UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
ACTO MÉDICO “A”

ESTUDIANTE:
ZAMBRANO ZAMBRANO MARÍA LIZ

DOCENTE:
DR. NELSON CAMPOS

 HISTORIA CLÍNICA
#3

ANAMNESIS 

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Apellidos y Nombres: María Paz Loor Zambrano

Edad: 23 años Género: Femenino
Raza: Mestizo Ocupación: Estudiante
Grupo sanguíneo: O RH: +
Cédula de identidad: 1313667890 Fecha de Nacimiento: 17/11/1996
No. de teléfono: 0969644879 Estado Civil: Casado
Hijos: 0 Nacionalidad: Ecuatoriano
Residencia Actual: El Carmen Residencia Anterior: Chone
Religión: Católico Interrogatorio directo o indirecto: Directo
Acompañante: Loor Luis Institución último año aprobado: Bachillero
Fecha y hora de 19 de jun. de 2020, 16:30 pm
elaboración de
historia clínica:
1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Mareos de 15 días de evolución, palidez.

1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 23 años, refiere que desde hace 15 días tiene mareos leves al levantarse de la cama, acompañada
de palidez generalizada moderada, disnea al realizar prolongada actividad física de 1 mes de evolución.

1.4. ANAMNESIS SISTEMÁTICA

RESPIRATORIO: Disnea al realizar esfuerzos mayores.

CIRCULATORIO: No refiere alteraciones

METABÓLICO: No refiere alteraciones

DIGESTIVO: Acidez estomacal.

UROGENITAL No refiere alteraciones

NERVIOSO:
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: No refiere alteraciones
 EQUILIBRIO: No refiere alteraciones

PIEL Y FANERAS: 
o Piel: De tez mestiza, sin lesiones, palidez generalizada.
o Uñas: Aspecto y coloración normal
o Pelo: Cabello con tonalidad oscuro, de implantación y distribución normal de acuerdo a la edad y sexo
                                                   

1.6. ANTECEDENTES PERSONALES

1.6. 1 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES 

Abuelos: Vivos: X Fallecidos: Causas: 

Padres: Vivos: X Fallecidos: Causas: 
Hermanos: Vivos: X Fallecidos: Causas: 
Hijos: Vivos: Fallecidos: Causas: 
DBT SI: NO: X
HTA SI: X NO:
TBC SI: NO: X
Otras SI: NO: X

1.6.2.      FISIOLÓGICOS

Nacimiento: Cesárea
Crecimiento y desarrollo: Normales
Ejercicio: Camina 30 min por día
Alimentación: Realiza 5 refecciones durante el día, en las cuales come alimentos sin restricciones.
Dipsia: Normal
Diuresis: Normal
Sueño: 8 horas diarias
Inmunizaciones: 2 dosis de vacuna antitetánica 
Otros:_____________________________________________________________________

1.6.3. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRA

Menarquia: 14 Telarquia: 13
FUM: 1/06/2020 Ritmo menstrual: Cada 28 – 31 días Parejas sexuales: 1
Flujo genital: Transparente
Gestas: # 0               Abortos: # 0 Hijos vivos: # 0                 Hijos muertos: # 0
Parto: 0 Cesárea # 0 Normal# 0
Transfusiones: 
Grupo y RH:
Anticonceptivos: SI____      NO _x_     TIPO:         TIEMPO:                   ÚLTIMA TOMA:     
Menopausia: 
Otros: ____________________________________________________________________

1.6.4.      PATOLÓGICOS

Médicos: Anemia ferropénica

Varicela a los 9 años
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Alérgicos: No refiere

1.6.5.      DEL MEDIO

Acceso a servicios Cuenta con servicios de agua y luz.

básicos:

Vivienda: Habita en casa propia de concreto, con buena ventilación e

iluminación, 2 baños, 1 sala comedor, 4 cuartos, 1 cocina.

Mascotas:  2 perros

Otros:  Vive con su pareja.

1.6.6.      HÁBITOS TÓXICOS

Alcohol: SI (     )  NO (  x   )
Tabaco: SI (     )  NO (  x )
Drogas: SI (     )  NO (  x   )

2. EXAMEN FÍSICO:
2.1 EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Paciente que descansa en decúbito dorsal activo, biotipo normotipo, fascie tranquila, orientado en tiempo, espacio y
persona, piel pálida, IMC 19.48.

