ENCUESTA SALUD OCUPACIONAL

ENCUESTA SALUD OCUPACIONAL FORMULARIO N ° 1

COVID-19

NOMBRE Y APELLIDOS; PINDA PINTAG CRISTOFER ELIAS C.C 1751217462

SEXO: Masculino EDAD: 20
CARGO: ASCESOR DE CREDITO CELULAR: 0985697978
FECHA DE ENCUESTA: 5/18/2020 CIUDAD: Quito
ENCUESTA(MARQUE CON UNA X): SI NO COMENTARIO
Presenta usted alguno de estos síntomas:
.Dificultad para respirar X
.Fiebre(escalofríos,sudoración) X
.Dolor de cabeza X
.Tos X
.Congestíon nasal X
.pérdida de gusto y olfato X
.Dolores musculares X
Cansancio o Fatiga X
.Náuseas vómito o diarrea X

.Signos de presión arterial baja (sensación de frío, palidez, piel sudorosa, X

debilidad para estar de pie, marea sensacion desmayo
.Rostro pálido X
.Dolor intenso y constante o presión en el pecho X
.Mareo grave y constante aturdimiento X
.Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento) X
¿Ha tomado algún medicamento antiviral o antibiótico para algún proceso X
respiratorio en los últimos 15 días?
¿Ha acudido algún médico con alguna sintomatología respiratoria en los X
últimos 15 días ? mencione su nombre
¿Ha estado en contacto con personas expuestas a síntomas respiratorios X Indica el/o los lugares
¿Ha los
¿En realizado
últimosalgún viaje
15 días nacional ao un
a recibido internacional
familiar de en lospaís
otro últimos
con 15 dias?
riesgo COVID- X Indica el/y la fecha
19? X
¿En los últimos 15 dias, en su hogar se hospeda una persona de otro país con X
riesgo de COVID-19

Firma del empleado