factores ambliopigénicos lo antes posible (según

algunos autores lo deseable es hacerlo antes de los 2 años de edad) y eliminarlos para
conseguir en la manera de lo posible exponer al sistema visual a una experiencia lo más
próxima a la normalidad.

1. Estrabismo.
2. anisometropía.
3. Isometrópica
4. Por degradación de la imagen.

1. Ambliopía por Estrabismo:

Es consecuencia de Eb que aparecen antes de los 7 u 8 años.
Se produce como consecuencia de la supresión cortical constante que proviene del
ojo desviado.

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 La supresión o inhibición puede demostrarse con el Test de Amsler, el ojo con
escotoma percibirá poco clara la cuadrícula que rodea al punto central, mientras que
el otro la percibirá completamente nítida.
NO TODO Eb GENERA AMBLIOPÍA
ET ó XT:
Alternante.
Intermitente.
Unilateral constante. AMBLIOPÍA

2. Ambliopía por Anisometropía:

Aquí existe defecto refractivo importante en un ojo y esto produce diferentes
imágenes retinianas y dificulta el desarrollo de la AV del ojo con mayor ametropía.
El corregir el defecto refractivo incluso en edades tempranas, no garantiza que no se
desarrolle Ambliopía, ya que con la Rx puede provocarse aniseiconia, lo cual
también dificultará la fusión y generará Ambliopía.

NO TODA ANISOMETROPÍA GENERA AMBLIOPÍA.

En la Hp, la respuesta acomodativa siempre es controlada por el ojo de menor Hp

(tanto en VL como en VP) o sea que el otro ojo nunca recibe imágenes nítidas.

En la Mp el Px puede utilizar AO, el más Mp para VP y el menos Mp para VL.

Todo será según el grado de anisometropía:

Diferencia para considerarse anisometropía: mínimo 1.00 D.

Anisohipermetropía: Forma habitual y difícil de tratar. La ambliopía es más profunda

que la producida por la anisomiopía y con cierta frecuencia aparece un microestrabismo
asociado. La razón por la cual la ambliopía es más profunda, tiene que ver
probablemente con el hecho de que el ojo que sufre una hipermetropía alta, queda
excluido tanto en visión cercana como en visión lejana. Por esta razón la hipermetropía
bilateral, aún en ausencia de anisometropía, puede producir ambliopía.

Anisiomiopía: Produce una ambliopía menos profunda que la anisohipermetropía

porque el niño utiliza el ojo menos miope para mirar de lejos, en tanto que es capaz de
utilizar el ojo más miope para fijar de cerca. Sin embargo esta idea de mejor pronóstico,
probablemente sólo sea válida a corto o medio plazo, pues a largo plazo es habitual que
el ojo amblíope desarrolle problemas maculares en relación con la alta miopía.

Anisoastigmatismo: El astigmatismo puede aparecer aislado o con más frecuencia

combinado con miopía o hipermetropía. Como en los casos anteriores, el ojo con un
defecto de refracción más alto va a quedar excluido.

3. Ambliopía Isometrópica.:
Es la que se produce como consecuencia de la corrección tardía de errores
refractivos bilaterales. Suele mejorar con el uso de la Rx por un tiempo prudencial
(3 a 6 meses).

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 Parámetros:
Hp > a 3 ó 4 dpt.
A > a 1,50 ó 2.00 dpt.
Mp > a 6.00 dpt.

4. Ambliopía por degradación de la imagen:

Es consecuencia a falta de transparecia de algún medio cuando esto sucede en edad
de plasticidad; al no formarse una imagen nítida en retina no se desarrolla
correctamente la visión foveal. Es la también llamada ex anopsia (en desuso) o por
deprivación..

Más frecuentes:
Catarata congénita.
Distrofias corneales.
Ptosis congénita

El pronóstico está relacionado con:

Edad de aparición.
La localización.
Edad de inicio del Tx.

Epidemiología e incidencia:
La incidencia es alta: 2 al 4 % de la población.. Por esto es importante la detección
precoz.
Es casi siempre fácil de Tx cuando se detecta en los primeros años.
Estadísticamente, son > causa:
1. Eb.
2. Anisometropía.