SIGNOS VITALES

FC: 75 lpm
TA: 110/70 mmHg
FR: 18 rpm
Tº Axilar: 36,8 °C

2.2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL 

CABEZA:
Cráneo:
INSPECCIÓN: Normocéfalo, simétrica, sin traumatismos, sin alteraciones en el cuero cabelludo.
Pupilas Isotónicas, reactivas a la luz.
PALPACIÓN: Sin dolor, no hay aumentos de volumen
Cara:
Inspección y palpación de la cara.
INSPECCIÓN: Forma redonda, no trofismo, surcos de la frente simétricos, labios bien hidratados
sin fisuras ni lesiones, moderada palidez cutaneomucosa.
PALPACIÓN: No presenta tumoraciones, no dolor. 2.3. EXAMEN
Exploración de las estructuras externas del ojo. FÍSICO POR
Aparato lagrimal: Glándula y saco lagrimal, conductos lagrimales. APARATOS O
Esclera blanca, cornea e iris de aspecto normal, y pupilas isocóricas. SISTEMAS
La conjuntiva palpebral: pálida, húmeda y sin lesiones.
La conjuntiva
Aparato bulbar: transparente,
cardiovascular: permitiendo
No se reporta veredemas,
cianosis, a travéspalpitaciones,
de ella la esclera blanca.
dolor
Examen depalpitaciones,
precordial, la nariz y losdolor
senos perinasales.
precordial, dolor torácico, ortopnea, soplos
INSPECCIÓN: aspecto, forma, tamaño y descartamos lesiones y deformidades. Fosas nasales
cardiacos, edema de miembros pélvicos, várices,edema en extremidades,
permeables.
hipertensión.
Forma, configuración, posición e integridad del tabique nasal sin alteraciones, color de las
membranas mucosas normales, color y volumen de los cornetes normales, ausencia de
secreciones; ausencia de masas,disnea
Aparato respiratorio: Presenta lesiones y cuerpos
moderada extraños.
durante el ejercicio. No
Senos perinasales: ausencia de dolor a la palpación y la percusión.
presenta cianosis, sudoración nocturna, no ronca, no suena con sibilancias, no
Exploración de las estructuras externas e internas de la boca.
estertores crepitantes.
INSPECCIÓN: de ambos labios, comisuras y proyección topográfica de las glándulas salivales se
observa simetría, buena coloración, sin lesiones, accesos, fistulas o fisuras.
Aparato
En digestivo:
las zonas internasNose presenta
observacólico, distensión
la dentición abdominal,
con buen estado,pujo, tenesmo,
el estado de la mucosa de la
cavidad oral en
hemorroides, general normal,
alteraciones posición
del apetito, de larectal,
prurito úvula ictericia.
central y simétrica, ausencia de deformidades,
cuerpos extraños y los orificios de los conductos excretores glandulares.
PALPACIÓN: ausencia de zonas dolorosas, aumento de volumen, deformidades o ausencia de
Aparatoextraños.
cuerpos genitourinario: No hay
Glándulas incontinencia,
salivales no presenta no cambios
dolor ni deenaumento
la orina, de
no tamaño.
dolor
renal y vesical,
Exploración deldisuria, poliuria, coliuria, enuresis, oliguria, retención de orina,
oído externo.
hematuria, piuria, nictura, incontinenciaurinaria, retención otros.
INSPECCION:
A la inspección se observan pabellón auricular de implantación normal, la otomicroscopia fue normal, en las
pruebas con diapasones normal.
Sistema nervioso: Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, motor:
Al examinar el conducto auditivo externo(CAE) permeable, ausencia de secreciones, sin cambios
fuerza
de 5/5 en miembros
coloración, superiores
sin tumoraciones, sin ecuerpos
inferiores, sensibilidad
extraños, presente,
sin exceso no existen
de cerumen.
signos de focalidad,
Exploración de los ni meníngeos,
pares marcha normal, pares craneales conservados,
craneales.
levemente
Pares mareado,
craneales Glasgow 15/15.
conservados.

Cuello:
-INSPECCIÓN DEL CUELLO EN SU CONJUNTO.
Forma normal, volumen normal, posición central, su movilidad normal, ausencia de tumores, masas
ni adenopatías.
Sistema osteomioarticular: Presencia de dolor lumbar muy ligero de forma
punsátil, ocasional generalmente iniciado por esfuerzo y disminuido al reposo, su
duración es variable y no se irradia. No hay disminución dela capacidad motora.
No se refieren otros trastornos, No presenta distrofias y atrofias musculares,
artritis, artralgias, mialgias, fasciculaciones deformaciones articulares u óseas,
calor, rubor, inflamación, limitación del movimiento, crepitación, dolor articular o de
las extremidades, cuello o espalda, especial con el movimiento.

Sistema hemolinfopoyético: Presenta lipotimias, palidez moderada.

No presenta hemorragias, equimosis espontáneas, púrpuras, linfadenopatías,
vivices, petequias, hemorragias excesivas o espontáneas, fatiga, ganglios
linfáticosaumentados de tamaño o blandos.

3. 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Anemia megaloblástica

Anemia ferropénica

3. 2. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Anemia ferropénica

4.  EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

 11
34

5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Anemia Ferropénica

5. TRATAMIENTO

Hemotic 60 mg

Tabletas masticables 60 (sesenta)

Tomar vía oral 2 (dos) cada 12 horas por 30 días