Clase: Evaluación y manejo del dolor en los niños.

Definición:
Es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) desagradable,
asociada a lesión tisular real o potencial, y cuya presencia es revelada por
manifestaciones visibles y/o audibles de la conducta. De acuerdo al estímulo del
niño varía el dolor. También hay que recordar que los niños pequeños les cuesta
verbalizar el dolor, por lo tanto, una mueca puede reflejar el dolor.
La función del dolor es señalar al sistema nervioso que, una zona del organismo
está expuesta a una situación que puede provocar una lesión. El dolor es una señal
que algo interno como externo puede estar causando una injuria.
Modificación de parámetros fisiológicos y de comportamiento:
FISIOLÓGICAS: hipertensión arterial, taquicardia , vasoconstricción periférica ,
hipertensión pulmonar, taquipnea, hipoxia, aumento de la presión endocraneana
con riesgo de hemorragias intraventriculares. Producto del dolor se puede ver
alterados: cortisol, aumento de glicemia.
COMPORTAMENTALES: Expresión facial, postura, vocalización (llanto), etc.
Escalas para medir el dolor:
-Las escalas de dolor permiten valorar este signo de manera más objetiva, ya que
permiten ver tanto los signos vitales como la conducta (sería el ideal). (al final de
este documento aparecen las escalas FLACC y facial)

-El dolor se evalúa cuantas veces sea necesario. El patrón para valorar el dolor: son
las experiencias previas al dolor y la ansiedad.
-Se debe valorar el dolor antes, durante y después de un procedimiento
potencialmente doloroso.
-En forma periódica puede ser cada dos, cuatro o seis horas de acuerdo a la
condición clínica y gravedad del niño.
-Debe ser de manera completa, es decir incluyendo los indicadores de
comportamiento y fisiológicos.
Tratamiento del dolor:
-Intervenciones ambientales y conductuales. Su propósito es incrementar la
comodidad, estabilidad y reducir el estrés.
- EVITAR ESTÍMULOS SONOROS Y LUMINOSOS Estas estrategias reducen la
frecuencia cardíaca, promueven el descanso y sueño, la ganancia de peso y
desarrollo de ritmos circadianos, entre otros
-RESPETAR EL DESCANSO.
-Las intervenciones no farmacológicas ayudan a regular el dolor y la ansiedad, por
ejemplo, la musicoterapia, la TAA (terapia asistida con animales), risoterapia.
-Tanto la posición prono como fetal ayuda a aliviar el dolor. La posición prono ayuda
a: mejorar la oxigenación, reduce el dolor, el estrés y da estabilidad. Para dormir,
por lo general se utiliza la posición supino, lo que provoca: causa hiperextensión de
cuello, rotación externa de extremidades, eversión de tobillos y moldeamiento
craneal.
-Cuando el niño se lleva la mano en la boca le tranquiliza.
-El contacto con el padre, la música suave, envolverlo con una manta acurrucándolo
también ayuda.
-Dar masajes y caricias, hablarle suave.
-La contención reduce el nivel de actividad, frecuencia respiratoria y aumenta la
presión de oxígeno después de un procedimiento, sin necesidad de incrementar la
administración de oxígeno.
-Las lesiones pueden suceder tanto con el saturómetro o telas, brazaletes, en la
reanimación puede haber fracturas o quemaduras. Los sensores de saturación y
brazaletes para toma de presión arterial se cambiarán cada 4 horas (mínimo) para
evitar lesiones dérmicas y quemaduras. El uso de cintas adhesivas debe evitarse al
máximo.
-La compresión vesical está contraindicada, ya que ocasiona dolor intenso y
elevación en la circulación sistémica y presión intracraneana , es menos riesgoso
instalar un sonda vesical si el niño no orina. Evitar la punción del talón con lanceta
manual, es más dolorosa que la punción venosa. Aspiración endotraqueal el mínimo
necesario Idealmente utilizar técnicas de monitorización no invasiva.
-Existe una reducción significativa del dolor agudo asociado a procedimientos
invasivos con la administración de una solución dulce por vía oral o leche materna.
-Tanto para la fiebre como para el dolor debe existir una indicación médica par el
tratamiento farmacológico.
-Dato: Por lo general, los niños no forman úlceras por presión en el cuerpo, ya que
son de fácil movilidad, sería una indiligencia. Las UPP se desarrollan más en la
nariz.