Estadísticamente la Anisometropía dá pérdida visual más leve.

Rol del Optómetra:

No se justifica que en países desarrollados, con las posibilidades y
los medios de que se dispone, haya niños que lleguen a la
adolescencia con ambliopías no tratadas ni diagnosticadas con
anterioridad. De ahí se desprende la importancia y la utilidad que
tienen en la actualidad las revisiones (screening) en edad
preescolar, que para ser realmente eficaces deben ser realizadas
por personal especializado.

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Tanto en ambliopías por Eb como por Anisometropía, hay una supresión o inhibición
constante de la visión central. Cuando AO están abiertos, esta parte de visión central es
eliminada de la binocularidad, aunque puede mantenerse cierta fusión periférica.

Disfunciones del ojo ambliope:

Cuando se define Ambliopía no debemos decir “disminución de la AV” sino
“disminución de la visión central”; ya que la primera es sólo una de las muchas
anomalías sensoriales u oculomotoras que puede generar.

1) Interacción de contornos y fenómeno de amontonamiento.

Para valorar en forma precisa la AV y/o la evolución del Tx es
preciso no utilizar el cartel de optotipos, ya que en ello hay interacción de los
contornos, lo cual produce el fenómeno de amontonamiento (crowding).
Existe una interacción entre la letra que se pretende fijar y los contornos que la
rodean que hace que aquellas que se encuentran en los extremos sean más fáciles de
interpretar. Esto se debe a que el interespacio entre letras es menor que el tamaño de
una de ellas, incluso en el ojo normal.
Debido a que el interespacio de los optotipos responde a buena AV, por ser el
Ambliope niveles inferiores: esto se hace relevante y en consecuencia se produce
amontonamiento.
La AV en la Ambliopía debe valorarse de modo Angular o con los carteles de
Floom, donde la separación entre letras y filas siempre es igual al tamaño de una
letra-
La diferencia de AV evaluada de modo angular y morfoscópicamente es sospecha
de Ambliopía.

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2. Baja sensibilidad al contraste:
La sensibilidad al contraste generalmente está disminuida en las altas
frecuencias, ya que se corresponde con la AV. Algunos casos presentan baja
sensibilidad también en frecuencias bajas. Esto mejora con oclusión y terapia.

3. Anomalías oculomotoras:
Teniendo en cuenta que el sistema oculomotor de AO se activa en forma
conjunta para fijar y/o seguir un objeto; al tener un ojo una imagen desenfocada o
suprimida se afecta el proceso sensorial y de control motor de los movimientos
oculares.

Movimientos oculares en el ojo normal:

MOVIMIENTOS COMPONENTES CARACTERÍSTICAS
Microsacádicos Amplitud media 5´
FIJACIÓN 1-3 mov./s
Relación entre AO
Fluctuaciones Amplitud media 5´
Baja frecuencia
No relación entre AO
Tremor Amplitud media 17,5´´
No relación entre AO
SACÁDICOS Movimientos muy rápidos
Vel. de hasta 1.000 º/s
SEGUIMIENTOS Vel. Máx. 30-45º/s

Movimientos de fijación en el ojo normal:

Cuando el ojo mantiene la fijación sobre un objeto se mueve en una pequeña zona del
espacio < a 10´ de arco. Los tres movimientos de fijación colaboran a mantener la
posición del ojo y prevenir la saturación de los fotorreceptores retinianos, lo que
provocaría el desvanecimiento de la imagen retiniana. Son todos movimientos de gran
velocidad y amplitud.

Movimientos sacádicos del ojo normal:

Son muy rápidos (20-45 ms) y pueden llegar hasta 1.000º/s. son los utilizados para fijar
un objeto de interés dentro del CV durante la lectura y el barrido visual de escenas.

Movimientos de seguimiento:
Permiten mantener la fijación sobre un objeto que se mueve, siempre a velocidades
inferiores a 30º/s – 45º/s. Cuando el objeto se mueve muy rápido se combinan los
sacádicos con los de seguimiento.
Estos movimientos pueden entrenarse y son muy importantes en los deportistas.

