Consecuencias Psicosociales de los Desastres : La

Experiencia Latinoamericana
 Table of Contents
Consecuencias Psicosociales de los Desastres : La Experiencia Latinoamericana..................................1
Colaboradores........................................................................................................................................4
Prologo...................................................................................................................................................6
Introducción............................................................................................................................................7
Sección 1: Aspectos conceptuales metodológicos...............................................................................12
1. La problemática de la salud general y de la salud mental en desastres....................................12
2. Sustratos conceptuales de la ecuación desastre natural−salud mental....................................16
3. La investigación en salud mental en desastres: aspectos conceptuales y metodológicos........27
Sección 2: Aspectos clínicos de las víctimas de desastres..................................................................37
4. Evaluación de los problemas emocionales en albergues temporales a raíz de una
inundación: necesidad de las actividades de investigación....................................................37
5. Alteraciones psiquiátricas agudas en una muestra de damnificados por los terremotos en
la Ciudad de México...............................................................................................................49
6. Desastre crónico y salud mental................................................................................................65
Sección 3: La atención en salud mental para víctimas de desastres...................................................75
7. La atención primaria de salud mental en las víctimas del desastre en Armero, Colombia........75
8. Experiencia de profesionales de salud mental en el diagnostico y tratamiento de los
efectos psicológicos en un desastre: el caso de Armero, Colombia......................................91
9. La atención psiquiátrica de las víctimas de desastres con lesión física (intervención en
crisis)......................................................................................................................................94
Sección 4: Aspectos sociales y organizativos de los desastres.........................................................100
10. Planificación en salud mental en desastres...........................................................................101
11. Desorganización comunal y familiar des pues de desastres.................................................109
12. La crisis como oportunidad: el diseño de redes de acción organizativa en situaciones de
desastre................................................................................................................................115
13. La eficacia de los sistemas de alarma en América Latina.....................................................126
14. Aspectos antropológicos en los desastres: la importancia de los factores culturales............133
Sección 5: Educación, consultoría y capacitación en salud mental para desastres...........................139
15. Apoyo psicológico para el personal de rescate......................................................................139
16. Educación y consultoría en los programas de intervención después de desastres...............148
17. La capacitación del trabajador de atención primaria..............................................................158
18. El trabajador de atención primaria y el sector especializado en salud mental en
situaciones de desastre........................................................................................................164

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ii
Consecuencias Psicosociales de los Desastres : La
Experiencia Latinoamericana
Serie de monografías clínicas No. 2
1989
a. f
Editado por
Dr. Bruno Lima
Profesor Asociado
Departamento de Psiquiatría
Escuela de Medicina
Departamento de Higiene Mental
Escuela de Salud Pública
Universidad Johns Hopkins
Baltimore, Maryland, Estados Unidos de Norteamérica

Dr. Moises Gaviria

Profesor de Psiquiatría Clínica
Director, Clínica de Desórdenes Afectivos
Director del Programa de Cooperación Internacional en
Salud Mental "Simón Bolívar"
Departamento de Psiquiatría
Colegio de Medicina de la Universidad de Illinois
Chicago, Illinois, Estados Unidos de Norteamérica

TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS

PUBLICADO Y DISTRIBUIDO POR EL
CENTRO DE LA FAMILIA HISPANICA CHICAGO, ILLINOIS, ESTADOS
UNIDOS DE NORTEAMERICA

Published by the Hispanic American Family Center,

Chicago, Illinois, U.S.A.

Este libro fue impreso en los talleres de

Roque Nublo, S.A. de C.V., México, D.F., México

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DE LA CUBIERTA, PUEDE SER
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PREVIO PERMISO ESCRITO DE LOS EDITORES.

ISBN: 0−942913−01−9

La realización de esta publicación ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Agencia Canadiense para
el Desarrollo Internacional (CIDA) y la Oficina de Asistencia al Exterior en Casos de Desastre de la Agencia
de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (OFDA/USAID), a través del Programa de
Preparativos para Situaciones de Emergencia y Coordinación del Socorro en Casos de Desastre de la
Organización Panamericana de la Salud.

A las víctimas de los desastres en Latinoamérica, que nos han enseñado los limites del sufrimiento y
de la esperanza

Programa de Cooperación Internacional en

1
Salud Mental "Simón Bolívar"

Consejo Ejecutivo

Vicente Abad, M.D.

José Arana, M.D.
Moises Gaviria, M.D.
Evaristo Gómez, M.D.
Bruno R. Lima, M.D.
Walter Pedemonte, M.D.
Jaime Trujillo, M.D.
Eduardo R. Val, M.D.

Consejo Asesor Internacional

1987−1989

Renato Alarcón, M.D., M.P.H.

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Montevideo, Uruguay

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2
Jorge Alberto Costa Silva, M.D.
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San José, Costa Rica

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Chicago, Illinois

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Javier Mariátegui
Lima, Perú

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3
Rodrigo E. Muñoz, M.D.
San Diego, California

Antonio Pacheco, M.D.

Caracas, Venezuela

George Pollock, M.D., Ph.D.

Chicago, Illinois

Enrique Probst, M.D.

Montevideo, Uruguay

Humberto Rosselli, M.D.

Bogotá, Colombia

Claudio Torres de Miranda, M.D.

Sao Paulo, Brasil

Hector Warnes, M.D.

Ottawa, Canada

Colaboradores
Dr. Renato D. Alarcón
Profesor de Psiquiatría y Director de Programas Clínicos, Escuela de Medicina y Hospital Universitario,
Universidad de Alabama, Birmingham, Alabama, Estados Unidos de Norteamérica

Dra. Patricia A. Bolton

Centro de Investigaciones Humanas, Battelle, Seattle, Washington, Estados Unidos de Norteamérica

Lic. Milagros Bravo

Asociada en Investigaciones, Departamento de Psiquiatría, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de
Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico

Lic. Napoleón Campos

Director, Centro de Protección para Desastres (CEPRODE), San Salvador, El Salvador

Dra. Glorisa Canino

Profesora Asociada, Departamentos de Psiquiatría y Pediatría, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de
Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico

Dr. Jorge Caraveo Anduaga

División de Investigaciones Epidemiológicas y Sociales, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Ciudad de México,
México

Dra. Raquel E. Cohen

Profesora Titular, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Universidad de Miami, Florida, Estados
Unidos

Dra. Louise K, Comfort

Profesora Asociada, Escuela para Graduados en Asuntos Públicos e Internacionales, Universidad de
Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania. Estados Unidos

Dr. Hernán Chávez Oleas

Profesor Asistente, A rea de Salud Mental, Escuela de Medicina, Universidad Central del Eduador, y
Funcionario de la División Nacional de Salud Mental, Ministerio de Salud Pública, Quito, Ecuador

Dra. Cathie Dunal

Investigadora Asociada, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Illinois, Chicago, Illinois, Estados

4
Unidos de Norteamérica

Dr. Moises Gaviria

Profesor de Psiquiatría Clínica y Director de la Clínica de Trastornos Afectivos, y del Programa de
Cooperación Internacional "Simón Bolívar", Departamento de Psiquiatría, Universidad de Illinois, Chicago,
Illinois, Estados Unidos de Norteamérica

Lic. Constante J. Holland

VSP Associates, Sacramento, California, Estados Unidos de Norteamérica

Dr. Bruno R. Lima

Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, y Departamento de Higiene Mental,
Escuela de Salud Pública, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos

Dr. Julio Lozano Guillén

Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Universidad Javeriana, y Jefe,
Sección de Salud Mental, Servicio de Salud Mental del Tolima, (bague. Tolima, Colombia

Dr. Jairo Luna Acosta

Director de Atención Médica, Ministerio de Salud, Bogotá, Colombia

Dr. Denis S. Mileti

Profesor Titular, Departamento de Sociología, y Director, Laboratorio de Evaluación de Riesgos, Universidad
del Estado de Colorado, Fort Collins, Colorado, Estados Unidos de Norteamérica

Dr. Jeffrey T. Mitchell

Profesor Asistente, Departamento de Servicios de Emergencia en Salud, Universidad de Maryland, Baltimore,
Maryland, Estados Unidos

Maestra Paula Padilla Calina

Asesora en Investigación, Coordinación de Psiquiatría y Salud Mental, Subdirección General Médica, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

Dra. Shaila Pai

Investigadora Asociada, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Universidad Johns Hopkins,
Baltimore, Maryland, Estados Unidos de Norteamérica

Dr. Luis Jorge Pérez Calderón

Asesor Subregional para Sudamérica, Oficina de Preparativos para Emergencias, Organización
Panamericana de la Salud, Lima, Perú

Dr. Carlos Pucheu Regís

Coordinador General de Psiquiatría y Salud Mental, Subdirección General Médica, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Ciudad de México, México

Psic. Luciana Ramos Lira

División de Investigaciones Epidemiológicas y Sociales, Instituto de Psiquiatría, Ciudad de México, México

Profa. Maritza Rubio−Stipec

Profesora Asociada, Departamentos de Psiquiatría y Economía, Universidad de Puerto Rico, San Juan,
Puerto Rico

Dr. Nelson Samaniego Sotomayor

Profesor Principal, Area de Salud Mental, Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador, y Jefe,
División Nacional de Salud Mental, Ministerio de Salud Pública, Quito, Ecuador

Dr. José Juan Sánchez Báez

Asesor de Investigación, Coordinación de Psiquiatría y Salud Mental, Subdirección General Médica, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

Dr. Hernán Santacruz Oleas

Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Universidad Javeriana, y Jefe, Unidad

5
de Salud Mental, Hospital San Ignacio, Bogotá, Colombia

Dr. John H. Sorensen

División de Energía, Laboratorio Nacional de Oak Ridge, Oak Ridge, Tennessee, Estados Unidos de
Norteamérica

Dr. Peter W. Van Arsdale

Programa Estatal de Asistencia en Salud Mental a Refugiados e Inmigrantes, Denver, Colorado, Estados
Unidos de Norteamérica

Dr. Jaime Vengoechea Oquendo

Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Universidad Javeriana, y Jefe,
Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Samaritana, Bogotá, Colombia

Psic. Jorge A. Villatoro Velázquez

División de Investigaciones Epidemiológicas y Sociales, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Ciudad de México,
México

Prologo
Los desastres son situaciones de crisis que originan grandes pérdidas humanas y materiales. Nuestro
continente es especialmente vulnerable a las catástrofes naturales, por sus características geográficas e
inestabilidad telúrica, y a los desastres producidos por el hombre, por su rápido desarrollo tecnológico. Así lo
indican desastres recientes en Colombia, México, El Salvador y Jamaica.

Se sabe que en los países en desarrollo se concentran 87% de los desastres comunicados y 98% de los
damnificados. En Latinoamérica hubo en años recientes 265 desastres, con un total de 165.553 muertos y
78.478 damnificados. Estos datos subrayan las importantes consecuencias psicosociales de los desastres: el
promedio de muertos por desastre fue de 624, y el de damnificados, de 296.143. En otras palabras, la
proporción de damnificados para muertos fue de 475.

Los grupos sociales más afectados por estos desastres son los de menos recursos económicos, que tienen
más difícil acceso a los servicios de salud y que enfrentan mayores problemas para la adecuada reubicación
socio−laboral después del desastre. Se cree que esta situación, ya de por si difícil, empeorará por la crisis
económica actual, sin precedentes en la historia de Latinoamérica, y por la creciente y desordenada
concentración urbana con poblaciones cada vez más numerosas en zonas de alto riesgo.

Así pues, se torna necesario estudiar los diversos aspectos relacionados con los desastres y crear las bases
teóricas y empíricas requeridas para el diseño y la puesta en practica de intervenciones adecuadas. Se ha
prestado atención considerable a los problemas físicos de las víctimas de desastres, pero no se han
estudiado de manera sistemática las consecuencias psicosociales de las catástrofes. Sin embargo, es un
hecho por demás sabido que la vida mental es lo que da sentido a la existencia humana. Si se pretende
emplear recursos para salvar la vida a víctimas de desastre, resulta imperativo utilizar recursos también para
garantizarles una vida sana, entendiéndose por salud: "...el estado de completo bienestar físico, psicológico y
social, y no solamente la ausencia de enfermedades". Con base en esta premisa, el estudio de las
consecuencias psicosociales de los desastres es pertinente, actual y, si se nos permite decirlo, fundamental
para el éxito de los programas de preparación, rehabilitación y reconstrucción en situaciones de desastre.

Esta obra tiene como objetivo reunir la experiencia latinoamericana en desastres y salud mental, para que
sirva en la consolidación de las diversas iniciativas que en este campo se dan en Latinoamérica. Representa
la continuación de los esfuerzos del Programa de Cooperación Internacional en Salud Mental "Simón Bolívar"
tendientes al logro de la unidad latinoamericana. Es una recopilación de acciones y estudios hasta ahora
dispersos en la literatura, con el fin de difundirlos para que el todo sea mayor que la suma de sus panes.

En esta Monografía se pretende reunir el trabajo de diversos investigadores latinoamericanos en torno a

desastres ocuridos durante los últimos años en la región. También se incluyen ensayos de autores
estadounidenses que han tenido que ver de una u otra manera con tales desastres. Los editores han
buscado con esto que la obra refleje la actividad de investigación en la práctica, en vez de meras
consideraciones teóricas. La Monografía es producto de los esfuerzos, iniciativas y, a veces, los sacrificios

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personales de los autores, a quienes agracecemos su cooperación.

Esta Monografía no pretende ser exhaustiva y los editores están conscientes de que no se incluyeron otras
experiencias significativas. Las limitaciones de tiempo y espacio no permitieron una recopilación más
extensa. La iniciativa de publicar una obra de esta naturaleza, de las primeras en esta disciplina en nuestra
región, se ve afectada por ello de manera favorable a la vez que desfavorable. Contó con el entusiasmo de
todos los colaboradores, que respondieron con sumo interés a la invitación de participar en ella y aportaron
documentos de gran calidad; pero también sufrió por la poca experiencia en el campo de la salud mental en
desastres, por las dificultades para recopilar la información básica y por la falta de una tradición bien definida
en Latinoamérica en cuanto a literatura especializada en salud mental y desastres. Esperamos que esta obra
sirva a clínicos, investigadores y administradores relacionados con la atención en desastres como un marco
de referencia para nuevos estudios y programas; que genere en ellos renovadas inquietudes e interrogantes,
y que sirva de estímulo permanente para la búsqueda de la atención cada vez mejor de los trastornos
emocionales de las víctimas de desastres.

Las personas que brindan ayuda a las víctimas de desastres no sólo abarcan los miembros del sector salud,
sino también muchos otros sectores de la sociedad, aun los pobladores de las comunidades afectadas. A
ellos debemos la cristalización de una larga experiencia, muchas veces en el anonimato y el silencio, en una
obra de un solo volumen que se distribuirá en toda Latinoamérica. Esperamos que del sufrimiento de las
víctimas, sus familias y las comunidades afectadas sepamos extraer conocimientos y experiencias que
puedan extrapolarse a otras situaciones. Y así, que se pueda afirmar, con el poeta Paulo Mendes Campos,
que si bien los desastres ocurridos en los países latinoamericanos han multiplicado nuestro dolor, también
han multiplicado nuestras esperanzas.

Moises Gaviria
Bruno R. Lima

Introducción
La monografía está dividida en cinco secciones. En la primera, "Introducción", se analizan aspectos
generales de los desastres desde los puntos de vista de salud pública, conceptual e investigativo. En la
segunda, se describen "Aspectos clínicos de las víctimas de desastres" con enfoques individual y clínico. La
tercera, "La atención en salud mental para las víctimas de desastres", pone de relieve las funciones
complementarias que tienen los trabajadores de atención primaria, salud general y salud mental. En la
cuarta, "Aspectos sociales y organizativos de los desastres", se enfocan cuestiones de tipo comunal y social.
La quinta y última sección, "Educación, consultorio y capacitación en salud mental para desastres", abarca
los problemas de la formación de recursos humanos en salud mental, en las áreas que su titulo indica.

Luis Jorge Pérez, en el primer capítulo de la sección aspectos conceptuales y metodológicos, ilustra
dramáticamente el número creciente de desastres en nuestra región durante la última década así como la
magnitud de los mismos. La gran frecuencia de los desastres, aun sin incluir los causados por el hombre, ha
hecho imprescindible la creación de planes nacionales de emergencia o preparación para responder a las
emergencias y los desastres cuando se presentan. Sin embargo, Pérez pone de relieve que la salud mental
ha quedado relegada a segundo plano en la estructura de tales planes. Sostiene que reviste importancia
tomar en cuenta el sitio en que ocurre el desastre, ya que de esto dependen las actividades del sector salud y
el tipo especifico de ayuda que deba brindarse.

Renato Alarcón señala en el capítulo 2 que el estudio sistemático de los efectos de los desastres en las
poblaciones data de las últimas décadas. Menciona como causas del resurgimiento del interés en este
campo: 1) la mayor complejidad conceptual y técnica que emplean los profesionales del área; 2) los
adelantos tecnológicos en materia de telecomunicaciones en el nivel internacional, y 3) la toma de conciencia
de políticos y gobernantes sobre el enorme costo humano y material de los desastres. Alarcón analiza el
marco conceptual que vincula los desastres con la salud mental. Después de comentar modelos derivados de
la nosología clásica y moderna, la respuesta de las grandes masas de población, la psicología colectiva, el
modelo médico y el concepto de personalidad premórbida, subraya que en el estado actual de las
investigaciones en esta área el concepto de estrés y la teoría de la crisis pueden servir a manera de guía
conceptual y operativa que permita integrar sujeto y ambiente, con modelos de relación no lineales,
circulares, multidimensionales y sistemáticos. Así pues, parecería que los conceptos basados en este
esquema teórico podrían ser muy útiles para formular un modelo comprensivo e integrador, con las ventajas

7
pragmáticas de su potencial de instrumentación.

La primera sección se completa con el capítulo 3, de Milagros Bravo, Maritza Rubio−Stipec y Glorisa Canino,
que parten de una investigación sobre los efectos psicológicos derivados de inundaciones y derrumbes que
ocurrieron durante 1985 en Puerto Rico. Las autoras ilustran la ventaja de integrar métodos cuantitativos y
cualitativos para ampliar nuestra comprensión de los fenómenos psicosociales.

Bravo y col. señalan que la investigación sobre desastres puede dividirse en tres categorías de estudios, a
saber, descriptivos poblacionales, explicativos poblacionales y descriptivos de casos. Estos tres tipos pueden
estructurarse con diseños transeccionales, retrospectivos o prospectivos, cada uno con ventajas y
desventajas propias.

La investigación que efectuaron las autoras en Puerto Rico es poblacional descriptiva y explicativa. Analizan
la necesidad de utilizar instrumentos que permitan el análisis y cuantificación de variables especificas dentro
de un marco conceptual teórico que oriente la investigación. Tan importante como la selección de los
instrumentos es su validación transcultural. En el caso de Puerto Rico, esta necesidad obligó a crear una
nueva versión en castellano del Diagnostic Interview Schedule para resolver el problema de la equivalencia
transcultural y el grado de exposición al desastre, apoyo social disponibles y otros aspectos de la entrevista.

Bravo y col., recalcan que es imperativo prestar atención especial a los aspectos transculturales, los objetivos
de la investigación, la metodología empleada y el diseño de instrumentos. El marco teórico que orienta la
investigación tiene importancia tanto teórica como conceptual, facilita la prestación de servicios adecuados a
las poblaciones afectas y contribuye al desarrollo de la teoría biopsicosocial.

En la segunda sección de la Monografía, "Aspectos clínicos de las víctimas de desastres", se parte de

experiencias recientes en diversos países latinoamericanos para analizar conceptos fenomenológicos y
diagnósticos que ayudan a comprender la sintomatología variada de las víctimas de desastres, su curso en el
tiempo, el seguimiento después de la etapa aguda, la posición especial de quienes se ven expuestos a
desastres repetidos y el impacto que estas experiencias tienen en los mecanismos adaptativos.

Es interesante resaltar que la importante evaluación cuantitativa y cualitativa de diferentes cuadros

psicopatológicos o de respuesta al estrés, comentado en la sección introductoria, se analiza de nuevo en la
sección 2. En ésta se utilizan diversos instrumentos, abiertos o codificados, cuyo diseño es especifico para la
evaluación no sólo de los cuadros psicopatológicos sino también para cuantificar variables que en un modelo
multicausal pueden facilitar la comprensión plena de la interacción del estrés, medio ambiental, sistemas
adaptativos y factores sociales, que al ser multilineal daría por resultado cuadros clínicos específicos o se
conceptuaría como categorías diagnósticas, siempre con conservación del escepticismo critico ante
clasificaciones universales que no por serlo dejan de ser sensibles a variaciones locales o regionales y tienen
limitaciones culturales inherentes.

El capitulo 4, "Evaluación de los problemas en albergues temporales a raíz de una inundación: necesidad de
las actividades de investigación", de Dunal y Gaviria, subraya un aspecto al que no suele prestarse la
atención debida, a saber, la etapa posterior al desastre (posdesastre) o "segundo desastre", que se define
como la de reubicación y en la que tienen que tomarse decisiones importantes, como cambio de lugar,
reconstrucción o permanencia por tiempo indefinido en campamentos. El estudio de una muestra
representativa de cinco centros de evacuación de la provincia de Santa Fe, Argentina durante las
inundaciones de 1982 con instrumentos para evaluar el grado de perturbación, desmoralización y calidad de
vida en los centros de evacuación permitió identificar que ciertas variables demográficas (como sexo, empleo
y tener o no hijos menores) tenían efecto negativo sobre las vivencias en el centro de evacuación. La
imposibilidad de regresar al sitio de residencia a causa de su destrucción o de que sería riesgoso hacerlo
también tiene impacto negativo en la adaptación posterior al desastre. El sexo de la persona emerge de
manera constante como una variable, en otros estudios, como el de Mount St. Helen y el de los terremotos
de México, que tiene mayor efecto desfavorable en las mujeres. Dunal y Gaviria ponen de relieve la
importancia que tiene el apoyo psicológico al personal que atiende a las víctimas de desastres, tema que se
analiza más a fondo en una sección ulterior.

En el capitulo 5, "Alteraciones psiquiátricas agudas en una muestra de damnificados por los terremotos en la
Ciudad de México", Caraveo y colaboradores analizan los síntomas y síndromes psiquiátricos en
damnificados de los movimientos telúricos ocurridos en la Ciudad de México en 1985, en la etapa
inmediatamente ulterior al desastre. La entrevista diagnóstica en que se basa su estudio fue aplicada por
personal del sector salud previamente capacitado. El estudio comenzó a un mes de acaecido el desastre y
continuó por un lapso de dos y medio meses. Los autores destacan que 96% de la población estudiada sufrió

8
pérdidas materiales; 50% la perdida parcial de su vivienda, y 9% la pérdida total de la vivienda. Este primer
dato sirve de punto de partida para la identificación ulterior, que se señala a lo largo del escrito, de síntomas
psicopatológicos inespecíficos, de ansiedad, depresión y estrés postraumático.

El capitulo 6, "Desastre crónico y salud mental", de Campos, es un interesante análisis de las consecuencias
de lo que se ha llamado "desastre crónico", que se analiza en este ensayo con base en una pequeña
muestra de salvadoreños que, habiendo emigrado a México, sufren los terremotos de 1985 en la ciudad
capital, tras lo cual vuelven a su país y se ven sorprendidos por los movimientos telúricos que acaecen
ulteriormente en su país.

La sección 3, "La atención en salud mental para víctimas de desastres", comprende un tema de importancia
crucial, ante todo en países en desarrollo, a saber, el diagnostico y tratamiento efectivo de los trastornos
emocionales, de alta prevalencia entre los sobrevivientes a un desastre. La premisa de que se parte en esta
sección es que los datos epidemiológicos indican que tal prevalencia es del doble o triple entre las víctimas
de desastres de gran magnitud en tales naciones, en comparación con la prevalencia en condiciones
normales, por lo que se trata de una verdadera "epidemia".

La erupción volcánica que destruyó la localidad de Armero, Colombia en noviembre de 1985 dio lugar a la
movilización de ayuda en el nivel internacional. Resulta irónico que haya puesto de relieve la necesidad de
prestar servicios de salud mental con carácter urgente a base de recursos humanos y materiales no locales,
ya que la catástrofe originó la muerte de 37 profesionales y trabajadores de salud mental de la región, así
como la destrucción del hospital psiquiátrico regional, donde se concentraba 87% de las camas psiquiátricas
del Departamento del Tolima, Colombia.

Los tres capítulos que conforman esta sección fueron resultado de una verdadera y efectiva colaboración
internacional entre colegas de los Servicios de Salud y de la Universidad Javeriana en Colombia, por un lado,
y el Programa de Psiquiatría Comunitaria de la Universidad Johns Hopkins en Estados Unidos de
Norteamérica, por el otro.

El capítulo 7, "La atención primaria de salud mental en las víctimas del desastre en Armero, Colombia", de
Lima y colaboradores, primero de la sección, analiza tres aspectos fundamentales: 1) la prevalencia de
trastornos emocionales bien definidos y su fenomenología; 2) el empleo de instrumentos para realizar
encuestas entre las víctimas de desastres, y 3) las posibilidades que se tienen con un marco conceptual de
atención primaria para satisfacer las necesidades de salud mental con recursos humanos especializados
insuficientes. La incidencia de problemas emocionales en una muestra de damnificados fue muy alta (55%),
lo que pone de relieve la necesidad de tener diversos modelos de atención en salud mental. Además del
personal especializado, es necesario utilizar los recursos comunitarios y del sector salud en general, ante
todo en el nivel de atención primaria Santacruz y Lozano, coautores del capitulo 8, "Experiencia de
profesionales de salud mental en el diagnóstico y tratamiento de los efectos psicológicos de un desastre",
prestaron servicios clínicos a los damnificados del desastre de Armero, supervisaron a otros trabajadores de
salud mental y salud general y desarrollaron programas de atención clínica. Este capitulo se enfoca en su
experiencia clínica en el diagnóstico y tratamiento de víctimas de desastres con trastornos emocionales. Los
autores describen los efectos pricológicos inmediatos después del desastre, como negación e insomnio, y la
manera de enfrentarlos pronta y eficazmente. Señalan el duelo no resuelto a mediano y largo plazos como un
problema que requiere atención por sus características especiales en víctimas de desastres (por ejemplo, a
causa de la imposibilidad de recuperar cadáveres, las pérdidas múltiples y simultáneas, la permanencia
prolongada en albergues y la continuación del riesgo). Entre los efectos tardíos, resaltan los intentos de
suicidio, el alcoholismo, las toxicomanías y las enfermedades psicosomáticas.

En el capítulo 9, "La atención psiquiátrica de las víctimas de desastres con lesión física (intervención en
crisis)", Jaime Vengoechea aborda un problema de gran importancia y complejidad: la atención psiquiátrica a
víctimas de desastres con lesiones físicas. Describe su experiencia con los damnificados de Armero que
hubieron de ser hospitalizados a causa de trastornos medicoquirúrgicos. El autor propone un modelo
psicoterapéutico−psicofarmacológico en el que subraya las consideraciones de índole psicodinámica y
fisiopatológica, las vivencias por las que pasa el herido y el análisis de las reacciones psíquicas ligadas con
lesiones físicas. Subraya con claridad cuán diferente es la atención psiquiátrica de pacientes
politraumatizados que sobreviven a un desastre, en comparación con los damnificados sin traumatismos o
quienes sufren traumatismos múltiples no relacionados con el desastre.

La sección 4, "Aspectos sociales y organizativos de los desastres", comienza con el capítulo 10,
"Planificación en salud mental en desastres", de Pucheu Regis y colaboradores, quienes exponen la
experiencia obtenido a raíz del desastre sísmico ocurrido en la Ciudad de México en 1985. Los autores

9
analizan las diversas fases de la respuesta de la población ante el cataclismo, por ejemplo: la de lucha por la
supervivencia; la heroica con mayor acercamiento a la realidad; la idealista, que niega en parte la tragedia
ocurrida y, por último, la de reconstrucción. Con base en este marco de referencia, estudian los niveles de
prevención, la necesidad de personal para intervenciones en crisis y la participación de voluntarios en los
programas de intervención temprana en respuesta a la hecatombe

En el capítulo 11, "Desorganización comunal y familiar después de desastres", Patricia Bolton desarrolla la
tesis de una relación de la recuperación familiar con la reconstrucción comunitaria. La autora plantea que la
lentitud de la reconstrucción altera gradualmente las rutinas de la comunidad y demora la restauración de la
normalidad en individuos y familias. Con base en los datos de tres desastres ocurridos en Latinoamérica (el
de Managua en 1977, el de Armero en 1985 y el de Ecuador en 1987) analiza el impacto del desastre sobre
el grado de organización social y económica de las poblaciones afectadas. La autora entrevistó a familias
afectadas por un desastre durante el periodo de reconstrucción y llega a la conclusión de que los trastornos
emocionales son más frecuentes en las familias que enfrentaron mayores alteraciones de su patrón de vida
durante los meses que siguieron al desastre o que se vieron expuestas a conflictos entre comunidades
vecinas durante la reubicación, y subraya la importancia de los vínculos familiares, que proporcionan el
apoyo necesario durante la reubicación o la estancia en el albergue temporal. Asimismo, señala que un área
importante de investigación es el efecto que los diversos programas de asistencia tienen en el bienestar
familiar, en los valores de la comunidad y en la velocidad de la recuperación familiar y comunitaria.

El capítulo 12, "La crisis como oportunidad: el diseño de redes de acción organizativa en situaciones de
desastre", es un estudio excelente de Louise Comfort sobre el importante tema de la teoría organizativa y la
observación profesionales de las actividades de auxilio en desastres. La autora recalca que los desastres
pueden emplearse como oportunidades de renovación, en vez de considerarlos como meros eventos
destructivos. Sin embargo, la disponibilidad información es fundamental en la respuesta al desastre. La
comunicación guía la acción organizativa y el estilo de la primera es tan vital como su contenido. Por su
parte, la resolución de conflictos entre las organizaciones participantes es parte inevitable de la interacción
organizativa en el ambiente complejo y dinámico que prevalece después del desastre. La autora subraya que
reconocer los conflictos como aspecto normal de la interacción organizativa en entornos complejos es la
clave para el aprendizaje organizativo. Aunque el objetivo de la ayuda en desastres es de aceptación casi
universal, el diseño de los planes de ayuda y la manera de proporcionarla son origen de puntos de vista que
varían ampliamente.

Comfort identifica cuatro dimensiones cuya consideración puede contribuir al logro del éxito en la comunidad,
mientras que no tenerlos en cuenta puede generar conflictos entre las organizaciones participantes en la
respuesta al desastre. Estas dimensiones son: 1) comunicación clara del objetivo de la ayuda a las familias
afectadas; 2) conocimiento y respeto de las tradiciones y organizaciones locales; 3) mecanismos claros para
determinar la necesidad de ayuda y la distribución de ésta, y 4) comunicación abierta en ambos sentidos
entre los participantes.

Con base en el análisis de varios diseños organizativos empleados en la respuesta al desastre de 1987 en
Ecuador, la autora formula tres recomendaciones para la acción: 1) diseño cuidadoso de políticas y
programas; 2) transferencia de la responsabilidad de ayuda en desastres de las organizaciones nacionales a
las internacionales, con lo que se previene la politización inevitable de las acciones en los programas de
asistencia intergubernamentales, y 3) retroalimentación de datos.

Alertar o no a la población en riesgo, cuándo y cómo hacerlo son los temas que se abordan en el capitulo 13,
"La eficacia de los sistemas de alarma en América Latina", de Mileti y Sorensen. Los autores señalan la
existencia de ciertos mitos que confunden los objetivos de tales sistemas, como los de que la población entra
en pánico con las advertencias de desastres inminentes o que la gente no responde con sentido común. La
decisión de alertar o no abarca varios aspectos, a saber: 1) la decisión misma de hacerlo o no; 2) cuándo
advertir; 3) a quienes advertir, y 4) cómo advertir. Los autores subrayan la necesidad de que el mensaje de
alarma tenga contenido y estilo adecuados; además, en teoría debe tener especificidad, congruencia,
exactitud, certidumbre y claridad. Los autores exponen el planteamiento básico de estos aspectos y evalúan
los conceptos sobre sistemas de alarma con base en los resultados de investigaciones sociológicas acerca
de la organización de tales sistemas y la respuesta de la población a los mismos.

En el capítulo 14, "Aspectos antropológicos de los desastres: la importancia de los factores culturales",
Holland y Van Arsdale señalan que las tradiciones y normas sociales y de conducta que conforman una
cultura pueden ser de utilidad en la recuperación de las víctimas de desastres. Ponen de relieve dos
elementos que requieren atención especial: la necesidad de viviendas culturalmente apropiadas después del
desastre y el análisis de las consecuencias psicosociales que resultan de la reubicación de los damnificados

10
fuera del área propensa a cataclismos.

Con base en información obtenido de una comunidad campesina de Perú, llegan a la conclusión que nunca
llegó asistencia formal a dicha comunidad y que las víctimas tuvieron que recurrir a sus propios mecanismos
comunitarios de supervivencia vigentes para empezar el proceso de recuperación. Esto implica el acopia de
los recursos sociales que la población aplica en su vida diaria y el de las relaciones familiares y de
reciprocidad, basadas en las tradiciones y costumbres vigentes.

La renuencia de las víctimas a su reubicación y su insistencia en reconstruir la vivienda en el mismo sitio es

un dilema importante que precisa solución en situaciones específicas. En esta decisión deben ponderarse el
criterio de prevención, que muchas veces señala el peligro de reconstruir en la zona del desastre, por la
posibilidad de que se repita éste, contra la resistencia de la población y el conocimiento de que la reubicación
muchas veces destruye los vínculos tradicionales de los pobladores de una localidad.

Los autores también señalan que ciertos rituales específicos que practican los damnificados después de la
catástrofe se deben considerar como un mecanismo importante de desahogo de emociones cuya represión
sería perjudicial para la recuperación de la comunidad.

La sección 5 y ultima, "Educación, consultaría y capacitación en salud mental para desastres", comienza con
el análisis que hace Mitchell en el capitulo 15, "Apoyo psicológico para el personal de rescate", de la
importante capacitación de los socorristas, sus reacciones psicológicas a las tensiones abrumadoras, y las
estrategias para solucionar tales reacciones en forma eficaz. Informa que 30 a 80% del personal experimenta
reacciones emocionales, físicas, cognoscitivas o de conducta en forma inmediata y mediata. Una manera de
ayudar a las cuadrillas de rescate es la desmovilización psicológica. Esta consiste en la transición de la
confusión y la tensión que privan en el sitio del desastre a la rutina de las obligaciones habituales y la
tranquilidad del hogar. En condiciones ideales, una semana después del desastre los socorristas deben
reunirse con el personal de salud mental o consultores (como se detalla en el capítulo siguiente) para una
sesión de readaptación y expresión de sentimientos conflictivos, que previene que resulten gravemente
afectados por el desastre y surja en ellos el síndrome de estrés postraumático.

En el capítulo 16, "Educación y consultaría en los programas de intervención después de desastres", Raquel
Cohen describe las actividades que indica el título del ensayo como las más importantes en la asistencia a
organizaciones y personal en el sitio del desastre. Las consultarías pueden centrarse de manera eficaz en las
víctimas, los trabajadores de socorro o el programa de asistencia mismo. La autora, después de analizar
estos tres tipos de consultaría e ilustrar las diferentes técnicas con claros ejemplos, sostiene que el otro
aspecto importante, la educación al público general, debe comenzar inmediatamente después de ocurrido el
desastre y se ha de adaptar a las características de la situación y la realidad de la comunidad.

En el capítulo 17, "La capacitación del trabajador de atención primaria", Hernán Chávez y Nelson Samaniego
describen la experiencia de capacitación de trabajadores de atención primaria con motivo del sismo de 1987
en Ecuador para que pudieran diagnosticar trastornos emocionales en consulta externa y espontánea en los
centros y subcentros de salud en una de las áreas afectadas. Los autores plantean que es factible emplear la
infraestructura organizativa de los organismos de salud pública para seleccionar e incorporar los trabajadores
que reciban capacitación, mismos que deben provenir de centros y subcentros de salud donde tienen
contacto estrecho con la comunidad. Esta orientación técnica se tradujo en la redacción de un manual de
capacitación, con empleo de seminarios−taller y evaluación del impacto del adiestramiento antes y después
de la capacitación, y observaron la utilidad de dicho enfoque en la preparación del personal de atención
primaria. Otro criterio que emplearon fue comparar el motivo de la consulta expuesto por el paciente con la
opinión diagnóstica del trabajador de atención primaria. Observaron que tras el curso de capacitación, entre
los motivos de consulta por enfermedad se incluyó el de "además, trastorno emocional".

En el capítulo 18 y final, "El trabajador de atención primaria y el sector especializado en salud mental en
situaciones de desastre", Bruno Lima parte de la experiencia de desastres recientes en Latinoamérica y
muestra que, si bien la frecuencia y gravedad de los trastornos emocionales varía según las comunidades y
situaciones, en lo fundamental son de tipo depresivo−ansioso. Los perfiles sintomatológicos de las víctimas
con afección emocional al parecer son similares aunque los desastres sean de diferente magnitud.

La experiencia en capacitación en salud mental a los trabajadores de salud luego de desastres también
mostró que son muy receptivos a conocimientos nuevos y asimilan de manera satisfactoria las iniciativas del
sector especializado en salud mental. Con objeto de coadyuvar a la capacitación de los trabajadores de
atención primaria en los aspectos de la salud mental, Lima redacté un manual de atención primaria en salud
mental para víctimas de desastres. Sus objetivos fueron los siguientes: 1) desarrollar técnicas de entrevista

11
sencillas; 2) obtener los datos básicos de la historia clínica; 3) realizar el examen del estado mental; 4)
formular un diagnóstico, aunque sea provisional, y 5) comenzar la atención de los problemas diagnosticados.

El autor demuestra, con base en su experiencia en Colombia y Ecuador, que cuando los trabajadores de
atención primaria utilizan el sencillo Cuestionario de Auto−Reportaje, pueden identificar los pacientes que es
necesario enviar con profesionales especializados en salud mental. Esto pone de relieve nuevamente un
tema que aparece a lo largo de la Monografía: en los países en desarrollo, los trabajadores de atención
primaria con capacitación básica pueden elaborar el diagnóstico de los problemas más frecuentes de salud
mental y proceder a su tratamiento. Esta no es una opción, sino un camino realista y es pragmático, para
poner fin al poco énfasis que se da a la atención de los trastornos emocionales de las víctimas de desastres.

Sección 1: Aspectos conceptuales metodológicos

1. La problemática de la salud general y de la salud mental en desastres

Luis Jorge Pérez Calderón

Existe el común acuerdo de que la palabra desastre es un término de acepción muy amplia. Tiene su origen
etimológico en los vocablos latinos "des", que significa negativo o contrario y "astre" que equivale a estrella o
astro, y así, denotaría un suceso adverso producido por los astros o estrellas (a su vez, sinónimo de los
dioses). Naturalmente el sentido de ese término no tiene fundamento en la actualidad y, por consiguiente, la
definición que utilizamos es la propuesta por la Organización Mundial de la Salud, que define a un desastre
natural como sigue:

...un acto de la Naturaleza, de tal magnitud que da origen a una situación catastrófica en la
que súbitamente se alteran los patrones cotidianos de vida y la gente se ve hundida en el
desamparo y el sufrimiento; como resultado de ello, las víctimas necesitan víveres, ropa,
viviendas, asistencia médica y de enfermería, así como otros elementos fundamentales de la
vida y protección contra factores y condiciones ambientales desfavorables, los cuales, en la
mayor parte de los casos, deberán provenir de áreas que están fuera de la zona de desastre.

Esta definición pone de relieve dos conceptos básicos de la atención medica de emergencias después de un
desastre: a) se produce un número considerable de víctimas que necesitan atención médica inmediata, y b)
se requiere de una respuesta inmediata, la cual debe provenir de la misma comunidad o de otras zonas
aledañas.

Podemos dividir los desastres en dos grupos: naturales y provocados por el hombre (facticios).

Los desastres naturales se dividen, según su origen, en:

Tectónicos: terremotos, maremotos o tsunamis y erupciones volcánicas

Meteorológicos: inundaciones, huracanes y sequías
Topológicos: avalanchas y deslizamientos
Los desastres provocados por el hombre no se han clasificado hasta la fecha de manera uniforme, pero por
su naturaleza y el efecto que producen, se pueden dividir en:

• Contaminación química
• Intoxicaciones masivas
• Incendios
• Explosiones
• Accidentes masivos
• Violencia social

Cualquier desastre, natural o provocado por la mano del hombre, tiene cuatro fases básicas:(1)

• Fase de prevención o preparación

12
 • Fase de emergencia
• Fase de recuperación o rehabilitación
• Fase de reconstrucción

Durante la fase de prevención o preparación se deben elaborar los planes operativos, basados en los
estudios de vulnerabilidad de las zonas, y se debe iniciar y llevar a cabo la capacitación del personal que se
pueda ocupar de las tareas de atención y coordinación de las labores de auxilio.

Tal vez la fase más crítica es la de emergencia o extrema urgencia, ya que todos los esfuerzas se canalizan
hacia el rescate de los sobrevivientes y el suministro de atención medicoquirúrgica inmediata En esta fase se
debe comenzar a brindar la atención primaria de salud mental, tanto en los centros de clasificación de
heridos como en los centros o campamentos temporales de desplazados, damnificados o refugiados.

La fase que sin duda lleva más tiempo es la de recuperación, rehabilitación o reconstrucción, ya que en ella
se toman las medidas que permiten a mediano plazo el retorno progresivo a una situación similar a la
existente antes del desastre. Desde el punto de vista de salud mental, es tal vez la fase de mayor actividad,
debido a que los damnificados presentan una gran cantidad de signos y síntomas psicosomáticos cuya
atención y solución requieren la integración completa del equipo de salud.

Lógicamente, la fase de reconstrucción depende no sólo de la magnitud de los daños en la infraestructura y

economía de la zona, y de los recursos disponibles para una rápida recuperación, sino también del estado
físico y psíquico del personal que se dedicará a esa labor.