Tratamiento farmacológico:

-La idea es ser preventivo: ¿Sera tan necesario tomar este examen? ¿Será
necesario colocar esta vía?. Si el paciente está consciente priorizar la vía oral.
Uso generalizado: Paracetamol 10-15 mg/kg→ c/4-6hrs. Por lo general es utilizado
para dolores leves y moderados, y sirve también como coadyuvante para dolores
graves.
-El efecto de los AINES es considerado como ‘ahorrador de opioides’ ya que son
eficaces al ser utilizados. LOS AINES SON PARA TRATAMIENTOS LEVES Y
MODERADOS.

Ibuprofeno, naproxeno y Ketorolaco:

Opioides en niños:
Codeína: 0.5-1.0 mg/kg→ c/3-4 hrs.
Morfina: En recién nacidos y lactantes sólo debe usarse en UCI y en pacientes
oncológicos, principalmente. 0.3 mg/kg →c/3-4 hrs.→ Vía S.C, I.V en bolo o infusión
continua.
Algunos ejemplos de analgesia por procedimientos:
-Canulación intravenosa, venopunciones, punción dedo: anestésico tópico
(lidocaína prilocaína crema, tetracaína gel). Punción lumbar, toracocentesis :
anestésico tópico + lidocaína tamponada (bupivacaina ropivacaína). Biopsia,
Aspiración de médula ósea : anestésico tópico + lidocaína tamponada + midazolam
IV. TAC, RMN : midazolam intranasal y/o IV.
Sedación en procedimientos:
Midazolam: Buen ansiolítico, uso más cauteloso si se utiliza con opioides.
Flumazenil: Neutralizador del efecto de las benzodiazepinas.
Hidrato de Cloral: V.O (jarabe) o rectal 30’ o 40’ antes del procedimiento. 8 mg/kg
para sedación. Usado para EEG, RNM.

NUNCA OLVIDAR:
Lo medicamentos son en escalada, es decir, se empieza por las opciones más
sencillas luego a las más complejas. Luego del paracetamol, puede ser el
ibuprofeno, luego de eso, el naproxeno. Finalmente se puede recurrir a opioides
como la morfina cuando hay dolor grave o moderado. La depresión respiratoria
no tiene por qué ocurrir si el niño realmente necesita una dosis de morfina.

Evaluación del dolor en niños más vulnerables (este es un resumen del

documento que la profe subió).
-La evaluación del dolor implica una comunicación donde la experiencia dolorosa
del niño es expresada en el comportamiento que logra ser observado, interpretado
y puesto en práctica por el médico en el contexto de una determinada situación
clínica. Una mala evaluación e interpretación de las señales del dolor en el niño,
podría conducir a un diagnóstico erróneo; infra-mediación, sobre-medicación o un
tratamiento inadecuado.
-La localización del dolor: Si es referido o generalizado.
-Calidad o naturaleza del dolor: Descripción cualitativa de las características
sensoriales y temporales del niño.
-Impacto del dolor: Señala el grado en el que el dolor interfiere con el funcionamiento
físico y social diario.
-Contexto del dolor: Condiciones, eventos y entornos observados que influyen en la
experiencia del dolor.
-Intensidad del dolor: Grado de severidad del dolor.
Consideraciones de evaluación:
-Los parámetros fisiológicos son menos específicos y fiables como indicadores de
dolor.
-Los pacientes críticos será incapaces de demostrar respuestas sólidas al dolor o
respuestas de comportamientos sostenido.
-Si bien las medidas específicas de las interferencias o de la función del dolor no se
han limitado a las pruebas en los grupos de niños más vulnerables, las
observaciones simples que incluyen recuperación del apetito, actividades
funcionales de rutina, interacciones sociales y características del sueño se pueden
evaluar fácilmente mediante una entrevista a los padres o la observación directas.
ESCALAS DEL DOLOR:

Escala facial del dolor: