VERSION 3 FORMATO DE INSCRIPCION A CAPACITACION gta MINERIA Pagina 1 de 4 z DATOS DEL EMPLEADOR jombre o Razén Socal "del Titulo Minero: NA. Direccién: ‘Municipio: Departamento: fono: Correo electrénico: DATOS DE LA PERSONA QUE TOMA EL CURSO Nomibres y apellidos completos: Documento de identidad: Fecha de nacimiento: Direccién: ‘Municipio: Departament Teléfono: Correo electronica: Nivel de escolaridad: | Secundaria | Técnica Tecnolégica | Universitaria | Postgrado INFORMACION DEL CURSO A REALIZAR ‘Marque con una X el curso que desea realizar Socorredor de Salvamento Minero: ‘Auxiliar de Salvamento Minero: ‘Actualizaci6n Socorredor de Salvamento Minero: a ‘Sede de Seguridad y Salvamento Minero donde desea redizar el curso: Fecha de realizacién del curso: (de acuerdo a la programacién anual de las sedes): En caso de presentarse algiin accidente durante el desarrollo de la capacitacién, aceptamos que este serd cconsiderado como un accidente de trabajo de acuerdo a lo establecido en el articulo 3 de la Ley 1562 del 2012 Firma: Fema’ Nombre de quién autoriza Nombre del participante: ‘Cargo de quien autoriza: Cargo del aspirante: Documento de identidad: Documento de identidad: REQUISITOS PARA ACCEDER A LA FORMACION EN SALVAMENTO MINERO: ‘© Para el curso de socorredor minero 0 actualizaciér: Ser minero activo con minimo un afio de experiencia en mineria subterranea ‘© Para el curso de auxiliar de salvamento minero: M neros activos, personas asociadas a la actividad miner 0 miembros de otros grupos de rescate. ‘© Para el curso de actualizacién en salvamento minero: Certificado de socorredor minero, expedido en los dos tiltimos aftos previos ala realizacién del curso. Para todos los cursos: ‘+ Ser mayor de edad, menor de 45 aos. © Estar afiliado a la seguridad social: ARL, EPS y fondo de pensiones. + Aprobar los exémenes médicos solicitados ‘ _Diligenciar y firmar el formulario de inscripcién y el anexo de términos y condiciones Firma de recibido Fecha de recibidoVERSION 3 FORMATO DE INSCRIPCION A CAPACITACION eee MINERIA Pagina 2de 4 LISTADO DE VERIFICACION DE REQUISITOS PARA EL CURSO: Cumplimiento si_| No | N/A No. Documentos 1. | Certificacién de minimo un afio de experiencia laboral en mineria subterrénea (aplica para el curso de socorredor de salvamento minero) 2_| Formulario de inscripcién, términos y condiciones dligenciado y firmado 3 | Fotocopia de la cédula de cludadania (la edad maxima es de 45 afios) ‘4 | Aflliacién y pago vigente a seguridad social. Nivel de riesgo de acuerdo a la actividad que ejecuta 5 | Certificacion médica ocupacional de aptitud ara realizar curso de salvamento minero, que comprenda la aptitud fara trabajo en alturas y espacios confinados con vigencia no mayor a seis meses. El cual debe estar soportado en las siguientes pruebas diagnésticas. Ver nota 1 Examen fisico general Espirometria Visiometria ‘Audiometria Electrocardiograma Placa del Térax (Frontal) Examen parcial de orina ‘Examen psicol6gico Cuadro Hematico Glicemia pre y post Perfil lipidico tra, (Cual?) 6 _| Certificado de socorredor minero (aplica para el curso de actualizacién) 7_| Prueba de embarazo con una vigencia no mayor a dos semanas. Ver nota 2 Concepto: Cumple: No cumple: - Observaciones: Nota 1: De acuerdo a lo establecido en el articulo 234 del Decreto 1886 de! 2015 es responsabilidad del titular del derecho minero, explotador minero y el empleador minero sufragar los gastos por exémenes médicos de seleccién. Nota 2: Las practicas asociadas a la formacién en salvamento minero estan contraindicadas para las mujeres embarazadas. Por lo tanto, como medida de prevencién de su integridad fisica y en acuerdo al articulo 5 del decreto 1886 de 2015, toda mujer que desee capacitars2 en salvamento minero debera allegar una prueba de embarazo reciente donde se pueda verificar que no seencuentre en estado de gestacién. FUNCIONARIO DE LA ANM RESPONSABLE DE VERIFICAR CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: Firma: Cargo: Nombre: ‘Cédula de ciudadania: Firma de recibido Fecha de recibidoVERSION 3 FORMATO DE INSCRIPCION A CAPACITACION ae MINERIA Pagina 3.de4 ‘TERMINOS ¥ CONDICIONES DE LOS CURSOS DE SALVAMENTO MINERO 1. Los programas de capacitacién en salvamento minero impartidos por la Agencia Nacional de Mineria estén acordes con las disposiciones establecidas en el Estatuto de prevencién, capacitacién y atencién de emergencias mineras y salvamento minero, titulo XII del Decreto 1886 de 2015 y han sido disefiados y desarrollados de acuerdo al Vademécum de Salvamento Minero vigente y atendiendo las, recomendaciones técnicas contenidas en los equipes de rescate miner, 2. El objetivo del curso de socorredor de salvamento minero es capacitar personas, que cumplan con el perfil de seleccién de los candidatos, para una intervencién segura en acciones de salvamento minero fen caso de amenazas a la vida, salud del perscnal o seguridad en las actividades de desarrollo, preparacién y explotacién de la mina; como resultado de incendios subterrdneos, explosiones de gases y polvo de carbén, emanaciones de gases, expulsiones de gases y rocas, irrupcion de agua de las excavaciones mineras, derrumbes de las excavaciones y otros riesgos mineros. 