Los desastres generan un problema sanitario muy grave en todos los países, pero ello es mucho más visible
y palpable en los del Tercer Mundo, de por si seriamente afectados por un gran número de problemas.(2) A
causa de dicha situación preexistente, el impacto es mucho más grave, debido a que se pierden los escasos
recursos existentes, y la rehabilitación y la reconstrucción son mucho más lentas y requieren de un mayor
esfuerzo para no caer en retrocesos. Tal situación se ha evidenciado en los desastres que han afectado a
Chile, México, Colombia, Ecuador y El Salvador en los últimos tres años, en que las personas más
damnificadas fueron las de menores recursos económicos, que vivían en las zonas marginales en viviendas
inseguras y precarias. Además, debemos estar conscientes de que, en términos generales, esas zonas son
las más desprotegidas en casi todos los aspectos de salud, y en la mayor parte de los casos, no existe un
programa de salud mental que se desarrolle en los puestos o centros de salud diseminados en las zonas
marginales más desprotegidas y vulnerables. No obstante, la fase que sigue a un desastre se puede utilizar
para modificar esa política, y durante la reconstrucción se pueden incluir los aspectos de salud mental
primaria como parte integral de los servicios de salud primaria que se brindan a las comunidades afectadas.

La población que suele resultar más afectada en los desastres naturales en los países desarrollados y en los
que están en vías de desarrollo en el Tercer Mundo es la de menores recursos socioeconómicos, ya que por
lo común vive en forma precaria en zonas altamente peligrosas, en viviendas construidas sin asesoría técnica
y sin los servicios básicos mínimos. Este hecho de por si la convierte, desde el punto de vista epidemiológico,
en una población de alto riesgo, no sólo en los aspectos de las enfermedades inmunoprevenibles y
parasitarias, sino en los psicológicos.

Desde 1977, en que Brownstone y colaboradores(3) propusieron que se concediera a los aspectos de salud
mental la misma importancia que se brindaba a la atención pública "corriente" de urgencia a las víctimas y
sobrevivientes de los desastres, se ha progresado algo, y desde las catástrofes que afectaron a México y
Colombia en 1985, los aspectos psicológicos de urgencia han venido a ocupar el lugar adecuado.(4,5)

Como se admite ampliamente después del creciente número de desastres en el Continente Americano en las
últimas décadas (tabla 1), tales calamidades aparecen en forma súbita e inesperada, y en muchos casos
trastornan gravemente los servicios de salud establecidos, inclusive aquellos que tienen una planificación
preventiva previa.

La experiencia ha demostrado que se cometen errores cuando no existe una organización adecuada a todos
los niveles y el personal del Sector Salud no está preparado para actuar según un plan preconcebido, más
aún si no existe coordinación entre las diferentes agencias de socorro. Todo este caos incrementa la
confusión, la demora para brindar una respuesta adecuada y el abuso por personas ajenas al sector salud, y
duplica o triplica los esfuerzos y funciones, generalmente en sitios donde privaba anteriormente una situación
precaria.(6)

13
Por consiguiente, es indispensable que los servicios de salud en su totalidad se organicen y preparen para
responder a las emergencias y desastres cuando sucedan y no solamente con planes para la atención
"rutinaria" de las urgencias diarias.

El Plan de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Desastres del Sector Salud debe formar parte del
Plan Nacional para estas situaciones, que debe ser del conocimiento de todos los integrantes del Comité
Nacional de Emergencias, para que sepan realmente cuáles son las funciones del Sector Salud y no traten
de incluir en sus planes respectivos las áreas que son responsabilidad de tal sector.

Tabla 1. Desastres más importantes durante los años 1982−1988

Fecha Lugar Tipo de desastre

1982
Marzo Popayán, Colombia Terremoto
1983
Octubre Ecuador, Perú y Bolivia Inundaciones por el fenómeno "El
Niño"
Diciembre Sao Paulo, Brasil Explosión en Cubatao
1984
Junio Colombia Inundaciones
Noviembre México, D.F., México Explosión de depósitos de gas (San
Juanico)
1985
Marzo Santiago, Chile Terremoto
Mayo Buenos Aires, Argentina Inundaciones
Septiembre México Terremoto
Noviembre Tolima, Colombia Erupción volcánica
1986
Febrero Bolivia y Perú Inundaciones
Abril Cuzco, Perú Terremoto
Octubre El Salvador Terremoto
1987
Febrero Chosica, Perú Avalancha
Marzo Ecuador Terremoto
Julio Chile Inundaciones
Agosto Arica, Chile Terremoto
Octubre Venezuela Avalancha
1988
Febrero Río de Janeiro, Brasil Inundación
Desafortunadamente la salud mental ha sido relegada en la mayor parte de los países a un segundo plano
dentro de la estructuración de los Planes de Emergencias del Sector Salud, y apenas hace unos años que se
le ha comenzado a brindar la verdadera importancia que tiene. Aunque se han tomado unas pocas iniciativas
en algunos países de América Latina, no debemos olvidar que el patrón cultural en el Continente es muy
variado debido a los diferentes orígenes étnicos, y por consiguiente, es necesario que cada país o región
adapte su plan de salud mental a su propia realidad.(7,8)

Hay que diferenciar entre el lugar en que se presenta el desastre, el compromiso que éste tiene para el
Sector Salud, y la clase específica de ayuda que deberá brindarse. De todos modos, se debe establecer un
primer nivel de atención médica en el sitio del desastre, el cual tendrá a su cargo las labores de socorro y
primeros auxilios de las víctimas. Si el desastre sucede en una zona metropolitana, como la Ciudad de
México, San Salvador o Santiago, la primera fuente de atención partirá de los centros hospitalarios no
afectados, cuerpo de socorristas de la Cruz Roja, defensa civil, fuerzas policiales y demás personal médico y
paramédico disponible. Si, por lo contrario, el desastre se presenta en una zona despoblada o rural, la
asistencia inmediata provendrá inicialmente de los mismos sobrevivientes, y luego del personal médico y
paramédico de los puestos y centros de salud más cercanos.(9)

14
Para que pueda proporcionarse atención médica adecuada, se requieren organización y coordinación
mínimas en el lugar del desastre. De la misma forma en que se deben seguir ciertas pautas en la atención
medicoquirúrgica de las víctimas, se llevará a cabo en forma simultánea una "tría" o selección psicológica,
durante la que se tomarán decisiones rápidas y se evaluarán prioridades para escoger los recursos
farmacológicos o psicológicos que deben emplearse. Más adelante, durante el periodo de rehabilitación y
reconstrucción, se intentará continuar la vigilancia psicológica con sesiones individuales, si el caso es viable,
o en forma comunitaria.

Si se tiene en cuenta que el número de psiquiatras y psicólogos es pequeño en América Latina, la atención
psicológica primaria después de un desastre tendrán que brindarla, en la mayor parte de los casos, los
médicos generales que lleguen primero con los grupos de rescate.

Los médicos reciben su preparación en la Facultad de Medicina a través de los textos y principalmente de la
atención de pacientes, mientras que los "especialistas" que deben atender a los sobrevivientes de un
desastre y que participan en este tienen un entrenamiento similar, a través de alguien que estuvo en él o de
la experiencia que se adquiere en el propio hecho. Son pocos los médicos que han tenido tal entrenamiento,
ya que los desastres, afortunadamente, no se presentan todos los días. Por tal motivo, es de enorme
importancia recopilar todas las experiencias del personal de salud que vive directamente un desastre.

Los grandes desastres son situaciones que ponen a prueba a todos los profesionales de la salud, inclusive
los que están mejor preparados para resolver urgencias médicas, quirúrgicas y traumáticas. Por
consiguiente, cl médico que asume el papel de líder en el lugar de los hechos debe tener estabilidad
emocional probada.

El terremoto del 19 de septiembre de 1985 en México y la erupción volcánica el 13 de noviembre del mismo
año en Colombia han sido estudiados desde múltiples aspectos, incluido el de la salud mental, y los
hallazgos y conductas de asistencia han sido muy diferentes por haber ocurrido el primero en una gran
ciudad y el segundo en una zona rural. Un común denominador es que en ambos casos era muy probable
que quedara una proporción muy grande de población afectada psicológicamente en diferente grado. Uno de
los aspectos más importantes que se buscaron fue facilitar la comunicación a través de la catarsis y el inicio
de actividades varias que no permitieron inactividad, ya que la gran mayoría, por no decir la totalidad de los
damnificados, había sufrido más de una pérdida, personal, económica, familiar o social.

Referencias

1. Organización Panamericana de la Salud: Organización de los servicios de salud para situaciones de

desastres. Publicación Científica No. 443. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, 1983.

2. Serra I: Salud pública y desastres naturales. Cuadernos Médico−Sociales 27:5−11, 1986.

3. Brownstone J.; Perrick EC, Larcen SW, et al: Disaster relief training and mental health. Hosp Comm
Psychiatry 23:30−32, 1977.

4. Organización Panamericana de la Salud: Terremotos 1985, México. Crónica de Desastres 3. Washington,

D.C., Organización Panamericana de la Salud, 1988.

5. Organización Panamericana de la Salud: Erupción volcánica, 1985 Colombia. Crónica de Desastres 4.

Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, 1988.

6. Organización Panamericana de la Salud: Asistencia internacional de socorro sanitario. San José, Costa
Rica, Organización Panamericana de la Salud, 1986.

7. Cohen RE: Desastres: Teoría y práctica en Psiquiatría. Editado por Vidal G. Alarcón RD. Buenos Aires,
Editorial Médica Panamericana, 1986.

8. Sánchez García J: Rol de la psiquiatría en los desastres. Necesidad de preparación del personal y de
utilizar criterios preventivos. Diagnóstico 17:124−135, 1986.

9. Pérez Gómez G: Administrador Sanitario en situaciones de emergencia con posterioridad a desastres.

Cuadernos Médico−Sociales 27:23−27, 1986.

15
2. Sustratos conceptuales de la ecuación desastre natural−salud mental

Renato D. Alarcón

Introducción

El estudio objetivo y sistemático de los efectos de desastres (naturales o inducidos por factores humanos) en
la salud de las poblaciones data apenas de las dos últimas décadas. El interés teórico y el enfoque
descriptivo han existido desde mucho tiempo atrás, pero las publicaciones reflejaban, en buena medida,
hechos aislados y más bien anecdóticos. Entre los factores más importantes del resurgimiento del interés por
este tema se cuentan el mayor refinamiento conceptual y técnico de los profesionales dedicados a él, el
progreso tecnológico en materia de medición de los fenómenos y de comunicación a nivel internacional y la
toma de conciencia por parte de políticos y gobernantes, así como de la sociedad en su conjunto, del enorme
costo en vidas humanas y pérdidas económicas que representan los desastres. En consecuencia, se piensa
que la acumulación de información científicamente procesada puede contribuir en forma definitiva al alivio de
las secuelas y, de ser posible, a la prevención de los desastres mismos.

El interés creciente en la investigación sobre desastres se refleja en la creación de centros especiales en

universidades, organismos estatales de investigación, dependencias ministeriales y agencias
internacionales.(1) Mediante el trabajo conjunto de numerosos grupos se espera aminorar el enorme impacto
de los diversos desastres en la vida de países y comunidades. En Estados Unidos, tan sólo los daños en
propiedades causados por inundaciones o desbordamientos superan los mil millones de dólares anuales.(2)
En ese país, el promedio de muertes como resultado de desastres naturales ha ido en aumento y se calcula
en más de 8000 al año. El panorama es, sin embargo, mucho más devastador en los países en desarrollo, en
los cuales ocurre más del 86% de los desastres comunicados, que afectan a más del 57% de las
poblaciones, con 78% de las muertes, cifra diez veces mayor por la misma causa que en países
desarrollados.(3) Seaman(4) señala con claridad que los países del llamado Tercer Mundo están expuestos a
un peligro mucho mayor de sufrir aún peores calamidades, debido a su economía endeble, su caótico
movimiento poblacional y su inestabilidad política.

Superadas las etapas retórica o anecdótica (o ambas) en la descripción de los efectos de los desastres en la
salud de los grupos humanos afectados, los estudiosos han extendido también la exploración de tales efectos
al área de la salud mental. Las publicaciones sobre el "impacto psicológico" de un desastre en individuos,
grupos y comunidades son también relativamente recientes. Por fortuna, se cuenta ya con estudios
primordiales en torno a metodología,(1,5−8) hallazgos clínicos, intervención de los diversos trabajadores del
equipo de salud mental y planificación y ejecución e intervenciones terapéutico−preventivas. No obstante, en
este proceso se tiene la impresión de que, al igual que en otros aspectos, los países en desarrollo y entre
ellos los latinoamericanos, han seguido dependiendo de los países desarrollados, en lo que se refiere a las
estrategias de afrontamiento del problema, reunión de datos y estilo de intervención, y ello puede deberse
también a lo relativamente nuevo de este tipo de investigaciones a nivel mundial.

Lo anterior no significa que no se hayan hecho esfuerzos pioneros en América Latina. Por el contrario,
existen pruebas del desarrollo gradual de un modelo de trabajo que utiliza justamente la situación colectiva
generada por un desastre como el "laboratorio natural" para llevar a la práctica medidas de atención primaria
de salud mental por parte de miembros del equipo de salud.(9−11) El perfeccionamiento de este modelo podría
constituir una excelente aportación latinoamericana a la conservación de la salud mental en casos de
desastre.

El presente trabajo busca establecer las líneas conceptuales que vinculan la experiencia del desastre con la
fenomenología clínica y paraclínica resultante de alteraciones de la salud mental en individuos y grupos
afectados. Es importante delinear las rutas a través de las cuales desastre y salud mental se relacionan
teórica y racionalmente, para luego usar técnicas provechosas tendientes a clarificar los limites y los alcances
de esa relación, así como ayudar en la solución de los efectos perjudiciales de la catástrofe. Se trata, en
suma, de ir más allá de la ecuación simplista desastre−enfermedad mental, cimentada voluntaria o
involuntariamente a lo largo de los años en la literatura sobre el tema.

16
Enfoque conceptual

Una definición adecuada del término "desastre", en lo que se refiere a este trabajo, es la propuesta por
Kinston y Rosser,(12) que lo describen como una situación de estrés colectivo que afecta toda una comunidad
o segmentos considerables de ella, de manera tal que los individuos expuestos pueden sufrir consecuencias
físicas y mentales potencialmente dañinas. Conviene señalar que el marco conceptual que vincula los
desastres con la salud mental entraña aspectos histórica y epistemológicamente complejos, que van desde la
nosología clásica hasta la definición multifacética de estrés y el desarrollo concomitante de la teoría de la
crisis. A través de dicho recorrido, la vinculación comentada abarcó también los no menos importantes
aspectos de la caracterización demográfica, la perspectiva psicoanalítica, y en la actualidad, los avatares de
la nueva nosología clínica. Examinaremos someramente las estaciones de ese itinerario conceptual.

Nosología clásica y moderna

Al amparo de la noción casi intuitiva de que un desastre natural no podía dejar de generar patología mental,
las primeras vinculaciones entre desastres y salud mental se basaron en la búsqueda de etiquetas clínicas
definidas, por un lado, y en "explicaciones" fundadas más bien en escritos clásicos sumamente influyentes,
por el otro. Entre aquellas abundan entidades caracterizadas de modo muy amplio: ansiedad, trastornos
oníricos, alteraciones de memoria y cognición, manifestaciones depresivas crónicas y enfermedades
psicosomáticas, v.gr.: tensión muscular, cefaleas, síndromes alergiformes y "equivalentes ansiosos".(13,14) Si
bien esta modalidad clasificatoria relativamente simple puede atribuirse en parte a la carencia de
instrumentos precisos de evaluación, cuantificación y tipificación clínica, lo importante para los propósitos de
esta exposición es que el proceso de observación y estudio parecía obedecer exclusivamente a aquella
noción absoluta de determinismo causal. Aun en años recientes tal tendencia no incluía los beneficios de una
mejor instrumentación heurística, al describir, por ejemplo, síntomas como ansiedad, fobias, pasividad y
alucinaciones(15) o señalar recaídas de enfermedad bipolar preexistente, luego de un huracán, al amparo de
conceptos afincados como "vulnerabilidad".(16)

Al inicio de este tipo de indagación, los escritos de Le Bon(17) en torno a los fenómenos de psicología
colectiva sirvieron también para caracterizar, en parte, la vinculación entre desastres y salud mental. Los dos
conceptos fundamentales de la perspectiva leboniana fueron la caracterización de la multitud como un ente
homogéneo y la de sus actos como conductas invariablemente emocionales e irracionales. Ante la realidad
de un desastre, el grupo humano afectado (generalmente grande, "multitudinario" para seguir con el uso de
términos caros a esta perspectiva), experimenta, por lo menos en estadios iniciales, una "unidad mental"
caracterizada por elementos como "simpatía primitiva",(18) "reacciones circulares",(19) "facilitación social",(20) o
"contagio",(17) instintos cargados de emociones primarias e impulsos específicos capaces de excitar
fenómenos similares en otros individuos "a base de adaptaciones congénitas de tales instintos en su aspecto
cognitivo o perceptual". Algunas décadas después, Turner y Killian(21) y otros cuestionaron la suposición
básica de Le Bon (irracionalidad e irresponsabilidad como características fundamentales de la conducta
colectiva) y la remplazaron por criterios como "espontaneidad" y "no sujeción" a normas institucionalizadas.
Sea como sea, la noción clásica de la psicología de masas postula que un número grande de personas con
un impulso o conflicto común, en intercomunicación constante y con la posibilidad física de actuar con arreglo
a tal impulso, descarta un implícito "contrato social", actúa fría, despiadada y egoístamente, "entra en pánico"
y genera fenómenos de escape y crisis. Desde la posición estructural, Smelser(22) arguye que deben existir
elementos tales como las posibilidades de escape y de atrapamiento. Que estas circunstancias existen en
una situación de desastre y que ésta genera conductas y emociones incontrolables, deja relativamente pocos
ángulos cuestionables a esta manera de concebir las consecuencias de un desastre con respecto a la salud
mental de los afectados. Este punto de vista, válido en su sencillez descriptiva, es incompleto en cuanto a
que deja de lado otros aspectos de la experiencia, incluidos los psicobiológicos, fisiológicos, intrapsíquicos y
aún interpersonales.

En las últimas dos décadas y gracias a los avances nosológicos señalados, los efectos de un desastre en la
salud mental de individuos y comunidades han dejado de ser presentados de modo genérico o simplemente
sintomático, para asumir formas más estructuradas, inscritas en el modelo médico como entidades clínicas
definidas operativamente.(23) Un desastre natural, en tanto que fenómeno de gran magnitud, genera cuadros
clínicamente definibles, que pueden ser caracterizados con mayor precisión. El modelo médico considera,
pues, al desastre como un factor patógeno, productor de enfermedades.

Mediante el uso de instrumentos medidores de la intensidad sintomática y de afinidad sindrómica, varios

autores consideran hay que el trastorno mental (o etiqueta nosológica) más explícitamente aplicable a las
consecuencias emocionales de los desastres es el síndrome de estrés postraumático, o SEPT.(23−25)
Madakasira y O'Brien(26) lo observaron en 59% de las víctimas de un tornado en Carolina del Norte y lo

17
vincularon con niveles inadecuados de respaldo social. Shore et al(27) señalaron hallazgos similares entre
víctimas de la erupción del volcán St. Helen en el estado de Washington, y acuñaron el concepto de
respuesta sintomática contingente a diversas "dosis" de exposición al desastre. En realidad, la idea ha estado
presente en la literatura desde hace años, habiéndose utilizado nombres diversos, incluido el de "síndrome
de desastre"(23−30) para tipificarla. Las fases de este síndrome serían la inmediata o "heroica", la de
optimismo o "luna de miel", la de desilusión (con amargura e insatisfacción como componentes principales), y
la de reconstrucción.

Existe otra denominación nosológica, en el DSM−III, potencialmente aplicable a las reacciones posdesastre:
reacción de ajuste o adaptación, acompañada de diversos componentes anímicos y caracterizada
fundamentalmente por constelaciones sintomáticas abigarradas que siguen inmediatamente a un hecho
perturbador, y que se resuelven con mayor o menor rapidez por cesación del factor desencadenante, por
ajuste individual a niveles más bajos pero estables de funcionamiento, o por ambos mecanismos.(23,31) Desde
el punto de vista de investigación, una reacción de adaptación bien podría preceder al SEPT: como lo señala
Krause,(7) son cruciales el tiempo transcurrido entre el acaecimiento del estresor y la aparición de síntomas,
así como el curso que ella sigue.

La "personalidad premórbida"

Personalidad es el conjunto de rasgos que definen la manera habitual de comportarse de un individuo en

diferentes situaciones, o con relación a ciertos objetos; la descripción de estos rasgos permite identificar a la
persona distinguiéndola de otras de su entorno.(32) Por "premórbido" se entiende el despliegue cotidiano de
las características de personalidad que preceden a los cambios causados por hechos perturbadores internos
o externos. Se acepta hoy que en la conformación de la personalidad individual intervienen diversos factores
de orden genético, constitucional, ambiental y cultural.

Existen dos líneas conceptuales en torno a la definición y clasificación de la personalidad: tipológica y

dimensional. El criterio tipológico es esencialmente descriptivo, cualitativo, clínico, de categorización, y de
fácil utilización, pero de relativo valor predictivo. El criterio dimensional es espacial, dinámico, basado en la
idea de un "continuo" preferentemente cuantitativo, y de mayor utilidad heurística.(33) La literatura más
reciente sobre psicología de la personalidad normal parece preferir el criterio dimensional, el cual también
resulta más apropiado en el estudio del impacto que tienen los desastres en la salud mental.

Por mucho tiempo se ha aceptado la influencia de la personalidad en el tipo de respuesta a fenómenos

estresantes. El criterio general parece ser que cuanto más "normal" sea la personalidad premórbida, menor
será el efecto nocivo del desastre en el individuo. Esta afirmación se basa en conceptos como "fortaleza del
yo", tolerancia a la frustración, y localización de mecanismos de autocontrol, autoimagen y autoestima, muy
conocidos incluso en la psicología de divulgación masiva. Resulta, sin embargo, muy difícil documentar esta
hipótesis, porque es casi imposible contar con estudios de personalidad premórbida en individuos y
poblaciones que han sido luego víctimas de un desastre natural. Lo más cercano a una concepción global del
rol de la personalidad premórbida frente a esterases más o menos intensos procede de la literatura
"psicosomática", como la que analiza el destino personal y ocupacional de una cohorte de estudiantes de
medicina,(34) o la que examina la respuesta de grupos de pacientes con diagnóstico de cáncer.(35) Otra
correlación indirecta pero ciertamente relevante es la basada en datos de mortalidad debida a ataque
cardiaco en personas con enfermedad arteriosclerótica durante los días y semanas siguientes a desastres
como el terremoto de Atenas en 1981.(36,37) En la misma línea se tienen estudios de aumento de la frecuencia
cardiaca, niveles séricos de colesterol y de triglicéridos luego de un terremoto en Italia;(38) aumento de
hipertensión arterial, trastornos gastrointestinales y diabetes entre las víctimas de incendios forestales en el
sur de Australia en 1983;(39) aumento en la frecuencia de leucemia, linfoma y aborto espontáneo en una
comunidad de la parte occidental del estado de Nueva York luego de inundaciones subsecuentes a un
huracán en 1978,(40) y aumento de casos de infarto miocárdico en Rhode Island después de una intensa
tormenta invernal.(41) Lo sugestivo de todos estos comunicados es que el tipo de patología descrito ha sido,
por largo tiempo, vinculado a variedades más o menos específicas de personalidad,(42) cuya mayor
vulnerabilidad puede inducir no sólo cuadros físicos graves, sino secuelas emocionales duraderas, no
siempre bien estudiadas, por estar disimuladas por el padecimiento somático. Debe añadirse, sin embargo,
que no todos los informes coinciden en señalar incremento de la patología física como resultado de desastres
naturales(43−46) y que existen críticos acerbos de estos intentos de correlación.(47) Este punto de vista,
eminentemente sociológico, se basa en el concepto de "matriz o reservas sociales" y postula que el impacto
psicológico negativo de los desastres es mínimo, y que ha sido exagerado.(48)

El concepto de personalidad premórbida que influye en el grado de perturbación de la salud mental como
resultado de desastres, se inscribe, a pesar de su lenguaje psicologizante, en la perspectiva biomédica. En

18
efecto, este punto de vista (llamado por algunos del "trauma individual")(48) asevera que los desastres dan
lugar a consecuencias psicológicas profundas y duraderas que pueden causar daño en el ajuste a corto y
largo plazo de individuos susceptibles; v.gr.: portadores de alguna patología premórbida de la personalidad.

Factores socioculturales

La salud mental de las personas afectadas por desastres naturales puede ser también perturbada por
diversos factores sociales y culturales. Se ha efectuado un buen número de estudios en relación con diversos
grupos de edad, con especial énfasis en ancianos, niños y adolescentes Bell,(49) por ejemplo, observó que las
víctimas más jóvenes experimentaron más cambios que las mayores de 50 años en las esferas de familia,
amigos y vecinos, y en su nivel de ansiedad no necesariamente en relación con la intensidad del daño.
Melick y Logue(50) advirtieron también niveles menores de ansiedad y depresión en mujeres de 65 años y
más, víctimas de inundaciones en Wyoming Valley, Pensilvania, comparadas con personas no afectadas en
la misma comunidad. Entre las víctimas de inundaciones en Brisbane, Australia,(51) mujeres menores de 65
años tuvieron también más síntomas psiquiátricos que mujeres mayores y que varones. En niños, los
hallazgos no son menos sorprendentes: McFarlane et al(52) señalaron que la prevalencia de problemas
emocionales en niños de 5 a 12 años afectados por incendios forestales fue menor que la de un grupo testigo
a los dos meses del siniestro, pero se incrementó a los 8 y 26 meses. Burke et al(53) indicaron hallazgos
similares, insistiendo, además, en la tendencia de los padres a negar la existencia de problemas
conductuales o emocionales en los niños después de un desastre. Existen también informes de trastornos del
sueño, quejas somáticas y variados sentimientos de culpa, pánico y tensión en niños afectados por varios
tipos de catástrofes.(53−55)

Otros factores socioculturales y demográficos estudiados incluyen grado de educación,(56) con implicaciones
predictivas directas en relación con la percepción de un desastre natural, su ocurrencia, y al final, la adopción
de medidas preventivas. En apocas recientes se ha añadido el estudio de las necesidades de los
discapacitados, en especial sus posibilidades de autovalimiento y establecimiento de prioridades en caso de
desastre.(57) La percepción cultural de los hechos cotidianos puede también cambiar de modo radical el
influjo de calamidades como un terremoto, incluso en comunidades similares, y con ello ocasionar el
incremento de necesidades físicas o corporales en detrimento de aspectos interpersonales o dinámicos,
como lo demostraron claramente Janney et al.(58) Las razones del estudio específico de factores
demográficos y socioculturales en la experiencia de desastres, estriban fundamentalmente en el más amplio
concepto de estilos de enfrentamiento (coping). Individuos en el periodo tardío de la vida adulta parecen
requerir menor tiempo para resolver ansiedades vinculadas con la experiencia de un desastre. El hecho real
pero difícilmente mensurable de los "años vividos", así como factores del tipo de la clase social, nivel
educacional o ambos, tienen un valor significativo en la forma y el grado de daño de la salud mental causado
por un desastre.(49) Varios autores especulan en torno a la existencia y al uso de las llamadas "redes de
apoyo social" por grupos de edad y sociodemográficos distintos.(1,49) Desde una perspectiva heurística,
Logue et al(1) llaman a estos factores variables intermedias, las cuales engloban conceptos como riqueza de
recursos psicosociales e integración social.(59−61) Igualmente importantes son aspectos como estado civil y
pertenencia a iglesias y grupos informales.(62,63) El punto cardinal es que un apoyo social tangible atempera
la influencia estresante del desastre natural y regula el grado de respuesta emocional;(9) también es cierto lo
opuesto. Por otro lado, el papel social es también un factor que puede influir en la respuesta a experiencias
de estrés durante y después de un desastre. El rol social, funcional u organizacional puede chocar muchas
veces con el rol individual primario, y agravar las consecuencias del desastre en la homeostasia emocional
del individuo.(64) Conceptualmente, los factores socioculturales han contribuido de manera más que casual a
la expansión de la consideración teórica de personalidad (concepto relativamente estático), en favor de
términos e ideas mejor cimentados como estilos de enfrentamiento (afronte) y estrés.

Estilos de enfrentamiento

El concepto de estilos de enfrentamiento o "afronte" (coping) supera (con sus orígenes y consecuencias
multisistémicas) pero no rechaza la más estrecha noción de mecanismos de defensa, postulada por las
escuelas psicoanalíticas. Como se indicó en párrafos anteriores, incluye también factores demográficos y
socioculturales, y representa el primero de los dos componentes de la ecuación de estrés que hoy se
considera de importancia capital en el estudio que nos ocupa. El afronte no debe entenderse como
antagónico, sino por el contrario, como modalidad de "abordaje" de todo tipo de situaciones en el decurso de
la experiencia humana. Recoge también aportes de la teoría de la personalidad, de la secuencia del
desarrollo ontogenético, del campo de las relaciones interpersonales y de la teoría del aprendizaje.(65) No
puede desestimarse su accesibilidad a la valoración heurística instrumental (por medio de numerosas
escalas de medición de varios o todos sus componentes) e incluso de la exploración clínico−descriptiva. En
suma, la caracterización de los estilos de enfrentamiento o afronte del individuo, del grupo, de la comunidad y

19
aún de la subcultura en cuestión, fue un avance conceptual importante en la generación de un marco teórico
que liga la experiencia de desastres con los cambios en la salud mental de las entidades afectadas.

Lazaras y col. publicaron en 1974 una monografía sobre el enfrentamiento (coping)(66) proponiendo, entre
varias, la hipótesis de que la adaptación al desastre recibe definitivamente la influencia de los estilos de
afronte, medidos con un instrumento por ellos señalado.(67) El enfrentamiento puede focalizarse en el
problema (con claros intentos de solución) o en emociones concomitantes al desastre (fenómenos subjetivos;
v.gr.: sueños, fantasías). Stewart(68) sometió a prueba esta hipótesis en 37 familias cuyos hogares fueron
destruidos por un tornado en Woodstock, Canadá en 1979 y a las que entrevistó dos años después del
desastre. El estilo de enfrentamiento se correlacionó con el uso de servicios medicas: las mujeres (que por lo
general buscaron ayuda de manera más inmediata que los varones) con puntuación alta en el "afronte
centrado en emociones" no usaron servicios de consejo psicológico para su beneficio y, mostraron efectos
emocionales negativos mayores y más duraderos que requirieron intervenciones ulteriores; por el contrario,
las que demostraron tener un estilo fiscalizado de estrategias de solución de problemas (capacidad de
concentrarse en las etapas subsiguientes de un continuo proceso de decisiones, de aceptar soluciones
negociadas, de pensar en opciones o alternativas disponibles, de cambiar ellas mismas o algo de su entorno
en busca de solución de problemas) utilizaron ventajosamente tales servicios y retornaron a niveles de
funcionamiento normal en lapso relativamente corto.

Se ha mencionado la influencia de factores como edad, estado civil, nivel educacional y clase social en la
forma de afronte de individuos y grupos.(50) Al incluir no solo recursos o reservas emocionales, sino también
la habilidad de percibir, identificar, experimentar y superar el estrés y todas sus ramificaciones, el concepto
de afronte cubre de manera muy activa (operativa) una variedad de dimensiones intraindividuales e
interpersonales. No otro razonamiento guió a Patrick y Patrick(15) en el análisis de dos grupos de reactores
(inmediatos y tardíos) ante la experiencia del ciclón de 1978 en Sri Lanka. Las mujeres fueron la mayoría de
los que reaccionaron tardíamente. El hallazgo quizá se debió a factores como preocupación inicial e
inmediata por otros seres queridos, distinciones en la percepción de las pérdidas ocurridas y, por último, la
percepción final de sus propias pérdidas y de la permanencia en el escenario mismo del desastre. La
reacción de duelo, por otro lado, al demostrar una clara relación con el estilo de afronte del estrés se
convierte a su vez en variable intermedia en la producción y perpetuación de conductas anormales,
trastornos de salud mental o cuadros eminentemente patológicos.(43,69−71)

La precisión de los diversos aspectos de cada modalidad de enfrentamiento tiene enorme importancia para
los aspectos de intervención o tratamiento de las víctimas de desastres. Para superar crisis subsecuentes,
señala Rosenfeld,(71) los sobrevivientes deben aprender a asimilar sentimientos penosos, resolver problemas
y ejecutar tareas importantes, aún cuando se sientan todavía confusos, apesadumbrados o desplazados. De
otro modo, el fracaso en el ajuste y el afronte subsecuente conduce a una espiral viciosa de pérdida de
autoestima, desconfianza hacia el ambiente, y abandono de roles sociales previamente funcionales. En otra
perspectiva, Janis y Mann(72) postulan que sólo un afronte alerta y vigilante basado en la apreciación de
riesgos inherentes a la inacción, del "manejo" apropiado de la esperanza y la información, y del uso
adecuado del tiempo, permitirá la toma de decisiones eficaces, en casos de urgencia. Si no fuera así, el
patrón defectuoso que puede surgir conducirá a la evitación defensiva, a hipervigilancia y acciones mal
adaptativas.

Estrés y teoría de la crisis

Desde una perspectiva de salud pública, el concepto de estrés ha servido (a pesar de las controversias en
torno a su definición, alcances y límites) para unificar varias de las estrategias teóricas resumidas en párrafos
anteriores. Se define al estrés como una exigencia o demanda impuesta sobre el organismo que no puede
ser dominada o controlada en un lapso razonable. Existe acuerdo en que un desastre natural representa y
produce un estrés de magnitud extrema que genera, por lo mismo, y por las bases biológicas, histórica y
heurísticamente válidas desde los tiempos de Selye(73,74) diversas reacciones psicobiológicas, en el plano
individual, y sociocomunitarias, en el plano grupal. Sin perjuicio de aceptar definiciones clínicas, el estrés es
concebido primeramente como un estímulo nocivo externo, que cuanto más intenso o persistente, es más
patógeno; una segunda excepción, la de ser una reacción defensiva del organismo frente a situaciones
perturbadoras, con alteraciones neurofisiológicas concomitantes, establece también otro vínculo con la
posible generación de desequilibrios en la salud mental.(75,76)

El concepto de estrés ha evolucionado en función de los aportes teóricos, clínicos y experimentales, Christina
y Lolas(77) examinan la noción de "amenaza percibida" como variable intermedia resultante de la estructura y
función intrapsíquica o subjetiva, y postulan un procesamiento inadecuado o defectuoso de la situación de
demanda (una "patología teórica") como elemento fundamental del concepto. Lolas señala, por tanto que una

20
consideración exclusiva del tipo de reacción (nosología, clásica o moderna) es insuficiente en la definición de
estrés, y que la solución teórica radica en la consideración de la relación del sujeto con su totalidad
psicobiológica y ecológica, una formulación psico−socio−fisiológica dinámica e interactiva.(78,79) Lifton y
Olson(80) y Holmstrom et al(81) desde la vertiente heurística psicoanalítica, y Haas y Drabek,(82) desde la
sociológica, coinciden con ello, al examinar el individuo como un "sistema abierto" incluido en una continua
interacción con su mundo interno y su ambiente externo.

Así visto, el estrés ocasionado por un desastre natural genera inicialmente un periodo de intensa
desorganización individual y social. En la comunidad,(83) esta fase da lugar a una suerte de confluencia social
de efectos aliviadores y hasta terapéuticos, seguida por un periodo de reajuste, que puede terminar o no en
recuperación. Se trata, como dice Bell, de una experiencia de múltiples shocks:(49) Susser(84) describe el
"periodo posimpacto"; Logue et al(1) hablan del "segundo desastre", y Sy monds,(85) del "segundo daño", de
tanto o mayor efecto en el estado de salud a largo plazo de las víctimas de desastres. La morbilidad
psiquiátrica per se consecuente a un desastre depende, según Parker,(86) de dos tipos de estresores: el
estresor de mortalidad, constituido por miedo a morir o sufrir lesiones invalidantes, con inmediata disfunción
sociológica; y el estresor de reubicación, determinado por la mudanza o migración forzada y a veces
permanente a áreas nuevas y desconocidas. En el plano colectivo, Titchener y Kapp(87) describen los efectos
de aislamiento, alienación, desconfianza y desaliento que configuraron la "morbilidad social" del desastre de
Buffalo Creek. Wilson(88) estudia el estrés al “resistir" los embates del desastre, y concluye que el carácter de
la comunidad afectada influye poderosamente la manera como sus miembros reaccionan a la catástrofe. En
suma, como lo señalan Taylor et al(46) y Adams y Adams:(89) "Al cambiar el foco de estudio de la
psicopatología a las reacciones de estrés los investigadores han abierto una dirección nueva y más útil,
inmediatamente" en el estudio de desastres y salud mental, con aplicaciones prácticas en el tratamiento
psicológico y psiquiátrico de las víctimas.

El respaldo conceptual a la estructuración y presentación de acciones o intervenciones terapéuticas se

inscribe en los postulados de la llamada "teoría de la crisis", propuesta inicialmente por Caplan(90) y luego
expandido por numerosos autores.(10,91) El término crisis, originalmente del griego krinos (examinar, escoger,
seleccionar), se refiere al "momento de máxima dificultad" en cualquier tipo de proceso(75) por el que pase
una persona o un grupo. Al mismo tiempo, y especialmente en psiquiatría y salud mental, el vocablo crisis
entraña la elección de opciones, el comprometerse asumiendo una posición determinada frente a las
dificultades. La teoría de la crisis recoge esta dimensión conceptual, examina la colisión entre factores
perturbadores y mecanismos de homeostasia, y asume la tendencia natural hacia la búsqueda de soluciones
adaptativas, nuevas o aprendidas, destinadas a prevenir etapas ulteriores de desequilibrio y colapso.(92) En
suma, la crisis entraña y conlleva el potencial de recuperación inherente a su propia fluidez y a la que incita
en el individuo y en el ambiente en el que se desencadena, fluidez de la que puede surgir un rearreglo
psicosocial más saludable. No puede ni debe, pues, desestimarse el valor de una intervención oportuna para
la facilitación de este proceso.

Conclusión: En busca de un modelo

Parece no existir duda en cuanto a la relación entre desastres y salud/enfermedad mental. Los alcances de
tal relación pueden ser tan amplios como el concepto de estrés o tan reducidos como el de un trastorno
mental, con numerosos factores (o variables) intermedios, someramente examinados en esta revisión. La
investigación en esta área avanza a paso febril, impulsada por la inesperada frecuencia de desastres
naturales en muchas partes del globo y por la urgencia creada por sus múltiples secuelas. Es natural que
este proceso continúe tanto en la ruta eminentemente conceptual como en la operativa. En los párrafos que
siguen nos ocuparemos fundamentalmente de la primera.

No cabe duda que el modelo conceptual más apropiado para la formulación de la ecuación desastre
natural−salud mental debe integrar sujeto y ambiente, y utilizar modelos de relación de tipo no lineal, circular,
multidimensional y sistémico.(77,81) El sujeto y su microcosmos, inmerso en el macrocosmos social
súbitamente sacudido por el impacto del desastre, deberá recurrir a sus "destrezas" básicas(93) y a su
adaptabilidad al ambiente(73,94) para sobrevivir y restituirse a su nivel funcional. En este proceso, sus
estructuras internas (desde lo instintivo hasta lo aprendido, desde lo biológico hasta lo puramente
intrapsíquico o lo sociocultural asimilado) interactuarán con las estructuras externas a fin de optimizar el
enfrentamiento de las consecuencias del desastre.(81) Finalmente, estas últimas variarán a través del tiempo
y en cuanto a intensidad y alcances, de iniciales a demoradas y tardías; de meras respuestas sindrómicas a
profundas alteraciones psicopatológicas; y de puramente individuales a grupales o comunitarias.(27,48)

21
Un modelo así concebido reconoce, en primer lugar, el valor de los cinco criterios o dimensiones con arreglo
a los cuales Berren et al(8) clasifican los desastres: grado de impacto personal, tipo de desastre, potencial de
ocurrencia/recurrencia, control del impacto futuro y duración. Es posible que, medidas de este modo las
características del desastre, se puedan establecer categorías de intervención en las cuatro modalidades
postuladas por los mismos autores(95) y por otros: psicoterapéutica vs educacional; individual vs sistémica,
orientación preventiva vs de tratamiento; directa vs indirecta.

De la literatura revisada aquí, las formulaciones de Adams y Adams(89) y de Shore et al(48) impresionan por su
claridad conceptual y su gran posibilidad de ejecución. En el estudio de las consecuencias de la erupción del
St. Helen, en la salud mental, Adams y Adams usaron un modelo de desastre−desenlace (outcome) y
postularon un incremento amplio y generalizado en la incidencia de síntomas no transitorios de estrés ulterior
al desastre, en el área psicoemocional y fisiológica.(89) En el mismo contexto, Shore et al(48) esbozaron un
modelo más global e integrador de las perspectivas de trauma individual y de matriz social ya mencionadas;
el modelo incluye también las tres áreas criticas (advertencia, efecto y duración) enunciadas por Perry y
Lindell,(96) así como la secuencia temporal (inicial, tardía y demorada o a largo plazo) y las categorías
(síndrome de desastre, reacción de duelo, entidades clínicas definidas) que resultan del desastre. La figura 1
bosqueja un intento de adaptación de estos dos modelos al contexto desarrollado en el presente artículo.

Urgen mayores esfuerzos de conceptualización teórica del impacto de los desastres en la salud mental de
individuos y comunidades. Tal necesidad es particularmente sentida en Latinoamérica, donde se producen
con frecuencia desastres naturales de dolorosa magnitud. Han surgido ya estudios serios de
conceptualización y ejecución(10,11,61) en circunstancias particularmente adversas. De su continuación
depende la formulación y aplicación de políticas y procedimientos que alivien el terrible costo humano y
económico de estas trágicas catástrofes.

Fig. 1. Modelo de la relación conceptual desastre−salud/enfermedad mental (Adaptado de Adams y

Adams(89) y Shore et al(48)). La prevención se representa en líneas de guiones, dada su obvia dificultad de
realización.

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3. La investigación en salud mental en desastres: aspectos conceptuales y

metodológicos

Milagros Bravo
Maritza Rubio−Stipec
Glorisa Canino

Introducción

Al investigar un fenómeno debemos analizar con detenimiento los aspectos conceptuales y metodológicos
necesarios para su estudio. Las investigaciones sobre desastres se topan con múltiples problemas en
relación con tales asuntos.(1) El presente capítulo expone diversos aspectos conceptuales y metodológicos
por considerar, al diseñar estudios sobre el impacto de las catástrofes en la salud mental de una población.
La mayor parte de los estudios sobre este tema ha sido realizada en culturas no hispano parlantes, y por
consiguiente, los conceptos y métodos resultan ajenos a nuestra idiosincracia cultural; por tal razón, los
comentarios del tema se enfocan desde una perspectiva transcultural.

