Revista científica

de la Sociedad Española
de Periodoncia
Época I, Año III, nº 8
Director: Ion Zabalegui 2017 / 8

periodonciaclínica
SALUD PERIODONTAL
Y SALUD GENERAL
Directores Invitados:
David Herrera y Phoebus Madianos

PASEMOS A
LA ACCIÓN.
ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019
VARIOS AUTORES DE ESTA MONOGRAFÍA han citado en
sus introducciones el estudio de Kassabaum y cols. (2014) una
revisión sistemática con metaregresión que incluye 72 estudios y
que indica que la periodontitis avanzada es la sexta enfermedad
más prevalente del planeta, afectando a un 11.2 % de la población
mundial y suponiendo un verdadero problema de salud pública
global. Este problema adquiere todavía más relevancia tras la
confirmación de que los pacientes con periodontitis avanzada
presentan un mayor riesgo de padecer, además, diabetes,
enfermedades cardiovasculares o algunos efectos adversos del
embarazo, entre otros. Ante estos datos y esta evidencia, los
dentistas, especialmente los que nos dedicamos a la periodoncia,
tenemos una gran responsabilidad social tanto en la prevención
de las enfermedades periodontales, como en su tratamiento,
si ya es tarde para la prevención. La buena noticia es que la
mayoría de casos de gingivitis y periodontitis se pueden detectar y
prevenir de manera sencilla, y que, con la preparación adecuada,
el tratamiento periodontal es un procedimiento fácil de realizar y
asequible para la mayoría de la población.
Esta nueva monografía de Periodoncia Clínica sobre Salud
Periodontal y Salud General, dirigida por dos de los nombres
clave en la Periodoncia internacional, David Herrera y Phoebus
Madianos, trata de poner en las manos del lector la versión
depurada y práctica de la evidencia científica existente sobre este
tema. Los autores han sido valientes al comprometerse y aportar
recomendaciones clínicas e implicaciones sobre sus investigaciones
para que los dentistas pasemos a la acción en la promoción activa
de la salud general desde la clínica dental.
De hecho, estos autores nos han demostrado que el dentista,
cuando trata una periodontitis avanzada, está reduciendo el
riesgo cardiovascular, y sin querer ya está pasando a la acción
realizando prevención primaria sobre esa patología. En el mismo
ámbito, un profesional de la salud bucodental también está
en disposición de realizar el código Score a sus pacientes, una
herramienta de valoración de riesgo cardiovascular, tal y como
indica el documento de consenso SEPA-SEC (Noguerol y cols.
2016). Además, como recomienda D’Aiuto y cols. (2017), todos
los factores de riesgo modificables -y comunes a la periodontitis
y otras enfermedades crónicas no transmisibles- como el tabaco,
se deberían abordar desde la clínica dental con programas de
cesación tabáquica y consejos de vida saludable. Asimismo,
Montero y cols. (2017) nos sugieren que en pacientes con
periodontitis y factores de riesgo de diabetes, se podría llevar a
3 cabo técnicas de detección precoz en la clínica dental.
Presentación
En definitiva, no estamos solo tratando dientes o milímetros de
inserción clínica, sino que estamos atendiendo pacientes (Graziani
y cols. 2017) y, como concluyen Van Winkelhoff y cols. (2017), una
buena salud bucal no solo beneficia a los dientes y las encías, sino
que también repercute sobre la salud general.
El compromiso de SEPA con la ciencia es el motor del primer
paso para la acción. Es el resultado de múltiples iniciativas de
cooperación científica que, a lo largo de los últimos años, nos han
permitido compartir proyectos con otras sociedades médicas,
especialmente con las de Cardiología y Diabetes, junto con
Ginecología o Atención Primaria, y nos han ayudado a impulsar la
Alianza por la Salud Periodontal y General con la participación de
numerosas entidades científicas, profesionales e institucionales.
Los clínicos, por otro lado, debemos ser conscientes de que
nuestra obligación es la de promover la salud periodontal y bucal
con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la población, ahora
bien, también debemos saber que los beneficios sistémicos de la
salud periodontal y las implicaciones clínicas que se describen en
esta monografía nos están sirviendo para vislumbrar un nuevo
horizonte en el que los equipos de salud periodontal tendrán que
involucrarse, de manera activa y consciente, en la promoción de
hábitos de vida saludables, y por lo tanto, en la promoción de la
salud general.
SEPA estará, por tanto, al lado de los clínicos para conseguir
que este escenario sea una realidad, usando protocolos clínicos
avalados por las sociedades científicas médicas de referencia,
pero que sustenten también la identidad de SEPA y de todos sus
socios, así como de aquellas entidades interesadas en compartir y
comprometerse con la principal misión de SEPA: el desarrollo de
la Periodoncia.
D’Aiuto F, Orlandi M. (2017) Periodontitis y enfermedades cardiovasculares. Periodoncia
Clínica. 8, 51-57.
Graziani F, Bettini L, Petrini M. (2017) Los beneficios sistémicos de la salud periodontal:
calidad de vida. Periodoncia Clínica. 8, 99-109.
Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. (2014)
Global burden of severe periodontitis in 1990-2010: a systematic review and meta-
regression. Journal of Dental Research. 93,1045-53.
Montero E, Madianos P, Herrera D (2017) diabetes y enfermedades periodontales: su
asociación bidireccional y sus implicaciones. Periodoncia Clínica 8, 35-49.
Noguerol B, Guerrero A, Herrera D, Gómez Doblas JJ, Baron G (2016) Prevención
cardiovascular y periodontal.Trabajando juntos cardiólogos y odontólogos.
Documento de consenso SEPA-SEC.
Van Winkelhoff AJ, Abbas F, Siebers T. (2017) Infecciones extraorales por patógenos
orales. Periodoncia Clínica. 8, 11-19.
periodonciaclínica
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SEPA 2016-2019: Periodoncia Clínica: Periodoncia Clínica: Española de Periodoncia

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Silvia Vecino Debbie Shoemark
Arie Jan Van Winkelhoff
Nicola West