Movimientos de fijación del ojo Ambliope:

Cuando el ojo Ambliope fija, hay un aumento de la amplitud y la velocidad de las
fluctuaciones (esto es una anomalía específica de la Ambliopía) de modo que los
movimientos sacádicos desplazan el eje visual fuera del objeto fijado, y luego de unos
200 ms sigue un movimiento sacádico de retorno. Suelen tener una frecuencia de 1 a 4
por segundo. Estas alteraciones de microsacádicos también pueden observarse en
problemas neurológicos, y el síntoma característico es dificultad en la lectura y ansia.
Esto mejora con terapia visual.

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Movimientos sacádicos del ojo ambliope:
Hay un aumento en el tiempo de latencia (aproximadamente en 100ms), es decir, el
tiempo que pasa entre el cambio de estímulo y la iniciación del movimiento sacádico.
Esta alteración es puramente sensorial, no se relaciona con Eb pero sí con ambliopía..
El tiempo de latencia no mejora con terapia visual, el resto de las características de
sacádicos, SI.

Movimientos de seguimiento del ojo ambliope:

Hay una reducción en la velocidad y puede existir asimetría en direcciones opuestas
nasal-temporal. Esto es típico en Eb con FE; pero según estudios la causa es la
Ambliopía y no el EB.

Anomalías de Acomodación

En un Px visualmente normal:
1) La AA (que se mide monocularmente) es = en AO salvo dif. De 0,25 dpt.
2) La respuesta acomodativa es inferior al estímulo de acomodación para valores
entre 1.50 y 5.00 dpt. Generalmente este retraso acomodativo es de 0,50 dpt.
3) Tiene una respuesta acomodativa precisa al variar el estímulo con lentes + y - .

HABILIDAD CARACTERÍSTICA
AMPLITUD Igual en AO
RETRASO Respuesta < al estímulo (aprox., 0,50 D.)
FLEXIBILIDAD Cambio acomodativo preciso

En el ojo Ambliope:
1) La AA es desigual en AO. Reducida en el ojo Ambliope y tanto > canto más
precoz la Ambliopía.
2) Mayor retraso acomodativo.
3) No responde en la misma media al cambio de estímulo. Aparentemente es por la
falta de información de los conos de retina central.

Las anomalías de la acc. Mejoran espectacularmente con terapia.

Siempre debe evaluarse la acc en un Tx de ambliopía, ya que una disminución de la AA
seguramente llevará luego a una disminución de la AV. Y también está comprobado que
mejoras en la AA llevan a una mejora de la AV.

Examen Clínico:
Persigue dos objetivos:
1) Dx correcto, determinando la etiología. Esto permitirá saber cuando se trata de
un Px con Ambliopía funcional que puede mejorarse con Tx y cuando debe
remitirse al Px por sospecha de causa orgánica o patológica de la pérdida visual.
2) Realizar el pronóstico correcto. Debemos ver el tipo de Tx y la conveniencia de
iniciarlo o nó.

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Examen clínico del Px Ambliope

EXAMEN OBSERVACIONES
Anamnesis Edad de Comienzo.
Tx Previo.
Posible Etiología.
AV Con las limitaciones por el fenómeno de
amontonamiento.
CT Etiología Estrábica.
Refracción Etiología Refractiva.
Fijación FC
F. E.
Salud Ocular Descartar Patología
Binocularidad Ayuda a determinar la pauta de oclusión
Motilidad Determinar las disfunciones
Acomodación Determinar Disfunciones.

Anamnesis:
Básicamente es tradicional, pero haciendo énfasis en:
1. ¿Cuándo comenzó o se detectó por 1ra vez la anomalía visual?. Es difícil la
respuesta. Es más fácil en Eb que en Anisometropías. Es importante porque nos
orientará sobre anomalías sensoriales que pueden estar asociadas y además nos
situará ante el posible pronóstico visual del caso.
2. ¿Ha existido anteriormente algún Tx? ¿Cuándo? ¿En qué consistió? ¿Por qué lo
abandonó? Debe preguntarse: usa anteojos?, hizo oclusión?, hizo terapia?.
Un niño al cual le prescribieron anteojos hace 2 años y nunca los usó: hay algo que
nos haga suponer que ahora los usará?. En caso de Tx debe indagarse porqué lo
abandonó.
3. ¿Hay problemas emocionales, familiares o estrés que justifique una ambliopía
histérica?