Los aspectos conceptuales y metodológicos presentados en este escrito corresponden principalmente a la

experiencia de los autores en el diseño de un estudio que se realiza actualmente en Puerto Rico. En él se
investigan los efectos psicológicos ocasionados por inundaciones y derrumbes ocurridos en 1985, los cuales
ocasionaron muertes y daños materiales considerables. El tipo de investigación a que principalmente nos
referimos en este capitulo pertenece al estudio mencionado. Por esta razón, antes de exponer los asuntos
que nos conciernen, queremos destacar sus características relevantes y la perspectiva epistemológica que lo
fundamenta. Sus rasgos básicos son los siguientes: 1) es una investigación epidemiológica; 2) la unidad de
análisis utilizada es el individuo, es decir, la respuesta individual a la situación de desastre; 3) ha usado la
encuesta como método investigativo básico para generar el banco de datos; 4) se realiza principalmente
mediante entrevistas estructuradas y preguntas cerradas analizables en un marco estadístico; 5) incorpora
además algunos métodos y técnicas más cualitativas (entrevistas focalizadas o de tipo clínico, y preguntas
abiertas) que permiten la exploración del tema en estudio desde la perspectiva de las propias personas
investigadas. El estudio se basa, por tanto, en una posición epistemológica pluralista en la que se considera
que la integración de diversos sistemas de investigación permite el conocimiento del fenómeno estudiado
mejor que el logrado con cualquier perspectiva por si sola.(2) La integración de métodos basados en la
perspectiva positivista con otros fundados en el estudio de los fenómenos ha sido propuesta como medio de
esclarecer e incrementar el conocimiento de hechos psicosociales.(3,4) La información "fuerte, generalizable y
duplicable" que genera la investigación cuantitativa puede ser complementada por la información "real, rica y
profunda" que ofrece la investigación cualitativa.(5)

27
La investigación sobre desastres y salud mental

Los desastres ocasionan daños físicos manifiestos a las personas y poblaciones afectadas; su efecto
psicosocial es mucho menos perceptible pero no menos importante. Los estudios sistemáticos sobre el
impacto de los desastres tienen trascendencia práctica y teórica a la vez. En la última década, los países
latinoamericanos han sufrido en carne propia catástrofes que han abrumado a grandes núcleos de la
población. La identificación de la magnitud, naturaleza y extensión del impacto psicológico de un desastre
posibilita la planificación de intervenciones pertinentes y eficaces que minimicen las consecuencias negativas
en las vidas de los damnificados; y permite el desarrollo de bases sólidas en qué fundar la política pública de
atención en situaciones calamitosas. Gran parte del impacto negativo ocasionado por un desastre puede ser
consecuencia de la forma en que la situación resultante es "manejada" por la sociedad(6)

El estudio de situaciones catastróficas puede contribuir, además, al desarrollo teórico, especialmente de

perspectivas conceptuales relacionadas con el proceso de estrés. El estrés fue estudiado originalmente en
situaciones de laboratorio, por medio de estímulos físicos.(7) La investigación de este tipo produjo creciente
insatisfacción a causa de su limitada capacidad de generalización a situaciones de la vida cotidiana. Se
desplazó entonces el interés investigativo hacia el estudio de situaciones vitales consideradas como
estresantes (por ejemplo, pérdida de empleo, divorcio). Este tipo de indagación también resultó limitado, por
la dificultad de dilucidar la dirección de la relación entre los fenómenos estresores y el estado psicológico de
las personas afectadas Un hecho como el divorcio, puede ser causa y a la vez consecuencia del estado
emocional de las personas. Un desastre suele ser un suceso azaroso, fuera del control de los individuos, y
por tal razón facilita la indagación de si el trastorno psicológico identificado es consecuencia de la situación
estresora. El estudio del proceso de estrés en poblaciones hispanoparlantes puede contribuir a identificar
factores sociales y culturales importantes que en él intervienen. La teoría del estrés, además, ha sido
propuesta como marco conceptual integrador en la realización de investigaciones en poblaciones
latinoamericanas, con el propósito de enlazar sus resultados con el de investigaciones en otras
poblaciones.(8)

La investigación sobre situaciones de desastre ha resentido la dificultad de definir lo que constituye un

fenómeno de tal naturaleza. El término ha sido utilizado para denominar eventualidades de origen,
naturaleza, duración, extensión y magnitud variables. La influencia de los desastres en la salud mental no se
comprende claramente, a menos que se los defina en forma apropiada.(9) En este escrito definimos el
desastre como una situación social profundamente alterada por un agente físico ambiental que ocasiona (o
amenaza seriamente con ocasionar) numerosas muertes, heridas, pérdidas materiales y considerable
sufrimiento humano.

Los estudios realizados para evaluar las consecuencias de los desastres en la salud mental pueden ser
clasificados en tres categorías, con arreglo a los objetivos que persiguen, y por consiguiente, las
implicaciones que se pueden derivar de sus resultados.(1,7) Aunque algunos estudios pueden incluir más de
una finalidad, y por tanto, pertenecer a más de una categoría, conviene distinguirlas conceptualmente. Los
tres tipos de estudios a que nos referimos son los siguientes: 1) estudios descriptivos de casos. Intentan
identificar las constelaciones de reacciones o síntomas observados en víctimas de desastres, y entender
cómo y por qué surgen. 2) Estudios explicativos poblacionales. Enfocan las diferencias individuales en las
reacciones a la catástrofe y su relación con la experiencia particular en ella (por ejemplo, pérdida de seres
queridos, amenaza a la vida). Permiten la identificación de aspectos de la situación de desastre y
características personales o sociales de la población afectada que constituyen factores de riesgo de la
génesis de problemas de salud mental en situaciones de desastre. 3) Estudios descriptivos poblacionales. Su
objetivo central es estimar el número de personas afectadas y la magnitud del efecto en una población
expuesta a un desastre. Permiten identificar los tipos de fenómenos que son más estresantes y valorar las
necesidades de servicio de la población dañada.

Aspectos conceptuales

El quehacer científico se caracteriza por el cotejo sistemático del discurso teórico con los hechos
empíricos.(10) La investigación en las ciencias humanas a menudo ha pecado de un empirismo radical y se ha
limitado a recopilar y correlacionar hechos con el fin de obtener una visión fidedigna de los fenómenos.(11) La
investigación sobre las consecuencias psicológicas de los desastres se ha desarrollado generalmente sin una
teoría formal(1) La realización de estudios sin un marco teórico explícito conlleva a una limitación grave: todo

28
dato, y año su propia existencia como dato, es función del fenómeno estudiado y de los esquemas teóricos y
metodológicos empleados al recogerlo.(9) La pura reunión de observaciones, sin esquema conceptual
explícito, nunca será tan eficaz como una investigación orientada teóricamente,(10) pues se vuelve una mera
lista de eventos sin base conceptual que permita la confirmación o el rechazo de posibles hipótesis. La
interpretación de los resultados obtenidos no posibilita separar las relaciones significativas de las meras
asociaciones fortuitas.

La investigación sobre desastres en diferentes países debe tomar en cuenta los contextos socioculturales en
que ocurren. En la indagación transcultural se han creado diversos esquemas teóricos y metodológicos para
estudiar los fenómenos psicosociales.(12) Un estudio intercultural puede ser llevado a cabo desde dos
perspectivas que han sido denominadas el paradigma "emic−etic".(13) La perspectiva emic entraña el estudio
de los fenómenos desde dentro de la cultura, en su contexto y busca entender su significado e interrelación
con otros de sus elementos. La perspectiva etic denota su evaluación desde fuera de la cultura e intenta
identificar y comparar fenómenos similares en culturas diversas. Estas posiciones han sido consideradas
como extremas. Una opción adicional es alternar ambas visiones en una misma investigación, en un intento
de entender la singularidad cultural a la vez que la similitud de fenómenos en marcos diversos. Esta
alternativa nos parece más adecuada para estudiar el impacto de desastres en poblaciones diversas. De este
modo, se pueden obtener resultados que tengan significado en el medio en que ocurren, y que, a la vez,
sean generalizables a otras culturas.

Respecto a las concepciones teóricas en que enmarcar estudios sobre el impacto de los desastres en la
salud mental, Baum y Davidson(14) han abogado por la utilización de conceptos y modelos desarrollados en
las investigaciones sobre el estrés psicosocial. Esta perspectiva está siendo utilizada cada vez más en
investigaciones recientes de desastres.(15) Postula que existen situaciones o fenómenos ambientales que
producen gran estrés. A pesar de que se cuenta con diversas formas de definirlo, se concibe a menudo al
estrés como un estado de alteración en el organismo ocasionado por agentes ambientales y que, si no es
mitigado, puede producir trastornos físicos y psicológicos en algunas personas.(16) Los estudios indican que,
en una combinación particular de situaciones vitales, el estrés puede disminuir la capacidad del cuerpo para
combatir fuerzas psicológicas y biológicas destructivas, y que aumenta la vulnerabilidad del individuo hacia
diversas alteraciones.(17) La teoría del estrés está siendo utilizada cada vez más en estudios de poblaciones
diversas, incluyendo las hispanoparlantes.(18) En este sentido ha sido utilizado para explicar el proceso de
adaptación de los emigrantes latinoamericanos a la sociedad norteamericana.(17,19)

Los modelos teóricos originales sobre el proceso de estrés tendían a postular una relación directa entre
estrés y salud, en muchos casos unicausal.(16) Dichos modelos simples han sido sustituidos por postulados
más amplios, que incluyen factores sociales y personales que influyen en el proceso. Dorenhwend y
Dorenhwend(20) han propuesto una serie de categorías que integran las diversas explicaciones teóricas
ofrecidas. Los modelos desarrollados incluyen cuatro componentes, a saber, estresor, respuestas
psicológicas, situación social y disposición personal. Los últimos dos componentes son considerados como
mediadores potenciales en el proceso. Si calificamos al desastre ocurrido en Puerto Rico como estresor, la
investigación que llevamos a cabo está orientada por tales modelos. Este marco teórico también orienta los
comentarios en este escrito. A continuación discutimos cada uno de sus componentes.

Estresor

Los estresores son hechos o condiciones ambientales que provocan gran tensión y desencadenan un estado
de alteración en el organismo humano. Se han identificado algunas características que contribuyen a
aumentar el grado de estrés que un hecho incita.(14) Estos elementos son: 1) la duración de la situación
estresora (a mayor duración, más intensas serán las respuestas); 2) la naturaleza y extensión del impacto; 3)
la predecibilidad del estresor (cuanto mas inesperado e impredecible, mayor es el estrés que genera) y 4) la
controlabilidad (cuanto menos controlable, mayor es el estrés). Vistos desde esta perspectiva, los desastres
tienen características que los hacen estresores potentes. Suelen ser acaecimientos breves, pero ocasionan
situaciones estresoras prolongadas, tras su impacto, como la carencia de recursos y permanencia en
refugios y viviendas sustitutivas. Pueden asolar amplias zonas y exponer a las víctimas a situaciones
generadoras de horror y terror. Suelen ser inesperados e impredecibles. Tienden a disminuir en las víctimas
el sentido de control sobre sus circunstancias.

Respuesta

Las respuestas psicológicas a una situación de desastre han sido clasificadas en reacciones y
consecuencias.(21) Las primeras se refieren a respuestas transitorias que ocurren en el periodo inmediato tras
la situación estresante, y tienden a disminuir y desaparecer con el tiempo. Las consecuencias incluyen

29
trastornos de mayor duración e intensidad. En esta última categoría se ubican los trastornos psiquiátricos. En
el presente escrito nos ocuparemos sólo de este último tipo de respuesta.

Los aspectos culturales son de gran importancia en el estudio y evaluación de los trastornos psiquiátricos.
Existen dos posturas teóricas extremas en relación con el fenómeno psicopatológico, en su dimensión
transcultural.(22) Por un lado, los partidarios del relativismo cultural sostienen que no es un fenómeno en si,
sino un constructo arbitrario impuesto por los grupos culturales a ciertas conductas que se desvían de las
normas sociales. Dentro de esta perspectiva, no cabe esperar que las conductas así designadas sean
similares interculturalmente, dada la diversidad de normas que le dan origen. Por otro lado, los proponentes
de la posición psiquiátrica mas tradicional sostienen que el fenómeno psicopatológico existe en una forma
estable y similar a través de las diversas culturas, y que los patrones básicos de las perturbaciones
psicológicas han sido descubiertos, diferenciados y definidos. La investigación transcultural se limita
entonces a observarlos, medirlos y compararlos. Ninguna de estas posiciones extremas es apoyada por los
resultados de la investigación psiquiátrica transcultural.(22−24) Se considera siempre como desviados a
fenómenos similares en diferentes culturas, ya que entrañan un rompimiento de la relación entre la persona y
su medio, que acarrea sufrimiento personal o social, y requiere algún tipo de intervención remediadora.(23) Se
ha observado, no obstante, que a pesar de su grado de similitud estos fenómenos también difieren en sus
manifestaciones, forma, contenido y desarrollo. La interacción de la comunidad con las personas que los
manifiestan también varia, lo cual sugiere la importancia de factores culturales e interaccionales en los
mismos. La investigación sobre los efectos psicológicos de los desastres ha de tomar en cuenta tanto la
universalidad como la variabilidad transcultural del fenómeno psicopatológico en el diseño de los
instrumentos para su evaluación.

Mediadores

El conocimiento del proceso de estrés requiere de la identificación de factores que pueden afectar el
desarrollo y perpetuación de consecuencias psicológicas duraderas, tras la exposición a un estresor. Pueden
estar relacionados con el contexto social o las características individuales de las personas afectadas.

Los fenómenos macrosociales y microsociales del entorno en que surge el proceso de estrés tiene gran
importancia en este sentido. Entre los primeros están, entre otros, los factores históricos, políticos y
económicos; las condiciones socioestructurales de la sociedad asolada, los recursos socioeconómicos de los
sectores afectados de la población, la preparación y familiaridad con el "manejo" social de una situación
critica. Se ha señalado que una situación de desastre hace que afloren las debilidades y vulnerabilidades
internas de una sociedad.(9) Todos estos factores determinarán en gran medida la duración de la
perturbación social que la catástrofe ocasione, y por tanto, la duración de la afectación de la población
damnificada, en la situación estresante. En el ámbito microsocial se incluyen las relaciones interpersonales, y
destacan, entre estas, las que aportan apoyo social, el cual ha sido identificado como un importante mediador
en el proceso de estrés en general,(25) y del desastre, en particular.(6) El apoyo social se refiere a los vínculos
interpersonales a través de los cuales se manifiestan solidaridad y ayuda, orientadas a la búsqueda del
bienestar humano. Los vínculos mencionados pueden brindar ayuda afectiva y material que mitigue los
efectos adversos de un desastre.(26) Se han llevado a cabo numerosas investigaciones sobre el apoyo social
en poblaciones hispanoparlantes, y destacan su contribución al bienestar personal en nuestras culturas.(27−32)

El componente de disposición personal se refiere a elementos biológicos y psicológicos que pueden constituir
factores de vulnerabilidad o fortaleza al enfrentar una persona una situación estresante, mediando así el
proceso de estrés. Algunos de los elementos que han sido objeto de atención en estudios previos son: salud
física y mental anterior al desastre; características demográficas como edad y sexo, y factores
cognitivo−emocionales.(7) Dentro de estos últimos están los mecanismos de afrontamiento (estrategias
psicosociales utilizadas para enfrentar una situación); la evaluación subjetiva de la situación (evaluación de
sus efectos estresantes) y atribuciones de culpa sobre la causa del acaecimiento.

Aspectos metodológicos

Al integrar hallazgos provenientes de investigaciones variadas se observan grandes diferencias en los

resultados obtenidos, al igual que en los métodos utilizados.(16) Tales diferencias pueden ser el resultado de
discrepancias en los fenómenos catastróficos en si, y en los métodos con que se estudian. Dicha situación ha
provocado polémicas innecesarias en torno a si "verdaderamente" los desastres tienen consecuencias
negativas en la salud mental. Green(1) señala que afortunadamente la investigación se ha encaminado a
cuestiones más especificas como: ¿qué desastres?; ¿qué consecuencias?; ¿en qué momento? y ¿a quién?

30
Contestar válidamente dichas preguntas es algo que dependerá en gran medida de los métodos elegidos
para estudiarlas. Señalamos anteriormente que la investigación sobre desastres puede dividirse en tres
categorías: estudios descriptivos y explicativos, ambos poblacionales, y descriptivos de casos. La discusión
de los asuntos metodológicos en esta sección girará en torno a los tres tipos de estudio.

Diseño

Los objetivos específicos perseguidos al estudiar las consecuencias psicológicas de un desastre guiarán el
diseño del estudio por realizar. Al planificar una investigación se deben considerar las ventajas y desventajas
de cada tipo de estudio. [Para un comentario más completo de estos asuntos, véase el trabajo de
Solomon.(7)]

Los estudios descriptivos poblacionales buscan evaluar el número de personas afectadas por un desastre en
una comunidad. Entre sus ventajas se encuentran: 1) sus hallazgos son generalizables a toda una población.
2) Utilizan por lo regular entrevistas estructuradas, que recogen mucha información cuantitativamente
analizable. 3) Permiten la estimación de necesidades de servicios. Presentan, sin embargo, las siguientes
desventajas: 1) describen el impacto del desastre pero no lo explican. 2) Son complejos y costosos: requieren
muestras grandes para describir adecuadamente la población y detectar trastornos de baja prevalencia;
necesitan de altas tasas de respuesta para evitar "sesgos" o vicios creados por la autoselección. Por
ejemplo, si acceden a participar sólo personas levemente expuestas, no se pueden obtener resultados
válidos sobre la exposición al desastre, en toda su magnitud. Estas últimas características son especialmente
importantes en el estudio de situaciones de desastre. Las calamidades ocurren inesperadamente y la
reacción psicológica a ellas varia a través del tiempo; por tales razones, la dificultad para estructurar un
estudio complejo y obtener los fondos para llevarlo a cabo puede ocasionar retrasos excesivos que limiten
sus resultados.

Los estudios explicativos poblacionales tratan de identificar las respuestas que tienen grupos de personas
ante experiencias particulares durante la situación catastrófica. Entre sus ventajas se cuentan: 1) sirven para
identificar factores de riesgo para el desarrollo de problemas de salud mental. 2) Pueden necesitar muestras
menos grandes que los estudios descriptivos poblacionales. 3) Sirven para explicar el impacto de los
desastres en las personas. 4) Permiten el análisis de la dirección de la relación (causa y efecto), ya que un
desastre puede considerarse como un factor exógeno que no depende de las personas afectadas.
Presentan, sin embargo, las siguientes limitaciones al evaluar modelos teóricos (como el proceso de estrés,
por ejemplo): 1) los hallazgos pueden resentirse negativamente por la composición de la población expuesta
al desastre. La distribución de personas en los diversos grados de exposición no es aleatoria, es decir, las
víctimas pueden ser un subconjunto especial del universo de estudio. Por ejemplo, las personas de menores
recursos económicos viven en condiciones más vulnerables de sufrir un impacto mayor en los desastres
(residen en viviendas endebles, áreas inundables, zonas cercanas a grietas geológicas). Las alteraciones
mentales son más frecuentes en estos niveles socioeconómicos, lo cual limita la generalización de los
resultados. 2) Es difícil dilucidar los factores que preceden al desastre, de los que el desastre ocasiona, lo
que puede menoscabar los resultados sobre las consecuencias psicológicas atribuibles al desastre en si. Los
estudios que sólo obtienen información ulterior a la catástrofe son especialmente vulnerables a esa critica.
Son menos vulnerables, sin embargo, los que obtienen información previa al desastre. Los estudios
descriptivos de casos intentan entender la constelación de conductas o síntomas que muestran las víctimas
de hecatombes. También buscan identificar el significado otorgado a ellas, y los mecanismos psicológicos
mediante los cuales se producen. La información obtenido suele ser de naturaleza cualitativa, recogida
mediante métodos no estructurados. Este tipo de estudio presenta las siguientes ventajas: 1) permite estudiar
el fenómeno desde la perspectiva de los participantes. 2) Contribuye al desarrollo y refinamiento de teorías
sobre el proceso mediante el cual el hecho catastrófico desencadena un conjunto particular de reacciones, y
el diseño de intervenciones para remediarlas. 3) Es menos costoso, ya que requiere muestras más pequeñas
y se puede limitar a casos ya identificados clínicamente. Sin embargo, tiene las desventajas de que: 1) sus
resultados no son generalizables a una población; 2) no permiten hacer estimaciones del riesgo de que se
desarrolle un trastorno causado por la exposición a un desastre, y 3) los datos están más sujetos a la
interpretación particular del entrevistador u observador ("la ecuación personal"). Esta limitación podría ser
especialmente importante en situaciones catastróficas, ya que las experiencias vividas por las víctimas
suelen conllevar una gran carga emocional.

Los tres tipos de estudios mencionados pueden ser realizados con diseños transeccionales, retrospectivos o
prospectivos. Los transeccionales comprenden mediciones hechas en un solo punto en el tiempo, con
relación al momento en que se realiza la evaluación. Los diseños retrospectivos incluyen mediciones hechas
en un solo punto en el tiempo, pero en relación con el momento presente y el tiempo pasado. Los diseños
prospectivos abarcan varias evaluaciones a través del tiempo. Los tres diseños poseen ventajas y

31
desventajas. Los transeccionales son más sencillos y menos costosos y en este sentido les siguen los
retrospectivos y los prospectivos, en ese orden. Los estudios retrospectivos y prospectivos permiten analizar
el curso del desastre y su impacto a lo largo del tiempo, y el control de factores que intervienen para explicar
relaciones. Los retrospectivos, sin embargo, tienen el inconveniente de ser más afectados por deficiencias de
la memoria (distorsión u olvido, por ejemplo). Un hecho abrumador, como un desastre, puede moldear los
recuerdos de las personas y hacer que adscriban a él reacciones que no suscitó. Los prospectivos, por otro
lado, tienen el peligro de que influyen en el desarrollo o el señalamiento del fenómeno estudiado.(7) Por
ejemplo, los participantes en un estudio sobre exposición a radiactividad pueden estar más conscientes de
sus propias reacciones físicas y psicológicas, y cambiar sus patrones de utilización de servicios como
consecuencia de su participación. Están, además, más sujetos a "sesgo o vicio" debido a la pérdida de
participantes con el transcurso del tiempo. Del comentario anterior se desprende que los hallazgos de un
estudio son el resultado de la interacción entre la situación de desastre escogida y los métodos
seleccionados para la indagación. El mejor conocimiento del fenómeno siempre dependerá del método que
se use para explicarlo.

A manera de ilustración, aplicamos los temas metodológicos señalados anteriormente al diseño del estudio
que llevamos a cabo en Puerto Rico. Es una investigación poblacional que combina dos tipos de propósitos,
descriptivo y explicativo. Intenta determinar la tasa de trastornos y síntomas en la población de Puerto Rico
tras el desastre, al igual que busca explicaciones para entender el proceso de estrés e identificar factores de
riesgo. Para lograr estos propósitos consta de dos componentes, uno prospectivo y otro transeccional. En el
prospectivo se incluyen personas evaluadas un año antes del desastre de 1985 (expuestas y no expuestas),
participantes en un estudio epidemiológico de la población adulta en la isla. Para controlar el posible efecto
de la entrevista previa se incluyeron, además, personas no entrevistadas (expuestas o no).

Participantes

Las conclusiones a que puede llegar un estudio dependen en gran medida de la selección de sus
participantes. La definición de la población por estudiar y el diseño de la muestra se desprende de las
finalidades de la investigación.(1)

En los estudios descriptivos poblacionales dichos asuntos son de crucial importancia, ya que es necesario
aplicar los resultados a una población específica. Los desastres por lo regular no afectan poblaciones
claramente delimitadas, lo cual puede dificultar el trazo de limites entre grupos que recibieron el impacto y los
que no lo recibieron. Para hacer generalizaciones a toda una población, es importante determinar con
precisión la relación que guarda el conjunto de personas afectadas con la población de interés. Es posible
elegir entre dos opciones: 1) describir exclusivamente la población asolada por el desastre, o 2) describir un
país o región completa. En este último caso, es necesario conocer la relación entre el área en que ocurrió el
desastre y el universo global. Pueden derivarse tasas relativas, de comparaciones de muestras de personas
"impactadas" y "no impactadas", si las mismas son relativamente similares en características pertinentes a la
variable de interés (en este caso, la psicopatología). Los estudios descriptivos poblacionales requieren
muestras probabilísticas grandes en las que se conozca la probabilidad de selección de todos los miembros
de población de interés. Esta probabilidad no tiene que ser la misma para todos, si se emplean métodos
complejos de muestreo.

Los estudios explicativos poblacionales no requieren necesariamente de muestras aleatorias o probabilísticas

de toda la población de interés, si se usa un procedimiento basado en modelos conceptuales. Estos deben
relacionar teóricamente los diferentes aspectos de la situación de desastre estudiada. Por ejemplo, en el
caso de los modelos usados en nuestro estudio, la relación entre estresor, situación social, disposición
personal y consecuencias patológicas está explícita en los elementos del modelo. En este caso, lo importante
es seleccionar muestras de víctimas que presenten diferentes tipos o niveles de exposición al desastre, y
distintas características personales y sociales pertinentes; es decir, las variables de interés han de tener los
requisitos básicos del enfoque por usar en el análisis de datos. Sin embargo, si se utiliza un criterio empírico
(el modelo conceptual no es el único medio para definir las relaciones formuladas), entonces la muestra debe
representar la población de interés. En ambos casos, ésta debe tener un tamaño suficiente que permita
identificar diferencias significativas ("poder estadístico"). Si un desastre no afecta a sectores numerosos de la
población, la capacidad para detectar diferencias significativas podría ser baja, y por lo tanto, no se podrían
identificar adecuadamente los factores de riesgo propios del desastre.

Los estudios descriptivos de casos pueden utilizar muestras pequeñas que no tienen que representar una
población. Pueden, por ejemplo, limitarse a un subgrupo de las víctimas de un desastre, como las personas
que tuvieron una experiencia altamente estresante. No obstante, si se desea obtener una visión global de las
consecuencias psicológicas de una calamidad, será necesario obtener participantes que hayan vivido la

32
experiencia en diversos grados. De ese modo, se podrán integrar los procesos vividos por las diversas
personas y lograr así un cuadro más rico y panorámico.

Instrumentos

Los instrumentos por utilizar en una investigación dependen también de los objetivos y el tipo de estudio por
realizar. Con el número de participantes requerido, los estudios poblacionales exigen el uso de instrumentos
estructurados, estadísticamente analizables. Los estudios descriptivos de casos utilizan instrumentos menos
estructurados, cualitativamente analizables. Sin embargo, elementos de uno y otro tipo pueden combinarse
para enriquecer la visión del fenómeno estudiado. En esta sección nos enfocaremos principalmente a la
selección e integración de protocolos de entrevistas estructuradas, y además, a la utilización de métodos no
estructurados para su adaptación y desarrollo.

El modelo teórico en que se basa un estudio señalará las variables o conjuntos de ellas por incluir en él. Por
cada variable de interés se han de seleccionar indicadores e instrumentos que la evalúen. Una de las
alternativas que tiene el investigador a su disposición es usar instrumentos ya estructurados empleados en
investigaciones previas, y ello tiene la ventaja de que facilita la labor y permite la comparación con otros
estudios, pero podrían no ser adecuados para la población por estudiar. Este problema tiene particular
importancia en culturas hispanoamericanas, ya que la mayor parte de los instrumentos estructurados se han
elaborado en países de lengua inglesa. Sin embargo, se han creado esquemas teóricos y metodológicos que
orientan en la traducción y la adaptación intercultural de dichos instrumentos.

En Puerto Rico hemos utilizado un esquema amplio que ubica el proceso dentro del marco de la validación
de una medida.(33) Incluye cinco dimensiones de equivalencia transcultural, a saber: 1) semántica: significado
similar en las lenguas en cuestión; 2) de contenido: los reactivos evalúan un contenido pertinente para cada
una de las culturas estudiadas; 3) técnica: efecto similar de las técnicas de medición entre culturas; 4) de
criterio: interpretación semejante de los resultados de la medición, al evaluarse según las normas de cada
cultura; 5) conceptual: el mismo constructo teórico es evaluado en las diversas culturas.

Uno de los indicadores básicos en estudios sobre las consecuencias de los desastres en la salud mental es
precisamente la medida o "índice" de salud mental empleado. La mayor parte de los estudios previos han
utilizado medidas o "índices" de síntomas o psicopatología general.(34) Estudios recientes usan medidas de
trastornos psiquiátricos específicos, evaluados mediante el "Diagnostic Interview Schedule (DIS)",(35,36)
protocolo de entrevista estructurada para usar en estudios poblacionales que puede ser administrado por
entrevistadores legos. Fue desarrollado y validado en Estados Unidos y sigue siendo utilizado en numerosos
países de diversas lenguas.(37−41) La primera versión al español fue hecha y validada en Los Angeles,
California.(42,43) Dicho instrumento, además de los diagnósticos, permite evaluar agregados de síntomas
derivados empírica o teóricamente. Versiones recientes de DIS permiten también identificar la fecha de inicio
y última aparición de cada síntoma, lo que en estudios de desastre facilita evaluar el surgimiento de
respuestas psicológicas a través del tiempo. Un factor importante por considerar es el tiempo transcurrido
desde el desastre, en que se manifiestan las respuestas.

En Puerto Rico hicimos otra versión del DIS al castellano, con el objeto de obtener un instrumento
diagnóstico que poseyera las siguientes características: 1) lenguaje gramaticalmente correcto, sencillo y
comprensible para la mayoría de las personas en lengua española; 2) vocabulario de uso común en Puerto
Rico; 3) reactivos que conserven el significado del instrumento original; 4) preguntas que transmitan
adecuadamente los criterios diagnósticos del sistema empleado (DSM−III); 5) reactivos con contenido
pertinente a la realidad cultural portorriqueña.

El proceso incluyó varias fases y técnicas, a saber: 1) traducir en forma independiente la versión original del
DIS en inglés. 2) Comparar esta versión con la de Los Angeles, y seleccionar la redacción que mejor se
ajustaba a los criterios establecidos (comité bilingüe). 3) Traducir nuevamente al inglés los reactivos no
retenidas en la versión de Los Angeles, compararlos con la versión original, y reformular los que no habían
conservado el significado original (traducción inversa). 4) Probar el instrumento y modificar los reactivos en
que se identificó dificultad para su comprensión o su capacidad para comunicar la intención psiquiátrica
(prueba del instrumento). 5) Comparar los diagnósticos generados con el instrumento administrado por legos
con los obtenidos por psiquiatras portorriqueños utilizando el DIS, al emitir un diagnóstico clínico
(comparación diagnóstica). 6) Añadir reactivos, instrucciones adicionales u otros elementos para mejorar la
evaluación diagnóstica (adición diagnóstica).

Las técnicas empleadas están dentro del modelo de equivalencia transcultural mencionado. El comité
bilingüe fue utilizado para lograr la equivalencia semántica y de contenido. La prueba del instrumento se usó

33
para obtener equivalencias de contenido y técnica; la traducción inversa, para alcanzar equivalencia
semántica; la comparación y la adición diagnóstica, para obtener equivalencia de criterio. Una limitación de
este trabajo es que no evalúa adecuadamente la equivalencia conceptual del constructo estudiado, aspecto
al que se debe prestar atención ya que los esquemas de clasificación diagnóstica más comunes no han sido
preparados tomando en cuenta las culturas hispanoamericanas. (El DSM−III, por ejemplo.) Progresos
recientes en la antropología y la epidemiología psiquiátrica permiten evaluar más adecuadamente este
aspecto.(44) El instrumento creado fue utilizado en una muestra de la población adulta de Puerto Rico, con
resultados que sugieren su adecuación(45,46) a la finalidad buscada.

La creación de nuevos instrumentos es otra alternativa que tiene el investigador al buscar indicadores para
las variables. En el estudio de Puerto Rico se obtuvieron instrumentos para evaluar el grado de exposición al
desastre, el apoyo social, y otras secciones del protocolo de entrevista. Se construyeron estos tras la revisión
de instrumentos usados en estudios previos y la realización de entrevistas no estructuradas con personas
altamente expuestas al desastre.

Las entrevistas focalizadas se llevaron a cabo en dos comunidades en que hubo muertes y pérdidas
materiales considerables. El instrumento utilizado consistió en una serie de temas básicos, en los que se
focalizaron las entrevistas no estructuradas. Estos temas incluían la experiencia vivida durante el desastre y
en el periodo subsiguiente, además del apoyo o ayuda recibida antes, durante y después de la situación
catastrófica. Los temas incluían, asimismo, formas de apoyo social previamente identificadas en la literatura,
a saber, apoyo emocional (compartir asuntos personales y privados), apoyo instrumental (recibir ayuda en
servicios como el cuidado de hijos, cuidado y atención de la casa, préstamos de dinero) y apoyo recreativo
(compartir recreo, diversión y esparcimiento).

Con base en los resultados de la revisión de instrumentos usados en investigaciones previas y las entrevistas
focalizadas, se prepararon versiones preliminares de los instrumentos, que fueron sometidas a la revisión de
investigadores locales y extranjeros, y modificadas tomando en cuenta sus observaciones y sugerencias.
Más tarde los instrumentos fueron probados en comunidades de personas expuestas y no expuestas a
desastres, de nivel socioeconómico bajo y medio (N = 18). La entrevista completa tenía larga duración (unas
tres horas) y por ello se redujo. La versión más corta fue nuevamente puesta a prueba (N = 12) y se
subsanaron las dificultades detectadas para obtener la versión final de los instrumentos.

Comentarios finales

Los aspectos conceptuales y metodológicos que intervienen en los estudios sobre las consecuencias de los
desastres en la salud mental, son complejos y requieren cuidadosa ponderación. La planificación de un
estudio de desastres debe concordar con sus finalidades. Si el fin es la prestación de servicios, es necesario
saber la naturaleza y extensión de la reacción psicológica al desastre. Los estudios descriptivos de casos
permiten conocer el conjunto de reacciones producidas por la catástrofe, mientras que el estudio descriptivo
de la población establece la extensión de su efecto. Si se realiza el estudio para planificar la prestación de
servicios, es óptima una combinación de ambos enfoques.

Si se busca conocer los factores que intervienen en los efectos del desastre, los estudios explicativos son los
más indicados; pueden ser transeccionales o prospectivos. Si el modelo conceptual establece claramente la
dirección de la relación, el estudio transeccional es el adecuado. De no ser así, será necesario un estudio
prospectivo que permita precisar las condiciones que preceden al fenómeno estudiado. Ello presenta
especial dificultad en estudios de desastres, debido a la naturaleza fortuita de los hechos. La investigación en
poblaciones hispanoamericanas ha de prestar atención especial, además, a los aspectos transculturales en
juego. Los modelos y métodos utilizados en investigaciones sobre desastres han sido preparados
principalmente en culturas sajonas. El origen de esos métodos no obliga a descartarlos, ya que su uso
permite la comparación transcultural. Sin embargo, se necesita estrictamente una adaptación intercultural
adecuada En los estudios sobre el impacto de los desastres en la salud mental, estos asuntos son
especialmente importantes. Los factores mediadores de la génesis de la psicopatología en situaciones
catastróficas, al igual que la psicopatología en si, tienen significados intrínsecos para cada cultura.

La investigación sobre desastres reviste importancia práctica y conceptual. Facilita la prestación de servicios
adecuados a las poblaciones afectadas y contribuye al desarrollo de la teoría biopsicosocial.

34
Agradecimientos

Agradecemos la valiosa colaboración de Julio Ribera, Ph.D. en la revisión de este manuscrito, y la de Antonia
M. Negrón, MHSA y Elizabeth Pastrana, en su producción.

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Sección 2: Aspectos clínicos de las víctimas de desastres

4. Evaluación de los problemas emocionales en albergues temporales a raíz de una

inundación: necesidad de las actividades de investigación

Cathie Dunal
Moises Gaviria

Introducción

Las inundaciones constituyen eventos que ponen a prueba la capacidad de los encargados de salud pública
y mental. Suelen ser cíclicas y constituyen las catástrofes naturales de mayor frecuencia y amplitud
geográfica, y que mayores perjuicios ocasionan. El impacto y los daños físicos que producen son
heterogéneos y son causa de lesiones y muerte. Su ataque puede ser gradual o repentino. Algunas de las
víctimas han sufrido el mismo accidente en épocas pasadas. Aún más, en países en vías de desarrollo, las
edificaciones hogareñas son particularmente vulnerables y las reconstrucciones son caras, de tal forma que
no es raro que los damnificados permanezcan largo tiempo en refugios temporales. Gran parte de la literatura

37
sobre desastres se ha ocupado del hecho mismo, del periodo inmediato ulterior, y de los efectos a largo
plazo. El lapso de transición en que las víctimas esperan albergue permanente y normalización de su vida
también es importante.

El impacto que tienen las inundaciones en la salud mental proviene no sólo del desastre inicial, sino también
de sus secuelas, que pueden incluir la permanencia en un albergue temporal, lejos de la red de apoyo social
comunitaria, de actividades de la vida diaria y del empleo. Todo el cuadro ha sido llamado adecuadamente
"segundo desastre".(1) Para muchas víctimas surge la incertidumbre desde el comienzo, con los signos
premonitorios de la inundación: no saben si terminarán por ser damnificados o evacuados. Después del
trauma de la inundación y la evacuación, viene la incertidumbre sobre la magnitud de los daños y pérdidas y
el bienestar de los seres queridos. Tampoco se sabe el tiempo que la víctima permanecerá en el albergue
temporal y las opciones futuras que ante ella se abren. El retorno final o la reubicación constituyen asuntos
complejos.(2) Puede intervenir ganancias secundarias. Algunos damnificados prefieren permanecer en los
albergues hasta que el gobierno les brinde casas de mayor calidad que las que fueron destruidas. Esta
exigencia por parte de ellos es comprensible; las edificaciones caseras en los países en vías de desarrollo,
en particular las de zonas marginadas, que son las más vulnerables a los cataclismos naturales, no alcanzan
los estándares comunes de vivienda, de tal forma que el albergue en si puede representar una mejor opción
en algunos aspectos.(3) Surgen complicaciones si los albergues destinados a refugio temporal deben albergar
a las víctimas en forma permanente.(3) De esta forma, aparece una comunidad transitoria(4) que necesita
llevar a cabo las actividades de la vida diaria después del desastre; a pesar de que pudiera ser una
"comunidad terapéutica"(5) que mitigue el impacto psicológico del desastre, pueden arraigarse y perpetuarse
patrones de afrontamiento defectuosos. Las adaptaciones temporales deben ser tomadas en consideración al
planear las medidas ininterrumpidas de auxilio.

Los servicios sociales de la localidad y las organizaciones de auxilio resienten la duración y la magnitud del
impacto de la calamidad. El peso que soportan los trabajadores sociales y de otro tipo que suministran
servicios directos es considerable. Abrumados por su sentimiento de simpatía por sus tareas, a menudo
sufren, por una parte, deficiencias ambientales y del material de ayuda, y por la otra, las exigencias y
resentimientos mal enfocados de alguna víctimas. Se han hecho investigaciones importantes respecto a la
"forma de auxiliar a los auxiliadores" como serían los socorristas y personal de ayuda, en la fase aguda
inmediata al desastre(6) y también a profesionales que laboran en campamentos de refugiados, después de la
catástrofe.(7) Se ha prestado menor atención a los que tienen la responsabilidad diaria de satisfacer las
necesidades de los damnificados, de un hecho que ocurrió muchos meses antes.(8)

El ensayo presente intentará esclarecer algunos de los aspectos de salud mental de las víctimas de una
inundación que estaban en un refugio temporal en Santa Fe, ciudad de la porción norte−centro de Argentina.
Incluye la valoración inicial de las perturbaciones propias de la evacuación y la vida en un albergue, en los
evacuados. El estudio se hizo después de superar la fase aguda, unos diez meses, en promedio, después de
la evacuación ocasionada por la inundación, de intensidad no sentida anteriormente. Un estudio sencillo que
utilice las ideas y la asistencia de trabajadores locales se adapta en forma excelente a las necesidades de
países en desarrollo.

Entorno

Las inundaciones son parte prevista del ciclo estacional en Santa Fe, ciudad ribereña tropical con 400,000
habitantes en Argentina. En noviembre de 1982, durante el periodo corriente de inundaciones, las aguas
alcanzaron niveles no antes vistos, inundaron la zona con una fuerza abrumadora y no cedieron. De este
modo, hubo que desplazar a miles de personas. El agua invadió casas, fábricas y negocios, y arrasó algunas
estructuras. Destruyó carreteras, fuentes y diques; en algunos sitios, la velocidad de la corriente cambió las
características del terreno. En esa ocasión, la destrucción física y la desorganización comunitaria y familiar
fueron los aspectos de mayor trascendencia, y no la mortalidad.

El estudio presente(9) se ha orientado a un segmento de los damnificados: los evacuados que terminaron por
ser parte del esquema de ayuda gubernamental y que permanecieron en un centro municipal de evacuación.
Estuvieron en ese sitio por largo tiempo (un año en promedio), para la fecha del estudio. La muestra de 81
personas escogidas incluyó 41 varones y 40 mujeres con una edad promedio de 31.5 años. Desde el punto
de vista demográfico la población era urbana, de clase socioeconómica baja, y geográficamente estable.

38
Metodología

Los participantes fueron escogidos de una muestra representativa de cinco centros municipales de
evacuación de Santa Fe. Uno de los autores (Dunal) se dedicó durante las dos semanas iniciales a recopilar
datos en Santa Fe, volvió a los Estados Unidos para diseñar un cuestionario adaptado a la situación local y
retornó a la zona damnificada durante cuatro meses, para someter a prueba el cuestionario final, así como
someterlo a revisiones y su aplicación. Participaron personas que habían atendido localmente a los
evacuados, como trabajadoras sociales de la localidad, miembros de la Cruz Roja y de servicios de salud
púbica. Las trabajadoras sociales aplicaron y auxiliaron en la valoración de los cuestionarios de prueba y
también intervinieron en la administración de la versión final.