4

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA
ESTA MONOGRAFÍA de Periodoncia Clínica de SEPA sobre
Salud Periodontal y Salud General viene a constatar la evidencia
científica y a centrar el estado de la cuestión acerca de la relación
entre salud periodontal y salud general, con claras indicaciones
sobre las implicaciones en la práctica clínica.
A la luz de los excelentes artículos aportados por algunos de
los grupos de investigación más punteros internacionalmente,
podemos afirmar que esta evidencia y asociación es cada vez más
relevante e importante a la hora de aplicar cada día en la consulta
odontológica.
Los profesionales de la salud bucal tenemos dos compromisos
que asumir: por una parte, debemos abrirnos a conocer mejor
las patologías sistémicas en las que la salud bucal puede afectar;
y, por otra, parte ser conscientes de la enorme oportunidad que
representa la posibilidad de realizar prevención primaria de estas
desde nuestras consultas.
En términos asistenciales, el hecho de contar con la presencia
del paciente en nuestros consultorios nos permite realizar labores
tanto de toma de datos sistémicos –tensión arterial, glucemia,
síndrome metabólico, etc.–, como tareas de información o
prevención, desde una perspectiva de promoción de la salud, en la
que los pacientes se sitúen en el centro de este proceso y puedan
acceder a información y adquisición de hábitos de vida más
saludables.
Si la toma de tensión arterial es un acto rutinario en la
confección de la historia clínica de los pacientes, el número
de hipertensiones malignas no diagnosticadas entre nuestros
pacientes disminuirá de forma paralela, disminuyendo así el
riesgo vascular entre ellos. Hago referencia a este ejemplo, en
virtud de varias experiencias en las que muchos pacientes han
agradecido este diagnóstico precoz. Especial mención merece un
caso atendido el año pasado. Un adulto joven que al día siguiente
de ser atendido en la consulta odontológica y ser diagnosticado e
informado de su condición de hipertenso no diagnosticado sufrió
un ictus, afortunadamente muy leve.
5
Editorial
Tal como plantean los autores de este número de Periodoncia
Clínica centrado en los beneficios sistémicos de la salud
periodontal, el dentista debe estar en disposición de realizar un
correcto historial médico en el que se refleje la conexión de la salud
periodontal y bucal del paciente con su salud general.
Por tanto, en la medida en que disponemos de técnicas
no invasivas e innovadores y sencillos sistemas de pruebas
complementarias de diagnóstico, los profesionales de la salud
bucal debemos colaborar estrechamente con otros colegas de
otras disciplinas médicas o del mundo de la salud e implicarnos
en la detección precoz o, cuando menos, en el despistaje de las
patologías descritas en esta monografía.
De igual manera, la mejora y la actualización de la formación
sobre salud general será fundamental en los equipos de salud
bucal. Los conocimientos básicos de estas enfermedades
sistémicas, su detección, prevención y tratamiento han de ser
más amplios si queremos fomentar la prevención y el bienestar
de los pacientes en un sentido más general, más allá de la salud
bucal. Es de agradecer el ingente trabajo que está desplegando la
Fundación SEPA y la Sociedad Española de Periodoncia en este
sentido.
Quiero expresar mi enorme gratitud por el privilegio que haber
contado con David Herrera y Phoebus Madianos como directores
invitados de este número en el que participan expertos con una
reputación y acreditada trayectoria científica.
Presentación

JORGE SERRANO, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 8

EL SER HUMANO está compuesto por diversos órganos y
sistemas: sistema locomotor, digestivo, nervioso, endocrino,
circulatorio, inmune, etc. Estamos acostumbrados a ver y estudiar
las patologías de cada sistema por separado. Sin embargo, el ser
humano es más que una suma de los distintos sistemas, es un
“todo”, estando los distintos sistemas interconectados entre sí
influyen unos en otros.
En nuestro ámbito de estudio, una situación de buena de
salud oral no sólo nos proporcionará unos dientes con los que
comer y sonreír a lo largo de nuestra vida, sino que además aporta
distintos y relevantes beneficios a la salud sistémica.
En este número se revisan los conocimientos actuales sobre
las relaciones entre la periodontitis y diversas enfermedades
sistémicas, incluyendo algunas tan relevantes como la enfermedad
de Alhzeimer (West y cols. 2017), la artritis reumatoide
(Lopez Oliva y cols. 2017), la diabetes (Montero y cols. 2017),
las enfermedades cardiovasculares (D´Aiuto y cols. 2017),
la disfunción eréctil (Loos 2017) y diversas complicaciones
perinatales (Barros y cols. 2017). También se pone de manifiesto
como una mala salud oral puede producir infecciones a distancia,
que pueden poner en riesgo la vida de los individuos (Van
Winkelhoff y cols. 2017) y como una mejoría de la situación
periodontal puede producir una mejora en la calidad de vida de las
personas (Graziani y cols. 2017).
Es nuestra responsabilidad informar a los pacientes de
los riesgos que conlleva tener una mala salud oral y, de igual
manera, informar a los profesionales de las distintas áreas de
la salud de los múltiples beneficios que aporta mantener una
adecuada salud oral, incluyendo un adecuado diagnóstico (lo más
temprano posible), un correcto tratamiento de las patologías que
pudieran observarse, e idealmente, una adecuada prevención
primaria. También debemos aprovechar la clínica dental para
realizar una primera criba de distintas patologías sistémicas,
evaluando su riesgo con herramientas adecuadamente validadas,
y contribuyendo a la prevención primaria y secundaria éstas.
Es evidente que la clínica dental no debe sólo preocuparse de
la salud bucodental, sino también de la salud del individuo, de
manera global. Y los datos aportados en este número de la revista
Periodoncia Clínica lo avalan de manera concluyente.

6
 SALUD PERIODONTAL Y SALUD GENERAL: Periodoncia Clínica

LOS BENEFICIOS SISTÉMICOS DE LA

SALUD PERIODONTAL

artículos de revisión 9

Infecciones extraorales por patógenos orales

11
Arie Jan Van Winkelhoff, Frank Abbas, Théke Siebers
El papel de la enfermedad periodontal materna en las
21
complicaciones perinatales
Silvana Barros, Norio Aoyama, Shery Moy,
Steven Offenbacher

índice
Diabetes y enfermedades periodontales: su asociación
31
bidireccional y sus implicaciones
Eduardo Montero, Phoebus Madianos, David Herrera
Periodontitis y enfermedades cardiovasculares
47
Marco Orlandi, Francesco D’Aiuto
Relación entre la periodontitis y la disfunción eréctil
55
(impotencia vasculogénica)
Bruno G. Loos
Relación entre enfermedad periodontal y enfermedad
63
de Alzheimer: ¿El cepillado de los dientes puede
influir en la enfermedad de Alzheimer?
Nicola West, Debbie Shoemark, Maria Davies,
Shelley Allen-Birt
Periodontitis y artritis reumatoide
77
Isabel López-Oliva, Paola De Pablo, Iain Chapple,
Thomas Dietrich, Melissa Grant
Los beneficios sistémicos de la salud periodontal:
85
calidad de vida
Filippo Graziani, Laura Bettini, Morena Petrini

artículos científicos de 97
interés para las empresas
alianza por la salud 105
periodontal y general
conclusiones 108

Los beneficios de la salud periodontal:

108
más allá de la salud oral…
7 David Herrera, Phoebus Madianos
Periodoncia Clínica 2017 / 8 ‘Salud periodontal y salud general:
01 Los beneficios sistémicos de la salud periodontal’

periodonciaclínica

8
 SALUD PERIODONTAL Y SALUD
SALUDGENERAL:
GENERAL: Periodoncia Clínica

LOS BENEFICIOS SISTÉMICOS

SISTÉMICOS DE
DELA
LASALUD PERIODONTAL
SALUD PERIODONTAL

casos clínicos 7

Tratamiento no quirúrgico de
8
peri implantitis. Presentación de un caso
Ana Marcos, Ion Zabalegui
Tratamiento de la periimplantitis: cirugía
resectiva y regenerativa
16
José Nart, Cristina Valles, Àngels Pujol, Mireia
Martí
Tratamiento quirúrgico combinado de
26

artículos
índice
cirugía resectiva y regenerativa en el
tratamiento de peri-implantitis
FrankInfecciones extraorales
Schwarz, Ignacio por patógenos orales
Sanz Sánchez
Arie Jan Van Winkelhoff, Frank Abbas, Théke Siebers

de
artículos
El papel de lade revisión
enfermedad periodontal materna
37 en las
complicaciones perinatales

revisión
Diagnóstico y prevalencia
Silvana Barros, de lasShery Moy,
Norio Aoyama,
enfermedades periimplantarias 38
Steven Offenbacher
Jose Luis Dopico, Antonio Liñares
Diabetes y enfermedades periodontales: su asociación
Etiología de las lesiones
bidireccional periimplantarias
y sus implicaciones
47
OlallaEduardo
Argibay,Montero,
Cristina Carral,
Phoebus Margarita
Madianos, David Herrera
Iniesta, David Herrera, Juan Blanco
Periodontitis y enfermedades cardiovasculares
Terapia
MarcodeOrlandi,
mantenimiento
Francescoen implantes
D’Aiuto
57
de pacientes con o sin historia de
Relación entre la periodontitis y la disfunción eréctil
enfermedad peri-implantaria
(impotencia vasculogénica)
Fernando Franch Chillida, Laurence Adriaens,
Bruno G. Loos
Giovanni Serino
Relación entre enfermedad periodontal y enfermedad
Factores de riesgo en el desarrollo de la
de Alzheimer: ¿El cepillado de los dientes68 puede
enfermedad peri-implantaria. Revisión de
influir en la enfermedad de Alzheimer?
la literatura
Nicola West, Debbie Shoemark, Maria Davies,
Alexandre Pico Blanco, Fernando Franch
Shelley Allen-Birt
Chillida
Periodontitis y artritis reumatoide
Tratamiento quirúrgico de la
Isabel López-Oliva,
periimplantitis, Paola De Pablo,
de la desinfección
78
Iain Chapple,
a las
Thomas
terapias Dietrich, Melissa Grant
reconstructivas
LosCarral,
Cristina beneficios sistémicos de la salud periodontal:
Juan Blanco
calidad de vida
conclusiones y
Filippo Graziani, Laura Bettini, Morena Petrini88
recomendaciones
Enfermedades Perimplantarias
88
Juan Blanco, Jorge Serrano

9
Periodoncia Clínica
01 2017 / 8 ‘Salud periodontal y salud general:
Los beneficios sistémicos de la salud periodontal‘

infecciones
extraorales
 Artículo de revisión

INFECCIONES EXTRAORALES
POR PATÓGENOS ORALES.
ARIE JAN VAN WINKELHOFF, FRANK ABBAS, THÉKE SIEBERS.

Arie Jan Van Winkelhoff. Centro de

Odontología e Higiene Bucal y Departamento
de Microbiología Médica. Centro Médico
Universitario Groningen. Universidad de
Groningen, Groningen, Holanda.
Frank Abbas. Centro de Odontología e Higiene
Bucal. Amsterdam, Holanda.
Théke Siebers. Departamento de Microbiología
Médica. Centro Médico Universitario
Groningen. Universidad de Groningen,
Groningen, Holanda.
Resumen
LAS INFECCIONES FOCALES DE ORIGEN DENTAL (IFD) son infecciones extraorales
causadas por patógenos orales. Los cuadros patológicos orales como, por ejemplo, las
infecciones endodóncicas y periodontales pueden provocar bacteriemia. La bacteriemia
también sucede a diario por el cepillado dental y otros hábitos de higiene oral, así como
durante los procedimientos odontológicos, entre ellos las exodoncias, los raspajes y alisados
radiculares, las intervenciones de cirugía periodontal y los tratamientos endodóncicos.
Posteriormente, la diseminación de patógenos orales a localizaciones extraorales puede
causar infecciones en órganos y tejidos extraorales. En el presente trabajo evaluamos el
estado actual de conocimientos sobre la infección focal de origen dental y resumimos las
infecciones extraorales más frecuentes, incluyendo los abscesos de origen dental. También
debatiremos los factores de riesgo asociados a las IFD y ofreceremos algunas directrices
y recomendaciones prácticas para el clínico dental. Una mejor colaboración entre los
profesionales dentales y médicos redundaría en un mejor tratamiento de los pacientes.