Agudeza Visual:
Debe ser minucioso; recordando el fenómeno de amontonamiento.
Filtro de Densidad Neutra: clínicamente debe utilizarse cuando hay un Px con ausencia
de patología aparente, disminución de AV y ausencia de etiología ambliogénica
aparente. Si la AV disminuye mucho, se sospecha de patología no observable y se
solicita estudio de electro Dx. Esta prueba no es determinante por sí sola; ya que
también hay gran disminución de AV en Px anisometrópicos.

Resumen:
a. En Px normales la AV disminuye 1:0,4 (sin y c/filtro)
b. En Ambliopías funcionales: 1:0.95
c. Problemas orgánicos: 1:0.24

El ojo ambliope se ve menos influido por los niveles de luminancia. Por ello la
colocación de un filtro de densidad neutra reduce mucho menos la AV del ojo
ambliope que la del ojo dominante.

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Cover Test:
Debe hacerse a todas las distancias y en todas las posiciones de mirada. Antes de
realizar la prueba debe verificarse la FC.

Refracción:
Debe determinarse objetivamente.
Fijación:
Es importante para determinar: el pronóstico, el Tx y el éxito del mismo.
Hay que determinar:
a. Tipo de fijación: FC, FE.
b. Magnitud de la FE: grados de excentricidad.
c. Calidad de la fijación: estable o inestable.
d. Dirección de la FE: nasal, tempora, superior, inferior.
e. Localización subjetiva de la dirección visual primaria.

EXCENTRICIDAD DE LA FIJACIÓN Y AV CORRESPONDIENTE

EXCENTRICIDAD EN GRADOS AGUDEZA VISUAL
1 20/30
2 20/40 a 20/50
3 20/50 a 20/60
4 20/60 a 20/70
5 20/70 a 20/100
10 20/100 a 20/160
20 20/180 a 20/300

Hay tres factores fundamentales que limitan la AV del ojo Ambliope:

1. Excentricidad de la fijación.
2. Pérdida sensorial.
3. Inestabilidad de la fijación.
Conociendo el grado de AV que se debe a la FE, se conocerá el % debido a los otros
dos factores.

Salud Ocular:
Se debe ser muy minucioso y remitir al Px ante la menor sospecha o duda.

Binocularidad.
No siempre está presente.
1- En ausencia de Eb puede haber o nó, pero si la hay, la estereoagudeza estará
disminuída.
2- En casos de Eb, tampoco debe suponerse ausente, ya que puede haber cierta
fusión periférica o CSA.
Siempre debe valorarse su existencia (VB) para decidir el Tx y la pauta de oclusión
más conveniente.

La presencia de un nivel alto de estereopsis (medida con los tests de Titmus u otro)
excluye prácticamente la presencia de ambliopía. Sin embargo estas pruebas tienen
importantes falsos negativos pues determinadas formas de ambliopía son compatibles
con niveles groseros de estereopsis y falsos positivos, sobre todo en niños pequeños que
por su edad pueden no ser capaces de entenderla.

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 Motilidad Ocular y Acomodación:
Deben valorarse siempre ya que están muy ligadas a la Ambliopía y su Tx puede
prevenirla.

Tratamiento Optométrico:
1. Corrección de la Ametropía.
2. Oclusión.
3. Terapia Visual Activa.
La oclusión será según la edad, la binocularidad, el nivel de AV y las necesidades
visuales.
El factor más importante para el éxito del Tx es el cumplimiento del Px.
El objetivo del Tx es conseguir la máxima AV con FC y con VB.

Refracción y Prescripción:
Siempre objetiva. Es requisito antes de iniciar el Tx el uso de la mejor Rx
(generalmente total).
En casos de Anisometropía se debe evaluar recomendar LC para facilitar la fusión.

Oclusión:
Debemos plantearnos:
1. ¿Qué ojo debe taparse?
2. ¿Cuál es la mejor forma de oclusión?
3. ¿Cuánto tiempo debo ocluir?

Oclusión Directa es la del ojo dominante, para estimular la visión del ojo Ambliope.
Pero si esta oclusión se aplica a un Px con FE, ésta se afianzará más. Por lo que se hace

Oclusión Inversa , es decir se ocluye el ojo Ambliope con FE por 1 ó 2 meses en el peor
de los casos (en niños suele mejorarse muy rápidamente) hasta conseguir FC aunque sea
inestable y luego se pasa a la Oclusión Directa.

Penalización, Oclusión y Obturación:

La penalización tiene como objetivo estimular el ojo Ambliope penalizando
(dificultando) la visión del ojo dominanante. Puede ser óptica, farmacológica o por
deterioro de la imagen.

Penalización Ojo Dominante Ojo Ambliope

Total Laca, barniz, filtro, esmeril Rx total
VL Hipercorrección de + 3.00 Rx total
VP Rx total + Atropina Rx total + Add + 3.00
La penalización generalmente se usa cuando se alcanza una AV de 20/30 ó 20/40.
Entre Oclusión y Obturación la diferencia es que la Oclusión es tapar el ojo y la
Obturación es tapar el lente del anteojo. Esta última no es recomendable.
Régimen de Oclusión:
Es específico para cada Px dependiendo de la edad, la binocularidad, AV y necesidades
visuales.
1. Edad: en niños pequeños, en edad de plasticidad no puede taparse
constantemente el ojo dominante, ya que puede provocarse una “Ambliopía por
Oclusión” del ojo bueno.

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 Puede tomarse como parámetro un día de Oclusión directa total por cada año del
niño alternando con un día de oclusión inversa.
Edad Ojo Dominante Ojo Ambliope
1 año 1 Día 1 Día
2 años 2 Días 1 Día
3 años 3 Días 1 Día
4 años 4 Días 1 Día
5 años 5 Días 1 Día
6 años 6 Días 1 Día

En los niños mayores de 7 años recomienda un ensayo durante 3 meses. Si durante

este período se produce cierta recuperación es recomendable seguir con las
oclusiones; sin embargo si durante este tiempo no se evidenciara mejoría, es posible
que lo más aconsejable sea abandonar el tratamiento
Como efectos colaterales destacar que la oclusión en pacientes jóvenes puede
inducir ambliopía e invertir de este modo el patrón, y en edades avanzadas puede
inducir diplopía al debilitar la supresión. Sin embargo estos efectos secundarios son
autolimitados y suelen desaparecer de forma rápida al cesar la oclusión

2. Binocularidad: La Oclusión puede ser constante (todo el día) o intermitente

(unas hs al día). Generalmente es constante en ausencia total de binocularidad,
es decir cuando hay Eb. Cuando hay binocularidad por pobre que ésta sea es
mejor la oclusión intermitente, incluso cuando hay Eb intermitente o de ángulo
muy pequeño (con fusión periférica). Este tipo de oclusión se recomienda por 4
a 6 hs diarias, no inferior a 2 ó 3 hs diarias y debe acompañarse de terapia visual
activa.

3. Necesidad del Px: deben considerarse las tareas que desarrolla el Px y su nivel
de AV.Por Ej., un niño que vá al jardín con AV de 20/200, puede manejarse,
pero no así un escolar.

Terapia Visual Activa:

En general la terapia para la ambliopía se diseña para mejorar deficiencias en:

1. Control oculomotor y fijación.
2. Percepción del espacio.
3. Eficacia Acomodativa.
4. Fusión binocular.

Habilidades Oculomotoras: podemos encontrar FE, FCI, seguimientos y sacádicos

disminuídos.

Percepción Espacial: Se utilizan actividades de coordinación ojo mano, las cuales se

hacen monocularmente y mejoran tanto la fijación como la AV.:
Colorear, recortar, dibujar, picadito…………..
Enlazar cuentas, cereales
Juegos de ordenador o videojuegos.
Rellenar letras O del periódico.
Subrayar letras E de un texto en el cual cada vez se hacen más pequeñas.

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Habilidades de acomodación: se usa la técnica de lentes en consultorio y
monocularmente.

Función Binocular: se usan técnicas antisupresivas para que el ojo ambliope se active.
Una vez eliminada la supresión se pasa a la etapa binocular, Tx habilidades de conv, div
y acc en condiciones binoculares.

“La edad no es factor restrictivo del Tx de Ambliopía”

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