Los puntos del cuestionario incluyeron aspectos demográficos, experiencia personal con la inundación
presente y otras pasadas, actitudes, planes y vida en el centro de evacuación y también instrumentos
psicológicos estándar, como la llamada Psychiatric Epidemiology Research Instrument on Demoralization
(escala Peri−D) (Escala sobre Desmoralización para Investigación Epidemiológica en Psiquiatría). También
utilizó dos subescalas que representaban constructos significativos de la experiencia de los damnificados,
que los autores llamaron percepción de la perturbación durante la evacuación (escala de perturbación) y la
calidad de la vida en el centro de evacuación (escala QL). Los autores corroboraron la existencia de estas
subescalas por medio de análisis factorial. En esta exposición nos ocupamos exclusivamente de estas
escalas, que presentamos en el Apéndice I. Al valorar el periodo de inundación y evacuación, investigamos
sobre los tipos de perturbaciones que ocasiono la evacuación en los damnificados. Nos concentramos en la
experiencia de vivir en un refugio temporal y planteamos varios reactivos para interrogar sobre la vida que se
llevaba en el centro mencionado. Los dos conjuntos de reactivos obligaban a una respuesta en una escala de
cinco puntos que variaba desde "estoy plenamente de acuerdo" hasta "estoy en total desacuerdo".
Examinamos estas escalas de autoevaluación como "variables de resultados", en relación con aspectos
demográficos básicos, hechos y circunstancias del momento exactamente anterior a la inundación, la
experiencia de la propia inundación y las circunstancias en el centro de evacuación, y para ello utilizamos
pruebas de chi cuadrada y t. También analizamos las propiedades psicométricas de las escalas. La escala de
perturbación tuvo un coeficiente alfa(10) de 0.67. Los resultados promedio en la escala de perturbación
integrada por cinco puntos fue de 2.985, y una puntuación elevada denotó mayor perturbación y resultados
negativos. El coeficiente alfa de la escala QL fue de 0.75 y la respuesta media en la escala de cinco puntos,
2.44 (N = 81), y las puntuaciones altas denotaron valoración de la calidad más insatisfactoria de vida y
resultados negativos. El coeficiente de correlación de Pearson entre las dos escalas fue de p < 0.005. El
coeficiente recién mencionado entre la escala QL y la Peri−D (11), que fue un instrumento estandarizado para
valorar el constructo relacionado con la llamada "desmoralización", parámetro de perturbación psicológica
inespecífica, fue de p < 0.0005.

Cuadro 1. Resultados de la escala de perturbación

Parámetro Mayor puntuación (resaltados Puntuación menor (resaltados p

negativos) positivos)
Ocupación Empleado Personas sin empleo fuera de la casa (no <
incluidas las amas de casa) 0.05
Composición del 1 a 2 niños Sin hijos menores <
núcleo familiar 0.05
Peligro antes de la Se abandonó el hogar antes de que Pensaron que no había peligro antes de <
inundación ocurriera la inundación la inundación 0.05
Auxilio para evacuar No recibió ayuda Recibieron auxilio exterior <
0.05
Pérdidas materiales Grandes Pequeñas <
0.05

Resultados

Perturbación

Variables de muy distinta magnitud fueron elementos predictivos de los niveles altos de perturbación durante
la inundación en la propia evacuación, y de la experiencia negativa en el centro para evacuados. Las
diferencias entre los grupos ocupacionales fueron significativas (p < 0.05), y se advirtió que los "empleados"

39
sufrieron la perturbación mayor, y que los grupos sin empleo fijo, es decir, sin salarios fuera de la unidad
casera, presentaron la menor perturbación. Hubo diferencia significativa (p < 0.05) según la composición de
la unidad familiar: los miembros de hogares sin niños menores fueron los que mostraron menos perturbación.
Los que pertenecían a hogares con uno o dos hijos pequeños fueron los que sufrieron la mayor perturbación,
y los que tenían más de tres hijos, un nivel intermedio de desquiciamiento. No hubo diferencias significativas
en el nivel de perturbación, medido por nuestra escala, entre uno y otro sexos o entre grupos con ingresos
económicos o edades diferentes. Algunas experiencias permitieron anticipar el grado de perturbación que
sufrirían los evacuados. El número de días que a juicio de los respondientes estuvieron en peligro inminente
de la inundación fue significativo (p < 0.05). Los que pensaron que no había peligro en los días anteriores a
su evacuación presentaron la menor perturbación, en tanto que sufrieron el mayor desquiciamiento los que
fueron evacuados mucho antes de que sucediera la inundación real. Hubo también diferencias significativas
(p < 0.05) respecto a la asistencia recibida durante la evacuación: los que recibieron ayuda mostraron menor
perturbación que los que no la recibieron. La valoración de pérdidas materiales mayores por parte de los
respondientes guardó relación con diferencias significativamente mayores en los niveles de perturbación (p <
0.05).

Cuadro 2. Resultados de la escala de calidad de la vida

Parámetro Mayor puntuación (resultado Puntuación menor (resaltados p

negativo) positivos)
Sexo Femenino Masculino <
0.001
Edad Personas de mayor edad Personas más jóvenes < 0.05
Ocupación Ama de casa Trabajador no calificado < 0.03
Estado laboral (empleo) Ama de casa sin otro trabajo Empleado < 0.05
Experiencias pasadas con Residencia previa en un centro Evacuado por primera vez < 0.04
evacuaciones de evacuación
Tiempo de permanencia en Disminución Aumento en el tiempo <
el albergue 0.001
Convivencia con antiguos No Si < 0.03
vecinos
Casa original Destruida Casa original existente pero el < 0.05
evacuado no volverá a ella
Calidad de vida en el centro de evacuación

El sexo fue el elemento más importante para anticipar la calidad negativa de la vida en el centro de
evacuación medida por la puntuación QL. Las mujeres tuvieron una experiencia significativamente más
negativa que los varones (p 0.001). Cuanto mayor edad tuvo la persona evacuada, más inadecuada y baja
fue su puntuación en la prueba QL (p < 0.05). Lo anterior contrasta con el hecho de que la perturbación
durante la evacuación no fue significativamente diferente entre uno y otro sexos o grupos de edad. Varios
parámetros propios del empleo y ocupación fueron significativos. Los dos grupos de la clasificación de
"ocupación" fueron significativamente distintos: las amas de casa con resultados más negativos y una
puntuación más alta, y trabajadores no calificados, con los resultados más positivos y una puntuación menor
(p < 0.03). El "estado laboral" también mostró diferencias significativas entre los dos grupos y las personas
que tenían empleo tuvieron resultados más positivos, en tanto que las amas de casa, presentaron resultados
más negativos (p < 0.05). Las experiencias previas intervinieron de manera importante. Los damnificados que
hablan estado en un centro de evacuación durante una inundación previa tuvieron una valoración
significativamente más insatisfactoria de la calidad de la vida en dicho centro, que quienes por primera vez
vivieron en él (p < 0.04). La experiencia adquirió características más positivas conforme el respondiente vivió
un lapso mayor en el centro mencionado (p < 0.001). Los evacuados que habían convivido con sus antiguos
vecinos desde que estaban en el centro tuvieron resultados significativamente más positivos (p < 0.03) Las
víctimas que no volvieron a su hogar original porque había sido destruido (31% de los respondientes),
tuvieron una experiencia significativamente más negativa que los que no podían volver pero que su casa
estaba en pie (p < 0.05). Las personas con una puntuación mayor en la escala de perturbación también
tuvieron una calificación similar en la escala QL y una valoración más negativa de la calidad de la vida en el
centro de evacuación (p < 0.003).

40
Comentarios: la evolución intrínseca de un desastre

Los residentes en el centro de evacuación provinieron de la ciudad de Santa Fe, zonas aledañas y
comunidades y áreas rurales periféricas. Algunos salieron de su hogar antes de la inundación propiamente
dicha, en tanto que otros lo hicieron después de meses de luchar contra el agua. La evacuación en si entrañó
la batalla de familias solitarias y de comunidades enteras. El auxilio provino de voluntarios de la Cruz Roja,
gobierno, empleados municipales y auxilio mutuo de otras víctimas de la inundación. Las solicitudes por
auxilio y albergue temporal excedieron de las instalaciones y servicios disponibles. En el punto máximo de la
inundación, las trabajadoras sociales laboraron día y noche para hallar albergue de urgencia para las
familias. Las víctimas con medios adecuados y un poco de suerte no recurrieron a los centros
gubernamentales, o los abandonaron poco después de llegar. Sin embargo, algunos participantes provenían
de hogares de clase media baja, con algunas comodidades. En el otro extremo estaban personas
paupérrimas de asentamientos irregulares y misérrimos. Para unas cuantas de ellas, tan pobres que la ayuda
recibida constituyó algo mejor de lo que hablan perdido, el centro de evacuación constituyó un mejor nivel de
vida. Para muchas habla sido un año de enorme deterioro en sus condiciones vitales. Los centros estaban
apiñados de gente, las instalaciones para baño y retretes eran pocas y rudimentarias, el agua comunitaria
generaba innumerables fricciones y quejas. Durante un tiempo se distribuyeron comidas y también
provisiones básicas, pero su calidad no era totalmente fiable. Había intromisión de la intimidad,
particularmente en centros en que las familias estaban separadas sólo por láminas acanaladas de latón,
fragmentos de triplay o láminas de plástico grueso. Cuando una familia vivía en una gran estancia, dentro de
ella se perdía la intimidad.

La vida de muchos evacuados estaba dominada por una sensación de pérdida. Los respondientes señalaron
listas detalladas de las cosas que perdieron, arrastradas por la corriente o averiadas sin remedio. La pérdida
por el desastre fue total, situación típica en países en desarrollo, y las víctimas no tenían asegurado objeto o
posesión alguna y todas buscaron el auxilio para cubrir lo más indispensable. Los residentes se quejaban de
falta de control: "nunca había vivido como vivo ahora, todo está en desorden", y de incertidumbre: "no sé
cuánto tiempo viviré aquí. En primer lugar el gobierno, los periódicos, las trabajadoras sociales dijeron que
serían tres meses. Ha pasado mucho tiempo desde entonces y aún estamos aquí". El impacto excedió de las
privaciones físicas. Una enfermera de la Cruz Roja comentó lo siguiente:

Los problemas de mayor magnitud son los sociales, es decir, personas de sitios y clases
diferentes todas apiñadas. También hay diferencias extraordinarias entre personas que
sufren inundaciones cada año y aprovechan de la ayuda que se les presta, al grado que
podría decirse que han hecho una "carrera" como víctimas de tales percances, y personas
que desean volver a sus casas y trabajar. Algunas vienen por ayuda cada año y
deliberadamente viven en sitios predispuestos a inundaciones, pero este año han venido
otras gentes más. Se les asigna a los centros sin orden alguno y a veces tienen algo de
suerte para conocer a alguien ahí, aunque no siempre así sucede. No conocen a nadie y
tienen que estar en contacto con extraños. Las tensiones son enormes y surgen cambios
psicológicos y problemas sociales. Es posible advertirlos en la conducta de esa gente. El
primer día pedirán las cosas "por favor", pero después comenzarán a exigir y a pensar que
tienen el derecho a recibir todo lo que necesitan porque son víctimas de la inundación. Todo
lo han perdido y por ello se han vuelto arrogantes, exigentes y frías.

También hubo una gran carga impuesta a trabajadoras sociales, funcionarios y otras personas que
estuvieron en contacto directo con los damnificados. A menudo su trabajo era excesivo y tenían que tratar a
personas al parecer desagradecidas y desagrables, situación perfectamente corroborada.(8) Sin embargo,
también desarrollaron vínculos íntimos con algunos evacuados y sus familias, que terminaron por ser
mediadores o contactos entre los socorristas y otros residentes.

Evolución de la crisis

En los centros de evacuación de Santa Fe surgió un patrón típico que describieron los residentes en su
permanencia en ellos. En los comienzos, la energía se canalizaba a proyectos para la mejoría material de
circunstancias vitales, y a menudo de ayuda mutua. En un centro se eligió un comité que se ocupaba de
normar algunas actividades prácticas, como la limpieza de áreas públicas. También representaba al centro
ante una comunidad mayor. Por ejemplo, se ocupaba de problemas que los niños de los residentes tenían en
las escuelas locales. En otro centro, un hombre y sus hijos cavaron una letrina adicional para empleo de su
familia y de otros residentes, y aportaron una de las piezas más valiosas de los muebles, que fue la puerta de
un guardarropa. Más tarde comenzaron a surgir desilusión y desesperanza y las organizaciones comunitarias
se disolvieron. A veces surgieron relaciones adversas con organizaciones oficiales y auxiliadores. Ello quizá

41
agravó la sensación de "ser víctima": los evacuados se consideraron a si mismos como víctimas de la
inundación y de las organizaciones de ayuda. Por último, se hicieron planes para limpiar y reparar los
hogares y hallar nuevos albergues hogareños.

El patrón de esta evolución de la crisis aguda después del desastre se ha expuesto en término de "fases".
Tyhurst(12) propone que inmediatamente después de una fase psicológica de impacto, viene otra de
"compensación" o resarcimiento, en que las víctimas superan su pasmo inicial y valoran su situación. Este
periodo es de dependencia, en que la actividad simbólica de auxilio es de gran importancia para la
normalización psicológica. En este periodo inmediato al desastre, asume enorme importancia la ayuda
material. Como un dato congruente con todo lo mencionado, los autores advertimos que las personas que no
habían recibido ayuda en la fase de evacuación señalaron mayor perturbación. Una gran parte del impacto
del desastre colectivo es la pérdida del sentido de la comunidad.(1,13) La asistencia puede reforzar vínculos
sociales y una sensación "comunitaria" ante el desastre. Aún más, compartir un destino común con los
demás es un hecho que conlleva un pronóstico más positivo.(14) Los datos de los autores confirman la
existencia de la fase de recuperación: la valoración de la vida en el centro mejoró con el paso del tiempo de
la persona dentro del refugio. Ello demuestra que la recuperación psicológica puede comenzar mientras las
víctimas están todavía en los refugios temporales.

Reubicación

Los funcionarios gubernamentales, los miembros de organizaciones de auxilio y las trabajadoras sociales que
atendieron a los evacuados con frecuencia han expresado su frustración ante los intentos de reubicar a las
víctimas en áreas más seguras y menos vulnerables. Los evacuados de áreas marginales, a pesar de las
dificultades y los sufrimientos, a menudo insisten en volver a ellas, a enfrentar el peligro de futuras
inundaciones en vez de aceptar casas nuevas. En vez de considerar esta vinculación con el hogar como algo
irracional, seria mejor calificarla como un intento de conservar el control y orientarse a la normalidad. Los
residentes de centros de evacuación que intentan poner orden y normalizar su vida tratan de llevar al mínimo
las inseguridades e incertidumbres. La reubicación en una nueva zona puede ser percibida como un hecho
que conlleve mayores incertidumbres que volver a un área conocida que es vulnerable a un desastre natural,
como una inundación. El rechazo de la reubicación podría representar el intento de los evacuados por
conservar el control de su vida, pero la reubicación también guarda relación con un mejor futuro a largo
plazo. Después de la inundación de Buffalo Creek, no se reubicó a las víctimas, que permanecieron en el
sitio de la tragedia, y hubo diversos elementos que constantemente se las recordaban, y según los expertos,
todo ello contribuyó a resultados insatisfactorios en sus vidas.(15) A diferencia de ello, las víctimas del ciclón
Tracy, en Australia, tuvieron mejores resultados al ser reubicados.(16) Los evacuados que entrevistamos los
autores expresaron a menudo una sensación de inermidad y falta de control: estos componentes de la
desmoralización también prevalecieron después del desastre nuclear de Three Mile Island.(17) En nuestro
estudio, la importancia de la sensación de control es ilustrada por la diferencia entre los dos grupos de
evacuados que no volvieron a su hogar original después de abandonar el centro mencionado. Aquellos cuyo
hogar había sido destruido dejaron el centro sin opción para volver y tuvieron valoraciones significativamente
más negativas, de la vida que llevaron en el albergue, que quienes señalaron que no regresarían, pero su
hogar aún estaba en pie. Esta decisión de modificar la vulnerabilidad a las inundaciones y cambiar el sitio de
residencia se acompaña de resultados psicológicos más positivos. Incluso el establecimiento de una fecha
fija para abandonar el albergue temporal fue considerado como un signo de mejor pronóstico.(18)

Aunque desde el punto de vista administrativo era más factible, para los evacuados era mucho más difícil
psicológicamente aceptar la reubicación lejos del núcleo familiar en tanto vivían en un albergue temporal y
trataban de reconstruir su vida. Lo anterior es congruente con datos de que el agravamiento de los hechos
estresantes de la vida intensifica la vulnerabilidad.(19) Se ha sugerido que la recuperación psicológica y la
reorganización comunitaria podrían ser más rápidas en el sitio original, vulnerable pero conocido de todos.(2)
El momento óptimo para convencer a los residentes marginales para reubicarse, podría ser aquel en que
estén establecidos en su hogar antes o después del desastre.

Comentario: predicción de los resultados

La variable demográfica más notable para predecir la experiencia en el centro de evacuación fue el sexo de
la persona. Pertenecer al sexo femenino guardó relación neta con una valoración más negativa de la vida en
el centro. Otros estudios, incluidos los hechos después de la erupción del volcán Santa Helena(20) y del
terremoto de la ciudad de México,(21) indicaron un mayor impacto en la salud mental de mujeres. En una
sociedad tradicional, la vida diaria de ellas gira alrededor del hogar. La identidad femenina, en mayor grado

42
que la masculina, está fundada en el hogar; en un desastre él es destruido y después sustituido por algo
temporal y endeble. La mayor vulnerabilidad de las mujeres puede conceptuarse en términos sociológicos
como "pérdida de su papel", o en el terreno psicológico y antropológico como pérdida de la identidad y del
sentido del yo.

El criterio anterior es reforzado por los datos sobre el empleo. Los individuos que según su ocupación fueron
clasificados como "empleados" (que denotaba un empleo modesto de oficina), tuvieron puntuaciones
mayores de perturbación. Se advirtió también una diferencia significativa en las puntuaciones de la prueba
QL entre amas de casa y personas empleadas, y las primeras indicaron las valoraciones más negativas. Los
"empleados" constituyeron un grupo con salarios y programas de trabajo regulares, a diferencia de los
trabajadores manuales o vendedores callejeros, por ejemplo. Posiblemente estén menos acostumbrados que
las personas con patrones variables de trabajo al caos y la incertidumbre que caracterizan al periodo ulterior
al desastre. Quizá han desarrollado menores recursos de personalidad y sociales para afrontar tal situación.
Con base en estas pautas, Holland y Van Arsdale(2) sugieren que las personas paupérrimas tienen una
estructura de apoyo social ya existente, que los auxilia para sobrevivir a su marginalidad y así facilita su
recuperación después de una catástrofe. Los autores sospechamos también que los empleados se identifican
con su trabajo y no con su estado social como víctimas de inundaciones y residentes de un centro de
evacuación. En términos prácticos, pasan menos tiempo en dichos centros. A diferencia de ello, las amas de
casa son más afectadas por las privaciones físicas y por circunstancias desusadas, al tratar de llevar a cabo
sus actividades diarias. Todo lo anterior tiene consecuencias interesantes en el pronóstico a largo plazo. Los
estudios de Buffalo Creek(22) indican que un componente del daño psicológico a largo plazo lo constituyen los
cambios de desadaptación de la personalidad, que entorpecen el restablecimiento. Es posible que el
argumento contrario sea válido: los patrones normales de la vida diaria podrían disminuir o anular el
surgimiento de mecanismos inadaptativos de defensa psicológica, y su integración en la personalidad. En el
estudio de los autores, muchos residentes del centro de evacuación volvieron a su trabajo antes de
abandonar el albergue, cosa especialmente válida en varones, porque un porcentaje muy importante de
mujeres (55%) eran amas de casa. La etapa orientada a la normalidad es el reajuste al trabajo, y la
oportunidad de laborar fuera del albergue pudiera ser un factor que proteja contra las perturbaciones y
síntomas psicológicos.

Liu, en un estudio de refugiados vietnamitas en un campamento estadounidense,(23) observó que el trabajo

productivo puede beneficiar a las personas que viven en dichos albergues temporales. Los datos nuestros
corroboran tal aseveración, y también sugieren que el empleo a cierta distancia del sitio de vivienda pudiera
beneficiar a los residentes de albergues temporales y así darles la oportunidad de participar en un mundo
más normal. La hipótesis de Liu de "transición a ninguna parte" propone que la incertidumbre contribuye a la
experiencia negativa de los refugiados vietnamitas en campamentos estadounidenses. Esto también ocurre
en víctimas que viven en albergues temporales. La observación de Liu, de que la atmósfera similar a la de un
poblado pequeño dentro de un campamento de refugiados constituye un factor estabilizador en términos de
salud mental, porque lleva al mínimo la incertidumbre, también seria válida en estos casos. Los evacuados
que conservaron contacto con sus vecinos de la comunidad antes de la inundación tuvieron una actitud
significativamente más positiva respecto a su experiencia en el centro de concentración; al parecer, ello no
depende de la simple lealtad a la comunidad previa, porque no tuvo importancia volver para ver la vieja casa
o el vecindario.

Otra explicación de la importancia de los parámetros laborales o de empleo, gira alrededor de la clase social.
Las diferencias en el nivel de ingresos y estudios de cada persona no tuvieron importancia, pero si el tipo de
trabajo o empleo. Es posible que el empleo guarde relación más honda y fuerte con la clase que el nivel
educacional o el ingreso económico. A pesar de no haber algunos parámetros clásicos de la clase social,
pudo deducirse con base en los datos de la entrevista que los "empleados" se consideraron a si mismos
como que estaban en un punto más alto en la escala socioeconómica que sus prójimos evacuados. Toda
valoración de las condiciones físicas depende en alto grado de la comparación con lo que la persona está
acostumbrada y espera. Dicha percepción puede hacer que los empleados sean más vulnerables en diversos
aspectos. En primer lugar, pueden sufrir más por el estigma que se impone a las víctimas de una inundación.
Los evacuados que aspiran a llegar a una clase social media pueden percibir más perturbación y menor
calidad de la vida porque han tenido además el impacto de la "vergüenza" de formar parte de un grupo
estigmatizado. En segundo lugar, el hecho de sufrir la inundación y ser evacuados, perder las posesiones
materiales del hogar y vivir en un albergue pudiera chocar en forma más notable con las expectativas de este
grupo que con las de otras personas en el refugio. En tercer lugar, la mayor vulnerabilidad de los empleados
también pudiera reflejar los efectos de la perturbación social.(24) No concuerdan con los residentes de otros
centros de evacuación y quizá no posean el sentido comunitario que nace de la pertenencia a un grupo, a
pesar de lo pasajero que pudiera ser.

43
Estigma

El peso simbólico del estigma que se impone al hecho de residir en un centro para evacuados justifica
algunos comentarios. Las víctimas perennes tienen ya una denominación dentro del folclor local y se les
llama "inundados habituales". Son personas muy pobres de zonas marginadas y bajas en que la tierra queda
"húmeda" y floja al aumentar el manto de agua durante las inundaciones. Es inútil luchar, y por tal causa
abandonan sus hogares en años de inundaciones graves. Se les desprecia como una especie de
menesterosos "subsidiados", candidatos a la ayuda gubernamental cada vez que sufren inundaciones. Se ha
dicho inclusive que algunos hacen una "profesión" de víctima de inundaciones y voluntariamente viven en
una zona con grandes probabilidades de inundación para así recibir ayuda. La génesis del estigma pudiera
ser que las personas que temen sufrir la inundación establecen cierta distancia entre si mismos y prefieren
pensar que las víctimas escogen la vida dentro de un centro de evacuación.

Las víctimas de una inundación se enfrentan a un doble dilema. Si aceptan la opinión prevalente de que el
centro es un sitio desagradable, la situación es muy desmoralizante. Si la persona advierte que el
campamento no es tan malo como podría ser, se deben contender con los extraños para quienes el
campamento no alcanza los estándares de vida pero piensan que las víctimas no merecen algo mejor. En
estos casos, podría cuestionarse la autovalía. Los residentes del centro de evacuación adquieren el estigma
al ver (o proyectar y creer que ven) que la sociedad en su conjunto está contra ellos. En cierta medida, la
visión negativa que los residentes tienen de sí mismos pudiera reflejar el criterio negativo que de ellos tiene la
sociedad en su conjunto. Por tal situación, cuando un líder de la comunidad en un albergue indica que "los
maestros siempre culpan a los hijos de las víctimas de inundaciones cuando se pierde o roba algo en la
escuela, o cuando hay un pleito, sea quien fuere el responsable", es difícil precisar si en realidad es la actitud
del maestro o una actitud que el líder le atribuye. En estos casos, priva un "circulo vicioso" de reflejo y
proyección. (Ello podría explicar los cambios en la conducta de los evacuados, que asumen un
comportamiento "arrogante, exigente y frío", tal como lo han percibido los trabajadores de auxilio.) Los
evacuados, preocupados en primer término por las actividades diarias, comienzan pronto a considerarse a si
mismos dentro de un marco más amplio, con los deberes y los derechos de un "inundado". La atmósfera del
centro, lejos de muchas de las circunstancias que privan en la vida diaria, podría contribuir a tal proceso.

Experiencia

No debe sorprender que las grandes pérdidas materiales sean un elemento predictivo de perturbación
importante durante las inundaciones y la evacuación. Las personas que abandonaron su hogar antes de que
fuera arrasado por las aguas, antes del impacto real, también tuvieron puntuaciones de perturbación
mayores. Puede ser más difícil tratar de vencer su pena de perder el hogar, porque llevan una imagen de una
residencia intacta; quizá sean más vulnerables a la perturbación, por reflexiones y autorrecriminación, o la
negación de lo definitivo y de la magnitud de sus pérdidas. También la destrucción de la casa propia por las
aguas es una pérdida simbólica y material. Muchas de las víctimas habían construido de propia mano sus
hogares, a base de sacrificios y ahorros. El río cercano era parte normal de su vida y no una amenaza.
Cuando las aguas destruyeron los hogares, fue como si un amigo se tornara enemigo.

Los evacuados que sufrían por primera vez el percance y los que habían sufrido en carne propia varias
inundaciones no mostraron diferencias significativas en sus características demográficas. Sus puntuaciones
de perturbación no mostraron discrepancias significativas, de tal forma que la experiencia habida con este
tipo de acaecimientos no tuvo carácter protector. Sin embargo, la residencia previa en un centro para
evacuados agravó en realidad su vulnerabilidad. Las víctimas de inundaciones anteriores que habían sido
desplazadas a un centro de evacuación tuvieron una puntuación desfavorable en la prueba QL, lo que podría
explicarse por la aparición de una sensación de inermidad "aprendida". Muchos respondientes habían sufrido
la inundación, pero no habían sido evacuados en épocas pasadas; en si la experiencia previa no guardó
relación con una puntuación desfavorable. La inundación en si misma es parte del ciclo normal de la vida,
aunque un aspecto destructivo y desagradable. Sin embargo, abandonar el propio hogar causa suficiente
perturbación para generar una actitud negativa, incluso si no es una vez sino varias. La necesidad de
evacuación puede destacar el peligro de desastre y agravar la sensación de vulnerabilidad personal, familiar
y comunitaria. Dohrenwend y col.(17) señalaron la relación de evacuación con índices mayores de
perturbación psicológica y cambios de actitud, incluso en una población que pudo volver pronto a sus
hogares.

44
Las secuelas psicológicas en las víctimas incluyen trastornos de estrés postraumático en víctimas de
cataclismos, como la erupción del volcán Santa Helena(21) y la avalancha volcánica de Armero;(18)
intensificación de los trastornos de ansiedad y depresivos, desmoralización e incremento en las respuestas a
estreses. Las consecuencias negativas de nuevas exposiciones a un desastre han sido corroboradas.(26) Las
víctimas que por primera vez sufrían una inundación tuvieron una mayor capacidad de negación; ésta, junto
con la proyección y la externalización, constituyó uno de los mecanismos de defensa de primer orden
identificado en damnificados de la inundación de Buffalo Creek.(15) Las personas que han sido evacuadas en
múltiples ocasiones ya no cuentan tan fácilmente con tales defensas.

Consecuencias para la intervención preventiva

En el periodo agudo ulterior al desastre, las víctimas están inermes y sin recursos, y algunos perdieron a sus
seres queridos, casas y posesiones. Sus peticiones y quejas atraen la atención del gobierno, de las
organizaciones de auxilio privadas y de los medios de comunicación. En los primeros días y semanas
después de la calamidad, abundan relativamente auxiliadores y asistencia, y los niveles de energía son
grandes. De manera característica, pronto desaparece el interés por parte de los foráneos. Las expectativas
de los damnificados, incitada por las noticias de los medios masivos y la atención inicial, pronto termina en
frustración al percibir que están abandonados. Además de la frustración de la situación diaria en el albergue
temporal, cierta sensación de abandono puede predisponer a las víctimas a sentir el estigma que suele
acompañar al estado de dependencia, como ser un "inundado" en un área de inundación crónica. Ello puede
agregarse al trauma psicológico, y alienar todavía más a las víctimas y alejarlas de sus posibles auxiliadores
y socorristas.

Los encargados y trabajadores de la administración del albergue temporal también son vulnerables a esta
sensación de abandono, porque los abastos iniciales de materiales, dinero y asistencia tangible poco a poco
desaparecen y también con ellos el apoyo e interés del exterior. Poco a poco cesa el periodo de compromiso
agotador y total y los esfuerzos ininterrumpidos para atender a familias desesperadas y con necesidades
inmediatas. Al continuar la administración de las necesidades cotidianas en los centros. a menudo
inacabables en países del Tercer Mundo, los socorristas y trabajadores pueden resentir el peso de sus
obligaciones y permanecer en un estado de inermidad al sentir que es poco lo que hacen por si mismos.
Todo lo anterior es perfectamente comprensible, pues una de las responsabilidades incesantes es afrontar la
frustración de los evacuados, y el personal es el primero en advertir cambios negativos de conducta. A veces
sienten rechazo de algunos de los damnificados a quienes buscan auxiliar.

Son esenciales la empatía y la comunicación adecuadas. Desde hace mucho se ha reconocido la importancia
de prestar atención a la salud mental entre los planes de auxilio en desastre.(24) Pudieran ser útiles
programas de capacitación en atención primaria, como los descritos por Chávez Oleas(28) y Pucheu Regis.(21)
También seria beneficiosa una versión modificada del programa de Mitchell,(6) de apoyo y desahogo de
tensiones para los socorristas en una situación aguda, para todos aquellos que intervienen en la atención no
aguda después del desastre. Cohen(4) sugiere un aspecto más en que pudiera beneficiar la investigación: el
investigador podría ser parte integral del grupo de socorro en calamidades, para servir como mediador y
solucionar problemas en un papel que ella llama "consultor". También es esencial, en los esfuerzos de
auxilio, programar recursos para las fases aguda, intermedia y a largo plazo, para así satisfacer en la mejor
forma las necesidades de las víctimas y de localidades afectadas.

En el marco del albergue temporal, con circunstancias inadecuadas que causan frustración para quienes
viven y quienes laboran en él, con incertidumbre, estigmas provenientes de la sociedad y una sensación de
abandono, las investigaciones pueden tener una función positiva. Conllevan la esperanza de mejorar las
condiciones de vida a largo plazo, al ampliar los conocimientos y también un mensaje de que las personas
del exterior aún están interesadas y saben de las necesidades de los evacuados. Dentro del refugio,
situación que puede ser experimentada como un "segundo desastre", las víctimas que entrevistamos los
autores reaccionaron en forma muy positiva a la oportunidad de participar en la investigación. Los autores
consideramos que llevar a la práctica una investigación y también la esperanza de mejorar los resultados
gracias a ella, puede ser una expresión de esperanza, interés y asistencia, lejos del estereotipo ocasional de
que una indagación en el sitio mismo de la catástrofe es una explotación cínica de la tragedia.

Como Lima y col.(18) señalan, surge una enorme prevalencia de trastornos psiquiátricos entre los
damnificados, y los países en desarrollo son particularmente vulnerables a desastres. Los instrumentos
sencillos aplicados por trabajadores de atención primaria son adecuados para identificar a personas que
necesitan intervenciones y también para investigar la salud psíquica entre las víctimas. La metodología no es

45
cara, se ha adaptado deliberadamente a una situación de carencias como la que priva en los países
mencionados, y se basa en un cuestionario sencillo que pueden diseñar y aplicar los trabajadores locales,
que conocen en detalle los centros de evacuación. Muchos respondientes sintieron gran satisfacción de que
se registraran por escrito sus experiencias y que se tomaran en consideración sus opiniones. También
expresaron su alegría de que alguna persona del mundo exterior supiera sus quejas y se preocupara de
investigar en mayor detalle. Algunos señalaron incluso que se sentían mejor después de ser entrevistados y
contestar el cuestionario. Las experiencias de los autores prueban que la investigación no necesita ser una
carga más que se imponga a las víctimas. Puede incluso generar apoyo y ser un medio terapéutico al darles
la oportunidad de testimoniar y exteriorizar sus problemas y desahogar sus sentimientos. Para encargados
de organizaciones públicas, socorristas y auxiliadores, los resultados de la investigación pueden tener valor
concreto y además los propios investigadores pueden facilitar el proceso de auxilio al actuar como
"consultores".(4)

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboración de los residentes del centro de evacuación Santa Fe y del
Departamento Municipal de Trabajo Social, Natalia Alvarez, María del Carmen Bonet y el Dr. Martín A.
Romero.

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26. Hansson RO, Noulles D, Bellovich SJ.: Knowledge, warning and stress: a study of comparative roles in an
urban floodplain. Environment and Behavior 14:171−185, 1982.

27. Cohen R: Postdisaster mobilization of a crisis intervention team., en Emergency and Disaster
Management: a Mental Heath Sourcebook. Editado por Parad H, Resnick H, Parad L, Bowie, MD, Charles
Press, 1976.

28. Chavez Oleas H, Samaniego Sotomayor N: La capacitación del trabajador de atención primaria, en
Consecuencias Psicosociales de los Desastres. Editado por Lima B, Gaviria M. Chicago, Programa de
Cooperación Internacional en Salud Mental "Simón Bolívar", 1989.

Apéndice 1. Escala de perturbación

Se pidió a los respondientes que contestaran obligadamente a las siguientes frases, en relación con las
perturbaciones que pudieron haber experimentado al ser evacuados de sus hogares También se les señaló
que no consideraran en este punto las experiencias de vivir y residir en el centro de evacuación. Las
respuestas por escoger fueron: plenamente de acuerdo, de acuerdo, neutral, en desacuerdo, en total
desacuerdo, y no aplicable.

1. Perturbó a los niños.

2. Perturbó mi trabajo.
3. Originó tensión en mi matrimonio.
4. Perturbó el ritmo de la casa.
5. Perturbó la vida social.

47
 6. Causó daños económicos muy graves.

ESCALA DE CALIDAD DE LA VIDA EN EL CENTRO DE EVACUACION

Se pidió a las personas entrevistadas que dictan alguna respuesta "obligada" a las siguientes frases, al
referirse a la vida en el centro de evacuación.

1. Las personas se ayudan unas a otras aquí en el centro.

2. La convivencia es difícil aquí.

3. Sentir confianza con gente que yo conocía, aquí es fácil.

4. Hay demasiadas peleas aquí.

5. La gente tiene miedo.

6. La mayor parte de la gente de aquí es honrada.

7. Algunas de las personas que viven aquí son distintas a mi y a mi familia.

8. Se acostumbra uno a esta vida después de un tiempo..

9. La mayor parte de la gente de Santa Fe desprecia a los habitantes de los centros de evacuación.

10. La gente bebe alcohol en exceso aquí.

11. Las personas en mi barrio/pueblo anterior que no estaban inundados sienten lastima por mí.

12. Pienso seguido en mi casa y mis vecinos.

13. Hay demasiados insectos, cucarachas, ratas o ratones, aquí.

14. La falta de comodidades higiénicas es un problema muy serio.

15. La gente amontonada en la casa es un problema grave.

Apéndice 2. Escala de perturbación

Las siguientes son frases sobre las clases de perturbaciones que pueden ser causadas por la evacuación.
(Hablo en este punto de la experiencia de evacuación de su casa solamente, y no de sus experiencias de
vivir en el centro de evacuación.) Me informa usted si esta de acuerdo o no:

Plenamente de De Neutral En En total No

acuerdo acuerdo desacuerdo desacuerdo aplicable
1. Perturbó a los niños 5 4 3 2 1 0
2. Perturbó mi trabajo 5 4 3 2 1 0
3. Originó tensión en mi 5 4 3 2 1 0
matrimonio
4. Perturbé el ritmo de 5 4 3 2 1 0
la casa
5. Perturbó la vida 5 4 3 2 1 0
social
6. Me causó daños 5 4 3 2 1 0
económicos muy graves

48
5. Alteraciones psiquiátricas agudas en una muestra de damnificados por los
terremotos en la Ciudad de México

Jorge J. Caraveo Anduaga

Luciana Ramos Lira
Jorge A. Villatoro Velázquez

Introducción

Desastres como el ocurrido en la ciudad de México en septiembre de 1985 patentizan nuestra vulnerabilidad
humana y social. Al considerar el impacto que causan es necesario crear una infraestructura teórica acerca
del tipo de necesidades por solventar para cada caso específico. Entre ellas está, de manera prioritaria,
delimitar el tipo de trastornos psiquiátricos que surgen en diferentes momentos como consecuencia de una
calamidad.

Nuestro interés se dirigirá básicamente a las reacciones surgidas inmediatamente después del terremoto de
la ciudad de México, es decir, los trastornos psiquiátricos agudos. Al respecto, la literatura acerca del tema
señala diferentes posturas: algunos autores como Ollendick y Hoffman(1) mencionan que cuando hay un
desastre es de esperarse que surjan problemas emocionales intensos, mientras que otros como Baisden y
Quarantelli(2) consideran que este tipo de problemas raramente ocurren. A pesar de tales divergencias, por lo
general existe un consenso en los comunicados clínicos y epidemiológicos acerca de víctimas de desastres,
en cuanto a los hallazgos clínicos como: insomnio, pesadillas, ansiedad, depresión, disminución de la
adaptación a la vida cotidiana y otras alteraciones.

Los síntomas mencionados han sido incluidos en un síndrome que el DSM−III conceptualiza como "trastorno
de estrés postraumático", que incluye: la revivencia del hecho traumático, interés e intervención menores en
el mundo externo, y una variedad de síntomas del sistema nervioso autónomo, disfóricos y cognitivos.

Erickson menciona como reacciones ante desastres: temor, pesadillas nocturnas intensas, depresión y
sentimientos de culpa por haberse salvado después que los seres queridos perdieron la vida.(3)

Powell y Penick(4) comentan que inmediatamente después de una inundación se incrementaron en forma
significativa el estrés y una serie de síntomas como tensión, dolores de cabeza, pérdida del apetito,
problemas para dormir, temor a estar solo, temblores de manos, etc. Leonard(5) menciona, entre las
reacciones inmediatas a un desastre, el malestar agudo y la preocupación constante por los hechos
sucedidos, revivir las experiencias pasadas durante la crisis, y principalmente ansiedad y síntomas
depresivos acompañados de insomnio. Señala también, de manera importante, la ausencia de una respuesta
emocional normal; lentitud y falta de energía; dificultad subjetiva para pensar y sentir; prueba de la realidad y
juicio pobres. Estima que 50−60% de personas mostraron malestar significativo durante ese periodo, lo que
coincidió con lo observado en otros desastres.(6,7)

Las reacciones surgidas como consecuencia de desastres son objeto de controversia en cuanto a que
puedan deberse a predisposición individual, al empeoramiento psicológico, o a la magnitud del estrés.
Hoiberg y McCaughey,(8) Leopold y Dillon,(9) Ursano y col.(10) y Hocking(11) apoyan la posición de que la
intensidad del desastre es el factor más importante, y que los individuos sin historia de trastornos
emocionales pueden ser afectados adversamente si el nivel de estrés es mayor del que pueden afrontar.
Lifton y Olson(12) también mencionan que, sin negar la existencia de variaciones significativas en la
vulnerabilidad psicológica, la impresión en un desastre reviste la característica de trauma masivo que
sobrepasa las diferencias individuales y siempre produce, sorpresivamente, formas de empeoramiento. Al
respecto, Kardiner,(13) quien inició sus observaciones en situaciones de guerra, explica el trauma masivo de
esta manera: el hecho traumático rompe el equilibrio entre el yo y el medio ambiente, al abrumar los
dispositivos de defensa de los que el yo dispone. La ansiedad abruma y la disminución del yo puede ser tan
completa que lleve a la muerte. El equipo adaptativo entero queda así desintegrado. Esto concuerda con
estudios de las dos guerras mundiales, y las de Corea y Vietnam;(14) por tanto, Lifton(15) menciona que es
necesario abordar el trabajo en tales áreas en términos como neurosis traumática, neurosis postraumática o
síndrome traumático.

La posición contraria, asumida por autores como Powell y Penick(4) señala que existe una relación positiva
entre malestar emocional antes y después del desastre, y sugiere que los individuos con problemas

49
psicológicos pueden ser especialmente vulnerables a los efectos emocionales de una catástrofe.

Es importante señalar que el impacto psicológico, psiquiátrico o de ambos tipos, en las víctimas de tales
acontecimientos, no sólo se limitan a los damnificados directos. Al respecto Shipee y col.,(16) en un estudio de
las percepciones que la comunidad tiene de los cataclismos naturales, observaron que los habitantes de
zonas cercanas a un lugar de desastre presentaron temores de que algo similar ocurriera en su zona, y los
más temerosos percibían como que vivían más cerca de la zona afectada, de lo que efectivamente estaban.

Por otra parte, Davidson y Lifton consideran que consecuentemente, el personal que interviene en
situaciones de desastre, puede sufrir efectos emocionales. Jones(17) en su estudio sobre el personal que
transportó los cadáveres del suicidio colectivo en Guyana, advirtió una relación positiva entre mayor estrés
emocional y juventud, inexperiencia, menor jerarquía y grado de exposición a los cuerpos.

El presente articulo tiene como objetivo comentar los síntomas y síndromes psiquiátricos presentados por los
damnificados del terremoto de la ciudad de México en 1985, en la etapa inmediata al desastre.

Material y métodos

Se diseñó un cuestionario a manera de entrevista para ser aplicado a la población adulta de 18−64 años de
edad, damnificada, y que vivía en los albergues coordinados por el Departamento del Distrito Federal (ciudad
de México). La entrevista fue diseñada siguiendo los criterios del DSM−III(18) y se tomó como base la
categoría diagnóstica del trastorno por estrés postraumático. Otras categorías por estudiar fueron
seleccionadas con base en la experiencia de estudios epidemiológicos previos(19,20) y con arreglo a la
literatura acerca del tema; se incluyeron los siguientes trastornos: crisis de angustia, agorafobia, fobia simple,
ansiedad generalizada, y depresión.

Para estas últimas categorías la entrevista fue diseñada de tal forma que se obtuviera una valoración de los
síntomas preexistentes, su exacerbación a partir de los sismos, o su aparición a raíz de ellos.

Otra forma de describir las características clínicas de la población es delinear síndromes cuya combinación, a
través de reglas establecidas, deviniese en categorías diagnósticas. Este tipo de enfoque permite apreciar de
manera más detallada las reacciones, puesto que habrá sujetos que no reúnan los requisitos para ser
considerados como "casos", con base en una clasificación (en este estudio, el DSM−III) y, sin embargo,
hayan experimentado malestar.

En ese sentido, para los fines de este comunicado, agrupamos los items para constituir algunos de los
síndromes descritos por Wing(21) en el PSE. Es importante resaltar que no se construyó la entrevista con
base en este instrumento, y por tanto, los síntomas incluidos en cada síndrome no representan la totalidad de
los puntos descritos en el manual del PSE, y a pesar de haber utilizado las reglas establecidas en el
programa CATEGO(21) para arribar a categorías diagnósticas de trastornos no psicóticos, la clasificación
deberá considerarse a la luz de las adaptaciones hechas para el análisis de este trabajo (cuadro 1).

Para la selección de la muestra se siguió un esquema de muestreo por conglomerados, con dos etapas de
selección. En la primera se escogieron con igual posibilidad y sin discriminaciones los albergues, para quedar
incluidos en la muestra un total de 75 de ellos. En la segunda, se seleccionaron con iguales posibilidades a
los sujetos, con base en las listas de familias, del número de sus integrantes, entre los 18−64 años, que
hubieran pasado la noche en los albergues. Siguiendo un orden preestablecido por números aleatorios, se
entrevistó a una persona por familia.

Cuadro 1. Síndromes integrados, confiabilidad por reactivo y calificación de intensidad

SINDROME Número de reactivo K Calificación

1. Preocupaciones (WO) 22 0.89 0 = Sin
síntomas
24 0.86 2 = 2 síntomas
28b 0.82 3=3o4
síntomas
28c 0.72

50
2. Irritabilidad (IT) 25 1.0 0 = Sin
síntomas
2 = Presente
3. Interés y concentración (IC) 4 0.46 0 = Sin
síntomas
10 0.89 2 = 1 síntoma
3 = 2 síntomas
4. Otros síntomas depresivos 28a 0.88 0 = Sin
síntomas
(OD) 28b.3 0.87 2 = 2 síntomas
5. Falta de energía (LE) 28c 0.82 0 = Sin
síntomas
28d 0.60 2=1o2
síntomas
6. Despersonalización (DE) 5 0.70 0 = Sin
síntomas
2 = Presente
7. Psicosis inespecífica (UP) Lenguaje incoherente − 0 = Sin
síntomas
Contusión mental − 2 = 1 o más
síntomas
Alucinaciones −
Conducta bizarra −
8. Depresión simple (SD) 27 0.82 0 = Sin
síntomas
28f 0.88 3=2o3
síntomas
28g 0.89
9. Síntomas especiales de la depresión (ED) 6 0.84 0 = Sin
síntomas
9 0.89 2 = 1 síntoma
28e 0.86 3=2o3
síntomas
10. Ansiedad general (CA) 13 1.0 0 = Sin
síntomas
14 1.0 3 = 2 o más
síntomas
21 0.86
23 0.88
11. Ansiedad situacional (SA) 17 1.0 0 = Sin
síntomas
18 0.58 2 = 2 síntomas
19 0.51 3=3o4
síntomas
20 0.74
En virtud de la movilidad de la población, en forma adicional se incluyó a una de cada tres personas que no
aparecían en las listas.

Antes de realizar el trabajo de campo se verificó una encuesta piloto del instrumento, en albergues no
incluidos en la muestra definitiva, para valorar la adecuación y comprensión por parte de la población por
estudiar, así como una fase de entrenamiento y evaluación de la confiabilidad.

La entrevista fue aplicada por personal de salud previamente capacitado, iniciándose el estudio de campo a
un mes de acaecido el desastre y por un lapso de dos meses y medio.

51
Resultados

La confiabilidad general en el manejo del instrumento fue buena, y se obtuvo un valor medio del Kappa de
0.86.

La confiabilidad de los componentes de los síndromes integrados para este trabajo aparece en el cuadro 1; el
valor medio de Kappa fue de 0.82 con rangos de 0.46 a 1.0.

Características de la población estudiada. Se entrevistaron con buen éxito a 652 personas en total, de las
cuales 641 correspondieron al intervalo de edad de 18 a 64 años De ellas, 26.2% (N = 171) fueron varones y
62.3% (N = 406) mujeres; en 75 sujetos no se indicó el sexo.

La edad promedio fue de 35 años, con una desviación estándar de 12.44. La escolaridad promedio fue de 5.7
años, con una desviación estándar de 3.86.

El 96% de la población incluida habla sufrido pérdidas materiales; el 50%, pérdida parcial de su vivienda, y el
39%, pérdida total; en el 5% se careció de información El 2% señaló la muerte de familiares, amigos o
ambos, y 49 personas (7.5%) manifestaron haber quedado atrapadas, en su mayoría sin daño físico.

Hallazgos clínicos. En trabajos previos(22,23) se publicaron los resultados, con arreglo a las categorías del
DSM−III. La prevalencia en los diagnósticos de crisis de angustia, ansiedad generalizada y depresión fue de
6.4%, de los cuales 3% se exacerbaron a partir del sismo. Por otra parte, la incidencia de esos trastornos fue
de 35.6%, apreciándose un porcentaje de sujetos con ansiedad generalizada (19.2%) mayor que con
trastorno depresivo mayor (13.3%). El estrés postraumático se observó en 37.6% de los sujetos, y mostró
remisión en 5.8%..

En el cuadro 2 se presentan los porcentajes de los síntomas, por síndromes considerados para este estudio.
Podemos apreciar que, entre las manifestaciones prevalentes, son más frecuentes las de índole reactiva, que
indican tensión y ansiedad. En la incidencia destaca, por una parte, la "necesidad de salir acompañado", y
por otra, el "sentimiento de malestar por haber sobrevivido"; desafortunadamente en ambos reactivos no se
previó la valoración de la persistencia de tales síntomas. La tristeza persistente por dos semanas fue el
reactivo que alcanzó la puntuación más alta en frecuencia, 54.3%, y había mostrado remisión en 24.4% para
el momento de la encuesta. El temor al futuro, es decir, la incertidumbre, constituyó el segundo trastorno más
señalado, y el que mayor porcentaje presentó durante el estudio, acompañado por síntomas del síndrome de
ansiedad generalizada.

Cuadro 2. Porcentaje de síntomas señalados

Prevalencia Incidencia R1 Incidencia A1

Preocupaciones (WO)
22. Fatigado, inquieto, dolores musculares 18.4 5.1 28.8
23. Temeroso, preocupado por el futuro 18.3 3.7 48.6
28b. No concilia sueño 23.5 3.1 21.9
28c. Despertar constante 18.3 2.8 29.4
Irritabilidad (IT)
25. Irritable, impaciente 25.0 3.7 31.6
Interés y concentración (IC)
4. Disminución de interés 9.7 6.0 26.7
10. Dificultad en concentración 15.2 4.9 20.4
Otros sintamos depresivos (od)
28a. Aumento o disminución de apetito 16.4 6.7 29.6
28b3. Despertar temprano 34.2 1.7 18.6
Falta de energía (LE)
28c. Falta de energía 23.9 2.1 27.8
28d. Movimientos lentos 8.2 2.3 13.8
Despersonalización (DE)

52
5. Sentimientos de irrealidad 6.0 13.5 27.1
Depresión simple (SD)
27. Tristeza diaria por 2 semanas 11.4 24.4 29.9
28f. Lentitud del pensamiento 15.3 3.4 19.9
28g. Pensar en la muerte 16.9 2.8 14.4
Síntomas especiales depresivos (ED)
6. Capacidad reacción emocional 7.8 5.5 18.4
9. Mal por haber sobrevivido 30.4
28c. Autodesprecio, culpa 11.0 2.3 14.1
Ansiedad general (GA)
13. Ataques de miedo inmotivados 7.4 3.5 7.5
14. Episodios semanales de miedo 2.8 4.6 −
21. Nervioso, ansioso 21.6 10.4 35.7
23. Sudores, boca seca, etc. 17.6 6.4 32.5
Ansiedad situacional (SA)
17. Necesita acompañante − 31.4
18. Miedo en lugares publicas 13.2 10.9 19.3
19. Miedos situacionales 24.0 8.6 12.9
20. Interferencia con actividades − 19.5 −
Psicosis inespecífica (UP)
Lenguaje incoherente − − 2.4
Confusión mental − − 1.7
Alucinaciones − − 0.5
Conducta bizarra − − 2.6
1 En remisión.
2 Actual.

El perfil sindromático aparece en el cuadro 3, donde se aprecia la forma en que los síndromes de ansiedad
GA y SA se presentaron y desaparecieron en un porcentaje similar al que persistía en el momento de la
valoración. En cambio, los síndromes propios de la depresión tendieron a persistir o incrementarse. Al
respecto, el síndrome ED presenta los mayores porcentajes en la incidencia R1, por estar incluido el reactivo
"malestar por haber sobrevivido" que, como señalamos, sólo se evaluó en cuanto a su incidencia general.

Cuadro 3. Perfiles sindromáticos

Prevalencia Incidencia R1 Incidencia A2

Síndromes % Síndromes % Síndromes %
LE 26.7 ED 35.2 WO 37.1
IT 25.0 GA 21.8 IC 36.8
IC 22.2 SA 19.1 LE 32.4
WO 20.3 DE 13.5 IT 31.6
GA 10.3 IC 9.8 DE 27.1
SD 8.6 LE 4.3 SA 23.1
OD 8.6 IT 3.7 CA 21.9
SA 7.4 WO 3.1 OD 15.6
DE 6.0 SD 0.8 SD 11.5
ED 2.5 OD 0.2 ED 5.7
UP 4.9
1 En remisión.
2 Actual.

Las categorías diagnósticas derivadas de la combinación de los síndromes con base en el programa
CATEGO se muestran en el cuadro 4. Las primeras cuatro se refieren a formas depresivas, las dos

53
siguientes, a trastornos de ansiedad, y XN incluye sólo síndromes neuróticos no específicos. Advertimos que
los trastornos ansiosos predominan en los tres momentos considerados: en prevalencia, 10.3%; en remisión,
7.4%, y actual, 26.2%; las formas depresivas mostraron 8.7% en la prevalencia, 0.9% en remisión y 15.7% en
el momento de la encuesta.

La frecuencia de síndromes y categorías diagnósticas por sexos se muestra en los cuadros 5 y 6,

respectivamente. En la prevalencia sólo se detecto una diferencia estadísticamente significativa en el sexo
masculino, en la categoría de trastorno neurótico no específico. En cambio, la expresión sindromática del
impacto de la catástrofe es significativamente notable, en el sexo femenino. Las categorías diagnósticas que
muestran diferencias estadísticas con predominio en las mujeres son los trastornos de ansiedad y las formas
probables de neurosis depresiva; las otras categorías depresivas no mostraron diferencias, ni la
sintomatología probable psicótica (síndrome UP).

Cuadro 4. Categorías diagnósticas con base en el programa CATEGO

Categorías Prevalencia Incidencia R1 Incidencia A2

Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
SD 29 4.5 1 0.2 23 3.5
RD 7 1.1 1 0.2 23 3.5
ND? 18 2.8 2 0.3 50 7.7
ND 2 0.3 1 0.2 6 0.9
AN 67 10.3 17 2.6 105 16.1
PN − − 31 4.8 66 10.1
XN 150 23.0 113 17.3 71 10.9
1 En remisión.
2 Actual.

Se analizó la frecuencia de categorías diagnosticas por grupos de edad, sin detectar diferencias estadísticas
significativas. La variable ocupación/desocupación tampoco mostró diferencia. Al analizar las categorías
diagnósticas por las variables edad, ocupación/desocupación, estado civil, hijos muertos en el sismo y
manejo de cadáveres, no se advirtieron diferencias estadísticamente significativas.

Cuadro 5. Prevalencia e incidencia de síndromes por sexo (3)

Prevalencia Incidencia R1 Incidencia A2

Hombres Mujeres Hombreó Mujeres Hombreó Mujeres
Síndromes Frec. % Frec. % Frec. % Frec. % Frec. % Frec. %
WO 26 23.8 88 21.6 2 1.2 15 3.7 40 23.4 179 44.1**
IT 36 21.1 101 24.9 9 5.3 14 3.4 32 18.7 156 38.4**
IC 36 21.1 91 22.4 19 11.1 37 9.1 49 28.6 166 40.9**
OD 14 8.2 34 8.4 1 0.6 − − 10 5.8 59 14.5*
LE 40 23.4 115 28.3 3 1.8 25 6.2* 40 23.4 152 37.4**
DE 7 4.1 24 5.9 21 12.3 58 14.3 27 15.8 134 33.0**
UP − − − − − − − − 8 4.7 23 5.7
SD 13 7.6 37 9.1 1 1.2 2 0.5 15 8.8 76 18.7*
ED 21 12.3 71 17.5 51 29.9 158 38.9* 33 19.3 127 31.3*
GA 21 12.3 41 10.1 2 1.2 15 3.7 23 13.5 110 27.1**
SA 6 3.5 35 8.6 22 12.9 87 21.4** 24 14.1 106 26.1**
1 En remisión.
2 Actual.
3 Hombres = 171; Mujeres = 406.

* ji2 p?0.05.
** ji2 p?0.01.

Entre la prevalencia de trastornos, la única diferencia hallada fue en la categoría depresiva ND (neurosis
depresiva) en quienes sufrieron la perdida parcial de su vivienda. en comparación con los que tuvieron

54
pérdida total de la misma (ji2 = 6.3; p. < 0.05).

Cuadro 6. Prevalencia e incidencia de categorías diagnósticas por sexo3

Prevalencia Incidencia R1 Incidencia A2

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Síndromes Frec. % Frec. % Frec. % Frec. % Frec. % Frec. %
SD 6 3.5 20 5.0 − − 1 0.2 5 2.9 16 3.9
RD 1 0.6 4 1.0 1 0.6 − − 4 2.3 17 4.2
ND? 5 2.9 12 3.0 − − 1 0.2 5 2.9 41 10.1**
ND 1 0.6 1 0.2 1 0.6 − − 1 0.6 2 0.5
AN 21 12.3 41 10.1 1 0.6 14 3.4 18 10.5 83 20.4**
PN − − − − 6 3.5 23 5.7 8 4.7 48 11.8*
XN 51 29.8 83 20.4* 31 18.1 75 18.5 24 14.0 36 8.9
1 En remisión.
2 Actual.
3 Hombres = 171; Mujeres = 406.

* ji2 p − 0.05.
** ji2 p − 0.01.

Entre la incidencia persistente en el momento del estudio, la categoría depresiva RD (depresión con retardo),
fue la más frecuente entre las personas que perdieron al cónyuge (N = 4), al padre (N = 4) y la madre (N = 4),
como consecuencia del terremoto (ji2 = 13.6; p < 0.01 para cada una), así como en las que sufrieron la
pérdida total de su vivienda (N = 257), en comparación con las que la perdieron en forma parcial (N = 368) (ji2
= 3.85; p < 0.05) y en quienes participaron en labores de rescate de cadáveres (N = 34) (ji2 = 4.8; p < 0.05).

La categoría ND también fue más frecuente entre los que perdieron hermanos (N = 6) (ji2 = 16.7; p?0.01) y en
personas que presenciaron derrumbes (N = 298) (ji2 = 7.0; p?0.05) En este mismo grupo, la categoría AN
(ansiedad) fue más frecuente (ji2 = 4.3; p?0.05).

Por otra parte, entre las alteraciones que aparecieron a raíz del desastre pero que no persistían en el
momento del estudio, la categoría diagnóstica PN (ansiedad situacional o pánico) fue más frecuente entre los
que sufrieron la pérdida parcial de su vivienda (ji2 = 4.9; p?0.05) y la categoría ND (depresión neurótica) fue
más frecuente entre las personas que participaron en el rescate de cadáveres (ji2 = 18.2; p?0.01)

Finalmente, comparamos la clasificación por las categorías señaladas en este trabajo con la clasificación
hecha con base en el DSM−III, en los rubros de ansiedad generalizada y depresión (cuadros 7 y 8).
Apreciamos que la especificidad de cada categoría es mayor que su sensibilidad, en comparación con el
criterio DSM−III. En los rubros depresivos es importante notar la forma en que se incrementa la sensibilidad,
puesto que cada categoría va abarcando un mayor número de síntomas, y por tanto, se asemeja más al
criterio de depresión mayor del DSM−III.

El equilibrio entre sensibilidad y especificidad es mayor en las categorías de ansiedad que en los rubros
depresivos, y la concordancia, en forma general para la incidencia actual, es satisfactoria entre una y otra
clasificaciones.

Cuadro 7. Concordancia entre categorías diagnósticas de ansiedad

PN + 47 50 97 AN + 71 118 189 AN/PN + 105 66 171

PN− 69 486 555 AN− 45 418 463 AN/PN− 11 470 481
116 536 116 536 116 536
SENS = 40.5% SENS = 61% SENS* = 90.5%
ESP. = 90.7% ESP. = 78% ESP.* = 87.7%
* Valoración con base en la incidencia actual.

Cuadro 8. Concordancia entre categorías diagnósticas depresivas

DEP + DEP − DEP + DEP − DEP + DEP −

55
SD + 10 43 53 RD + 20 11 31 ND + 36 43 79
SD− 74 522 599 RD− 64 557 621 ND− 48 525 573
84 568 84 568 84 568
SENS = 12% SENS = 24% SENS = 43%
ESP = 92.4% ESP = 98% ESP =92.4%
DEP + DEP −
SE/RD/ND + 62 40 102
SD/RD/ND− 22 528 550
84 568
SENS* = 74%
ESP* = 93%
* Valoración con base en la incidencia actual

Comentarios y conclusiones

Los resultados muestran que hubo por igual exacerbación de síntomas preexistentes y aparición de ellos
como consecuencia de la catástrofe

Los síntomas presentados mayormente por la población, en prevalencia y en incidencia actual, en el

momento del estudio, corresponden a los considerados por Wing como no específicos, modificándose
únicamente en el orden de frecuencia y agregándose la despersonalización (DE), que está incluida en el
síndrome de estrés postraumático. A la vez, entre los síndromes específicos, la ansiedad situacional fue
señalada con mayor frecuencia, lo que concuerda con la experiencia vivida.

Por otra parte, entre los síndromes surgidos como consecuencia de los terremotos pero que mostraron
remisión, se destacan los específicos de ansiedad y despersonalización, y en menor porcentaje, hallazgos
que concuerdan con lo asentado en la literatura.(3−5) Es importante hacer notar que este tipo de reacciones se
apagan a las que aparecen en situaciones de duelo normal;(24) en tanto que "sentirse mal por haber
sobrevivido" y la "autodepreciación y culpa persistentes" son más comunes en duelos patológicos. Al
respecto, Raphael(25) ha señalado que aproximadamente un tercio de las personas con duelo pueden
presentar problemas y requerir de atención específica.

Ahora bien, como factores de riesgo para un duelo patológico se han citado: el tipo de muerte, características
de la relación y del superviviente, y circunstancias sociales.(24) Al respecto, el análisis con base en las
variables consideradas mostró que las personas que sufrieron pérdidas significativas tenían, en forma
persistente, cuadros de depresión con retardo (RD), y también los tuvieron algunas de las que participaron en
el rescate de cadáveres.

También se ha resaltado que después de la aceptación de la muerte es cuando surgen la depresión y la

ansiedad; en este sentido, el perfil sindromático de nuestra población así lo denota.

Otro aspecto que requiere atención es el predominio de las reacciones en el sexo femenino, cuya expresión
de malestar ha sido señalada como más permisible en diversos estudios.(26) Al respecto, se ha comentado
que los varones tienen más problemas no resueltos que las mujeres después de situaciones de duelo, y los
datos de un estudio llevado a cabo entre las víctimas del desastre en San Juan Ixhuatepec* han mostrado
que los varones presentaron una reacción postraumática tardía seis meses o más después del siniestro, y
disminuyó la diferencia por sexos advertida en la fase aguda de la reacción.

Es importante considerar que las reacciones observadas en este estudio corresponden a una muestra de la
población damnificada y por tanto, en mayor riesgo de desarrollar o presentar patología, con base en su
situación.

De hecho, Lifton y Olson(12) mencionan como factor importante, en el desarrollo de problemas emocionales,
la persistencia de una relación continua con los sobrevivientes de un desastre, como en este caso. Sin
embargo, a diferencia de lo indicado por Ahearn,(27) quien detectó un incremento de 49.5% de los trastornos
neuróticos en damnificados atendidos en el hospital psiquiátrico de Managua en el primer trimestre después
del sismo, en nuestro estudio advertimos un incremento de 20% en las categorías diagnósticas especificas

56
aquí consideradas.

La diferencia también puede obedecer a lo que Erikson(3) ha llamado "el segundo desastre", refiriéndose a las
consecuencias derivadas de la desorganización social y física de una comunidad, que afortunadamente en
nuestro caso fue atendida de manera eficiente.

Figura 1. Perfiles sindromáticos

Referencias

1. Ollendick DG, Hoffman SM: Assessment of psychological reactions in disaster victims. J Community
Psychol 11:157−167, 1982.

2. Baisden B, Quarantelli EL: The delivery of mental health services in community disasters. An outline of
research findings. J Community Psychol 9:120−134, 1982.

3. Erikson TK: Everything in its path. New York, Simon and Schuster, 1976.

4. Powell BJ, Penick EC: Psychological distress following a natural disaster: A one year follow−up of 98 flood
victims. J Community Psychol 11:269−276, 1983.

5. Leonard D: The psychological sequelae to disasters. Aust Fam Physician 2:841−845, 1983.

6. Parker G: Cyclone Tracy and Darwin evacuees: On the restoration of the species. Br J Psychiatry
130:548−555, 1977.

7. Milne G: Cycione Tracy: Psychological and social consequences. Planning for people in natural disasters.
Towsville, Queensland, James Cook University, 1977, pp. 116−123.

8. Hoiberg A, McCaughey BG: The traumatic after−effects of collision at sea. Am J Psychiatry 141:70−73,
1984.

57
9. Leopold RL, Dillon H: Psycho−anatomy of a disaster: A Long term study of post−traumatic neuroses in
survivors of a marine explosion. Am J Psychiatry 119:913−921, 1963.

10. Ursano RJ, Boydston JA, Wheatley RD: Psychiatric illness in U.S. Air Forte Vietnam prisoner of war: A
five − year follow up. Am J Psychiatry 138:310−314, 1981.

11. Hocking F: Psychiatric aspects of extreme environmental stress. Disease Nervous System 31:542−545,
1970.

12. Lifton RJ, Olson E: The human meaning of total disaster. Buffalo Creek experience. Psychiatry 39:1−18,
1976.

13. Kardiner A: Traumatic neuroses of war, en American Handbook of Psychiatry. Editado por Arieti S. New
York, Basic Books, 1959.

14. Van Putten T, Emor WH: Traumatic neuroses in Vietnam. Arch Gen Psychiatry 29:695698, 1973.

15. Lifton RS: Home from the war. New York, Simon and Schuster, 1973.

16. Shippee GE, Bradford R, Gregory WL: Community perceptions of natural disasters and postdisaster
mental health services. J Community Psychol 10:23−28, 1982.

17. Jones DR: Secondary disaster victims: The emotional effects of recovering and identifying human
remains. Am J Psychiatry 142:303−307, 1985.

18. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual, Tercera edición (DSM−III).
Washington, D.C., American Psychiatric Association, 1984.

19. Medina−Mora ME, Padilla P, Mas C, et al: Prevalencia de trastornos mentales y factores de riesgo en una
población de la práctica médica general. Acta Psiquiatr Psicol Am Lat 31:53−61, 1985.

20. Padilla GP, Pelaez O: Detección de trastornos mentales en el primer nivel de atención médica. Salud
Mental 8:66−72, 1985.

21. Wing JK, Cooper JE, Sartorius N: The measurement and classification of psychiatric symptoms.
Cambridge, Cambridge University Press, 1974.

22. Tapia CR. Sepúlveda AJ, Medina−Mora ME, et al: Prevalencia del síndrome de estrés postraumático en
la población sobreviviente de un desastre natural. Salud Pública Mex 29:406−411, 1987.

23. De la Fuente JR: Las consecuencias del desastre en la salud mental. Salud Mental 9:3−8, 1986.

24. Murray PC: Bereavement. Br J Psychiatry 146:11−17, 1985.

25. Raphael B: Preventive intervention with the recently bereaved. Arch Gen Psychiatry 34:1450−1454, 1977.

26. Caraveo J, Ramos LL, González FC: Diferencias en la sintomatología psíquica de uno y otro sexo, en una
muestra de pacientes de la consulta médica general. Salud Mental 9:85−90, 1986.

27. Ahearn F: Ingresos en servicios de psiquiatría después de un desastre natural. Bol Of Sanit Panam
97:325−335, 1984.

Apéndice

Prevalencia de trastornos emocionales asociados con los sismos ocurridos en la ciudad de México en
septiembre de 1985

Albergue________________________________________
Nombre del jefe de familia__________________________
Lista de las personas de 18 a 64 años que componen la familia

58
(Ordenar cronológicamente de mayor a menor)

Nombre Sexo Edad Observaciones

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Número de la persona seleccionada
¿Se realizo la entrevista?
No se realizó la entrevista, motivo del rechazo
1. El jefe de familia ya no vive en el albergue (entrevista no recuperable).
2. El jefe de familia no se encontraba en el albergue en ese momento (entrevista recuperable)
3. Se negó a dar información
4. Se encontraba imposibilitado para dar información (porque es sordo, está ebrio, enfermo, etc.)
5. Otros (especifique)____________________________________________________

Presentación: Buenas tardes/noches, soy____________________________________ y estoy trabajando en

un estudio del Instituto Mexicano de Psiquiatría y de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaria
de Salud. Estamos interesados en hablar con la gente sobre las reacciones emocionales asociadas con
eventos como los que ocurrieron en la ciudad de México los pasados días 19 y 20 de septiembre.
Necesitamos la cooperación de todas las personas que al azar Fueron escogidas para formar esta muestra.
Todas sus respuestas serán confidenciales, Ninguna persona puede ser identificada a partir de la entrevista
ya que los resultados consisten en una tabulación de las respuestas de todos y no se usaran nunca los
nombres de los entrevistador. La entrevista toma aproximadamente 15 minutos. ¿Podemos empezar?

REACCIONES EMOCIONALES EN SITUACIONES DE CRISIS

Eventos como fueron los sismos que ocurrieron en la Ciudad de México los pasados días 19 y 20 de
septiembre, provocan una serie de efectos en el individuo que son normales y que, en gran medida,
constituyen reacciones de ajuste ante una situación, inesperada y de crisis. A continuación le voy a leer una
lista de las reacciones más comunes, a fin de que usted me diga si las ha experimentado. Es probable que
usted haya sentido alguna de ellas antes de los sismos; en ese caso es importante que indique si se han
intensificado a partir de ellos (encierre en un circulo la respuesta más apropiada).

¿Podemos empezar ahora?

I. SINTOMAS REPORTADOS A PARTIR DE LOS SISMOS

1. ¿Ha tenido recuerdos recurrentes y repetitivos del sismo (sonidos, imágenes, olores, etc.)?

2. ¿Ha tenido sueños repetitivos acerca del sismo?

3. ¿Ha actuado o ha sentido como si el sismo volviera a producirse? (ej.: asociado cuando se va la luz,
tormentas, escucha ambulancias, etc.)

4. ¿Ha disminuido su interés en una o más actividades importantes para ud.?

5. ¿Ha sentido extraño, como si las cosas fueran un sueño, como si no tuviera sentimientos, como si
estuviera actuando en un teatro?

6. ¿Ha sentido que ha perdido su capacidad de reaccionar emocionalmente?

7. ¿Se sobresalta o asusta fácilmente?

8. ¿Ha tenido dificultades con su sueño, se despierta continuamente, no puede dormir o duerme demasiado?

59
9. ¿Se ha sentido mal por haber sobrevivido cuando otros no pudieron hacerlo o por la manera que actuó
para sobrevivir?

10. ¿Ha tenido dificultades con su memoria o con su concentración?

11. ¿Ha evitado situaciones o lugares que le recuerden el acontecimiento?

12. ¿Ha sentido que su miedo, temor, nervios, aumenta al recordar el desastre? (T.V., cine, periódico, etc.)

13. ¿Ha tenido ataques o episodios en que haya sentido miedo exagerado y repentino, sin existir un motivo
aparente? En caso negativo pase a pregunta 17.

14. ¿Alguna vez en su vida ha experimentado por lo menos un episodio por semana, durante 3 semanas
seguidas?

15. Durante esos episodios ha sentido:

a) Falta de aire, no poder respirar

b) Palpitaciones (que su corazón lote muy rápido)
c) Mareos
d) Hormigueo en pies o brazos
e) Dolores en el pecho
f) Sensación de sofocación o ahogo
g) Se sintió a punto de desmayarse
h) Sudoroso
i) Estremecimientos o temblores
j) Sensaciones de sudores o escalofríos repentinos
k) ¿Que las cosas a su alrededor parecían irreales?
l) ¿Miedo a morir o volverse loco?

16. ¿Hay situaciones o lugares que usted evita porque tiene miedo a tener un ataque de este tipo?

17. ¿Necesita a menudo un acompañante para asistir a los lugares que le provocan miedo?

18. ¿Ha sentido miedo o temor excesivo de estar solo o estar en lagares publicas de los que sea difícil
escapar (túneles o puentes, en medio de mucha gente, transporte público, salir de su casa)?

19. ¿Ha sentido algún miedo o temor excesivo y duradero sin razón aparente hacia alturas, lugares cerrados,
ver sangre?

20. Si ha sentido este tipo de miedos: ¿ha evitado situaciones o han interferido en sus actividades?

21. ¿Se ha sentido muy nervioso, tenso o ansioso la mayor parte del tiempo?

22. ¿Se ha sentido fatigado, inquieto, con dolores musculares o ceño fruncido?

23. ¿Ha presentado sudores, boca reseca, orinar con frecuencia o malestares estomacales?

24. ¿Se ha sentido temeroso, preocupado acerca del futuro o de que algo malo le pueda pasar a usted o a
otros?

25. ¿Se ha sentido irritable, con los nervios de punta o impaciente?

26. ¿Se ha sentido triste, desganado, sin esperanza, negativo o que nadie lo quiere? En caso negativo pasar
a la pregunta 28.

27. ¿Ha experimentado este sentimiento todos los días por lo menos durante dos semanas?

28. Ha sentido:

a) ¿Falta/aumento de apetito o pérdida de peso?

60
b) Dificultades en el sueño:

b.1. No concilia el sueño

b.2. Se despierta constantemente
b.3 Se despierta demasiado temprano
b.4. Duerme demasiado
b.5. Tiene pesadillas, sueños recurrentes

c) ¿Falta de energía o mucho cansancio?

d) ¿Que habla o se mueve lentamente, o que tiene movimientos involuntarios en brazos y piernas?

e) ¿Que no vale nada o que es inútil o culpable?

f) ¿Que ha disminuido su habilidad para pensar o que sus ideas vienen muy despacio?

g) ¿Que piensa constantemente en la muerte?

29. ¿Consumió alcohol en los últimos 12 meses?

30. ¿A partir del sismo ha bebido más de lo acostumbrado?

31. ¿Ha tenido algún problema por su forma de beber como peleas, discusiones familiares, etc.?

Ficha de identificación

Edad Sexo: masc. 1

60 61 fem. 2 62
ALBERGUE 1 2 3
No. DE CUESTIONARIO 4 5 6 7

Aparición u partir del sismo

Ausente Presente antes del Intensificado a partir Ausente en la última Presente en
sismo del sismo semana la ultima
semana
1 2 3 4 5
No Sí 8
No Sí 9
No Sí 10
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 11
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 12
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 13
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 14
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana

61
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 15
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí 16
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 17
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí 18
No Sí 19
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 20
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí 21
No Sí 22
No Sí 23
No Sí 24
No Sí 25
No Sí 26
No Sí 27
No Sí 28
No Sí 29
No Sí 30
No Sí 31
No Sí 32
No Sí 33
No Sí 34
No Sí 35
No Sí 36
No Sí 37
No Sí 38
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 39
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 40
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 41
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 42
en la última semana sismo,
presente en
la última

62
 semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 43
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 44
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 45
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 46
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 47
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 48
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 49
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 50
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 51
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 52
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 53
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 54
en la última semana sismo,
presente en

63
 la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 55
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 56
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
No Sí 57
No Sí 58
No Sí, igual que antes Sí, más que antes A partir del sismo, ausente A partir del 59
en la última semana sismo,
presente en
la última
semana
Escolaridad entrevistado 63 64 Escolaridad jefe de familia 65 66
(AÑOS CURSADOS)

Ocupación 67
1. Trabaja
2. Estudia
3. Trabaja y estudia
4. Jubilado/incapacitado
5. Ama de casa
6. Desempleado antes del
7. Desempleado después del sismo
Estado civil 68
1. Soltero
2. Casado/unión libre
3. Divorciado/separado
4. Viudo
Domicilio antes del sismo 69
_____________________
_____________________
_____________________

¿Su familia se ha separado a raíz del sismo? 70

1. Sí
2. No
¿Dónde estaba cuando ocurrió el sismo? 71
1. Casa
2. Trabajo, escuela
3. Calle
4. Transporte
5. Fuera del D. F.
¿Donde se encontraba, ¿presenció la caída de casas/edificios? 72
1. Sí
2. No
¿Quedó atrapado? 73
1. No
2. Si, sin daño físico
3. Sí, con daño físico temporal
4. Si, con daño físico permanente
¿Cuanto tiempo? (Horas) 74 75 76

64
¿A raíz del sismo, murió algún familiar o amigo?
1. Sí
2. No
1. Cónyuge o pareja 77
2. Padre o sustituto 78
3. Madre o sustituto 79
4. Hijos 80
5. Hermanos 8
6. Amigos 9
7. Otros 10
Después del sismo, ¿participó en labores de ayuda? 15
1. Sí
2 No (pase a preg.??)
A. Zona de desastre
1. Rescate de sobrevivientes 16
2. Rescate de cadáveres 17
3. Remoción de oscombros 18
4. Transporte/distribución de víveres u otros artículos 19
B. En instituciones
5. Manejo de heridos 20
6. Manejo de cadáveres 21
7. Toma de decisiones con respecto al rescate 22
¿Actualmente está usted en tratamiento psiquiátrico o psicológico? 23
1. Sí
2. No (especifique)
Pérdidas materiales
Parcial Total No.
Vivienda 1 2 9
Lugar de trabajo/escuela 1 2 3
Propiedades (negocios, bienes raíces) 1 2 9
Vehículos, otras pertenencias 1 2 9

Tipo de actividad realizada: Código:

1. Sí
2. No

6. Desastre crónico y salud mental

Napoleón Campos

Introducción

En el decenio de los ochentas, la región de America Central llegó a una situación limite en cuanto a
turbulencias internas y el azote de una conflagración regional. El conflicto prolongado terminó por romper la
cultura de sobrevivencia y la trocó en la de extinción a la que históricamente se ha visto sometida. Ello
impuso una metamorfosis crítica al carácter de la vida misma, a la socialización y a la cotidianeidad.
Recientemente, Campos(1) introdujo el calificativo de "proceso de desastre total" (PDT) para referirse a esta
crisis profunda.

Desde la perspectiva de la salud mental, Campos(2) ha caracterizado los efectos de ese proceso en el
surgimiento de un conjunto novedoso de actividades para los hombres y las mujeres centroamericanos, con
la transformación de normas y valores, de lo bueno y lo malo, de lo normal y lo patológico. Sin duda, el

65
deterioro de las relaciones humanas ha sido de tal magnitud que va más allá de los conceptos precedentes,
pues las iterativas experiencias de guerra, recesión económica, desplazamiento forzado y exilio vividos por
decenas de miles de personas, remiten a un continuo de hechos altamente estresantes cuya naturaleza más
propia parece ser la de su extensión y engranaje con otros acaecimientos como desastres naturales,
tecnológicos, o de ambos tipos, convertidos por la "crisis endémica" de extrema pobreza, miseria y hambre,
en catástrofes de grandes proporciones.(3,4) En ese continuo resulta virtualmente imposible delimitar fronteras
estrictas entre lo pretraumático y lo postraumático, como lo clasifica el DSM−III.(5) Como base, la anormalidad
de hecho está en el desarrollo de dicho PDT, y podemos suponer que el comportamiento de algunos
individuos constituye la forma adaptativa más normal y posible frente a la trama de cambios repetitivos en su
exterioridad.(2,6)

La ciencia de la salud mental enfrenta, al menos, dos dificultades técnicas: la primera es la determinación de
los criterios diagnósticos de la anormalidad mental en un contexto psicosocial y personal como el descrito; la
segunda es la forma de abordar metodológicamente la materialización de dicha anormalidad en la
heterogeneidad de los segmentos y sectores de la población regional, y dentro de cada sociedad en
particular. Quizá sea de interés abordar criterios y métodos potencialmente aplicables a los grupos más
vulnerables, como es el caso de los desplazados internos y los refugiados internacionales, prototipo de la
gran mayoría de civiles no involucrados en los frentes militares, pero afectados seria y directamente por la
crisis (la migración forzada de centroamericanos). Torres−Rivas(7) estima que para fines de 1984 unos
350,000 refugiados centroamericanos estaban diseminados en toda la región, en Belice, Panamá y México.
No se contó los que llegaron hasta los Estados Unidos, quienes según Torres−Rivas, algunas fuentes
independientes calculan tan sólo para los salvadoreños, en medio millón. Para 1988 dicha cifra no sólo se
elevó sino que aparecieron en escena refugiados de Honduras y nuevamente de Nicaragua, y surgió con
vigor el flujo de reasentamientos, sin precedente alguno, desde la región al Canadá y al otro lado de los dos
océanos, en Suecia y Australia. En promedio, desde 1980, "salieron diariamente 214 centroamericanos".(7,8)
En lo interno, en lo que se refiere al país que va a la cabeza en tal éxodo, El Salvador, una de cada cuatro
personas se ha visto obligada a dejar su morada por una u otra razón en ese proceso de desastre total.

Ahora bien, el exilio no ha significado gran ruptura con la crisis local que empujó a los inmigrantes a buscar
refugio fuera de las fronteras de su país; pesan en la actualidad sobre ellos agudos problemas de expulsión
permanente, de movilidad semiclandestina, reciben escasa asistencia humanitaria y afrontan la imposibilidad
de un retorno inmediato, masivo y voluntario, en una dinámica cuantitativa como la estimada para la salida,(2)
a pesar de que los acuerdos de Esquipulas II (Guatemala, agosto de 1987) hayan producido un destello de
esperanza para la paz y una coyuntura para el nacimiento de importantes iniciativas internacionales como la
resolución de las Naciones Unidas 42−240 de 1987. Esta propone un programa multilateral de ayuda
económica a Centroamérica por más de cuatro millones de dólares, de los cuales buena parte ha sido
destinada a la atención de los refugiados y la preparación de su retorno a sus países de origen.

Sin embargo, para la gran mayoría de los refugiados centroamericanos, la paz no llega y la salida forzosa y la
imposibilidad de volver constituyen dos hechos fundamentalmente traumáticos, destacados por la literatura,
que relaciona exilio y salud mental.(2) La estadía en muchos de los países de asilo significa continuar, para
enormes contingentes de estos viajeros, dentro de los marcos de pobreza, miseria y catástrofe propias del
conflicto que los desplazó, y quedan así vulnerables al impacto de las propias crisis de las sociedades
receptoras. Es, entonces, inusitado pero no incoherente, suponer para ellos un riesgo propio de los peligros
rutinarios y periódicos de los entornos a donde llegan. Este proceso parece concordar literalmente con la
experiencia particular de quienes se refugiaron en México, D.F.

La ciudad de México y sus municipios conurbados es la megalópolis más habitada del globo, con más de 17
millones de personas. Tiene a su vez uno de los mayores índices de polución ambiental. En ella se conjuntan
subdesarrollo y estrés urbano, de cara a la civilización, y a la modernidad. Campos y Avila(8) descubrieron
que a pesar de sufrir daños fisiológicos y mentales por la exposición a "estresantes del entorno" en México,
D. F. en 1984, refugiados salvadoreños consultados refirieron su conformidad con tal impacto ante la
necesidad vital de asilo que, si bien a la fuerza, estaban logrando en ese lugar. La percepción de los factores
ambientales como amenazadores pareció secundaria y subsidiaria frente a la percepción de un entorno que,
al menos, no les ofrecía una amenaza inmediata de peligro mortal, salvo molestias respiratorias, auditivas y
gastrointestinales, dentro de su especifica posición marginal de ilegalidad, desamparo y distancia de los
servicios públicos y humanitarios que acompañaban a los nativos más desfavorecidos del D. F. Sin embargo,
los sismos de septiembre de 1985 produjeron un cambio ambiental y psicosocial profundo en nacionales y
extranjeros que habitaban en la ciudad de México.