Correspondencia a:

Arie Jan Van Winkelhoff

a.j.van.winkelhoff@umcg.nl

11 Arie Jan Van Winkelhoff Frank Abbas Théke Siebers

Periodoncia Clínica
01 2017 / 8 ‘Salud periodontal y salud general:
Los beneficios sistémicos de la salud periodontal‘

Introducción
HACE 3.500 AÑOS LOS MÉDICOS EGIPCIOS ya sabían que las infecciones dentales
requieren un tratamiento cuidadoso puesto que pueden dar lugar a complicaciones con
riesgo vital. Desde entonces, las infecciones focales de origen dental (IFD), un cuadro clínico
descrito por vez primera por Miller en 1891, han pasado a ser reconocidas y descritas en
la literatura médica. Existen datos sobrados acerca de la asociación que existe entre las
patologías orales —especialmente la periodontitis— y los trastornos sistémicos como la
diabetes, las patologías cardiovasculares, el accidente cerebrovascular, las infecciones
respiratorias, el bajo peso al nacer y la artritis reumatoide. Este nuevo campo en medicina
y odontología se conoce como medicina periodontal y también contempla las infecciones
extraorales causadas por microorganismos orales. En las tres últimas décadas se han
obtenido pruebas que demuestran que la microbiota oral puede estar implicada en todo tipo
de infecciones no orales.

La microbiota oral
La cavidad oral es el hábitat de un gran número de microorganismos. El número de
bacterias presente en un gramo de placa bacteriana dental es mayor que el número total
de segundos vividos por una persona de 75 años. La mayoría de estas bacterias forman
parte del microbioma oral comensal de los seres humanos. En la boca se pueden encontrar
todos los tipos conocidos de bacterias, incluyendo bacterias grampositivas y gramnegativas
aerobias, anaerobias facultativas y anaerobias estrictas. La boca es un sistema abierto,
es decir, las bacterias pueden abandonar y penetrar en la cavidad oral, y la microbiota
oral es dinámica hasta cierto punto. Las bacterias presentes de forma permanente en la
microbiota oral se denominan residentes, mientras que las especies presentes de forma
temporal se denominan microorganismos transitorios. La composición del microbioma oral
humano está determinada, entre otros, por rasgos genéticos y factores dietéticos, de salud
general, conductuales y geográficos.
La microbiota oral comensal normal constituye una barrera natural frente a la
invasión de bacterias externas que pueden causar daños al hospedador. Esta barrera
natural se denomina resistencia frente a la colonización y forma parte del sistema de
defensa (oral). Cuando se altera el equilibrio natural entre la resistencia del hospedador
y la microbiota, puede aparecer una patología, tal y como sucede con la caries y la
enfermedad periodontal. En general, las bacterias orales comensales presentan un
potencial patogénico bajo o moderado, pero cuando el número de bacterias supera la dosis
infecciosa máxima, se pueden convertir en patógenas. Cuando las bacterias orales se
convierten en invasivas pueden diseminarse por continuidad y colonizar tejidos sanos.
Esto puede redundar en inflamación y formación de abscesos. Las bacterias orales
también se pueden desplazar a localizaciones extraorales y provocar infecciones agudas
o crónicas, que en ciertas situaciones pueden causar patologías potencialmente mortales
como la endocarditis y los abscesos cerebrales. Los abscesos son diagnosticados y tratados
a diario en los hospitales. Cuando no es posible practicar una incisión y drenar el absceso,
se instaura de inmediato un tratamiento antibiótico, por lo que no siempre se lleva a cabo
un diagnóstico microbiológico. Dado que con frecuencia se omiten las pruebas de detección
de bacterias anaerobias estrictas, se desconoce la prevalencia real de las infecciones
focales de origen dental.

