DECLARACION JURADA COVID-19

Nombre y Apellido: ________________________________________________________________

C.I.: ______________________________________ N° de Teléfono: ________________________
Dirección de e-mail: _______________________________________________________________

Si su respuesta es "SÍ" a cualquiera de las siguientes preguntas, informe a Administración o al Directorio antes de
ingresar a vivir al Condominio Florida.
Cuestionario Coronavirus (COVID-19)
¿Ha estado en contacto con alguna persona que sufre o se sospecha que sufre COVID-19 en los
últimos 14 días? (por ejemplo, visitado, cuidador, vivido o posibilidad de haber contactado un caso
sospechoso)
☐ SI ☐ NO
¿Tuvo fiebre (más de 37,5 °C) durante las últimas 24 horas? ☐ SI ☐ NO
¿Tuvo síntomas respiratorios (Ej. tos, secreción nasal, dolor de garganta o dificultad para respirar)
☐ SI ☐ NO
¿Presento pérdida de olfato y gusto durante las últimas 72 horas?
☐ SI ☐ NO
¿Tiene confirmación médica de haber contraído el COVID-19?
☐ SI ☐ NO

Declaración sobre Viajes o traslados en el país. (Especifique el lugar)

Viajes al exterior en los últimos 14 días ___________________________
• Fecha de Llegada: • Fecha de Salida:
Viajes dentro del país en los últimos 14 días _______________________
• Fecha de Llegada: • Fecha de Salida:

Asunción de Compromisos de Convivencia Social.

En línea con lo dispuesto por el DECRETO DEPARTAMENTAL Nº 308 CUARENTENA
DEPARTAMENTAL SEGÚN LOS INDICADORES DE RIESGO DE CONTAGIO DE CORONAVIRUS
(COVID 19) dictada en consecuencia, me comprometo a informar inmediatamente de cualquier
modificación a la presente declaración jurada a las autoridades sanitarias correspondientes.

Por último, declaro bajo juramento haber recibido de Administración y del Directorio Florida el
reglamento de convivencia como las medidas de prevención para COVID-19 que se incluyen para evitar
la propagación del virus; y me comprometo a observarlas y cumplirlas en su totalidad.

FECHA: ____/____/_____ FIRMA:____________________________