El terremoto en México

66
Campos(9) expuso la experiencia de un pequeño grupo de refugiados centroamericanos, que refleja el
significado particularmente traumático que tuvo para ellos la coincidencia del desastre natural con el apremio
de vivir en un exilio tan inadecuadamente humano, después de soportar experiencias profundas de pérdida y
destrucción en sus países de origen. Los sismos mexicanos representaron un encuentro con la muerte de la
que venían huyendo. Ello actualizó vivencias anteriores relacionadas con otros desastres naturales (para los
guatemaltecos, el terremoto de 1976; para los salvadoreños de mayor edad, el de 1965, y para un
hondureño, el huracán Fifi de 1974), pero, por encima de todo, el apremio por sobrevivir a la persecución y a
la represión en Centroamérica. En el plano de las reacciones inmediatas, las consecuencias se limitaron a:
negativismo a viajar a las zonas más afectadas de la ciudad; escasa participación en actividades de ayuda
civil, marcada por una intensa "conciencia de extranjería" ("yo no soy de aquí"); alteración breve en los
patrones de sueño y episodios aislados de temores nocturnos, en los hijos menores de los entrevistados,
efectos últimos (sueño y temores nocturnos) también señalados por la población nativa.(9) En algunos
sujetos, los sismos fueron percibidos como factores de apremio para dejar su exilio y retornar a su país, pero,
en términos generales, pesó la conciencia, luego de la emergencia, del sentido de su exilio y de las causas
de su estancia en México como refugiados. Como destacó Campos:(9) "La imposibilidad que ofrece el
conflicto centroamericano para un regreso masivo priva sobre la esperanza del retorno manifestada por los
quince refugiados (entrevistados) y por sobre cualquier estresante del entorno por más dramático que sea su
impacto." Tal y como lo expresó una refugiada salvadoreña: "Aunque aquí hubiera tres terremotos más, me
tengo que quedar".

El regreso del exilio

Curiosamente, a pesar de dicha imposibilidad, una leve corriente de retorno empezó a registrarse, y se supo
de algunos preparativos a pequeña escala desde campamentos de refugiados guatemaltecos del sureste
mexicano y de salvadoreños en Honduras, hechos por grupos campesinos, concentrados, quienes no se
desplazaron muy lejos de los limites fronterizos. Todo lo contrario: permanecieron, a pesar de los rigores del
exilio, lo más cerca posible del sitio de su estadía. El retorno migratorio es considerado en la literatura
especializada como un nuevo hecho estresante en la experiencia del inmigrante que vuelve a un entorno
físico y a un mundo de relaciones humanas que cambiaron sin él, a la par de los consiguientes ajustes
económicos y culturales que debe ejecutar en sus intentos de "reincorporación o reinserción".(10,11)
Específicamente, la literatura destaca la traumaticidad potencial para quien vuelve del exilio, pero más aún,
para quien retorna a una sociedad en que perviven las condiciones sustantivas que tiempo atrás lo orillaron
precisamente a la emigración política, como está sucediendo en América Latina. (12,13) Paradójicamente, los
sismos de octubre de 1986 constituyeron un recordatorio importante para quienes habían vuelto.

El terremoto en El Salvador

El terremoto que sacudió el área metropolitana de San Salvador (AMSS), que cuenta con millón y medio de
habitantes, produjo daños estimados en mil millones de dólares, aproximadamente, y quedaron seriamente
afectadas la infraestructura social y económica y el aparato productivo privado Diversas fuentes estiman que
los muertos excedieron de 1500, y unas 200,000 personas perdieron totalmente sus hogares o sufrieron
daños de gran consideración. Campos(14) entrevistó a un pequeño grupo de cinco individuos que habían
retornado del exilio, quienes, a su vez, hablan padecido los rigores de los sismos mexicanos y en ese
momento enfrentaban, después de 13 meses, una nueva experiencia catastrófica a gran escala. En ese
estudio se descubrió el esquema evaluativo espontáneo en los "retornados", de la experiencia telúrica
mexicana señalada como altamente desorganizadora y hasta desencadenante (no causa unívoca) de la
vuelta a la morada, y la vivida ahora en su país de origen, en la fórmula mental siguiente: "Es otra cosa sufrir
un terremoto en el país de uno, con la propia familia y con su gente"

Los sismos mexicanos fueron percibidos en el momento del estudio como un "aprendizaje importante", pues
según los entrevistados, para octubre de 1986 en el sismo salvadoreño sintieron un mejor control de la
emergencia, de la búsqueda de protección y de apoyo a los seres queridos. Todo ello genero en los sujetos
un comportamiento organizado para mitigar el impacto de un nuevo hecho desastroso, sin dejar de sufrir un
"shock" súbito de incredulidad. Expresó una persona consultada: "de pronto me sentí confundida.
Rápidamente mi mente se volvió a México. No lo creía, otro terremoto más". Sin duda, el comportamiento
mitigante organizado tuvo relación con el proyecto de retorno del exilio ahora concretado: "Un terremoto más
no va a venir a tirar al suelo mi plan de estar aquí en El Salvador, una decisión que tanto me ha costado"
(exiliado). Este sentimiento y una conducta asertiva en este pequeño grupo de personas, contrastan
precisamente con el señalado por Campos(15) que observó entre pobladores sedentarios del AMSS la
aparición de reacciones inmediatas no organizadas e inapropiadas al ocurrir el terremoto, en la proporción de
cuatro de cada cinco sujetos, entre un total de casi 100 individuos entrevistados, apenas dos semanas
después de la catástrofe. Entre estos pobladores no movilizados, destaca igualmente que uno de cada tres

67
entrevistados manifestó la incredulidad inmediata de que lo que ocurría era precisamente un terremoto.

Este último dato es importante en cuanto a que el estudio de Campos(15) incluyó solamente a adultos
mayores de 35 años, quienes a su vez vivieron la anterior experiencia sísmica a gran escala en el área
metropolitana de San Salvador en mayo de 1965. Para ese entonces, el más joven de la muestra tenía 14
años. El Salvador ha sido abrumado por 12 grandes terremotos en lo que va del siglo, y la frecuencia e
intensidad de ellos data de tiempos inmemoriales. Los indígenas precolombinos llamaron a la región del área
metropolitana "valle de las hamacas". Aproximadamente cada cinco lustros, las fallas tectónicas generan
episodios sísmicos graves en la región, pero a pesar de la "rutina" catastrófica no ha existido una cultura
preparatoria y preventiva para enfrentar los desastres que periódicamente suceden. La población careció de
información y de acciones organizadas antes de octubre de 1986. El presente trabajo expone los resultados
obtenidos de un estudio más amplio con esos mismos cinco sujetos, publicado por Campos;(14) el autor
adicionó la experiencia de dos "inmigrantes económicos" (fundamentalmente económicos, puesto que en una
crisis como la que se padece, se acepta a nivel mundial la dificultad de distinguir a un inmigrante por motivos
puros), quienes también comparten con los primeros la movilización migratoria, la estadía en México, D. F y
los sismos de 1985 en esa ciudad, el regreso a El Salvador y la experiencia de los sismos de 1986.

Metodología

Sujetos. El grupo estudiado incluyó siete personas, cuatro mujeres y tres varones (los dos "inmigrantes
económicos" fueron de sexo femenino); todos adultos, con un promedio de edad de 39 años, siendo el más
joven de 25 años, y el mayor, de 60 anos. Los cinco exiliados poseyeron un alto nivel escolar, con estudios
universitarios, mientras que uno de los otros dos individuos había alcanzado sólo estudios secundarios, y el
otro apenas si sabía leer y escribir. Todos fueron entrevistados en el área me tropolitana de San Salvador
después de los sismos de octubre de 1986, de manera individual y anónima. Uno de ellos era soltero; cuatro
estaban casados, y los dos restantes, divorciados.

En relación con los motivos de la emigración, los cinco exiliados sufrieron amenazas directas a su vida, y uno
de los no exiliados indicó que un pariente cercano habla estado en peligro de persecución, y que ello influyó
circunstancialmente en su decisión de emigrar por causas económicas de desempleo y problemas de
supervivencia material, cuadro igual al del séptimo sujeto. Todos realizaron su jornada de "ida y vuelta" en los
ochentas. El promedio de estancia en la ciudad de México fue de 3.7 años; una persona permaneció sólo tres
meses, y otra, en el extremo opuesto, seis años.

Instrumentos. La entrevista constó de dos partes: una primera sesión en la que se conversó sobre la
experiencia a lo largo de este periodo histórico−personal, con base en un protocolo semiestructurado,
elaborado a partir de los trabajos de Murphy,(16) Martin−Baró(6) y Saigh,(16) para la fase previa a la emigración
causada por guerra; de Campos(2) para el periodo migratorio y de exilio; de Campos(14) y Quarantelli,(17) para
las catástrofes naturales; y de Weinstein(12) para el periodo sincrónico de retorno a El Salvador. Este
protocolo fue diseñado en forma de "Indicadores Potenciales Psicopatológicos" (IPPs) con la lógica de que su
presencia proporcional potenció el deterioro del psiquismo en cada fase tratada. De esa manera, se utilizaron
12 IPPs para el periodo de guerra, 16 para la etapa migratoria y 11 para el retorno; asimismo, se elaboraron
siete IPPs para la experiencia de los sismos.

Se consideró el uso de varios de los IPPs para todo el proceso migratorio; por ejemplo: empleo permanente,
desintegración familiar, soporte social−comunitario−institucional, vivienda estable, insatisfacción escolar; y
algunos de esta lista, que a su vez fueron incluidos en los IPPs relacionados con los sismos: pérdidas
humanas, padecimientos físicos graves y alteraciones emocionales intensas. De forma especifica, cada
conjunto de IPPs fue completado con indicadores propios de la fase o coyuntura. Como ejemplos, en la fase
de guerra y ante la inminencia del éxodo al extranjero, se preguntó a los sujetos si partieron o no con un
proyecto de retorno al país; en la fase de exilio, si sufrieron expulsiones y deportaciones; en la fase de
retorno, si percibían algún tipo de amenaza sociopoítica; y sobre los sismos, si se manifestó una conducta
organizada mitigadora.*

* El lector interesado en obtener información más detallada sobre los IPPs diseñados, puede
solicitarlos al autor escribiendo al Centro de Protección para Desastres (Ceprode), Avenida
Maquilishuat 522, Colonia Vista Hermosa, San Salvador, El Salvador.

En la segunda parte de la entrevista, se aplicaron a los sujetos dos instrumentos. El primero fue el
Cuestionario de Auto−Reportaje (CAR) ampliamente utilizado por la OMS en ambientes clínicos de atención

68
primaria en países del Tercer Mundo, para la detección de "casos psiquiátricos probables". El CAR ha sido
aplicado en la evaluación de los problemas de salud mental de supervivientes del desastre volcánico de
Armero, Colombia,(18) y de los sismos ecuatorianos de marzo de 1978,(19) habiéndose probado en ambas
situaciones su sencillez y validez.

El segundo instrumento administrado fue el Inventario de Ansiedad Rasgo−Estado (IDARE) en su forma

castellana.(20) El IDARE está dividido en dos secciones: la primera pide al sujeto describir cómo se siente
generalmente, conceptualizada como la mayor o menor propensión a la ansiedad, y la tendencia a responder
a situaciones percibidas como amenazantes; esto es la Ansiedad−Rasgo (AR). La segunda pide al sujeto
describir cómo se siente en el momento de la entrevista, conceptualizada como una alteración transitoria
caracterizada por sentimientos de tensión y de aprehensión subjetivos conscientemente percibidos, que
pueden variar en intensidad y fluctuar en el tiempo; ésta es la Ansiedad−Estado (AE). Las puntuaciones de
cada subescala tienen un rango entre 20 y 80. No existe utilización o estandarización del IDARE para
población emigrante, exiliada o afectada por catástrofes en América Central, al menos conocida por el autor.
Sin embargo, su versión original(21) ha sido utilizada con eficacia en poblaciones norteamericanas
susceptibles de ser afectadas por desastres naturales(22) y tecnológicos.(23) Su uso en este estudio es un
primer paso en el tratamiento científico de esta prueba para personas o grupos afectados por fenómenos de
estrés profundo regional.

Resultados

Datos del CAR. Las puntuaciones obtenidas por los siete sujetos en el CAR se presentan en la tabla de este
estudio. Como puede observarse, los dos inmigrantes no políticos pueden ser considerados como "casos
psiquiátricos probables", en virtud del número de síntomas neuróticos y psicóticos registrados en sus
pruebas. Una de estas personas señaló en la entrevista haber estado internada en un hospital psiquiátrico,
en los setentas. Ninguna de las cinco personas que retornaron del exilio pueden ser consideradas como
"casos probables", en función de sus puntuaciones en el CAR.

Datos del IDARE. En la tabla aparecen las calificaciones obtenidas por los sujetos en ambas subescalas de
la prueba. Los individuos no exiliados tuvieron en estos parámetros puntuaciones altas, y por consiguiente,
una ubicación de porcentil alta, según las normas correspondientes. Llama la atención especialmente el
sujeto No. 7, quien en la entrevista indicó internación psiquiátrica, pues alcanzó el porcentil 99 de su norma,
en ambas subescalas. El otro individuo no exiliado se ubicó en segundo orden en las calificaciones de AR, y
en tercero, en el AE, muy por arriba de los promedios del grupo (X− = 38.71 en AE y X− = 40.41 en AR). Por
ello, en función de la calidad migratoria, se obtuvieron diferencias significativas en la subescala AR al aplicar
la prueba U de Mann−Whitney (U = 0; p 0.05) entre exiliados y no exiliados, no así en la subescala AE con la
misma prueba, aunque se observa una ligera tendencia de las diferencias entre los sujetos (U = 1; p<0.095),
a saturar este factor.

Tabla. Puntuaciones obtenidas con CAR, IDARE E IPPs

CAR IDARE IPPs por fases

Sujetos Síntomas Síntomas Ansiedad−estado Ansiedad−rasgo Guerra Migración Retorno Sismos S
neuróticos psicóticos México
Sa
(0−20) (0−4) (20−80) (20−80) (0−12) (0−16) (0−11) (0−7)
Exilio por móviles políticos
1 3 0 31 32 5 1 1 4
2 3 0 29 35 5 4 2 3
3 2 0 29 25 3 1 0 2
4 5 0 43 34 7 3 3 3
5 4 0 34 34 4 2 0 4
Por móviles económicos
6 9 2 40 50 3 5 6 4
7 14 3 65 71 6 5 5 6
Datos de los IPPs. La totalidad de las cuantificaciones registradas por los sujetos en los IPPs para las fases
migratorias y los sismos, también se presentan en la tabla. Las puntuaciones dentro de esta fase y por sujeto,

69
muestran a simple vista un decremento considerable y progresivo, a medida que recorremos el proceso
migratorio desde la guerra, hasta el retorno, en el subgrupo de los exiliados. Igual sucede con los resultados
de un sismo a otro (de México a El Salvador). Como contraparte, los emigrantes "económicos" mantuvieron
una puntuación alta en IPPs, y elevadas proporciones relativas que en algunos puntos se elevan
sensiblemente. Es interesante observar en la tabla, que dos sujetos exiliados no señalaron IPPs alguno en la
fase del retorno a su país, y uno de ellos registró cero IPPs para el segundo terremoto, vivido ya en El
Salvador.

Guerra, emigración y AR

En lo que toca a la fase de la guerra, todos los individuos presentan un elevado numero de IPPs. La relación
entre estos y la AR fue precisada por un coeficiente Y de Spearman = 0.3853 no significativo para p 0.05.
Ciertamente, los sujetos expusieron la fuerte carga estresante del rompimiento con su realidad, como
emigrantes de índole política:

Aunque podía esperarse una salida de un momento a otro, uno no lo cree real hasta que la
amenaza por escrito te da sólo horas para salir del país. Ahí es cuando el mundo se te viene
abajo en segundos.

como económica:

Cuando fui poniendo a la venta mis cosas de más valor iba también poniendo una lágrima. A
la hora de ir a México, iba más triste que contenta, pues para irme tuve que despojarme de lo
que tanto, tanto me había costado.

Al seguir adelante en la secuencia espacio−temporal de la migración vivida por los sujetos, se obtuvo un
coeficiente Y de Spearman = 0.9866 (p<0.01) altamente significativo, entre los IPPs de la fase migratoria a
México, y la AR, entendida esta como indicador de una vivencia de estrés prolongada. En términos
generales, la variable "calidad de emigrante" satura esta relación empírica, igualmente expuesta en los
testimonios de entrevistados

No había ni para mí ni para mi familia otra alternativa que enfrentar a como diera lugar la
estancia. Lo que menos uno puede imaginarse es si se va a volver o no. Aunque no le guste
nada lo que le toque recibir, había que aceptar todo sin queja de ningún tipo [exiliado].

Para los emigrantes "económicos" la vivencia pareció colocarse en un lugar relativamente opuesto:

Al comienzo me sentí entusiasmado por conocer un país del que me habían hablado tanto.
Pero pronto todo fue saliéndome negativo, muy pocas cosas bien, hasta que me puse a
pensar si lo mejor había sido viajar a México. Cada día nos abandonaba más la decisión.

Varios insistieron en el tema de la actitud hacia el mundo, subrayando la diferencia entre los dos grupos de
individuos:

Aún si todo te salía mal y se te complicaba: legalidad, trabajo, salud, tenías a la fuerza que
ver cómo cambiabas lo negativo por positivo. Fue cuando eso del exilio te sabe a amargo,
pero por ratitos te sube, en tu mente, sabor dulce [exiliada].

Yo estaba fregada [con problemas] en El Salvador. A quién no le va mal allá si no hay trabajo, y el pisto
[dinero] no te llega a las manos. Pero allá [México] está fregada la más peor, estar fregada en tierra extraña.
Las ganas de luchar de verdad se me fueron bajando [no exiliada].

Sismos mexicanos y AR

La estadía en México fue complicada objetivamente por el terremoto de septiembre de 1985; con ella se
asoció la agrupación de IPPs correspondiente a esta coyuntura, a un AR, y con la idea de que tal
acaecimiento pudiera haber influido en la estimulación o profundización de una tendencia a la ansiedad entre
los sujetos. El coeficiente Y de Spearman = 0.6362 mostró la ausencia de significación para p c 0.05, si bien
el coeficiente en sí mismo señala una tendencia sensible a una asociación positiva y alta entre los dos
conjuntos de datos.

70
Porcentualmente, el impacto de los movimientos telúricos (de manera relativamente análoga a la fase de la
guerra) se presenta como un estresante súbito y poderoso que se expresó en los sujetos al aumentar en
ellos la proporción de IPPs elaborados para esa fase. No había un marco cultural y de apoyo, y había duda
en que acaeciera una inesperada transformación crítica del entorno:

Nunca por mi cabeza iba a imaginarse enfrentar un terremoto. Ya que con tantas cosas
duras que tenía que hacer para medio vivir, el terremoto me agarró desprevenido totalmente
[exiliado].

Quizá el miedo mayor no lo tuve cuando fueron los terremotos sino después, al sentirme tan lejos de El
Salvador, desamparado, y diciéndome a mí mismo: venir aquí huyendo del peligro, para venir sólo a morir
[exiliado].

Con lo duro de estar aquí y un terremoto, claro, se sabe que Dios le pone a uno estas pruebas, y me salve.
Pero diciendo la verdad, nunca había tenido tanto desamparo y desesperación como entonces. Venir a
México para morirse [no exiliada].

En una elaboración más amplia de estos resultados, se aplicó correlación múltiple, integrando los datos de
los IPPs de guerra, migración y los sismos mexicanos, con la AR. Fue calculado el coeficiente de
concordancia de Kendall y se obtuvo S = 0.6908, significativo a un nivel de probabilidad de p<0.01 con valor
de s = 297.07, lo cual tradujo una coherencia en las ordenaciones de los sujetos en la lógica de un
decremento progresivo de los IPPs para los exiliados, y al mismo tiempo denotó una puntuación y porcentiles
bajos en la subescala AR, mientras que los dos sujetos no exiliados se comportaron en la dirección opuesta:
una proporción alta de IPPs, y un alto porcentil con AR. Varias expresiones individuales durante las
entrevistas parecían indicar el carácter diferenciado que las condiciones de estrés ejercían en el psiquismo
de estas personas, en su función de su "calidad de inmigrante". Estas expresiones denotaron un sentido
global distinto de la experiencia vivida hasta el momento:

Claro que tuve mucho miedo, pero no me quedé nunca paralizado. En esos días [septiembre
de 1985] vinieron a mi memoria muchos recuerdos negativos, de las tantas penurias. Me
sentí triste de ver a mi familia sufriendo una cosa y otra. También sentí que estas penas le
daban más valor a mi exilio, más valor a poder regresar a El Salvador [exiliada].

No miento si digo que "mala hierba nunca muere". Quizá al final de cuentas lo del terremoto era pequeño si
uno se ponía a repasar los peligros que había pasado en El Salvador. De pronto uno llora, pero después de
alegra de estar "vivito y coleando" una vez más. El exilio es una escuela más grande que la universidad
[exiliado].

Por otra parte, el sentido global apuntaba a una desorganización interna, proceso en que la angustia
señalada desbordó el control interno:

Los terremotos "rebasaron el vaso" que para mí ya estaba lleno. Son cosas que quisiera
olvidar para siempre. No le hallaba gusto a nada, ni hallaba qué hacer de bien para mi. ¿A
dónde ir? Me sentí abandonada por Dios, bien fregada y pasé días llorando [no exiliada].

El ver que la cosa era bien grande [los daños de los sismos] y seguía temblando, acabé perdiendo el ánimo
hasta de salir a caminar. Ni en El Salvador habla visto tanto destruido. Así pasé varios días hasta que decidí
regresarme a El Salvador.

Retorno, sismos salvadoreños y AE

Los terremotos mexicanos habían generado o profundizado el tema del retorno en cada uno de los sujetos.
En términos generales, a lo largo de las entrevistas el proyecto de regreso al país fue un componente
psicológico estresado repetidas veces. En esta pauta del proceso migratorio, la puntuación de la AE se
convirtió técnicamente en una evaluación de la atención subjetiva experimentada por los individuos "en el
momento de la entrevista", desarrollada en la sincronía del retorno y bajo el registro de sensibles
"microsismos" en San Salvador, a seis meses de la catástrofe a gran escala. Se obtuvo entre la AE y la fase
de retorno, un coeficiente de separación de Y = 0.7883, significativo a nivel de p<0.05.

El regreso real conllevó para los individuos exiliados un sentimiento significativo de asertividad personal:

71
 Muchas penas quedaban para mí resueltas al regresar, otra vez en mi país, con todo lo mío.
Sigue la guerra, pero lo importante es que está uno aquí, después de todo lo que pasó a mi
familia y a mi misma [exiliada].

Nadie le asegura aquí nada a uno. Quizá puede haber más peligro en El Salvador que en México. Pero esta
es mi tierra, de la que nunca hubiera debido salir [exiliado].

Por motivos diversos y combinados, todos los sujetos volvieron después de la catástrofe de septiembre de
1985. El retorno consumado de las personas no exiliadas aparece en un tono distinto:

Volver a El Salvador no era ni una alegría ni una tristeza. Creo que todavía sigo con dudas
de lo que más me conviene. Lo peor fue que al irme perdí lo que tenía aquí y volví sin nada
de allá, y así estoy, sin nada en los dos lados.

Este retorno como mínimo, fue un proyecto anhelado y como máximo, una salida forzada al contexto de
estrés augurado desde México:

Algo tenía que hacer. En El Salvador tengo mis parientes pero con eso no mejoro nada. Me
fui para progresar en algo, no gané nada y encima vuelvo sin nada, a hacer carga. Pero:
¿qué iba a hacer? ¿Qué iba a hacer? Venirme, devolverme.

La tendencia de los datos fue confirmada al precisar un coeficiente Y de Spearman = 0.7545 significativo a
nivel p<0.05 para AE y los sismos en El Salvador. Por ello, no es sorprendente haber obtenido un coeficiente
de concordancia de Kendall como medida de correlación múltiple, con un valor de W = 0.7662, altamente
significativo para p<0.01 y S = 118.5. Los testimonios de los entrevistados constituyen una referencia clara a
lo ocurrido un año antes en México respecto a los terremotos de allá, y el momento singular de vuelta al país:

De pronto un terremoto aquí, uno más, con miedo pues, pero no como aquel allá. De pronto
me sentí con ideas en la cabeza de qué hacer si seguía temblando. Y así fue.

Ni un mes de estar otra vez aquí, un año después de los terremotos de México. Como que me siento
cansado de tanto peligro por el que he pasado. Pero ahora lo que más siento es mucha fortaleza,
seguridad..., en serio, hasta alegría de estar aquí y compartir la suerte de mi pueblo.

Hasta los peligros de la Naturaleza se viven como más de uno, en la propia tierra.

En la línea de esta concordancia de información clínica, el testimonio de los individuos no exiliados confirma
la presencia de un proceso mental desestructurado y convulso:

Ni mi familia lo cree. Hasta me chistan en que en un año me hayan pasado dos terremotos.
La verdad es que yo me río también, para no llorar más de lo que ya he llorado. Con los
terremotos de aquí nadie puede decir que tengo donde ir. Ni México, ni El salvador. Sólo le
pido a Dios, que se haga su voluntad.

Este sentido de la experiencia global se hace presente en los testimonios como un hallazgo bifásico, adscrito
a la entrevista: con una cara hacia el proceso personal históricamente consumado; y la otra hacia el futuro y
el presente lleno de desafíos por reincorporarse a El Salvador:

No tengo otra suerte más que quedarme en El Salvador, no sé por cuánto tiempo. Mientras
siga aquí, sólo le pido a Dios, eso nada más [no exiliada].

Aquí estoy, vine para quedarme, mi plan es defender mi derecho a vivir en mi tierra [exilado].

Comentarios

Para percatarse de la experiencia poco común vivida por estos sujetos, nuestro estudio se enfocó
retrospectivamente en la historia personal de cada entrevistado. El estado psicológico en el momento de la
entrevista influyó en los resultados descritos, si bien el momento mismo fue a su vez evaluado técnicamente
por medio de los instrumentos utilizados. Además, objetivamente se conservó el carácter crónico y repetido
del estrés en la vida de cada individuo, y ello permitió suponer una incidencia diacrónica y sincrónica.

72
Indices cuantitativos de síntomas y ansiedad

Los resultados obtenidos con el CAR y el IDARE muestran diferencia notable entre los sujetos exiliados y los
no exiliados. Por un lado, en forma exclusiva, se obtuvieron de los emigrantes "económicos" síntomas de
orden psicótico, junto con un conjunto considerable de síntomas neuróticos. Por el otro lado,
comparativamente, los mismos sujetos alcanzaron puntuaciones elevadas en las escalas de AE y AR, y ello
dejo entrever dinámicas internas de ansiedad, estimuladas cuando menos, por los hechos externos de sus
vidas, durante un considerable lapso. Su reactividad psicológica, en otras palabras, parece mostrar una
aprehensión subjetiva de estrés, cargada de temores, miedos y cambios conductuales.

Los casos de los cinco sujetos exiliados tuvieron, en conjunto, características casi opuestas, y sospecha casi
nula de que se tratasen de "casos psiquiátricos probables". Evidentemente, no se estudió cada caso con
toma de "muestras" de orden fisiológico, y en este importantísimo nivel, medir el impacto de la exposición a
estrés crónico. Con todo, ciertos reactivos de las mediciones utilizadas exploraron secuelas psicosomáticas
potenciales, información que está contenida en los resultados generales descritos.

El sentido de la experiencia global

Tras un análisis apropiado de los hallazgos con la manipulación estadística más potente en estos casos, una
y otra intercorrelación empírica confirmaron el sentido de la experiencia global elaborada por cada sujeto, en
la integración de su propia personalidad frente a los desastres naturales y humanos vividos.

Dicho sentido parece fundarse en la calidad migratoria, es decir, en la historia personal y su mayor o menor
vinculación con los hechos sociopolíticos de la turbulencia reinante en El Salvador. El tema del "proyecto" o
"esperanza de retorno", saturó la exposición a estos desastres entre los sujetos, convirtiéndose en una
variable intermedia de enorme significado para los cinco emigrantes políticos. No sólo jugó un papel
importante del estrés crónico, sino motivó la acción propositiva que condujo al retorno mismo.

En otros términos, puede afirmarse que esta actitud particular (materializada en el proyecto de retorno
articulado a un proceso de exilio) más que desensibilizar al individuo a los efectos del desastre crónico, le
posibilitó enfrentar asertivamente las exigencias de sobrevivencia y alerta por conservar la vida propia y de
los seres más cercanos. El PDT no tiene por si mismo consecuencias uniformes. La única homogeneidad
existente es la naturaleza iterativa de los hechos estresantes, pero la forma en que es percibida es diferente
en el grupo de sujetos estudiados, y está en función de la "calidad migratoria". La PDT y el sentido personal
de la experiencia global ejercen en el individuo una influencia por encima de cualquier factor estresante del
entorno, por más devastador que sea su impacto físico y real.

En la forma expuesta, se puede tener la visión más completa de los emigrantes "económicos", quienes en
este estudio no elaboraron un proyecto de vida en el cual cifraran significativamente su existencia plena. En
ellos, el proceso de desastre parece generar síntomas, ansiedades e IPPs desorganizantes, de su desarrollo
humano, vulnerables por la trágica predicción de nuevos desastres, de seguir la crisis total que padece El
Salvador.

Conclusiones

En los anales de la literatura especializada pocas veces se revisan la experiencia del desastre crónico y los
hallazgos empíricos después de fases criticas en los sujetos entrevistados Los datos identificados a partir de
un amplio número de intercorrelaciones efectuadas, han colocado el problema en el lugar menos esperado,
ante la contundente evidencia de partida de un proceso literal de estrés severo en el que se entrelazaron una
serie de eventos extremos, más allá de los umbrales cotidianos en que se desarrolla el ser humano. Ahora
bien, todo parece indicar que ante la transformación de las "crisis endémicas" rutinarias en zonas álgidas del
planeta, tales umbrales a su vez han sido trastocados por fases históricas de cambios veloces y profundos
que casi nos han obligado a modificar nuestros conceptos y consideraciones apenas tentativos, en ciencias
tan jóvenes como las de la salud mental.

La afirmación anterior es producto de las paradojas empíricas observadas en la presente investigación, y

también de la hipótesis que podamos proyectar hacia el futuro y hacia sectores más amplios de la población
asentada y movilizada en Centroamérica, como en el resto del Tercer Mundo. Sin duda, lo infrecuente de
esta experiencia de desastre crónico se vincula, sin que lo sepamos a ciencia cierta, al hecho de que
posiblemente haya sido vivida por muy pocas personas. En buena medida, como precisamos al inicio de este

73
trabajo, el retorno, para referirnos a los sujetos estudiados, es una alternativa distante para la enorme
corriente del éxodo de centroamericanos. Quizá sea un proyecto, pero no una realidad accesible para el gran
número de movilizados por la crisis, y por los peligros naturales y tecnológicos mismos. Sin embargo, con
todo, queda el dato empírico de que la ausencia de un conjunto diverso de indicadores potenciales
psicopatológicos, permitió el afrontamiento mitigante de la catástrofe prolongada, y al mismo tiempo dio lugar
a la actividad propositiva, por encima de estresantes paralizadores y objetivos, que conllevó una motivación
constante que, en el mejor de los casos, se concretó en comportamientos nuevos que esta investigación no
exploró en detalle.

Como dato complementario, no podemos afirmar que los hallazgos empíricos a largo plazo respecto a una
serie de acontecimientos traumáticos vividos a lo largo de esta década por los exiliados, necesariamente
signifique salud mental, en comparación con los síntomas neuróticos y psicóticos registrados por los
individuos no exiliados. Así, queda también la secuela de los efectos mentales en un plazo diferente: cuando
la crisis total en que siguen sus vidas altere su tono exacerbado y accedan a la exigencia de construir una
cotidianeidad sin guerra, exilio y con ello, el disfrute de una mejor protección por su sistema social, a los
embates de la Naturaleza y la tecnología, en un mundo subdesarrollado. La prolongación de un proceso
limite, que bordea las fronteras de la vida y la muerte, ha tenido consecuencias que científicamente debemos
analizar una y otra vez, y estudiar con modelos e instrumentos más refinados. Esa reiteración queda
justificada no sólo por la posible prolongación indefinida de la crisis endémica, sino por las futuras catástrofes
naturales, aspectos que deben hacernos recordar que atender, prevenir y enfrentar sus consecuencias
mentales seguirá siendo una exigencia vigente, aún en tiempos de paz.

Referencias

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Sección 3: La atención en salud mental para víctimas de desastres

7. La atención primaria de salud mental en las víctimas del desastre en Armero,

Colombia

La atención primaria de salud mental en las víctimas del desastre en armero, Colombia*

* Trabajo galardonado con el premio Acta, Buenos Aires, 1987.

Bruno R. Lima
Hernán Santacruz
Julio Lozano
Jairo Luna
Shaila Pai

In memoriam Para Lilian Osorio de Acosta, Juan de Dios Alonso, Julian Benavides, María Magdalena
Bocanegra, Luz Angela Ceballos, Pedro Garzón, Adriana Sánchez y Doris Torres, equipo profesional del
Hospital Psiquiátrico Isabel Ferro de Buendía, de Armero, cuyos sueños han sobrevivido al alud.

75
Introducción

La atención primaria en salud mental ha sido definida como la "estrategia fundamental para lograr el objetivo
de salud para todos en el año 2000",(1) siendo la salud mental uno de sus componentes esenciales.(2) En la
prestación de servicios de salud mental se ha definido con toda nitidez la importancia y participación del
trabajador de atención primaria (TAP) en los países en vías de desarrollo(3,4) y desarrollados.(5,6)

Sin embargo, la atención primaria de salud mental para víctimas de desastres es un aspecto todavía
descuidado. Se han estudiado las intervenciones en salud mental en los períodos posdesastre más
inmediatos(7,17) y podemos afirmar que el TAP no ha sido incluido en forma sistemática en la atención de las
consecuencias psicosociales de cataclismos, a mediano y largo plazo.(18) Sin embargo, si se pretende brindar
atención a la salud mental a víctimas de tragedias, de manera oportuna y eficaz, es preciso integrar al TAP
en los servicios generales de salud, en especial en el nivel primario,(19) cosa que no ha sucedido todavía.(20)
Tal falla puede deberse, en parte, a otros problemas de salud que presentan las víctimas, los que abarcan
desde la atención de los problemas físicos individuales hasta la mejoría de las condiciones ambientales,(21)
con lo cual la prioridad de la salud mental queda relegada entre las actividades ulteriores al desastre.(22,23)
Puede, asimismo, buscarse la razón de esta falla en la idea de que los problemas emocionales de las
víctimas no son comunes o no son graves, o que habría muchas dificultades para entrenar al TAP en la
detección y corrección de tales problemas.

Ahora bien, los desastres son frecuentes en los países en vías de desarrollo y, por lo regular, afectan a los
grupos más postergados desde el punto de vista de la salud, y se trata de países en que la atención primaria
se configura en la estrategia adecuada para brindar servicios de salud mental con la cobertura necesaria.(24)
En especial en los países en desarrollo, las calamidades representan un importante problema en materia de
salud pública.(25) Si excluimos las catástrofes ocurridas en los E.U.A.,(26) entre 1900 y 1975, en el mundo
entero ocurrieron 2392, y de ellas, 86.4% sucedieron en países en vías de desarrollo, lo que significó un total
de 42 millones de muertos y 1.4 millones de damnificados (cuadro 1). El 78% de las muertes ocurrió en los
países en desarrollo, en que se ubica el 97.5% de los damnificados. La proporción entre damnificados y
muertos sólo de 2.9 para los países desarrollados, es 10 veces mayor para los países en desarrollo. Así
pues, vemos que los desastres ocurren con mayor frecuencia en los países del Tercer Mundo y también que
causan una proporción de víctimas muchísimo mayor, víctimas que, después de haber salvado la vida,
necesitan que sus problemas psicosociales sean atendidos de manera eficaz a largo plazo. Esta situación
está destinada a empeorar, por cuanto la urbanización explosiva, las presiones, el deterioro progresivo de las
condiciones socioeconómicas y el desarrollo tecnológico han empujado a segmentos de población cada vez
mayores a vivir en áreas de alto riesgo.(27)

En los países en desarrollo, la prestación de los servicios de salud mental se logra por medio de la
participación del TAP, quien, por lo regular, es una persona con conocimientos y capacitación limitadas,
seleccionada por la comunidad (o que cuenta con su apoyo) y que tiene a su cargo acciones básicas de
salud.(28) Diversos estudios han mostrado que, de los pacientes asistidos en los servicios de atención
primaria, 20% aproximadamente, presentan trastornos psicológicos de relevancia, tanto en los países
desarrollados(29) como los que están en vías de desarrollo.(30) Luego de ocurrido un desastre, seria de
esperar que se siguiera recurriendo a los servicios brindados por TAP. Se demostró, asimismo, que se le
puede capacitar para atender actividades de salud mental en situaciones "rutinarias": también es de esperar
que se pueda capacitar al TAP luego de ocurrida una catástrofe.

Cuadro 1. Desastres en el mundo (excepto Estados Unidos): Individuos muertos y damnificados y número de
desastres

Individuos Total Países Países en

desarrollados desarrollo
N % N % N %
Muertos 53,245,836 100.0 12,056,683 22.0 42,040,168 78.0
Damnificados 1,419,351,000 100.0 35,822,000 2.5 1,383,529,000 97.5
Total 1,472,596,836 47,878,683 1,425,569,168
Proporción 26.7 2.97 32.9
Número de desastres 2,392 100.0 327 13.6 2,036 86.4
Fuente: United States Agency for International Development, Office of U.S. Foreign Disaster Assistance:
Disaster History. Significant data on major disasters worldwide, 1900−Present. Washington, D.C., US AID,
1986.

76
Para estudiar la problemática asistencial en salud mental de las víctimas de desastres, los autores han
diseñado un proyecto a largo plazo destinado a desarrollar y evaluar las actividades del TAP en lo que a ese
rubro se refiere. Las etapas de este proyecto incluyen: 1) identificación de la prevalencia de trastornos
emocionales entre víctimas de desastres; 2) identificación y diseño de instrumentos adecuados para
entrevistar a las víctimas y aplicarles el formato de una encuesta; 3) desarrollo de material de capacitación
del TAP especializado en salud mental; 4) evaluación del programa de capacitación, de los conocimientos del
TAP y de su capacidad para identificar correctamente a las víctimas que sufren problemas emocionales. Los
resultados de este proyecto deberán promover políticas nacionales de salud para incrementar, en los países
en vías de desarrollo, la intervención del TAP dentro de la prestación de servicios vinculados con la salud
mental a víctimas de catástrofes.

En este trabajo presentamos los resultados obtenidos del estudio realizado en Armero, Colombia, luego de la
erupción volcánica que destruyó esa ciudad de 30,000 habitantes el día 13 de noviembre de 1985.(32,33)
Armero fue el sitio seleccionado para evaluar la eficacia de los servicios que, en materia de salud mental,
podía brindar el TAP, dado que a raíz de la catástrofe, fallecieron 37 profesionales y trabajadores de salud
mental y quedó destruido el hospital psiquiátrico regional, donde se concentraba el 87% de las camas
psiquiátricas del Departamento del Tolima. En consecuencia, quedó bien claro que al sector general de
salud, en especial a nivel primario de atención, le incumbía ipso facto hacerse cargo de la mayor parte de las
necesidades psiquiátricas, tanto de la demanda diaria como de la generada por el desastre. Luego de
identificar la tasa de prevalencia de trastornos emocionales entre las víctimas, intentamos identificar los
factores personales, ambientales o de ambos tipos que conllevaban el mayor riesgo de producirlos.
Asimismo, ofrecemos los hallazgos referentes a la validez del instrumento empleado para detectar tales
trastornos. Finalizamos este articulo con una evaluación de nuestros descubrimientos, que indican la
necesidad de fomentar la capacitación adecuada del TAP para atender problemas de salud mental en casos
de cataclismos.

Métodos

Siete meses después del desastre de Armero, se hizo una evaluación del estado emocional de los
damnificados, a fin de identificar la prevalencia de los cuadros psicopatológicos y las variables relacionadas
con su aparición. Un submuestreo de dichos sujetos fue examinado en una entrevista psiquiátrica para
detectar los trastornos específicos y determinar la validez del instrumento empleado en la encuesta.

Encuesta

La muestra estuvo constituida por 200 damnificados mayores de 18 años de edad, y fue obtenido en dos
campamentos y dos albergues en el área del desastre. La encuesta fue realizada por profesionales de salud
mental: dos psicólogos, una enfermera psiquiátrica y una terapeuta ocupacional, y se llevó a cabo en un
periodo de dos meses en esos mismos lugares. Ningún sujeto rehusó la entrevista. No fue posible reunir
datos de un grupo testigo (control): las dificultades para llevar a la práctica un proyecto de esa naturaleza en
un país en desarrollo son inmensas, y dirigir los esfuerzos de trabajadores de salud para compilar datos de
investigación los aparta de la mera prestación de sus servicios. Por otra parte, aunque no directamente
afectadas por la erupción volcánica, las poblaciones de comunidades vecinas hablan sufrido en grado tal los
efectos de la hecatombe que mal se las podía considerar como grupo control. Encuestar a una muestra
perteneciente a otra área geográfica resultó simplemente imposible.

Los datos obtenidos cubrieron: características sociodemográficas de las víctimas; su vivencia del siniestro;
sus quejas físicas y emocionales; el ambiente en albergues y campamentos y el apoyo social existente. Se
preparó un cuestionario para abarcar esos temas, que incluyó una versión modificada del Cuestionario de
Auto−Reportaje (CAR), que se ha empleado en diversos estudios para identificar a individuos con trastornos
emocionales.(34,36) A semejanza de otros instrumentos de encuesta para trastornos emocionales, el CAR
señala que determinado individuo con puntuación positiva es un caso "probable", aunque no pueda ser
determinada la naturaleza especifica del trastorno. Sobre la base de nuestra experiencia en el manejo del
instrumento,(37) agregamos preguntas referentes a epilepsia y alcohol a las que tratan de síntomas neuróticos
y psicóticos. Los damnificados eran identificados por el CAR como víctimas de un trastorno emocional si
tenían ocho puntos o más en la subescala neurótica de 20 preguntas; un punto o más en la subescala de
cuatro preguntas o un punto en las preguntas sobre epilepsia o alcohol.

Con base en los resultados del CAR, el muestreo de 200 individuos fue dividido en dos grupos: los que
tenían puntuación positiva (probables casos) y los poseedores de puntuación negativa (probables normales).

77
Los datos respecto a sus características sociodemográficas, su vivencia de la catástrofe, el ambiente en
albergues y campamentos y los problemas fiscos y emocionales fueron comparados entre esos dos grupos
con el propósito de identificar asociaciones significativas con el nivel de trastorno emocional detectado por el
CAR.