12
 Arie Jan Van Winkelhoff Infecciones extraorales por patógenos orales Artículo de revisión
y cols.

Desplazamiento extraoral
El desplazamiento de los microorganismos patógenos desde la cavidad oral a otras
localizaciones del cuerpo es un fenómeno frecuente y relativamente bien documentado.
La caries dental, la pulpitis, las enfermedades periodontales, los abscesos odontogénicos,
la pericoronaritis y la mucositis son cuadros patológicos que permiten a las bacterias
orales penetrar en el tejido conectivo submucoso y el torrente sanguíneo. Acto seguido,
tiene lugar la diseminación a través de la circulación sanguínea y posiblemente el sistema
linfático. En la bacteriemia, la sangre es contaminada con microorganismos sin signos
clínicos inflamatorios. La bacteriemia puede producirse después del cepillado dental,
procedimientos de higiene oral —como el uso de hilo dental—, tratamientos periodontales,
ciertos procedimientos ortodóncicos, exodoncias y diferentes intervenciones de cirugía oral
(Kinane et al. 2005). La aspiración de secreciones orofaríngeas, saliva, placa bacteriana y
pus de las bolsas periodontales o periimplantarias supurantes puede introducir bacterias
orales en las vías respiratorias bajas y causar infecciones pulmonares, o dicho de otra
forma, neumonía por aspiración (Scannapieco y Cantos 2016). Se ha sugerido el posible
desplazamiento de bacterias orales a través de la saliva a otras partes del organismo
aparte de los pulmones, aunque los datos sobre esta vía de transmisión son limitados.
Riesgo de bacteriemia oral
En pacientes inmunocompetentes, la bacteriemia en la mayoría de los casos no se
acompaña de signos de enfermedad dado que las personas sanas son capaces de eliminar
las bacterias de la sangre de forma rápida. Aun así, tras una bacteriemia oral pueden
aparecer fiebre y otros signos de enfermedad en un pequeño porcentaje de las personas
sanas (Siminoski 1993). La inducción de síntomas sistémicos probablemente está
relacionada con la carga bacteriana liberada al torrente sanguíneo. La bacteriemia
es una forma temprana de infección que puede progresar hacia una sepsis, respuesta
potencialmente mortal del huésped a la infección que puede conducir a la disfunción
de (múltiples) órganos y, finalmente, un choque septicémico y la muerte. La septicemia
presenta una tasa de mortalidad elevada y la administración precoz de los antibióticos
apropiados es una parte esencial de su tratamiento.
Se ha descrito la aparición de septicemia con resultado mortal como consecuencia de
abscesos orales (Carter et al. 1992). Los pacientes con una patología cardiaca subyacente,
con antecedentes de endocarditis y portadores de dispositivos o material protésico
u otras localizaciones con un locus minoris resistentiae pueden presentar un mayor
riesgo de infección causada por bacteriemia oral. Por ejemplo, la infección periprotésica
articular es la complicación infecciosa más frecuente tras una artroplastia completa de
rodilla (Zmistowski et al. 2013). Esta infección puede estar causada por la diseminación
bacteriana hematógena y los patógenos orales pueden estar implicados en estas
complicaciones infecciosas tardías (Zimmerli et al. 2004).
Se especula que los pacientes con una cardiopatía cianótica congénita, un cortocircuito
cardiaco de derecha a izquierda o un foramen oval permeable (FOP) pueden presentar
riesgo de sufrir una infección intracraneal como el absceso cerebral por causa de patógenos
orales (Kagawa et al. 1983, Kawamata et al. 2001). Un FOP permite a las bacterias orales
puentear la circulación pulmonar y causar un absceso cerebral (Hasan et al. 1997). A
menudo se menciona una salud oral deficiente, en combinación con abuso del alcohol y/u
otras drogas, como factores de riesgo para una IFD.
Evidencia de la diseminación de origen oral
Para establecer el origen intraoral de la infección extraoral detectada, hay que aislar
las especies bacterianas en la boca y la infección. La prueba definitiva está basada en
el análisis del ADN bacteriano aislado de las dos localizaciones. También es posible
obtener una indicación marcada cuando en las infecciones extraorales se detectan
especies bacterianas asociadas a un nicho ecológico oral conocido y exclusivo. Por ejemplo,
Porphyromonas gingivalis y Aggregatibacter actinomycetemcomitans son especies orales
estrictas, y el aislamiento de una de estas especies en una infección extraoral puede
ser atribuida a una diseminación de origen oral con un elevado grado de certeza. Las
especies bacterianas orales detectadas con frecuencia en infecciones extraorales incluyen
estreptococos (estreptococos no hemolíticos, S. intermedius), bacterias anaerobias
gramnegativas (Fusobacterium spp., Prevotella spp.), anaerobias grampositivas
(Actinomyces spp., Parvimonas micra, Eubacterium spp.) y especies anaerobias
facultativas (A. actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp.).
13
Periodoncia Clínica
01 2017 / 8 ‘Salud periodontal y salud general:
Los beneficios sistémicos de la salud periodontal‘

Figura 1.
Ojo izquierdo del paciente, con exudado purulento.

Caso 1. Un paciente varón de 33 años de edad fue remitido a una clínica

especializada en periodoncia debido a una enfermedad periodontal grave. Se
diagnosticó una periodontitis purulenta agresiva. En la exploración, el periodoncista
también observó exudado purulento en el ojo izquierdo (dacriopiorrea) (Figura 1).
Varios oftalmólogos habían diagnosticado y tratado una conjuntivitis (Figura 2) con
múltiples medicaciones, basándose en un origen aerobio, más habitual. Ninguno de
los tratamientos había curado el cuadro. Los análisis microbiológicos de las muestras
subgingivales y del saco conjuntival revelaron la presencia de especies bacterianas
anaerobias estrictas, incluyendo Prevotella intermedia y Parvimonas micra, dos
especies que también fueron aisladas en las bolsas periodontales y el dorso de
la lengua. El análisis de enzimas de restricción de los aislados de P. intermedia
procedentes de la boca y el ojo mostró una gran similitud entre ambos, indicativo de
una transmisión de la P. intermedia oral al ojo. El tratamiento con metronidazol y
amoxicilina por vía sistémica condujo a una cura rápida y completa de la infección
ocular. Las pruebas de control realizadas a los cuatro meses revelaron la ausencia de
patógenos residuales. (Van Winkelhoff et al. 1991).

Infecciones oculares
Se han descrito varios casos de endoftalmitis endógena tras procedimientos dentales
con intervención de bacterias orales como Streptococcus intermedius (May et al. 1978) y
estreptococos del grupo G (Ziakas et al. 2004). La especie A. actinomycetemcomitans ha
estado implicada en varios casos de endoftalmitis endógena. Van Winkelhoff et al. (1991)
describieron un caso (ver Caso 1, Figuras 1 y 2) de conjuntivitis anaerobia causada por
tres patógenos periodontales, y sugirieron que la translocación podía haberse producido
a través de la saliva. Varios oftalmólogos habían tratado la conjuntivitis con fármacos
basados en un origen supuestamente aerobio. Ninguno de estos tratamientos condujo a
la curación. Normalmente, ni los profesionales de la odontología ni de la medicina son
conscientes de la posible presencia de patógenos orales como causa de conjuntivitis.

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 Arie Jan Van Winkelhoff Infecciones extraorales por patógenos orales Artículo de revisión
y cols.

Figura 2.
Conjuntivitis en el ojo izquierdo.