3. El objetivo del curso de auxiliar de salvamento minero es capacitar personas, que cumplan con el perfil de seleccién de los candidatos, para apoyar la logistca asociada a las acciones de salvamento minero. 4, Los cursos de salvamento minero se desarrollan en las Estaciones o Puntos de Seguridad y Salvamento Minero. Las précticas tienen lugar en la mina ddactica de las estaciones y algunos ejercicios de acondicionamiento fisico en espacios abiertos cercanos a las sedes. Las practicas podrian ejecutarse en ‘minas, solo para casos plenamente justificados y una vez evaluadas las condiciones de seguridad. 5. Todas las actividades practicas que hacen parte de los cursos de salvamento son coordinadas y monitoreadas de manera permanente por minmo dos funcionarios del grupo de seguridad y salvamento minero de la Agencia Nacional de Mineria, para garantizar la seguridad. 6. Los costes asociados al desarrollo del curso, representados en el uso de la infraestructura, equipos insumos especializados de rescate minero, elementos de bioseguridad, instructores, certificacién y ‘otros, son asumidos por la Agencia Nacional de Mineria, 7. Es obligaci6n del empleador sufragar los gastos per eximenes médicos de seleccién de socorredores, salarios correspondientes al tiempo dedicado por el trabajador a las capacitaciones y demas gastos a los {que haya lugar como transporte, alimentacién y alo.amiento. 8. _ Es obligaci6n en la evaluacién médica que el aspirante informe la presencia de enfermedades del sistema respiratorio o cardiovascular 0 cualquier otto problema de salud. 9. En caso de presentarse algiin accidente durante e desarrollo de la capacitacién, aceptamos que este seré considerado como un accidente de trabajo de acuerdo a lo establecido en el articulo 3 de la Ley 1562 del 2012. Firma de recibido Fecha de recibidoVERSION 3 FORMATO DE INSCRIPCIONACAPACITACION | ics 5 oon. 04 AGENCIA NACIONAL 0€ MINERIA Pagina 4 de 4 10. Se recomienda que los candidatos a la formacién en salvamento minero tengan habitos de vida saludables, como no fumar y que preferiblemente hagan parte de la brigada emergencia de la empresa, 11. Para el desarrollo del curso, el empleador debe suministrar al trabajador Ios siguientes elementos de proteccién personal: ‘© Casco de seguridad con porta limpara © Overol con cintas reflectivas Correa porta lampara ‘© Botas de seguridad para mineria con puntera de acero ‘© Guantes de cuero tipo ingeniero ‘© Tres metros de coordino (cuerda de 6 a 9 mm de espesor). 12. Se programara por parte de la ANM una ceremonia de certificacin de los socorredores o auxiliares de salvamento minero, en la cual se entrega el respectivo certificado y se toma el juramento. 13. Enel desarrollo del curso se deben observar las siguientes normas’ Y Cumplimento estricto de los horarios No esta permitido entrar a areas de trabajo sin avtorizacién del faclitador det curso. No se permitiré el ingreso a las sedes de salvamento minero de los participantes que se encuentren tn estado de embriaguez 0 bajo el efecto de alucindgenos. Esta falta grave seré comunicada de ‘manera inmediata a la empresa de procedencia y se cancelaré la participaci6n en la capacitacion. ¥ Se prohibe el consumo de bebidas alcohdlicas, alucindgenas y cigarrillo durante la capacitacion. En caso de negativa del trabajador a firmar el consentimiento informado para la realizacién de una prueba de alcoholemia o sustancias psicoactivas, no se permitird por su seguridad la participacién en las actividades te6ricas 0 practicas. Y Al entrar a las dreas de trabajo siempre se deve tener puesto de manera correcta el equipo de proteccién personal completo que corresponda. En toda actividad préctica habra un jefe de segurdad y cada integrante de grupo también sera oficial de seguridad. Los participantes de la formacion estén en la obligacién de informar al instructor de la ANM cualquier estado de salud propio o ajeno que pueda afectar el buen desempefio en la formacién. Los abajo firmantes estamos en acuerdo con los anteriores términos y condiciones. Firma de quien autoriza: Nombre y cédula de quién autoriza: Firma del participante: Nombre y cédula del participante: [ Firma de recibido Fecha de recibido