Cuestionario de Descarte de Coronavirus

DATOS PERSONALES FECHA REGISTRO

1. Nombre de Empresa del trabajador

2. Apellidos y Nombres (Completo)

3. DNI/C.E/Pasaporte 4. Edad 5. Género M(

)
F(
)
6. Número de teléfono (celular y/o fijo)

7. Cargo en la empresa
8. Dirección
(Mz/Calle/Psje/Jr/Av, Lt/N°, AAHH/Urb,
Distrito)
9. Persona de contacto (nombre y celular)
La información es estrictamente confidencial solo tendrá acceso el
ANTECEDENTES PERSONALES encargado de Salud Ocupacional de la empresa, y se requiere saber si se
encuentra en un grupo vulnerable para el contagio de COVID19.
10. ¿Sufre de alguna de estas condiciones de vulnerabilidad? (marcar con un aspa X)
Hipertensión Arterial (HTA) [ ] Enfermedades Cardiacas [ ]
Diabetes [ ] Enfermedades Pulmonares [ ]
Cáncer (cualquier grado y órgano) [ ] Enfermedades Renales (riñones) [ ]
Inmunodeficiencia (incluye VIH-SIDA) [ ] Enfermedades Hepáticas (hígado) [ ]
Gestante (indicar semana de gestación) [ ] Enfermedades Neurológicas [ ]
Ninguna [ ] Otros (especificar) [ ]
Especificaciones:
11. ¿Tuvo contacto con una persona enferma o sospechosa de coronavirus
SI ( ) NO ( )
(COVID19)?
En caso sea SI, indicar parentesco o relación
de la persona y nombre de la persona
12. ¿Ha estado en algún lugar con alta concurrencia de personas? Hospitales,
SI ( NO ( )
clínicas, aeropuerto, terminales terrestres, otros
13. ¿Presenta algunos de estos síntomas actualmente o durante el periodo de cuarentena? (Colocar en cada
cuadro SI o NO)
Tos [ ] Dolor de cabeza (cefalea) [ ]
Malestar General [ ] Dolor muscular y/o en articulaciones [ ]
Dolor de garganta [ ] Dificultad Respiratoria [ ]
Fiebre (T° >38°C) [ ] Estornudos [ ]
Secreción o Congestión Nasal [ ] Ninguno [ ]
En caso tuviste alguno de los síntomas indicar fecha de inicio:
14. Durante la cuarentena ¿fuiste considerado como caso
SI ( ) NO ( )
sospechoso, probable o confirmado para COVID19?

Declaro que la información detallada en el presente formulario es verdadera y dejo constancia con mi firma y me
comprometo a comunicar al supervisor de SST o a mi supervisor inmediato si presento síntomas relacionados.

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Firma del Trabajador