Infecciones cardiovasculares
Los organismos causantes de endocarditis infecciosa a menudo son especies bacterianas
orales como, por ejemplo, Streptococcus spp. La endocarditis de origen gramnegativo
también puede estar causada por bacterias orales del grupo HACEK, que están implicadas
en un 1-3% de los casos (Revest et al. 2016). El grupo HACEK es un conjunto de especies
bacterianas orales anaerobias facultativas gramnegativas entre las que se incluyen
Haemophilus spp., A. actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, E. corrodens y
Kingella kingae. Este tipo de endocarditis tiene un buen pronóstico y un manejo sencillo
si es identificada de forma correcta. Un retraso en el diagnóstico microbiano, en cambio,
puede conducir a una infección mortal (Sharara et al. 2016). La mayoría de los casos de
endocarditis asociada a A. actinomycetemcomitans no presentan vegetaciones y a menudo
no se observan los característicos estigmas periféricos (petequias) de la endocarditis
(Chen et al. 1991). En muchos informes de casos clínicos se ha descrito la aparición de
endocarditis en pacientes con válvulas cardiacas artificiales, y A. actinomycetemcomitans
ha sido asociado a estos cuadros (Van Winkelhoff y Slots, 1999).
Una posible consecuencia de la endocarditis por A. actinomycetemcomitans es la
formación de émbolos, que a su vez pueden conducir a complicaciones oculares, cerebrales,
coronarias o pulmonares. Binder et al. (2003) revisaron cinco casos de endoftalmitis por
A. actinomycetemcomitans y observaron que cuatro de los casos presentaban anomalías
cardiacas previas, con presencia de endocarditis en tres pacientes. Los autores afirmaron
que es necesario descartar la endocarditis en todos los pacientes con endoftalmitis por A.
actinomycetemcomitans y recomendaron realizar una exploración dental minuciosa en
todos ellos y tratar la enfermedad periodontal con celeridad. La endocarditis infecciosa es
una patología seria y está asociada a un rango de complicaciones (graves). La endocarditis
infecciosa, por ejemplo, puede conducir a una insuficiencia cardiaca congestiva y
extenderse hacia el anillo valvular, producir un absceso paravalvular y fístulas. Estos
cuadros requieren un tratamiento quirúrgico inmediato. David et al. (2007) constataron
que el absceso paravalvular está asociado a Streptococcus viridans en el 26% de las
infecciones en válvulas naturales y el 7% de las prótesis valvulares.

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Periodoncia Clínica
01 2017 / 8 ‘Salud periodontal y salud general:
Los beneficios sistémicos de la salud periodontal‘

Figura 3.
Tomografía computerizada del cerebro que muestra tres lesiones independientes.

Abscesos extraorales y patógenos orales

La diseminación de patógenos orales puede producir un empiema (formación de pus
dentro de un espacio ya existente, como un seno, o un espacio pleural o subdural),
abscesos (formación de pus en un espacio no existente previamente) o una infección
epitelial o endotelial. Se pueden producir infecciones o abscesos en tejidos y estructuras
adyacentes a la cavidad oral, pudiendo incluir infección del espacio submentoniano,
angina de Ludwig, infecciones de los espacios faciales, fascitis necrotizante, osteomielitis
de los maxilares, sinusitis maxilar aguda, formación de abscesos periamigdalinos, artritis
supurativa en la articulación temporomandibular y celulitis orbitaria con formación
de abscesos (Olson y Van Winkelhoff 2015). Las infecciones y los abscesos extraorales
asociados a bacterias orales han sido descritos en muchos tejidos y órganos, incluyendo el
cerebro, ojos, pulmones, mediastino, corazón, piel, tejidos blandos, hueso y articulaciones
(Van Winkelhoff y Slots 1999).
Abscesos intracraneales
Los abscesos cerebrales son infecciones graves y potencialmente mortales. Se calcula
que su incidencia oscila entre 1-8/100.000 personas por año (Moazzam et al. 2015). Esta
infección puede estar causada por una bacteriemia tras un tratamiento dental (Li et
al. 1999). A menudo, la cavidad oral no forma parte de la exploración médica inicial y
no es considerada como un posible foco primario de la infección. Basyuni et al. (2015)
describieron el caso de un paciente con un absceso en el tálamo secundario a una infección
oral severa en forma de enfermedad periodontal grave. A pesar de realizar la extracción
de todos los dientes y repetidos drenajes del absceso, el paciente no sobrevivió.
Una revisión sistemática reciente reveló que el 41% de los casos había sido sometido a
un tratamiento dental en los dieciocho días previos a la manifestación clínica del absceso
cerebral. En un número significativo de estos casos (86,7%) había presencia de “patología
intraoral”, correspondiendo la prevalencia más elevada a la caries (35%) y la periodontitis
(43%) (Moazzam et al. 2015). Estos autores también estudiaron la coincidencia lateral
de las infecciones intraorales e intracraneales y observaron que en el 70% de los casos
la patología intracraneal estaba localizada en el mismo lado del cuerpo que la patología
intraoral subyacente. Se ha sugerido que un foramen oval permeable (FOP) en un
paciente con periodontitis puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de un absceso
cerebral causado por patógenos orales (Kawamata et al. 2001).
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 Arie Jan Van Winkelhoff Infecciones extraorales por patógenos orales Artículo de revisión
y cols.

Figura 4.
Ortopantomografía de la dentición del paciente.

Figura 5.
Fotografía de la boca del paciente que muestra múltiples lesiones por cándida, reflejando el estado
inmunodeprimido del paciente.

En varios casos, un absceso cerebral fue diagnosticado inicialmente como metástasis

cerebral de un posible carcinoma pulmonar (Kuijper et al. 1992, Rahamat et al. 2011).
Cuando los patógenos orales están implicados en un absceso cerebral, se suelen detectar
múltiples patógenos anaerobios como, por ejemplo, P. micra, Fusobacterium nucleatum
y Prevotella spp. También se ha observado presencia de A. actinomycetemcomitans
(Moazzam et al. 2015, Rahamat et al. 2011). Se ha indicado que los focos maxilares
y mandibulares tienen la misma incidencia en relación con la formación de abscesos
intracraneales y que los molares con patología son los dientes asociados con mayor
frecuencia a los abscesos cerebrales (Moazzam et al. 2015).
Rahamat-Langendoen et al. (2011) describieron un caso característico de un paciente
con un absceso cerebral (véase Caso 2, Figuras 3, 4 y 5). Se ha observado que una
situación dental deficiente puede ser un factor de riesgo para los abscesos cerebrales
causados por patógenos orales y que la sintomatología puede apuntar hacia una neoplasia
más que hacia una lesión infecciosa, tal y como sucedió en el caso aquí descrito.