Entrevista psiquiátrica

Una submuestra de los damnificados encuestados, fue, a su vez, interrogada por un psiquiatra. De esta
segunda fase quedaron eliminados 23 casos, ya que su puntuación positiva en el CAR sólo era consecuencia
de un resultado positivo en la pregunta sobre alcohol (N = 22) o epilepsia (N = 1). Se tomó la decisión sobre
la base de que la investigación habla sido concebida no sólo como un medio de obtener conocimientos
nuevos, sino también como estrategia para brindar servicios de salud mental a las víctimas.(38) Dada la
escasez de recursos especializados en salud mental en el área de la catástrofe, nos pareció más eficiente
concentrar los esfuerzos en los damnificados identificados por la encuesta como probables casos. Para las
víctimas que aparentemente sólo tenían problemas derivados del consumo excesivo de alcohol, se contaba
con tratamientos alternativos (como Alcohólicos Anónimos) que no precisaban de los recursos especializados
en el sector en salud mental. La única víctima con resultado positivo en el CAR y ello sólo a causa de la
pregunta sobre epilepsia, se consideró como caso idiosincrático, por lo que quedó eliminada, cosa que redujo
el número de sujetos a 177 (Fig. 1). De ellos, 90 tenían resultados positivos en el CAR y 87, negativos. Se
intentó entrevistar a todos los sujetos con resultado positivo en el CAR, de alrededor de un tercio de aquellos
con resultado negativo. Se entrevistó a 70 de los positivos y 34 de los negativos. Por más que intentamos
hacer un muestreo aleatorio para la entrevista, no se pudo lograr porque muchos individuos habían
abandonado la zona del desastre. Sólo dos personas rehusaron prestarse a la entrevista.

Los entrevistadores (N = 9) eran docentes o residentes del Departamento de Psiquiatría de la Universidad

Javeriana, todos ellos clínicos experimentados, que trabajaban en la región cuando ocurrió la tragedia.
Estaban familiarizados con los problemas de salud mental en casos de desastres y habían recibido
entrenamiento adicional en esa especialidad. Los entrevistadores conocían los resultados obtenidos en el
CAR, por ambos grupos, ya que las entrevistas con víctimas de puntuación positiva hablan sido realizadas
antes que las efectuadas con víctimas de resultado negativo. Las entrevistas del grupo CAR−positivo fueron
hechas concomitantemente con la encuesta, pero las realizadas con el grupo CAR−negativo se efectuaron
después, es decir, transcurrió un lapso aproximado de 10 semanas entre las encuestas y las entrevistas
psiquiátricas.

La entrevista psiquiátrica se desarrolló teniendo en cuenta diversos factores como: circunstancias específicas
de la catástrofe, entrenamiento de los clínicos y necesidad de obtener resultados generalizables. La
demanda excesiva que pesó sobre los psiquiatras, para que brindaran servicios de salud mental a las
víctimas, impidió que los profesionales recibieran capacitación formal en el uso de una entrevista psiquiátrica
estandarizada. Estaban familiarizados con la historia médica utilizada diariamente en su servicio clínico, de
suerte que se decidió emplearla para la entrevista psiquiátrica. La historia fue modificada para incluir
preguntas relativas a la situación especifica en la tragedia y para recoger información sociodemográfica,
antecedentes familiares y personales, personalidad premórbida, trastornos psiquiátricos anteriores, trastornos
médicos pasados y presentes, atención de salud general y mental recibida, vivencias del desastre, trastornos
emocionales corrientes y un examen del estado mental. Una vez completada la entrevista, el psiquiatra
estableció su diagnóstico clínico.

78
 Figura 1. Diseño de la investigación de Armero.

Sin embargo, para garantizar la estandarización y la generabilidad de los hallazgos se añadió una lista de
síntomas(39) a la historia clínica, para que los diagnósticos psiquiátricos concordaran con los criterios de la
tercera edición del Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM−III) de la Asociación
Psiquiátrica Estadounidense.(40) Se pidió a los clínicos que marcasen los síntomas identificados, los que
fueron revisados por un evaluador independiente familiarizado con los criterios del DSM−III para generar
diagnósticos en cada caso individual.

Se compararon las variables seleccionadas entre las víctimas entrevistadas con las de los damnificados no
entrevistados, en cada grupo de resultados del CAR, para evaluar el posible impacto de las diferencias en
esas variables. Se analizaron los diagnósticos psiquiátricos formulados por los clínicos según los criterios del
DSM−III y se definieron criterios para corroborar casos confirmados. Finalmente, se compararon los casos
confirmados y los resultados obtenidos con el CAR, para evaluar las características del instrumento en
cuanto a identificación de víctimas con problemas emocionales.

Resultados

Ofrecemos a continuación los resultados obtenidos en las dos fases del estudio: la encuesta y la entrevista
psiquiátrica.

Encuesta

Se ofrecen los resultados del análisis, en los cuadros 2 al 4. Las características sociodemográficas (cuadro 2)
revelan que la mitad de la muestra estaba compuesta de varones, el 70% menores de 45 años. El 50% vivía

79
con una compañera o cónyuge. Un tercio era analfabeto. Todos los sujetos eran de composición racial mixta.

Cuadro 2. Distribución (%) de características sociodemográficas seleccionadas y de las puntuaciones en el

CAR de las víctimas del desastre de Armero encuestadas y disponibles para entrevista

Encuestadas (N = 200) Disponibles para entrevista (N = 177)

Sexo Masculino 53 48
Femenino 47 52
Edad (años) 18 − 44 70 68
45 − 64 22 23
65+ 8 9
Estado civil Soltero 20 20
Casado 13 14
Unión libre 45 43
Separado 8 9
Viudo 14 14
Si se incluyen los sujetos con resultado CAR−positivo solo por sus respuestas afirmativas a preguntas sobre
epilepsia y alcohol, la prevalencia total de los problemas emocionales fue del 55%. Al excluir a esos sujetos,
la prevalencia disminuyó a 45%. Cuando se compararon las puntuaciones promedio de los sujetos con
resultados positivos o negativos en el CAR, se observó entre ellos una diferencia muy significativa. La
puntuación promedio de la subescala neurótica para sujetos con resultado negativo fue de 3.46 ± 2.1, lo que
representa casi un cuarto de la cifra promedio de los sujetos con resultado positivo en la misma subescala
del instrumento (11.19 ± 3.5; p < 0.001).

Cuadro 3. Prevalencia de trastornos emocionales definidos por el CAR* por los síntomas neuróticos del CAR
más frecuentes

¿Síntoma presente?
Sí No
Con Trastorno Con Trastorno
Síntomas mas frecuentes N emocional (%) N emocional (%) p
¿Se siente nervioso, angustiado o preocupado? 163 63 37 24 <0.001
¿Se asusta con facilidad? 117 67 83 40 <0.001
¿Le dan muchos dolores de cabeza? 112 69 88 39 <0.001
* Cuestionario de Auto−Reportaje

En el cuadro 3 se indica que los problemas más frecuentes en la subescala neurótica del CAR fueron:
sentirse nervioso, angustiado o preocupado (N = 163); asustarse con facilidad (N = 117), o sufrir mucho de
cefalea (N = 112). Los síntomas que mejor predijeron el resultado positivo en el CAR (cuadro 4) fueron
sentirse incapaz de ser útil en la vida (N = 31), estar cansado todo el tiempo (N = 42) y dificultad para pensar
con claridad (N = 34).

La presencia de trastorno emocional indicada por el CAR se estudió con relación a variables personales
seleccionadas, como son la vivencia de la tragedia, variables ambientales y quejas físicas y emocionales
(cuadro 5). Dentro de las variables personales, sólo el vivir en soledad guardó relación de modo significativo
con los problemas emocionales. Se observó una asociación coherente entre edad avanzada y educación
limitada al obtener resultados CAR positivos con un significado estadístico "limítrofe".

Los diversos aspectos de la vivencia del desastre que intuitivamente podrían estar relacionados con el estado
emocional de los damnificados no guardaron relación significativa con un incremento en los trastornos
emocionales identificados por el CAR. Por ejemplo, presenciar horrores durante la tragedia; perder familiares;
no tener idea del peligro inminente; no haber hecho planes en previsión del desastre; haber sido herido; no
haberse recuperado todavía, y no haber brindado ayuda a otros, no fueron factores que predijeran problemas
emocionales subsiguientes.

Cuadro 4. Prevalencia de trastorno emocional definido por el CAR* por los síntomas del CAR que más
predicen un resultado positivo en el CAR

80
 Síntomas presente?
Sí No
Con Trastorno Con Trastorno
Síntomas N emocional (%) N emocional (%) p
¿Se siente incapaz de ser útil en la vida? 31 100 169 47 <0.001
¿Se siente cansado todo el tiempo? 42 95 155 44 <0.001
¿Tiene problemas para pensar con claridad? 34 91 164 48 < 0.001
* Cuestionario de Auto−Reportaje.

Diversas experiencias de orden corriente guardaban relación significativa con trastornos emocionales como:
haber perdido el empleo; no percibir que otros trataban de ayudar; ignorar la fecha en que podría salir del
campamento o albergue, o estar insatisfecho con las condiciones de la vivienda. Algunos problemas físicos
también tuvieron relación significativa con un resultado CAR−positivo, a saber: dolor epigástrico, síntomas
inespecíficos y quejas somáticas múltiples. Las víctimas que se quejaban de trastornos emocionales como
depresión y problemas psicosomáticos tenían una mayor probabilidad de "obtener" un resultado
CAR−positivo, como era de esperar.

Entrevista psiquiátrica

Las características sociodemográficas de la submuestra seleccionada para la entrevista (N = 177) se

incluyen en el cuadro 2. No se observaron diferencias relevantes con respecto a la muestra original.
Tampoco se observaron diferencias en el promedio de la puntuación de las subescalas neurótica y psicótica
del CAR, para ambos grupos.

Se compararon los grupos entrevistado y no entrevistado para detectar diferencias importantes en la

distribución de las variables que en la muestra original de 200 sujetos habían tenido una relación relevante
con los trastornos emocionales, es decir, resultado promedio en el CAR, en las subescalas neurótica y
psicótica; edad, sexo, educación, estado civil, ocupación presente, problemas físicos, contar con la ayuda de
otros y saber en qué fecha se abandonaría el campamento o albergue. No se identificaron diferencias dignas
de mención entre los sujetos con CAR−positivo (cuadro 6) entre los grupos entrevistado o no entrevistado, en
ninguna de las variables seleccionadas. Entre los sujetos CAR−negativos, sin embargo (cuadro 7), se
pudieron observar diferencias significativas entre los grupos entrevistado y no entrevistado, con una mayor
proporción de mujeres y desempleados en el primer grupo. Entre ambos grupos, el resultado promedio en el
CAR también fueron netamente distintos, siendo más elevado el promedio de la subescala neurótica en el
grupo entrevistado.

Cuadro 5. Prevalencia de trastorno emocional definido por el CAR* por variables seleccionadas

¿Variable presente?
Si No
Con Trastorno Con Trastorno
N emocional (%) N emocional p
(%)
I. Variables personales
Vivir solo 18 83.3 162 51.9 .03
Edad (años)
18−44 140 51.4
45−64 43 62.8 NA ~.06
65 + 17 70.6
Educación (años)
0 61 62.8
1−5 109 55.0 ~.07
6+ 30 43.3
II. Vivencia del desastre
Ver cosas terribles 184 54.9 14 57.1 NS
Perder familiar 157 56.1 42 52.4 NS

81
No tener idea del peligro 70 51.4 130 57.7 NS
Planes en previsión del desastre 24 54.2 175 55.4 NS
Haber sido herido 62 62.9 133 50.4 NS
Estar recuperado 40 57.5 25 76.0 NS
Ser de ayuda a otros 63 60.3 134 53.7 NS
III. Variables ambientales
Haber perdido empleo 52 75.4 76 50.0 <.003
Estar siendo ayudado 114 46.5 85 67.1 <.004
Saber la fecha para salir del albergue 83 45.8 105 62.9 <.02
Satisfecho con vivienda temporal 48 39.6 151 60.3 <.02
IV. Quejas físicas
Dolor epigástrico 13 92.3 187 52.9 < 0.2
Síntomas inespecíficos 29 72.4 171 52.6 <0.5
Número de quejas
0 84 45.2
1 72 59.7 NA <.02
2 39 60.0
3 14 86.7
V. Quejas emocionales
Depresión 126 61.9 74 44.6 <.02
Problemas psicosomáticos 12 100.0 188 52.7 <.004
Problemas interpersonales 46 69.6 154 51.3 <.03
* Cuestionario de Auto−reportaje.

Cuadro 6. Características seleccionadas de las víctimas de Armero (%) con resultado positivo en el CAR* (IV
= 90) por entrevista psiquiátrica

Cuestionario de Auto−Reportaje
Puntuación CAR promedio Entrevistado (N = 70) No p
entrevistado (N
= 20)
Neurótico 11.41 ± 3.57 10.40 ± 3.20 N.S.
Psicótico .77 ± .95 .65 ± .67 N.S.
Edad (años) 18−44 58.6 70.0 N.S.
45−64 27.1 25.0
65 + 14.3 5.0
Sexo Masculino 38.6 60.0 N.S.
Femenino 61.4 40.0
Educación (años) 0 40.0 20.0
1−5 48.6 70.0 N.S.
6+ 11.4 10.0
Estado civil Soltero 20.0 35.0
Casado 15.7 10.0
Unión libre 40.0 35.0 N.S.
Separado 11.4 5.0
Viudo 12.9 15.0
Ocupación corriente Ninguna 75.7 70.0
Cualquiera 24.3 30.0
Problemas físicos Si 55.9 41.5 N.S.
No 44.1 58.5
Personas que ayudan Si 52.9 52.6 N.S.

82
 No 47.1 47.4
Fecha para salir del albergue Si 58.6 60.0 N.S.
No 41.4 40.0
Para estudiar la validez del CAR, se establecieron tres criterios para confirmar el caso psiquiátrico:

• Criterio I. El individuo tenía por lo menos un diagnóstico psiquiátrico emitido por el clínico y
confirmado por los criterios establecidos en el DSM−III.

• Criterio II. El individuo tenía por lo menos un diagnóstico psiquiátrico emitido por el clínico,
que podía o no quedar confirmado por los criterios establecidos en el DSM−III.

• Criterio III: El individuo tenía por lo menos un diagnóstico psiquiátrico según los criterios
establecidos en el DSM−III, que podía o no haber sido confirmado por el clínico.

Cuadro 7. Características seleccionadas de las víctimas de Armero (%) con resultado negativo en el CAR*
(N = 87) por entrevista psiquiátrica

Cuestionario de Auto−Reportaje
Puntaje CAR promedio Entrevistado (N = 70) No entrevistado (N = 20) p
Neurótico 4.03 ± 2.01 2.85 ± 1.98 < 0.008
Edad (años) 18−44 70.6 79.2 N.S.
45−64 20.6 17.0
65 + 8.8 3.8
Sexo Masculino 32.4 64.2 <0.004
Femenino 67.6 35.8
Educación (años) 0 32.4 22.6
1−5 52.9 54.7 N.S.
6+ 14.7 22.6
Estado civil Soltero 8.8 20.8
Casado 8.8 17.0
Unión libre 50.0 45.3 N.S.
Separado 11.8 3.8
Viudo 20.6 13.2
Ocupación corriente Ninguna 73.5 34.0 <0.001
Cualquiera 26.5 64.2
Problemas físicos Si 55.9 41.5
No 44.1 58.5 N.S.
Personas que ayudan Sí 64.7 69.8 N.S.
No 35.3 30.2
Pecha para salir del albergue Sí 52.9 56.6 N.S.
No 47.1 43.4
* Cuestionario de Auto−Reportaje.

Tales criterios no se excluyen recíprocamente y cada uno presenta ventajas y desventajas. El criterio 1, que
define casos del modo más restrictivo, incluye los que son diagnosticables definidamente pero puede fallar al
querer identificar los que no concuerdan con los criterios establecidos en el DSM−III.

Dada la aplicabilidad incierta del DSM−III en América Latina(41) podrían perderse casos susceptibles de ser
definidos localmente, y de este modo, "inflar" la tasa con negativos falsos, con lo cual podría privarse a los
pacientes potenciales de los servicios que precisaban. Por otro lado, el criterio II incluye todos los casos que
recibieron un diagnóstico clínico emitido por un psiquiatra, que comparte la misma cultura que la víctima, aún
cuando el diagnóstico podía no corresponder con los criterios sustentados en el DSM−III. El criterio II se basa
en factores que pueden ser idiosincráticos, y los diagnósticos normalmente se fundan en información
recogida de modo no reproducible. Se puede así identificar más positivos falsos y, del mismo modo, inflar
artificialmente la tasa de prevalencia y aumentar la demanda de servicios de salud mental, de forma que no

83
correspondiera. El criterio III es el más estandarizado y duplicable para definir un caso. Sin embargo, en el
presente estudio se excluyen los casos en los cuales la lista de síntomas del DSM−III no incluye la categoría
diagnóstica (por ejemplo, trastornos de personalidad) o no comprende las variaciones culturales de la
psicopatología.

La distribución diagnóstica para sujetos con resultado CAR−positivos y CAR−negativos, según los criterios
mencionados, revela que en la mayoría de los sujetos se emitió más de un diagnóstico, establecido por el
clínico, o según el DSM−III. Entre los sujetos CAR−positivos (cuadro 8) los diagnósticos más frecuentes
fueron: síndrome de estrés postraumático, depresión mayor, trastorno por ansiedad generalizada, abuso del
alcohol y fobias. Todos los demás diagnósticos fueron esporádicos. Entre los sujetos CAR−negativos se
observó una distribución similar, es decir, con mayor frecuencia síndrome de estrés postraumático y
depresión mayor. Sin embargo, la frecuencia de esos diagnósticos fue menor que la detectada entre las
víctimas CAR−positivas.

El análisis de la validez del CAR, comparado con los criterios de la definición de casos (cuadro 10) indica que
la sensibilidad y la capacidad de predecir un diagnóstico psiquiátrico guardan alta coherencia,
independientemente del criterio usado para definir el caso. La tasa de casos negativos falsos más baja ocurre
cuando el diagnóstico clínico se usa como criterio de validación.

Discusión

La interpretación de estos hallazgos queda limitada por las características mismas de la catástrofe, de la
muestra y del proceso de entrevista psiquiátrica.

Características del desastre

Se sabe que las calamidades que destruyen la trama comunitaria están vinculadas con índices más elevados
de morbilidad psiquiátrica que los desastres periféricos, cuando la comunidad como un todo no es afectada
de modo significativo.(42) La catástrofe de Armero fue un desastre central de enorme magnitud, hecho que
puede estar relacionado no sólo con la afta prevalencia de trastornos emocionales detectada en el curso de
nuestra investigación, sino también con una pauta de síntomas psiquiátricos que faciliten su identificación
mediante el instrumento empleado para la encuesta.(43) Los cataclismos de menor magnitud que sólo afectan
a un grupo específico de la comunidad no resultan tan devastadores y, quizá no causen trastornos mentales
tan duraderos ni tan intensos.

Cuadro 8. Distribución de los diagnósticos psiquiátricos de las víctimas del desastre de Armero con resultado
positivo en el CAR* por diferentes criterios de definición de caso

Criterios para definición

de caso
Diagnósticos Ambos Clínico DSM−III
Síndrome postraumático 33 51 35
Depresión mayor 24 25 33
Trastorno de ansiedad generalizada 2 15 2
Abuso/dependencia del alcohol 4 8 4
Fobias 8 8 14
Factores psicológicos complicando enfermedad física 2 2 2
Trastorno bipolar atípico 1 − −
Trastorno de somatización − 4 1
Trastorno de pánico 1 2 1
Trastorno de adaptación − 1 −
Trastorno conversivo − 1 −
Trastorno disociativo − 1 −
Demencia senil − 1 −
Trastorno de personalidad
paranoide − 1 −

84
esquizoide − 1 −
inadecuada − 1 −
Retraso mental "limítrofe" − 1 −
Dependencia del tabaco − 1 −
* Cuestionario de Auto−reportaje.
** Ambos − El diagnóstico hecho por el clínico fue confirmado por los criterios de la DSM−III (Criterio 1).
Clínico − El diagnóstico hecho por el clínico fue confirmado por los criterios de la DSM−III o no (Criterio 2).
DSM−III − El diagnóstico hecho según los criterios de la DSM−III fue confirmado por el clínico o no (Criterio
3).

Características de la muestra

La mayor parte de los sobrevivientes de Armero son individuos de un nivel socioeconómico bajo, ya que el
alud se abatió sobre los sectores menos acaudalados de la ciudad, con la consiguiente tasa alta de
mortalidad. Además, los sujetos encuestados fueron reclutados entre los sobrevivientes ubicados
temporalmente en albergues y campamentos del área de desastre, es decir, no fueron representativos de
toda la comunidad afectada. Por consiguiente, es posible que la prevalencia psiquiátrica identificada no
hubiese sido tan elevada si la muestra escogida hubiera sido representativa de los damnificados de todos los
estamentos socioeconómicos.(44) Ahora bien, ese tipo de víctimas socioeconómicamente pobres representan
la población prioritaria a la que hay que brindar atención primaria de salud mental en los países en desarrollo,
es decir, el grupo que nos interesa más especialmente con respecto a los objetivos a largo plazo del presente
proyecto.

Cuadro 9. Distribución de los diagnósticos psiquiátricos de las víctimas del desastre de Armero con resultado
negativo en el CAR* por diferentes criterios de definición del caso

Diagnósticos Ambos Clínico DSM−III

Síndrome postraumático 5 12 5
Depresión mayor 1 1 1
Trastorno adaptativo 3 3 3
Trastorno de ansiedad generalizada 1 1 1
Trastorno disociativo 1 1 1
Abuso del alcohol 1 1 1
Fobias − 1 −
* Cuestionario de Auto−reportaje.
** Ambos = El diagnóstico hecho por el clínico fue confirmado por los criterios de la DSM−III (Criterio 1).
Clínico = El diagnóstico hecho por el clínico fue confirmado por los criterios de la DSM−III o no (Criterio 2).
DSM−III − El diagnóstico hecho según los criterios de la DSM−III fue confirmado por el clínico o no (Criterio
3).

No pudimos encuestar a un grupo testigo (control) para verificar si la prevalencia del 55% de problemas
emocionales que detectamos en nuestra muestra difiere significativamente de los niveles de trastornos
emocionales observados en la población general no afectada. Sin embargo, el CAR ha sido utilizado en el
estudio de la OMS por colaboración sobre "Estrategias para Extensión de los Servicios de Atención Primaria"
en los países en desarrollo, que fue llevado a cabo en siete centros de atención primaria de salud, Colombia
incluida.(45) Esta investigación indico tasas de prevalencia y trastornos emocionales entre pacientes adultos
que frecuentaban los centros de atención primaria y no entre los sujetos de la comunidad, pero nos parece
razonable suponer que la frecuencia de los trastornos emocionales será, en el mejor de los casos, la misma,
y quizá más elevada en los servicios de salud, cuando se compara con la frecuencia de los trastornos
observados en la comunidad. La prevalencia de los trastornos emocionales entre los pacientes que
frecuentaban la clínica de atención primaria en los países estudiados por la OMS fue de 13.9%.(30) En el
centro colombiano, la tasa observada fue de 10.8%. Nuestros hallazgos revelan una tasa de prevalencia en
la comunidad cuatro veces mayor que la observada en los centros de atención primaria. Estas observaciones
apoyan la hipótesis de que la alta tasa de prevalencia de trastornos psiquiátricos debe haber sido
desencadenada directamente por el desastre, o indirectamente por las dificultades con que los damnificados
tropezaron en el periodo ulterior al impacto.

Proceso de entrevistas psiquiátricas

85
Por principio de cuentas, los sujetos entrevistados no fueron seleccionados al azar entre los grupos
CAR−positivos y CAR−negativos; este hecho puede haber ocasionado una representación desproporcionada
de sujetos con o sin trastornos emocionales en cada grupo entrevistado. Sin embargo, entre los sujetos
CAR−positivos, la comparación entre entrevistados y no entrevistados no reveló diferencias significativas
(Cuadro 6). Entre las personas CAR−negativas, las diferencias observadas entre entrevistados y no
entrevistados nos revelan una mayor proporción de mujeres, de desempleados, y de individuos con
puntuación más elevada en la subescala neurótica del CAR (Cuadro 7). Esas variables, sin embargo, se
vinculan con una mayor morbilidad psiquiátrica y tenderían a aumentar el número de negativos falsos
detectados en la entrevista, cosa que pondría en tela de juicio la validez del CAR. Los psiquiatras que
entrevistaron a los pacientes se percataron de la agrupación de los individuos, según los resultados del CAR.
Por consiguiente, es posible que tal factor haya influido sistemáticamente en ellos, en el sentido de emitir
más diagnósticos entre los sujetos CAR−positivos, y viceversa.

Sin embargo, los datos sugieren que esa influencia, si existió, fue mínima. En primer lugar, el CAR había sido
aplicado por otros trabajadores en salud mental y los clínicos no tuvieron que "justificar" sus resultados. En
segundo lugar, cuando se consideran los diagnósticos emitidos por los clínicos como criterio para la
definición de casos, se observa una mayor proporción de casos diagnosticados entre las víctimas
CAR−negativas (cuadro 10), lo que indica que los clínicos no habían sido influidos por el resultado de la
encuesta. Además, por lo regular los clínicos confían más en sus propias habilidades para diagnosticar que
en los resultados de un cuestionario experimental. Un último punto de preocupación es el lapso más extenso
que transcurrió entre la encuesta inicial (CAR) y la entrevista psiquiátrica para los sujetos CAR−negativos, en
comparación con los CAR−positivos Existe la posibilidad de que el propio tiempo transcurrido haya
ocasionado una mejoría de la psicopatología transitoria que (no detectada por el instrumento), no obstante,
hubiera estado presente inicialmente entre los individuos CAR−negativos, cosa que habría causado una
reducción artificial en la tasa de negativos falsos. Ahora bien, como la encuesta fue llevada a cabo siete
meses después de la catástrofe, la probabilidad de haber identificado psicopatología transitoria es mínima.
Por otro lado, si los sujetos CAR−negativos desarrollaron trastornos emocionales durante el lapso
transcurrido entre la encuesta y la entrevista psiquiátrica, este hecho aumentaría la tasa de negativos falsos y
así disminuiría la validez del instrumento lo cual, de nuevo, iría en contra de nuestra hipótesis original.

Cuadro 10. Validez del CAR* al comparar diversos criterios de definición de caso de las víctimas de Armero
que fueron entrevistadas (N = 104)

Características del CAR

Criterios para definición CAR + (N = CAR − (N = Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo
de caso 70) 34) positivo
Criterio 1 Diagnóstico del clínico y de la DSM−III
Sí 53 8 0.87 0.60 0.75
No 17 26
Criterio 2 Diagnóstico del clínico
Sí 64 14 0.82 0.77 0.91
No 6 20
Criterio 3 Diagnóstico de la DSM−III
Sí 57 8 0.87 0.67 0.81
No 13 26
* Cuestionario de Auto−reportaje.

Conclusiones

Los hallazgos de nuestra investigación tienen consecuencias importantes en el desarrollo de servicios de

atención primaria de salud mental para víctimas de desastres en América Latina.

1. Hubo una prevalencia muy elevada de trastornos emocionales identificados por el CAR. En esencia, una
de cada dos víctimas adultas siete meses después de la tragedia, manifestaba síntomas en número e
intensidad suficientes para ser identificados por el instrumento. En consecuencia, no se justifica afirmar que
los problemas de naturaleza psicosocial causados por los desastres sean raros, transitorios o leves.(46) Por lo
contrario, con base en nuestros hallazgos, podemos afirmar que, para las poblaciones marginadas de los

86
países en desarrollo que sean víctimas de una catástrofe masiva, cabe anticipar una tasa de prevalencia muy
elevada de la morbilidad psiquiátrica. Esta "epidemia de trastornos mentales" excederá los recursos del
sector especializado en salud mental (los que, por lo común son limitados) pero, por su misma gravedad, tal
"epidemia", cuando ocurre, necesita atención adecuada, oportuna y eficaz.

2. El CAR demostró tener validez adecuada para encuestar a víctimas de desastres. Su uso en otras
situaciones catastróficas deberá ser estudiado con respecto a su generabilidad. De todos modos, su validez
comprobada en situaciones corrientes en diversas partes del mundo y, ahora, en el desastre de Armero,
indica que, con mucha probabilidad el instrumento es válido para encuestar a víctimas de catástrofes
ocurridas en países en desarrollo.

3. Los sujetos CAR−negativos tuvieron una puntuación promedio en la subescala neurótica muy apartada del
correspondiente a los CAR−positivos: ello indica que la pauta de respuesta emocional de las víctimas, medio
año después de una tragedia como la de Armero, se manifiesta de dos maneras básicas: síntomas intensos y
múltiples o ausencia de síntomas, sea por la presencia de factores protectores (como la estructura de
personalidad anterior al desastre, o el nivel de apoyo recibido luego de ocurrido), sea por una negación
masiva de los problemas emocionales.

4. Los síntomas psiquiátricos más observados no fueron los que más predijeron la aparición de un trastorno
emocional, según el CAR (cuadro 3). Por otro lado, los síntomas que mejor predijeron la presencia de un
trastorno emocional según el CAR no fueron los más frecuentes (cuadro 4). Es decir, el TAP deberá prestar
mucha atención a ciertos síntomas que, siendo relativamente raros, cuando aparecen indican alta
probabilidad de trastorno emocional. Por consiguiente, es necesario que él esté especialmente capacitado
para identificar esos síntomas.

5. Hay que considerar ciertos aspectos ambientales cuando se ofrece vivienda de emergencia a los
damnificados Por ejemplo, fijar una fecha especifica para abandonar el campamento temporal y trasladarse a
una vivienda permanente parece ser un factor de protección importante. Además, los servicios
gubernamentales encargados de las víctimas deberán esforzarse por informarles todo cuanto se está
haciendo para ayudarlas.

6. Los trastornos emocionales identificados por el CAR correspondieron a diagnósticos psiquiátricos

definidos, según los criterios de los clínicos y del DSM−III. Este hallazgo indica que los servicios de salud
mental brindados a las víctimas por intermedio del TAP no deben limitarse a enfocar tan sólo trastornos
emocionales inespecíficos, sino también cuadros psiquiátricos clínicos bien definidos. Los diagnósticos
psiquiátricos más frecuentes entre las víctimas de Armero fueron: síndrome de estrés postraumático,
depresión mayor y trastorno por ansiedad generalizada. Puede cuestionarse si estos trastornos serán
también los que más ocurran entre víctimas de otros desastres. No obstante, estudios anteriores han
demostrado que la ansiedad y la depresión configuran las características principales de la psicopatología de
los desastres.(47,48)

Nuestros hallazgos indican que, debido a lo limitado de los recursos en el periodo posdesastre, la
capacitación del TAP en la prestación de servicios de salud mental a las víctimas deberá enfocarse a la
detección y la corrección de esos cuadros que son los más comunes y, clínicamente, los de mayor
relevancia. La capacitación del TAP no deberá incluir todos los trastornos presentes en situaciones clínicas
habituales, como psicosis agudas y crónicas, síndromes orgánicos, retraso mental, epilepsia o paciente con
síntomas múltiples.(49,51)

Si las catástrofes aumentan el volumen de morbilidad psiquiátrica, también disminuyen la diversidad de los
cuadros patológicos, cosa que facilita el proceso de capacitación del TAP. Esta experiencia ha sido utilizada
para elaborar el "Manual para el Trabajador de Atención Primaria de Salud Mental para Víctimas de
Desastres",(52) que ha sido utilizado con buen éxito en Colombia y Ecuador.

Las próximas etapas de nuestro proyecto de investigación incluyen evaluar el impacto de esa capacitación en
la detección y manejo de problemas de salud mental por parte del TAP y el efecto que el trabajo del TAP,
capacitado en salud mental, pueda tener en la mejora de la problemática emocional de las víctimas. Nuestras
conclusiones constituyen un aporte empírico importante, capaz de movilizar los recursos necesarios para
lograr tal objetivo, ya que revelan un incremento muy importante en la morbilidad psiquiátrica entre víctimas
de calamidades, comprueban la validez del CAR como instrumento sencillo, sensible y especifico para la
identificación de víctimas con problemas emocionales, e indican las pautas de morbilidad que deberán guiar
los esfuerzos tendientes a capacitar al TAP para que brinde eficiente atención de salud mental a las víctimas
de desastres.

87
Este trabajo ha sido realizado con los auspicios parciales de las Escuelas de Medicina de la Universidad
Javeriana (Bogotá, Colombia) y Johns Hopkins (Baltimore, Estados Unidos de Norteamérica); la División de
Salud Mental del Ministerio de Salud de Colombia y la Seccional de Salud del Tolima; la Organización
Panamericana de la Salud, y el Natural Hazards Research and Applications Information Center de la
Universidad de Colorado, Estados Unidos de Norteamérica.

Trabajo publicado originalmente en Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina 34:13−32, 1988, y
reproducido aquí con el permiso del editor.

Agradecimientos

Al Dr. Horacio Taborda, jefe del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Javeriana; al Dr. Paul R.
McHugh, jefe del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Johns Hopkins; y al Dr. William R. Breakey,
director del Programa de Psiquiatría Comunitaria de la Universidad Johns Hopkins, por el apoyo brindado
durante la ejecución de este proyecto.

Al Dr. René González, ex−Asesor Regional en Salud Mental de la Organización Panamericana de la Salud, y
a la Dra. Mary Lystad, jefa del Servicio de Emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados
Unidos, por impulsar el desarrollo de esta investigación.

A los Dres. Leopoldo Domínguez de la Ossa, Guillermo Giraldo, Lucio González Orlando Mejía, Tulio Marino
Paz, Francisco Ruiz y Alicia Trujillo, residentes del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Javeriana,
y al Dr. Fernando Guzmán, director del desaparecido Hospital Mental Isabel Ferro de Buendía, Armero, por la
conducción de las entrevistas psiquiátricas.

A Daissy Aguirre Cardenas, Sara Alicia Arias de Rodríguez, Evelia Mondragón, Gloria Amparo Montenegro y
Luz Mireya Santamaría, por la encuesta de las víctimas en los campamentos y centros de salud.

Al personal profesional de los centros de salud de Lérida y Guayabal, por su entusiasta participación en esta
investigación.

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8. Experiencia de profesionales de salud mental en el diagnostico y tratamiento de

los efectos psicológicos en un desastre: el caso de Armero, Colombia

Hernán Santa Cruz Oleas

Julio A. Lozano Guillén

Introducción

El presente trabajo describe la experiencia de los profesionales en salud mental, en el tratamiento inmediato
y a largo plazo (dos años) de las secuelas psicológicas del desastre de Armero el 13 de noviembre de
1985,(1) tragedia de características muy especiales, dado que entrañó para los supervivientes la pérdida de
familiares, de propiedades y de todo el entorno físico urbano en el que vivían, simultáneamente con la
destrucción de las redes de soporte social y comunitario, y de muchos puntos de referencia culturales.(2)

Además, dicho desastre ocurrió en un país sudamericano, en un área de cultivos intensivos habitada por
personas que obtenían sus ingresos de la agricultura y de la prestación de servicios a ella, que también fue
destruida en una gran extensión. La religión predominante en la zona es la católica.

La avalancha de lodo, ceniza volcánica, piedras y nieve derretida destruyó casi totalmente el casco urbano, y
la mayoría de las personas que sobrevivieron, cuyo número se calcula entre 4000 y 8000, pertenecían a
grupos, socioeconómicos bajos. (3)

Efectos psicológicos inmediatos posdesastre

En los días siguientes al desastre, los pacientes presentaban las características del "Trastorno por Estrés
Postraumático Agudo": sentimientos de lejanía y extrañeza frente a los demás; disminución notable del
interés por actividades que habían sido importantes para el sujeto; sentimientos y vivencias súbitos de que el
hecho traumático acaeciera nuevamente, por lo común en conexión con algún estimulo ambiental que lo
evocara; alarma exagerada; insomnio; sentimientos de culpa por sobrevivir o por la conducta que condujo a
la supervivencia; hipomnesia e hipoprosexia, etcétera.

En las primeras 72 horas, los damnificados estuvieron indiferentes, bradipsíquicos, con escaso contacto
emocional y apáticos, y en los días subsiguientes fue evidente la negación que se expresó con frecuencia por
la exageración, a veces absoluta, de su comportamiento en el momento de la catástrofe: las acciones
valerosas o heroicas que el sujeto llevó a cabo para salvarse o intentar salvar a otros; la resistencia que
mostró frente al dolor físico provocado por fracturas, quemaduras o heridas, etc. La posibilidad de aprovechar
ese material para iniciar la "elaboración" del duelo en el marco de una psicoterapia breve, que sigue los
fundamentos teóricos psicodinámicos y que pretende mostrar la realidad de las pérdidas, fue eficaz incluso
en pacientes con graves lesiones físicas, como lo han demostrado Vengoechea y col.(1) En el trabajo
mencionado, la búsqueda de la catarsis y el uso concomitante de antidepresivos tricíclicos fue muy útil.

En la corrección de los problemas del sueño, las reacciones de la hiperalarma y la hipoprosexia, hiponexia y
bradipsiquia como elementos nucleares del desorden cognoscitivo coexistente, fueron muy útiles las
fenotiacinas sedantes de cadena lateral alifática (clorpromacina, 10 a 50 mg/12 horas; levomepromacina, 10
a 20 mg/8−12 horas) en pacientes en quienes la medicación anterior no habla sido plenamente eficaz, se
agregaron antidepresivos tricíclicos del subgrupo del dibenzocicloheptano, con excelentes resultados. El
tratamiento del insomnio fue un problema grave y que merece consideración aparte, pues en algunos
supervivientes fue de muy difícil control, ya que no se conseguía un lapso normal de sueño con dosis altas de
fenotiacínicos ni de benzodiacepínicos. El insomnio desapareció llamativamente cuando el paciente pudo
obtener compañía de algún familiar que durmiera en su misma habitación o incluso en la misma cama. Puede
comprenderse tal situación como consecuencia de satisfacción de necesidades regresivas que aparecen
como defensa frente al peligro evocado constantemente y la sensación de riesgo más elevada en las horas

91
de la noche, dado que la tragedia ocurrió a las 23 horas. En las semanas siguientes e incluso varios meses
después, pudimos observar que el insomnio era el elemento que determinaba una conducta grupal en los
campamentos de refugiados: la gente no dormía y se reunía alrededor de mesas en las que se jugaba
dominó o parchís hasta la madrugada. Las conversaciones en esos grupos sobre lo perdido no eran
fácilmente admitidas, y el consumo de alcohol era frecuente.

Efectos psicológicos a mediano plazo con sus posibles causas

La elaboración y resolución del duelo, siguiendo las fases características conocidas, en muchos
supervivientes se toparon con dificultades serias, lo cual ha hecho que un número importante de ellos
presente un cuadro compatible con el Trastorno por Estrés Postraumático Crónico o Tardío, que en muchos
llega a tener características próximas al Trastorno Depresivo Mayor y al Trastorno por Ansiedad
Generalizada. Pensamos que en ello contribuyen varios factores que describiremos y comentaremos a
continuación:

• La imposibilidad de recuperar los cadáveres de los fallecidos que en su inmensa mayoría

fueron arrastrados a gran distancia y sepultados por toneladas de arena y escombros,
impidió la realización de las ceremonias habituales en nuestra cultura, y en particular la
celebración de los ritos religiosos funerarios, que tienen gran arraigo y contribuyen a la
"elaboración" inicial del duelo, e hizo que muchos meses después los familiares estuvieran
ilusionados por informes o rumores de que el desaparecido había sido visto en zonas
cercanas o distantes vagabundeando, perdido "loco"; cada una de esas informaciones falsas
despertaba nuevas esperanzas seguidas siempre por nuevas decepciones. Dos años
después de la tragedia el encuentro de cadáveres cuya identificación ha sido posible, ha
movilizado a otras familias que acuden a buscar todavía los restos de sus deudos, para
efectuar los ritos culturales y religiosos acostumbrados.

En los lugares en donde estuvieron las casas de la población y que ahora pueden ubicarse con mayor
facilidad que en los meses inmediatos al desastre, se colocaron lápidas mortuorias con los nombres de los
fallecidos ante las cuales los parientes depositan flores y rezan sus oraciones. Así se constituyeron en una
tumba simbólica sobre la que la familia superviviente puede tardíamente hacer un simulacro de las
actividades evocativas habituales.

• Desde los primeros trabajos freudianos, (4) todas las investigaciones sobre la evolución del
duelo hacen referencia a pérdidas únicas o múltiples de seres queridos; en este caso, como
señalamos, algunos perdieron toda la familia, amigos, bienes y toda la red de soporte y
referencia sociocultural. Es un duelo múltiple que incluye la desaparición hasta del entorno
físico en que los damnificados crecieron y vivieron. Algunos de ellos, además tuvieron que
asimilar pérdidas anatómicas o funcionales de gravedad variable en su propio cuerpo.

• Un factor que a nuestro juicio agravó enormemente la situación psicológica de los

sobrevivientes fue que para los más pobres, que eran la mayoría, la permanencia en
campamentos y albergues improvisados se prolongó por más de un año, y unos pocos
todavía continúan en esa situación.(5) La incertidumbre respecto a futura vivienda, la falta de
trabajo y la soledad de muchos bloqueó la recuperación que se hubiera facilitado por la
creación de nuevos intereses y vínculos afectivos.

• Los damnificados recibieron ayuda económica por parte de una entidad oficial creada por el
gobierno para atender las consecuencias del desastre, situación que se prolongó por un año;
ello fomentó una situación de ocio y dependencia, disminuyó la posibilidad de acudir al
trabajo que sabemos tiene efectos terapéuticos "per se", y generó la afirmación y expresión
de rasgos de personalidad pasivo−dependientes, dato que parece concordar con lo señalado
en el trabajo de Vengoechea y col. ya mencionado, que fue el tipo de personalidad
patológica más común (40%) en la muestra de supervivientes por él estudiada.

• Luego de la erupción del 13 de noviembre de 1985, la actividad volcánica continuó y

continúa hasta ahora; ello ha causado frecuentes alarmas y no ha desaparecido del todo la
amenaza de nuevos episodios destructivos; por tal motivo, los sobrevivientes que habitan los
pueblos cercanos al área de desastre continúan bajo el efecto del miedo y la expectativa
ansiosa.

92
 • Se observó, pocas semanas después del desastre, un incremento en el consumo de
alcohol y más tarde también de mariguana y pasta básica de cocaína fumada (Besuco),
situaciones que por ser consecuencia del trastorno postraumático, contribuyen a impedir la
"elaboración" del duelo y agravan aún más la desorganización social.

