REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
GUARDIA NACIONAL BOLIVARIANA
COMANDO DE ZONA PARA EL ORDEN INTERNO NRO. 22
DESTACAMENTO NRO. 222
SEGUNDA COMPAÑÍA
PUESTO COMANDO TOVAR
COMANDO
Tovar, ___ de ___________ de 2.019
209º, 160º y 20º

ACTA DE RETENCIÓN PREVENTIVA:

Quienes suscriben: ____________________________________, titular

de la cedula de identidad Nº V.-______________, Adscritos a la Segunda Compañía
Destacamento Nº 222, Comando de Zona Nº 22 de la Guardia Nacional Bolivariana,
por medio de la presente conforme a lo establecido en los artículos Nro. 113, 114,
115, 116, y 193 del código Orgánico Procesal Penal y en concordancia con el
articulo nro. 12 Numeral 1 de la Ley de los Órganos de Investigación penales y
criminalísticas, se hace constar que se le retuvo preventivamente al ciudadano:
_____________________________, titular de la cedula de Identidad Nro. V.-
_______________, de nacionalidad _____________, residenciado en
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________, Lo
siguiente:

MARCA MODELO AÑO PLACA

COLOR TIPO SERIAL DE CARROCERIA

CAUSA DE LA RETENCIÓN:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA DE LA RETENCIÓN:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

___________________________
Funcionario Actuante

___________________________
C.I.V.- _____________
Conductor del Vehículo