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Periodoncia Clínica
01 2017 / 8 ‘Salud periodontal y salud general:
Los beneficios sistémicos de la salud periodontal‘

Caso 2. Un paciente varón de 42 años de edad ingresó en el hospital con

antecedentes de confusión y pérdida parcial de conocimiento. El paciente era
fumador empedernido y alcohólico. Se analizaron diferentes parámetros de
laboratorio, como los valores de PCR (34 mg/L). La tomografía computerizada
del cerebro del paciente reveló la presencia de múltiples lesiones intracerebrales,
que fueron diagnosticadas inicialmente como metástasis cerebrales de un tumor
no identificado (Figura 3). Las biopsias de las lesiones indicaron que se trataba
de abscesos. Las pruebas diagnósticas moleculares revelaron presencia de A.
actinomycetemcomitans en el pus de las lesiones cerebrales. La situación dentaria
del paciente era deficiente, y estaba afectado por caries y enfermedad periodontal
grave (Figura 4). También presentaba candidiasis oral grave, que reflejaba su
estado inmunodeprimido (Figura 5). El paciente fue tratado exitosamente con
ceftriaxona y metronidazol. (Rahamat-Langendoen et al. 2011).

Implicaciones prácticas
SOBRE LA BASE DE LA LITERATURA EXISTENTE, el dentista debería ser consciente
de que los procesos inflamatorios orales pueden ser la fuente de cuadros patológicos en
otras partes del cuerpo humano, bien por diseminación de bacterias orales a través del
torrente sanguíneo, bien la saliva. Una anamnesis médica y exploración clínica cuidadosa
son pasos activos que pueden relacionar cuadros intraorales, especialmente periodontitis,
con patologías extraorales. El Caso 2 ilustra este abordaje. Asimismo, es necesario insistir
en la importancia de una buena salud oral. Mantener la salud oral no sólo beneficia a
la dentición, sino también a la salud general. En las unidades de cuidados intensivos se
utilizan colutorios o geles de clorhexidina para reducir el riesgo de desarrollar neumonía
asociada a la ventilación asistida en enfermos críticos (Hua et al. 2016). Adicionalmente, la
aplicación preoperatoria de gel de clorhexidina puede reducir las complicaciones dentales
postoperatorias (Torres-Lagares et al. 2006, Haraji et al. 2014).
Los procedimientos dentales pueden liberar grandes cantidades de patógenos orales,
produciendo bacteriemia o incluso sepsis. Es necesario un conocimiento detallado de
las directrices de profilaxis antibiótica para tomar las decisiones apropiadas sobre la
administración de antibióticos. Las consultas y la accesibilidad entre el dentista y el médico
general son importantes para optimizar la profilaxis del paciente individual. Asimismo,
es obligación del dentista ofrecer información adecuada al paciente. Si un paciente se
muestra reticente sobre el mantenimiento de una correcta higiene oral, el dentista debería
informarle sobre la interacción entre la salud oral y la posible patología general.
Debido al periodo de incubación, no siempre se reconoce la relación entre la situación
oral y la inflamación a distancia, especialmente en el caso de los abscesos cerebrales. Esta
relación también puede no ser detectada por una recogida inapropiada de las muestras o
un transporte no óptimo de una muestra al laboratorio de microbiología médica. Cómo los
patógenos orales a menudo crecen en condiciones anaerobias, es necesario protegerlos del
efecto deletéreo del oxígeno. Estos patógenos requieren unas condiciones de crecimiento
óptimas y, a menudo, una incubación prolongada del medio de cultivo. Por ello, no sólo
el dentista debería ser consciente de las manifestaciones extraorales de la patología oral,
también los médicos generales y especialistas deberían conocer la posibilidad de una
relación a distancia con la patología oral. Es obligatorio que las dos profesiones colaboren y
sean conscientes de la interacción entre la cavidad oral y el resto del cuerpo humano. Esto
será beneficioso para el tratamiento global del paciente.
Tradicionalmente, se consideraba que los patógenos orales eran susceptibles a los
antibióticos de uso habitual. Aun así, en los últimos años, la resistencia de las bacterias
anaerobias a los antimicrobianos está aumentando a nivel global (Schuetz 2014). Existen
indicaciones sobre una gran presencia de resistencia de las bacterias anaerobias a la
clindamicina en varios países europeos (Veloo et al. 2015). Recientemente, también se han
descrito cepas resistentes al metronidazol (Alauzet 2010, Veloo et al. 2012, Veloo y Van
Winkelhoff 2015). Esto no sólo tendrá implicaciones para el tratamiento de las infecciones
dentales, sino también para las infecciones extraorales. Ya que no se suelen llevar a cabo
pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en las bacterias anaerobias, es posible llevar a
cabo un tratamiento incorrecto de manifestaciones extraorales potencialmente mortales.
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 Arie Jan Van Winkelhoff Infecciones extraorales por patógenos orales Artículo de revisión
y cols.

Conclusión
MANTENER UNA BUENA SALUD ORAL no sólo beneficia a la dentición, sino
también a la salud general. Como las infecciones extraorales pueden producir patologías
potencialmente mortales, esto tiene una importancia capital. El dentista tiene que llevar
a cabo una anamnesis médica y exploración clínica minuciosa para poder relacionar
patología intraoral con enfermedades extraorales. Es necesario un conocimiento
detallado de las directrices sobre profilaxis antibiótica para tomar decisiones sobre la
administración correcta de antibióticos. Asimismo, los profesionales de la medicina tienen
que conocer las posibles manifestaciones extraorales de las patologías intraorales. Esto
tiene una importancia especial, ya que las exploraciones de los pacientes a menudo no
identifican los factores predisponentes de los abscesos extraorales. Para optimizar el
tratamiento del paciente, las dos profesiones tienen que conocer la interacción entre la
patología intra y extraoral.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alauzet C, Mory F, Teyssier C, Hallage H, Carlier JP,
Grollier G, Lozniewski A. (2010) Metronidazole
resistance in Prevotella spp. and description of a
new nim gene in Prevotella baroniae. Antimicrobial
Agents and Chemotherapy 54, 60-64.
Basyuni S, Sharma V, Santhanam V, Ferro A. (2015)
Fatal thalamic abscess secondary to dental
infection. British Medical Journal Case Reports
17, pii: bcr2015212589. doi: 10.1136/bcr-2015-
212589.
Binder MI, Chua J, Kaiser PK, Mehta N, Isada CM.
(2003) Actinobacillus actinomycetemcomitans
endogenous endophthalmitis: report of two cases
and review of the literature. Scandinavian Journal
of Infectious Diseases 35,133-136.
Carter TB, Blankenstein KC, White RP JR. (1992) Severe
odontogenic infection associated with disseminated
intravascular coagulation. General Dentistry 40,
428-431.
Chen YC, Chang SC, Luh KT, Hsieh WC. (1991)
Actinobacillus actinomycetemcomitans
endocarditis: a report of four cases and review of
the literature. QJM An Journal of Medicine 81, 871-
878.
David TE, Regesta T, Gavra G, Armstrong S, Maganti
MD. (2007) Surgical treatment of paravalvular
abscess: long-term results. European Journal of
Cardio-thoracic Surgery 31, 43-48.
Haraji A, Rakhshan V. (2014) Single-dose intra-alveolar
chlorhexidine gel application, easier surgeries, and
younger ages are associated with reduced dry
socket risk. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 72,
259-265.
Hasan SI, Whitnack E, Dale JB. (1997) Fusobacterial
cerebritis and myelitis presenting as acute
paraplegia in an elderly man with congenital heart
disease. Clinical Infectious Diseases 25, 741-742.
Hue F, Xie H, Worthington HV, Furness S, Zhang Q, Li C.
(2016) Oral hygiene care for critically ill patients to
prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane
Database of Systemic Reviews 25, 10:CD008367.
Kagawa M, Takeshita M, Yato S, Kitamura K. (1983)
Brain abscess in congenital cyanotic heart disease.
Journal of Neurosurgery 58, 913-917.
Kawamata T, Takeshita M, Ishizuka N, Hori T. (2001)
Patent foramen ovale as a possible risk factor for
cryptogenic brain abscess: report of two cases.
Neurosurgery 49, 204–206.
Kinane DF, Riggio MP, Walker KF, MacKenzie D, Shearer
B. (2005) Bacteraemia following periodontal
procedures. Journal of Clinical Periodontology 32,
708-713.
Kuijper EJ, Wiggerts HO, Jonker GJ, Schaal KP, de
Gans J. (1992) Disseminated actinomycosis
due to Actinomyces meyeri and Actinobacillus
actinomycetemcomitans. Scandinavian Journal of
Infectious Diseases 24, 667–672.
Li X, Tronstad L, Olsen I. (1999) Brain abscess
caused by oral infection. Endodontics and Dental
Traumatology 15, 95-101.
May DR, Peyman GA, Raichand M, Friedman E.
(1978) Metastatic Peptostreptococcus intermedius
endophthalmitis after a dental procedure. American
Journal of Ophthalmology 85,662-665.
Miller W. (1891). The human mouth as a focus of
infection. Dental Cosmos 33, 689–713.
Moazzam AA, Rajagopal SM, Sedghizadeh PP, Zada G,
Habibian M. (2015) Intracranial bacterial infections
of oral origin. Journal of Clinical Neuroscience 22,
800–806.
Olson I, Van Winkelhoff AJ. (2014) Periodontology
2000 65,178-189.
Rahamat-Langendoen JC, van Vonderen MG, Engström
LJ, Manson WL, Van Winkelhoff AJ, Mooi-
Kokenberg EA. (2011) Brain abscess associated
with Aggregatibacter actinomycetemcomitans:
case report and review of literature. Journal of
Clinical Periodontology 38, 702–706.
Revest M, Egmann G, Cattoir V, Tattevin P. (2016)
HACEK endocarditis: state-of-the-art. Expert
Review of Anti-Infective Therapy 14, 523-530.
Sharara SL, Tayyar R, Kanafani ZA, Kanj SS. (2016)
HACEK endocarditis: a review. Expert Review Anti-
Infective Therapy 14, 539-545.
Scannapieco FA, Cantos A. (2016) Oral inflammation
and infection, and chronic medical diseases:
implications for the elderly. Periodontolology 2000
72, 153-175.
Schuetz AN. (2014) Antimicrobial resistance and
susceptibility testing of anaerobic bacteria. Clinical
Infectious Diseases 59, 698-705.
Siminoski K. (1993) Persistent fever due to occult dental
infection: case report and review. Clinical Infectious
Diseases 16, 550-554.
Torres-Lagares D, Infante-Cossio P, Gutierrez-Perez
JL, Romero-Ruiz MM, Garcia-Calderon M, Serrera-
Figallo MA. (2006) Intra-alveolar chlorhexidine gel
for the prevention of dry socket in mandibular
third molar surgery. A pilot study. Medicina Oral
Patologia Oral y Cirugia Bucal 11, E179-184.
Van Winkelhoff AJ, Abbas F, Pavicic MJAMP, de Graaff
J. (1991) Chronic conjunctivitis caused by oral
anaerobes and effectively treated with systemic
metronidazole plus amoxicillin. Journal of Clinical
Microbiology 29, 723-5.
Van Winkelhoff AJ, Slots J. (1999) Actinobacillus
actinomycetemcomitans and Porphyromonas
gingivalis in nonoral infections. Periodontolology
2000 20, 122-135.
Veloo AC, Van Winkelhoff AJ. (2015) Antibiotic
susceptibility profiles of anaerobic pathogens in The
Netherlands. Anaerobe 31, 19-24.
Veloo AC, Seme K, Raangs E, Rurenga P, Singadji Z,
Wekema-Mulder G, Van Winkelhoff AJ. (2012)
Antibiotic susceptibility profiles of oral pathogens.
International Journal of Antimicrobial Agents 40,
450-454.
Ziakas NG, Tzetzi D, Boboridis K, Georgiadis NS.
(2004) Endogenous group G Streptococcus
endophthalmitis following a dental procedure.
European Journal of Ophthalmology 14, 59-60.
Zimmerli W, MD, Trampuz A, Ochsner PE. (2004)
Prosthetic-Joint Infections. New England Journal of
Medicine 351, 1645-1654.
Zmistowski B, Karam JA, Durinka JB, Casper DS, Parvizi
J. (2013) Periprosthetic joint infection increases the
risk of one-year mortality. Journal of Bone and Joint
Surgery 18, 2177-2184.

19