• Cuando ocurre una pérdida afectiva mayor, la cultura provee una serie de mecanismos y
personas (médicos, sacerdotes, etc.) que ayudan a la elaboración del duelo. En el caso de la
tragedia de Armero, esos mecanismos y personas desaparecieron, y las ayudas externas,
bienintencionadas desde luego, no suplieron al conjunto sociocultural original perdido.

Por todos los puntos señalados, pensamos que una experiencia traumática como la descrita es de
elaboración difícil y larga, y en algunos casos, imposible. Nuestra experiencia en pacientes sometidos a
psicoterapia prolongada, nos muestra que logran un aparente bienestar; trabajan, reanudan relaciones
significativas con objetos sustitutivos de los perdidos; recuperan el sueño, se espacian y desaparecen las
pesadillas evocadoras de la tragedia, y en fin, están asintomáticos. Inesperadamente, un recuerdo
cualquiera, como una fotografía o un objeto, desencadenan crisis de llanto, dolor y reagudización de los
sentimientos de pérdida, con una predisposición a que se repitan los sentimientos ocurridos pocas semanas
después de ocurrida la tragedia; tales episodios sorprenden al mismo paciente, que los vive como extraños e
incomprensibles. Parecería como si el duelo, en vez de elaborarse totalmente, se "enquistara" y estuviera
latente, dispuesto a emerger a la conciencia súbitamente y con intensidad no aplacada, si bien la duración de
tales episodios suele ser breve.

Efectos tardíos

La gravedad del trauma psíquico y las circunstancias ulteriores desfavorables han causado reacciones
postraumáticas prolongadas que pueden entenderse como duelos patológicos y complicados, suficientes
para ser calificados incluso como trastornos depresivos mayores(6) que, por otra parte, no siempre fueron
diagnosticados con exactitud por el personal de atención primaria.(7) Los afectados no buscan ayuda por
razones socioculturales, por los prejuicios respecto a solicitar consulta psiquiátrica, y por la naturaleza
depresiva de muchos de estos cuadros clínicos.

La consecuencia más notable de todo ello es el elevado número de suicidios entre los sobrevivientes, que se
fueron sucediendo después del primer año de la tragedia. Es posible que esta cifra sea más elevada, dado
que el suicidio tiende a ser ocultado o disfrazado como accidente.

Otra complicación evidente es el abuso de alcohol y otras sustancias (mariguana; "Basuco"), como se ha
descrito, aunque hay que aclarar que el consumo de alcohol es común en este ámbito cultural.

El tercer grupo de complicaciones importantes fueron los trastornos psicosomáticos, que surgieron con
elevada frecuencia desde poco después del acontecimiento traumático y que han persistido hasta la
actualidad. Las perturbaciones psicosomáticas más comunes fueron referidas a los aparatos cardiovascular,
gastrointestinal y osteomuscular, en orden decreciente.

Conclusiones

1. Un desastre de la magnitud descrita causa pérdidas múltiples que muy difícilmente pueden ser
"elaboradas" aún a largo plazo. El Trastorno de Estrés Postraumático Crónico y Grave es la secuela más
frecuente (55% de los sobrevivientes).

2. La pérdida de las redes de sustentación sociofamiliar complica la recuperación y la elaboración del duelo.

3. Un factor muy importante en la gravedad y duración de las secuelas psicopatológicas es la pérdida de

bienes incluso del entorno urbano y la tierra cultivable, en gran extensión.

4. El desempleo y la desocupación, estimulados por la destrucción de las fuentes de trabajo y por el auxilio
en dinero recibido por los damnificados, parecen ser otro obstáculo para la rehabilitación de las víctimas.

93
5. La imposibilidad de recuperar los cadáveres parece ser un factor muy importante que bloquea la
"elaboración" normal del duelo.

6. En las víctimas del Trastorno por Estrés Postraumático Agudo, la utilización de sedantes fenotiacínicos y
antidepresivos tricíclicos es útil, en particular para mejorar los concomitantes cognoscitivos del cuadro clínico.

7. Es muy útil utilizar psicoterapia breve e intensiva, la cual permite la catarsis y fortalece los mecanismos
defensivos del yo.

8. Las condiciones de vida y características socioculturales y económicas precarias de la población afectada,

previas a la tragedia, seguramente contribuyeron a la gravedad, intensidad y duración de los efectos
psicopatológicos del desastre.

9. Los trabajadores de atención primaria en salud deben ser capacitados para optimizar sus capacidades
diagnósticas en el área de salud mental.

10. En un grupo numeroso de pacientes se suele observar que el duelo no elaborado sufre una especie de
"enquistamiento" que, si bien permite al paciente una recuperación satisfactoria aparente, podría ser causa
de enfermedad psicosomática o explicar suicidios de personas que estaban supuestamente bien.

Referencias

1. Gueri M, Pérez LJ: Medical aspects of the "El Ruiz" avalanche disaster, Colombia. Disasters 10:150−157,
1986.

2. Lima BR: Asesoría en salud mental a raíz del desastre de Armero en Colombia, Bol Of Sanit Panam
101:678−683.

3. Organización Panamericana de la Salud: Erupción volcánica, 1985 − Colombia. Crónica de Desastres 4.

Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, 1988.

4. Vengoechea J: La atención psiquíatrica para las víctimas de desastres con lesión física. Editado por Lima
B, Gaviria M. Chicago, Programa de Cooperación Internacional en Salud Mental "Simón Bolívar", 1989.

4. Carr AC: Grief, mourning, and bereavement, en Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV. Editado por
Kaplan Hl. Sadick BJ, Baltimore, Williams & Wilkins, 1985.

5. Bolin R: Disasters and social support, en Disasters and mental health: Selected contemporary
perspectivas. Editado por Sowder B, Washington, D. C. DHHS Publication No. 85−1421, 1985.

6. Lima BR, Santacruz H, Lozano J, et al: La atención primaria en salud mental para víctimas de desastres:
Armero, Colombia. Acta Psiq Psicol Am Lat 34:13−32, 1988.

7. Lima BR, Pompei MS, Santacruz H, et al: La detección de problemas emocionales por el trabajador de
atención primaria en situaciones de desastre. Experiencia en Armero, Colombia. Salud Mental, 12:6−14,
1989.

9. La atención psiquiátrica de las víctimas de desastres con lesión física

(intervención en crisis)

Jaime Vengoechea Oquendo

94
Introducción

La asistencia a pacientes de la tragedia de Armero, Colombia, ocurrida el 13 de noviembre de 1985, que

tenían múltiples lesiones físicas, constituyó una importante experiencia clínica en el cuidado de la situación
emocional y de las lesiones físicas, desde un punto de vista integrado. Nuestro trabajo, publicado en 1986(1)
recogió la experiencia de ese tipo, y fue la única investigación realizada y publicada sobre la atención
inmediata, particularmente de pacientes medicoquirúrgicos que habían sufrido politraumatismos y requerían
hospitalización La permanencia mínima en el hospital fue, en promedio, 4.13 semanas por paciente, lapso
que nos permitió realizar un análisis clínico y dinámico de 64 personas que fueron atendidas en etapas de
crisis. Nuestro estudio se orientó a la casuística de 150 heridos, atendidos en el Hospital de la Samaritana de
Bogotá, Colombia, que representaron el 3% del total de los lesionados en la tragedia de Armero (5000
heridos), para centrarse después en el estudio de una muestra de 64 individuos seleccionados. Gracias a tal
arreglo, pudimos investigar la fisiopatología de la fase de impacto, las lesiones físicas y su vivencia, el
estudio psicodinámico longitudinal y biográfico de cada uno de ellos, y su repercusión en la enfermedad
actual. Se aplicó un modelo de atención psicoterapéutica y psicofarmacológica de 100% en lo primero, y 80%
en lo segundo, que constituyó un tratamiento mixto cuyos resultados fueron significativamente eficaces o
satisfactorios, y con él se consiguió mejoría muy notoria en 82% de las víctimas. En el mencionado estudio
se analizaron, además, los mecanismos de defensa más utilizados en las fases de amenaza, impacto y
recuperación temprana, y subclínica concomitante. Como se señaló, se estudiaron las lesiones físicas y las
vivencias concurrentes que fueron objeto de medidas terapéuticas. De esa manera, se incluyeron en el
análisis todos los aspectos de atención médica y quirúrgica, inseparables en el campo psicosomático. Estos
elementos y otros de mucha importancia clínica y terapéutica fueron susceptibles de análisis, y la experiencia
obtenido constituye la base de esta publicación. Más adelante serán motivo de consideración en las
recomendaciones que el presente articulo hace.

Consideraciones teóricas

La necesidad de planificar, crear y ofrecer ayuda a las víctimas de desastres ha despertado mucho interés en
el estudio de las consecuencias de las catástrofes en la salud física y mental.(2) En América Latina,
continente con áreas consideradas como del Tercer Mundo, los desastres son frecuentes, por la falta de
previsión, por ignorancia, pobreza de recursos económicos y técnicos, etc. En ella los resultados de la
atención de salud son caóticos, pues guardan proporción con el grado de subdesarrollo. Dentro de este
criterio, la presente publicación propone una serie de recomendaciones dentro de los intentos de planificar,
crear y ofrecer ayuda a los pacientes de desastres naturales o provocados, que han sufrido lesión física.
Tales recomendaciones pueden ser útiles en cualquier ámbito, en especial si se adecúan a la experiencia
latinoamericana.

Una de las consecuencias del síndrome de estrés pos traumático es la psicopatología que surge a mediano y
largo plazo en las víctimas (y sus familiares) como son: alcoholismo, depresión y cuadros de ansiedad, entre
otros, los cuales pueden alcanzar una frecuencia de 66%, y la persistencia de un trastorno psiquiátrico,
muchas veces por largo tiempo, con una morbilidad considerable, hospitalizaciones, pérdida del trabajo y
rotura de las relaciones interpersonales.(3) De ahí la importancia de emprender la atención psicoterapéutica
temprana de carácter preventivo, de preferencia en la misma crisis. En el caso de pacientes
medicoquirúrgicos, están por un lado el damnificado, y por otro, la víctima con importantes lesiones físicas, y
las vivencias psicológicas concomitantes que exigen una intervención temprana. En las personas que sufren
pérdidas anatómicas, sensoriales, de tejidos o de miembros, además del estrés postraumático, quedan
secuelas físicas que requieren de rehabilitación temprana, ya que las consecuencias psicosociales se
agravan por pérdidas físicas y laborales ulteriores. Se sabe, además, que dos a cuatro años después de una
tragedia aumenta el número de neurosis y psicosis, con un incremento notorio de ingresos a los hospitales
psiquiátricos de las ciudades, especialmente la capital.(4) De esa manera, las secuelas sociales se
constituyen en un segundo desastre, y en ellas es necesario considerar al minusválido físico y psicológico, lo
cual refuerza la necesidad de la intervención en crisis. Otra de las consecuencias frecuentes son los
divorcios, propensión inconsciente a accidentes, toxicomanías, enfermedades psicosomáticas y otras
alteraciones mentales que aumentan ostensiblemente después de un desastre natural. En las catástrofes, las
características particulares de la idiosincrasia latinoamericana y el tipo de tragedia que genera las
particularidades clínicas y la fisiopatología de cada una de ellas, imprimen un sello característico a la víctima
con secuelas orgánicas. Es obvia la importancia de la rehabilitación temprana en cada caso.

Consideraciones prácticas

En circunstancias ideales, la asistencia psiquiátrica inmediata del paciente con lesiones medicoquirúrgicas,
víctima de accidentes debería orientarse hacia las zonas de catástrofe, en el momento de selección y

95
evacuación de damnificados. Sin embargo, sabemos que esta función la desempeñan fundamentalmente los
socorristas y personas especializadas en salvamento, y si el médico psiquiatra no estuviese preparado para
dicha labor, como resultado habría que recomendar a todas esas personas expertas en salvamento que
permanezcan en una situación de alerta no sólo para atender al lesionado físico y clasificarlo, sino también
para que procuren apoyo psicológico inmediato en la medida de sus posibilidades, sin limitarse en cada caso
al aspecto físico solamente. El médico psiquiatra debe ser parte de un equipo multidisciplinario cuya
intervención le permita llegar hasta campamentos y refugios en donde se hayan evacuado primariamente a
las víctimas, y poner en práctica sus conocimientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos para atender
todos los aspectos del dolor psicológico y físico; del mismo modo, prestará atención inmediata y formará
parte de un "equipo" médico con el cual combine o intercambie criterios psicoterapéuticos con otros
facultativos en las áreas de cirugía, medicina interna y otras más. Se trata de un modelo de interconsulta
directa y no buscada, ya que en la práctica todas las víctimas de desastres tienen lesiones psíquicas y físicas
de diversa magnitud.

La fase más clara de la intervención psiquiátrica abarca el momento en que los pacientes son evacuados a
establecimientos centrales, en las ciudades o capitales donde se dispone de mayores recursos, como es el
caso de las instituciones hospitalarias y clínicas que poseen elementos técnicos y personal especializado
para un nivel alto de atención médica, quirúrgica y paramédica. Este es el momento en que las instituciones
se llenan de personas con lesiones médicas físicas, y el jefe de psiquiatría debe integrar un "equipo" humano
orientado a la atención de la salud mental. Es importante integrar en el trabajo multidisciplinario a psiquiatras,
residentes de psiquiatría, psicólogos, enfermeras psiquiátricas y trabajadoras sociales y terapeutas
ocupacionales. Ante la escasez de psicoterapeutas, los estudiantes de medicina que pasan por rotación por
el servicio de psiquiatría deberán ser integrados en esa labor, pues con ellos se han obtenido resultados
positivos, en nuestra experiencia. Se deben asignar pacientes a cada miembro de ese equipo para llevar a
cabo la atención psicoterapéutica. El médico psiquiatra como coordinador del equipo multidisciplinario, hará
frecuentes reuniones con su grupo para discutir las conductas en cada caso, psicoterapéuticas y
psicofarmacológicas, en un modelo estricto de supervisión de casos que, además, incluirá rondas diarias
para revisión de los enfermos encamados, y distintos servicios medicoquirúrgicos de la institución. El
coordinador mencionado y el equipo multidisciplinario en salud mental buscarán estrechar lazos de trabajo y
comunicación con todas las especialidades de las demás áreas médicas; para ello, discutirán activamente
con dichos especialistas las conductas a seguir; recibirán de ellos las explicaciones médicas, farmacológicas
o quirúrgicas, uso de antibióticos, etc. El psiquiatra, a su vez, debe comunicar el plan que intenta formular
desde el punto de vista emocional, en sus aspectos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos. Conviene
comentar las interacciones farmacológicas que hay que evitar, los mitos sobre la medicación
psicofarmacológica, y la fase psicológica por la que cursa el paciente, todo ello dentro de un marco de
verdadera colaboración profesional e institucional. Las enfermeras ocupan un lugar especial en esa
comunicación, pues de ellas depende el cumplimiento de esquemas terapéuticos, y como hecho muy
importante, pasan más tiempo con el paciente y en contacto con su dolor psicológico y físico.

El paso a seguir, paralelo al anterior, consiste en la aplicación de una historia clínica psiquiátrica completa
orientada hacia el problema Deben elaborarse cuadros específicos para la vigilancia diaria y semanal de la
hospitalización, para así evaluar y controlar los resultados de la evolución y de la terapéutica

Cohen(5) ha propuesto una estratificación de las fases clínicas por las cuales pasa la víctima de un desastre,
y éstas se analizan desde el punto de vista biológico, psicológico, interpersonal y social. Son: 1) amenaza; 2)
choque; 3) readaptación, y 4) secuelas. En los pacientes con lesiones físicas y mentales nos interesa
especialmente la fase de readaptación (que he llamado de recuperación temprana) en las primeras semanas
de hospitalización, especialmente desde los puntos de vista biológico y psicológico, aunque en el proceso
terapéutico se tengan en cuenta para la catarsis y la elaboración del duelo, las vivencias de la fase de
amenaza y de choque o impacto, al igual que el entorno interpersonal y social. De esta manera se deben
estudiar exhaustivamente todos los aspectos clínicos, dinámicos y fisiopatológicos de la fase de impacto, y la
influencia de la fase de amenaza, en la etapa de atención y recuperación temprana. Es necesario valorar las
lesiones físicas y su vivencia, y se emprenderá el análisis psicodinámico longitudinal y biográfico de cada
individuo. La personalidad previa, las experiencias perturbadoras del pasado y la repercusión en la
enfermedad actual, son criterios de estudio fundamental antes de la terapéutica.

Al mismo tiempo que se estudian las lesiones físicas y las vivencias concomitantes que son objeto de
terapéutica, se discute interdisciplinariamente con los demás especialistas el uso de psicofármacos, con
particular consideración al trastorno cognoscitivo, el embotamiento afectivo, la anhedonia y la depresión
resultante, así como el alivio del dolor físico, la ansiedad, los trastornos del sueño, insomnio y pesadillas, etc.
Paralelamente se analizarán los mecanismos de defensa que utiliza cada paciente en la fase de atención y
recuperación temprana, y su relación con las etapas anteriores, las expectativas de la víctima y su camino

96
hacia la recuperación. De esa manera se fusionan todos los aspectos de la atención médica, quirúrgica y
psiquiátrica, inseparables en el campo psicosomático.

Consideraciones de mayor especialización

En el aspecto neurofisiológico se deben estudiar todos los factores que intervienen en el trastorno
cognoscitivo de la fase de impacto, ya que según sea el tipo de calamidad, muchos pacientes tienen tal
síndrome en el momento de la hospitalización, como ocurrió con los heridos de la tragedia de Armero, en
quienes pudimos observarlo en todos los casos. El síndrome cognoscitivo se define como el fenómeno de
perplejidad y confusión debido al impacto sensorial tremendo que ocurre durante la fase de choque del
desastre. Los pacientes muestran embotamiento de sus funciones cognoscitiva y afectiva, perplejidad,
anhedonia e inclusive catatonia. En esta fase de impacto ocurren fenómenos biológicos y psicológicos: los
neurotransmisores cerebrales son afectados ante la inminencia de la muerte; la estimulación sensorial
excesiva para el organismo vivo se convierte en una experiencia que puede causar alteraciones
neuroquímicas cerebrales. En los pacientes de Armero el impacto original incluyó factores traumáticos de
índole física y psicológica extraordinaria. La lista de ellos comprende: en la esfera sensorial, el impacto
múltiple que abarcó, en el aspecto auditivo, explosiones, gritos, voces de auxilio, lamentos, un ruido
estruendoso nunca escuchado. En el visual, la imagen terrorífica de la avalancha del Nevado de Ruiz y el
desbordamiento del río Lagunilla, oscuridad, arrastramiento de enseres, casas y seres humanos. En lo
olfatorio, la presencia de un olor fétido y nauseabundo, que en el gustativo equivalió a la ingestión de lodo
volcánico. En el auditivo, el impacto de la onda sonora explosiva y en el táctil la onda hídrica, al igual que la
sensación quemante del barro caliente, sensación de aplastamiento, cortaduras y anestesia ulterior; en el
vestibular, la corriente ondulante que los arrastraba (los pacientes decían: "nos hundía y sacaba, como una
licuadora"). En lo sensorial y visceral, sensación de ahogo, dolor visceral, descarga del sistema nervioso
autónomo, etc. Junto con todos los factores mencionados, hubo choque traumático e hipovolémico,
deshidratación y contacto con barro hiperosmolar, alteraciones del ritmo vigiliasueño y circadiano, respuestas
endocrinas y del sistema autónomo alteradas, inmunosupresión y sepsis.

El impacto deja una huella cerebral que en la fase aguda se traduce en el síndrome cognoscitivo agudo, que
el damnificado revocará semanas o meses después. De esta manera, el sistema más afectado en la fase de
impacto es el cognoscitivo, y en primera instancia hay que prestarle atención especial. Después de tratarlo se
atenderá el plano afectivo y los pensamientos asociados. Desde el punto de vista psiquiátrico, el síndrome
cognoscitivo agudo es el primer elemento por tratar en pacientes medicoquirúrgicos, ya que mientras no
ceda, no podrán ellos desahogar verbalmente sus contenidos afectivos y pensamientos ligados al trauma, y
de no ser así, no sobrevendrá fácilmente la catarsis. La vivencia del choque sensorial intenso de la fase de
impacto predomina en los relatos de las víctimas en el momento de la recuperación temprana, cuando
empiezan a salir del estupor cognoscitivo. Los psicofármacos, en la experiencia del autor, y en particular los
antidepresivos tricíclicos, mejoran rápidamente este cuadro, y el sujeto se recupera de manera eficaz de la
perplejidad, el estupor y la anhedonia, en tres a cuatro días a partir de la administración de dicha sustancia.
Los antidepresivos tricíclicos son capaces de concentrar neurotransmisores cerebrales 24 horas después de
su administración;(6) por tal motivo, el autor plantea la hipótesis de que ellos son eficaces para mejorar
rápidamente el cuadro cognoscitivo agudo de víctimas de desastres, gracias a la regulación del desequilibrio
de los neurotransmisores o su distribución, producidos por el múltiple impacto sensorial y físico descrito. Es
un efecto diferente del mecanismo de acción antidepresiva, el cual demora un promedio de 10 días para
producir inversión del tono afectivo. A raíz de este hallazgo, el autor se permite sugerir la utilización de
antidepresivos tricíclicos para la corrección rápida del síndrome cognoscitivo agudo de pacientes
politraumatizados en calamidades, en dosis terapéuticas promedio, hallazgo susceptible de ser confirmado
por nuevas investigaciones.

El siguiente aspecto por tratar dentro del campo de la especialidad es la depresión, la cual está oculta o
"enmascarada" en la primera semana o los primeros días de la segunda semana de hospitalización,
depresión larvada que queda disimulada por el síndrome recién descrito. El cuerpo y sus heridas tampoco
dejan aflorar el llanto, y la necesidad de que surja queda frenada. A través de la facilitación de la catarsis
(medidas psicoterapéuticas) y de los antidepresivos (terapia psicofarmacológica), hacia el décimo día de la
depresión comienza a mejorar el sujeto, y hacia la tercera semana pasa de una forma grave a moderada. En
la cuarta semana, la mayoría de los pacientes presentan niveles más bajos y de tipo más leve de depresión,
lo cual coincidió con una recuperación aproximadamente del 82% de los 64 pacientes estudiados, en
comparación con el cuadro en el momento de ingreso. La facilitación psicoterapéutica de la catarsis y el uso
de antidepresivos tricíclicos producen también mejoría de la ansiedad, y además se logra otros efectos
positivos más, como son la disminución del insomnio, la remisión de las pesadillas y terrores nocturnos;
también la actividad onírica es de calidad diferente, mas adecuada y catártica para el trauma.

97
Los mecanismos de defensa empiezan a aparecer una vez que la depresión surge con toda su intensidad. El
mecanismo que ha impedido hasta ese momento la aparición de la depresión y el drenaje catártico de los
contenidos traumáticos, ha sido la negación, la cual se observa en el 100% de los pacientes bajo la forma del
conjunto negación−resistencia−represión. Este mecanismo de defensa negativo cede después de la primera
semana, y concuerda con la mejoría de la perplejidad, y el inicio de la depresión. En las siguientes semanas
(segunda, tercera y cuarta), se da paso a todos los siguientes mecanismos de defensa. Los sentimientos de
culpa afloran en el 100% de los casos después de la primera semana. Se identifica el desplazamiento ligado
a la somatización (100% en la segunda y tercera semanas), con relación a la pérdida de tejidos, y múltiples
heridas, en el 82% de los pacientes; de tipo psicosomático, por ejemplo, úlcera por estrés, en el 10%;
descompensación de diabéticos, 3.3%; por amputación de un miembro, en el 10% de los casos, o por
miembro fantasma, en el 5%, y en otras amputaciones, en el 3.3%. La regresión se evidencia en el 50% de
los pacientes en la segunda y tercera semanas; la proyección (42%), en la segunda semana; rabia y
agresividad (28.1%) entre la primera y cuarta semanas; racionalización (20%), en la segunda y tercera
semanas, etc. Otros mecanismos de defensa (evitación, desplazamiento fóbico, identificación con el agresor,
implicación proyectiva, negación maniaca y reparación), se detectan en el 39% de los casos, y en el lapso de
la segunda a la cuarta semanas. El estudio de los sueños permite obtener una mejoría temprana de los
terrores nocturnos y las pesadillas, y mejora la calidad onírica, que ayuda en el fenómeno de la catarsis
discutido, volviéndose así menos intenso el insomnio.

De la manera señalada, la catarsis permite la abreacción de los mecanismos de defensa descritos, con la
subsiguiente elaboración parcial de los mismos y sus contenidos conflictivos. En este aspecto, se han
recomendado como especialmente eficaces los métodos que procuran traer a la conciencia el material
reprimido, para mejorar la integración del trauma en la estructura del ego, mediante la abreacción, si son
usados en el comienzo de la neurosis traumática. Por esa razón, el autor recomienda en este tipo de
pacientes la psicoterapia que facilite la catarsis, ya que la estimulación temprana que ella produce evita que
el hecho traumático se recrudezca o se vuelva más sólido en el inconsciente, aparezca semanas o meses
después, bajo formas subagudas o crónicas del síndrome de estrés postraumático. En igual forma, los
fármacos (antidepresivos tricíclicos y fenotiazinas sedativas) facilitan la reconstrucción de la memoria
dolorosa, y permiten así el avance del proceso terapéutico. Precursores como Lindeman(7) han señalado que
el trabajador en salud mental puede evitar dificultades más graves si estimula el surgimiento y el desarrollo
de la reacción normal de pesar, y motiva a la persona apesadumbrada para que manifieste sus sentimientos,
los supere y encuentre nuevos modos de interacción. En caso de que esa reacción de pesar no ocurra, es
probable que aparezcan otros trastornos perturbadores, como enfermedades psicosomáticas, con
alteraciones de la conducta, distorsión de las relaciones sociales e incluso psicosis. Asimismo, otros pioneros
como Bellak y Small(8) citan una catástrofe ocurrida en el año de 1962, cuando estalló una caldera del edificio
de una central telefónica en Nueva York, que produjo muchas muertes y en la que resultaron heridas y
traumatizadas cientos de mujeres. A raíz de ese grave incidente, los supervivientes manifestaron en grado
diferente el daño psicológico sufrido. Dichos autores proponen que la comunidad proporcione
psicoterapeutas que se dediquen durante un periodo breve a cada una de las personas afectadas, para
impedir, hasta donde sea posible, los futuros estragos psicológicos y emocionales de la experiencia
traumática. Según ellos, la psicoterapia de urgencia es un método de tratamiento de síntomas o
desadaptaciones que exigen el alivio más rápido posible, por su naturaleza destructora o peligrosa, como en
el caso de las catástrofes. Es necesario mejorar la situación psicodinámica individual en grado suficiente para
permitir a la persona que continúe funcionando, y que la naturaleza efectúe su proceso de curación y
aumente la capacidad de autoapoyo del individuo hasta un punto en que se habilite para continuar una
psicoterapia más extensa. Aunque la homeostasia se haya logrado sólo por un corto periodo, se le habrá
proporcionado en esta forma el conocimiento de que la mejoría es posible y quedará motivado para buscar
los medios y luchará por obtenerla.

Otras consideraciones terapéuticas importantes

Volviendo al punto de vista psicofarmacológico, recordemos el efecto ansiolítico reconocido de las

fenotiazinas sedativas, que es el de incitar el sueño al tranquilizar. También es aceptado el papel endógeno
de la depresión desencadenada por estados infecciosos y medicoquirúrgicos. Los sistemas nervioso
autónomo, endocrino e inmunitario son considerados como los principales mediadores biológicos de la
depresión(9) por lo cual, en estos casos es recomendable el uso de antidepresivos, dado que corrigen dichos
factores mediadores en pacientes medicoquirúrgicos víctimas de una tragedia, que además tienen estados
infecciosos y de inmunodeficiencia. Las fenotiazinas alifáticas tienen notable capacidad de potenciar la
analgesia, al actuar sobre el componente psíquico y el "respaldo" afectivo del dolor. Tal efecto se logra por
acción en las vías talamocorticales, en donde se efectúa la integración consciente del dolor. La
administración de 25 mg de clorpromazina por la boca o por vía parenteral, junto con 300 mg de ácido
acetilsalicílico, tiene un efecto equivalente al de una ampolleta de morfina,(10) con la gran ventaja de que se

98
evitan los efectos opiáceos y el riesgo de adicción. Este tratamiento se puede hacer dos o tres veces diarias
o más, según el dolor del paciente medicoquirúrgico herido en un desastre, y según nuestra experiencia, se
logran magníficos resultados. El uso de los psicofármacos debe sustentarse en las necesidades específicas,
sin abusar de ellos, y cuidando las interacciones farmacológicas en estos casos. El autor ha utilizado en la
fase de recuperación temprana, y por un periodo hasta de 10 semanas en pacientes hospitalizados, algunos
de los psicofármacos mencionados, incluso en el 80% de los casos, especialmente antidepresivos tricíclicos
del tipo de la amitriptilina, y fenotiazinas sedativas, como la levomepromazina. Esta última tiene incluso un
efecto analgésico y sedante mayor que la clorpromacina. La flufenazina también se puede utilizar en algunos
casos como sedante, y el haloperidol es útil en brotes psicóticos, que son escasos durante el periodo de
hospitalización de estos pacientes. Todos los productos mencionados deben utilizarse dentro de las dosis
terapéuticas promedio reconocidas.

Ettedgi y Bridges(11) han hecho una recopilación muy útil sobre el síndrome de estrés postraumático y su
tratamiento, la cual coincide con nuestra opinión del uso de psicofármacos, utilizados en este caso en la fase
de recuperación temprana. Entre otros psicofármacos, citan como útiles los antidepresivos tricíclicos, los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), el litio (casos específicos), los beta−bloqueadores, los
agonistas alfa−adrenérgicos como la clonidina, y los neurolépticos, todos los cuales han servido para aliviar
los síntomas del síndrome de estrés postraumático, de manera parcial o total. Las benzodiazepinas, aunque
útiles para el insomnio y las pesadillas, tienen el inconveniente del desarrollo de hábito y dependencia, y por
esa razón he preferido recomendar los antidepresivos tricíclicos sedantes y las fenotiazinas sedativas para el
alivio de estos síntomas en pacientes medicoquirúrgicos hospitalizados, víctimas de una tragedia. Los
antidepresivos tricíclicos, especialmente la amitriptilina y la clorimipramina, sirven para normalizar la
anhedonia, el síndrome cognitivo, los síntomas depresivos con signos biológicos, los terrores nocturnos y los
ataques de angustia. Los IMAOs son útiles para el bloqueo de las pesadillas, por acción en la fase REM del
sueño. Efectos similares se pueden obtener con los antidepresivos tricíclicos, por su acción en la etapa
cuatro de ondas lentas del sueño, y bloquean las pesadillas, facilitan un sueño reparador y hacen que
aparezcan los sueños catárticos no ansiógenos susceptibles del señalamiento psicoterapéutico. De esta
manera, se combate también el insomnio, efecto último que se puede lograr con fenotiazinas sedativas.

Los beta−bloqueadores pueden inhibir la respuesta hiperalerta del sistema autónomo, del síndrome de estrés
postraumático, y se consigue una disminución de la explosividad, menor pensamiento intrusivo, con menos
pesadillas y mejoría del sueño. Los neurolépticos en dosis bajas pueden disminuir los episodios de recuerdos
en pacientes muy agitados, y en casos de psicosis aguda, en la que el individuo no es capaz de distinguir
entre la realidad del estrés corriente y la recurrencia del hecho traumático. Asimismo, la clorpromazina y la
levomeprazina en dosis ya señaladas, disminuyen el componente emocional concomitante del dolor, al
aplacar la sensación dolorosa o disfórica en quemaduras, o el dolor musculoesquelético, cuando se
combinan con analgésicos comunes, reduciendo así la necesidad de analgésicos y narcóticos, a la mitad. El
haloperidol. en dosis de 5 a 25 mg cumple igualmente tal fin.

El siguiente aspecto merece atención especial. Debe evitarse la interpretación y ser cuidadoso
psicoterapéuticamente con aquellos individuos muy graves o que tienen una enfermedad psicosomática
aguda, como úlcera por estrés y hematemesis, con un deterioro grave del estado general. El psicoterapeuta
en estos casos se limitará al apoyo psicológico y guardará la interpretación y la elaboración para utilizarla a
mediano plazo, cuando el paciente se haya recuperado.

Todos los pasos que he propuesto y la terapéutica combinada resultan muy útiles. La última recomendación
es que un damnificado, herido o no (y de mayor importancia, por supuesto, si está herido), por las
consecuencias físicas expuestas en esta revisión, debe ser objeto de una intervención psicoprofiláctica
temprana antes que sobrevenga un mayor grado de negación o que los fenómenos traumáticos se oculten
mas en el inconsciente, con un periodo de secuelas mucho más duradero, como he señalado en este texto.
Se requiere la corrección rápida del síndrome cognoscitivo agudo desde sus fases tempranas. De esta
manera, surgirá más pronto la depresión, el paciente negará en menor proporción, se rodeará de mecanismo
de defensa más adecuados y aparecerá el llanto espontáneamente, con una mejor aceptación de la realidad,
afrontando así sus sentimientos de culpa, etc., en mejor forma. Indudablemente la psicoterapia debe
continuar después del egreso del paciente del hospital, a troves de vigilancia y citas extrahospitalarias, para
conseguir un proceso de elaboración del duelo a largo plazo, una vez que se ha hecho la intervención en
crisis. El psicoterapeuta debe prepararse a afrontar las consecuencias psicopatológicas de los desastres, por
medio de la atención psicológica de las lesiones físicas, y debe conocer y estudiar mejor las fantasías, las
imágenes y la dinámica de estos trastornos,(12) así como los aspectos biológicos del síndrome de estrés
postraumático.

99
Comentario final

El artículo presente propone un esquema de tratamiento psiquiátrico integrado, psicoterapéutico y

psicofarmacológico, para la atención de pacientes con lesiones físicas múltiples, como resultado de
situaciones de desastre, tratamiento que resultó muy útil y eficaz como lo demuestra el trabajo inicial, en el
cual se funda esta publicación, con base en la experiencia obtenido del estudio de 64 pacientes
medicoquirúrgicos víctimas de la tragedia de Armero, Colombia (1985), que fueron atendidos en una
institución docente−hospitalaria (Hospital de la Samaritana). El artículo expone las principales
consideraciones de índole psicodinámica y fisiopatológica, fases vivenciales y trascendentes que el herido
vive durante el proceso de recuperación medicoquirúrgica, junto con el análisis del psiquismo ligado a sus
lesiones físicas. El esquema terapéutico propone la rehabilitación psicoprofiláctica temprana de
consecuencias mas graves para el futuro. Finalmente, el articulo demuestra cuán diferente debe ser la
atención psiquiátrica de un paciente politraumatizado que logró sobrevivir a un desastre, y la forma en que
este esquema es distinto de la atención de la víctima no traumatizada físicamente de un desastre, o del
paciente que presenta múltiples traumatismos no derivados de una catástrofe.

Referencias

1. Vengoechea J, Sepúlveda J, Padilla J: Consecuencias psicopatológicas y tratamiento en pacientes

medicoquirúrgicos de la tragedia de Armero. Intervención en crisis. Anuario de la Sociedad Psiquiátrica
Javeriana, Bogotá, 1986.

2. Cohen RE: Reacciones individuales ante desastres naturales. Bol Of Sanit Ponam 98:171−180, 1985.

3. Davidson J, Swartz M, Storck M, et al: A diagnostic and family study of post−traumatic stress disorder. Am
J Psychiatry 142:90−93, 1985.

4. Ahearn F: Ingresos en servicios de psiquiatría después de un desastre natural. Bol Of Sanit Panam
97:325−335, 1984.

5. Cohen R: Intervención en situaciones de desastres: Tragedia de Armero. Conferencia, División de Salud

Mental, Ministerio de Salud, Bogotá, Colombia, diciembre 5, 1985.

6. Rudorfer M, Golden RN, Potter WZ: Second generation antidepressants. Psychiatr Clin North Am
7:519−534, 1984.

7. Lindemann E: Symptomatology and management of acute grief. Am J Psychiatry 101:141−148, 1944.

8. Bellak L, Small L: Psicoterapia breve y de emergencia. México, Editorial Pax, 1980.

9. Blackwell B, Torem M: The biopsychosocial modal of depression, en Clinical depression: Diognostic and
therapeutic challenges. Editado por Ayd FJ. Baltimore, Ayd Medical Communications, 1980.

10. Mason AS, Granacher RP: Clinical handbook of antipsychotic drug therapy. New York, Brunner/Mazel,
1980.

11. Ettedgi E, Bridges M: Posttraumatic stress disorder. Psychiatr Clin North Am 8:89−103, 1985.

12. Brett EA, Ostroff R: Imagery and posttraumatic stress disorder: An overview. Am J Psychiatry
142:417−424, 1985.

Sección 4: Aspectos sociales y organizativos de los desastres

100
10. Planificación en salud mental en desastres

Carlos Pucheu Regís

José Juan Sánchez Báez
Paula Padilla Galina

Introducción

Cada vez que ocurren desastres o situaciones de emergencia provocadas por fenómenos naturales o de
origen social, se manifiesta la necesidad insoslayable de que los miembros de cada sociedad cuenten con
una "cultura de desastres" adecuada y oportunamente fomentada desde mucho antes de que ocurra la
catástrofe o la calamidad. Sólo así se puede prevenir con cierta eficacia el sufrimiento psíquico excesivo que
experimentan millones de seres humanos en dichas circunstancias.

Sin embargo, esta verdad de Perogrullo no es tomada suficientemente en cuenta por los planificadores de la
salud, pues es casi regla en la mayor parte de los países latinoamericanos que, cuando existen planes
preconcebidos para usar en situaciones de desastre, no incluyan de manera amplia, decidida y explícita
procedimientos para arrostrar los problemas de salud mental de la comunidad afectada.

Indudablemente ello constituye una omisión grave, en particular si se toma en cuenta que, en parte, la
historia de las naciones latinoamericanas casi siempre ha estado vinculada a inundaciones ruinosas; a
epidemias diezmadoras, hambrunas catastróficas, cataclismos sociales y políticos; a terremotos
devastadores y a guerras que parecen eternas.

Las recientes catástrofes en México, Colombia, Puerto Rico, El Salvador, Nicaragua, Perú y otros países han
destacado la necesidad de narrar nuestras propias experiencias, con el objeto de que sirvan a todos aquellos
que deben tomar decisiones en tales situaciones, para anticiparse a los sucesos por venir, o porque
requieran, como en nuestro caso, configurar por medio de la catástrofe un plan de intervención masiva para
crisis psicológicas.

En esta comunicación se hace énfasis en los aspectos teóricos programáticos y organizativos del proceso de
la planeación, así como del aprovechamiento óptimo de los recursos disponibles, para situaciones de
desastre sísmico. Las ideas que se expresan pueden ser aprovechadas también en catástrofes en las que,
analógicamente serían útiles algunas de las medidas descritas.

La herencia cartesiana de la división mente−cuerpo juega todavía un papel de tal trascendencia que acaba
por dividir artificialmente a la medicina del desastre en una parte física y otra mental. Esto es válido sólo con
fines prácticos y de organización pero, tal y como se verá, existe gran dificultad para separar, en el inicio de
las actividades postsísmicas, los aspectos psicológicos y sociales, pues forman parte de un todo. En la
medida en que se supera la etapa de emergencia van quedando más claros los espacios para las acciones
propiamente dichas de salud mental.

Nuestra contribución al acervo de conocimientos sobre este tipo de fenómenos se inicia con una descripción
general circunscrita al desastre ocurrido en la ciudad de México en 1985, a pesar de que hubo otras ciudades
y comunidades dañadas, la exposición no se limita a hacer una crónica detallada de todo lo acontecido, sino
que combina la propia experiencia con las recomendaciones de otros autores, y pretende ofrecer una visión
de conjunto de los principales aspectos que, de manera ideal, debieran considerarse en la planeación de un
modelo de intervención en crisis que, en última instancia, tendrá que adaptarse cada vez a las situaciones
particulares que se presenten.

Características del desastre en la ciudad de México

1. El desastre ocurrió de manera súbita, por lo que fue imposible tomar alguna medida de prevención.

2. La historia de la ciudad no registraba experiencias con respecto a desastres de esa magnitud, y por
consiguiente, los habitantes no contaban en su repertorio conductual con una "subcultura" apropiada para
organizarse y afrontar las consecuencias psicosociales que estos fenómenos producen.

3. Las zonas más dañadas se localizaron en la parte central de la ciudad, sitio donde la concentración
demográfica era mayor.

101
4. Durante muchas horas reinó una gran confusión, la cual se agravó porque la ciudad quedó prácticamente
incomunicada, al suspenderse la energía eléctrica, para así evitar accidentes y reparar las líneas dañadas.

5. También quedaron gravemente dañados los sistemas de comunicación telefónica nacionales e

internacionales.

6. Los responsables de los medios masivos de comunicación (televisión y radio), a su vez inexpertos en
situaciones de excepción, recomendaron a la mayoría de la población que permaneciera pasiva en sus
domicilios y que no dificultara las labores de rescate.

7. Durante muchas horas un importante sector de la población no tuvo información alguna sobre las
consecuencias del sismo.

8. El manejo de la información que se proporcionó por radio y televisión en las primeras horas después del
desastre dio la impresión de que la ciudad de México estaba totalmente destruida, lo cual fomentó
involuntariamente un estado de estrés generalizado durante varias horas.

9. Las autoridades locales y federales, a su vez sorprendidas por el suceso, tardaron en percatarse en forma
cabal de la situación y tomar control de ella.

10. Los cuerpos del ejército, la marina y la policía, que fueron movilizados inmediatamente, se limitaron en el
principio a vigilar e impedir el paso de voluntarios a las zonas más afectadas, en donde era evidente que se
requería de su ayuda.

11. En las zonas de desastre estaban las instalaciones de una buena parte de los hospitales de la ciudad de
México. Unos quedaron muy dañados y otros derruidos; en consecuencia, el personal de salud tuvo que
ocuparse en el comienzo de las labores de rescate de sus propios pacientes y compañeros de trabajo.

12. Aunque en la ciudad de México y sus alrededores se concentraron muchos recursos de toda índole, a
corto plazo fue evidente que las demandas rebasaban su disponibilidad.

13. Los sistemas de distribución de agua y alcantarillado también se dañaron. En zonas importantes de la
ciudad hubo escasez o falta del líquido vital.

14. Al cabo de unas horas, la población civil de manera espontánea superó la indecisión de las autoridades y
se organizó por cuenta propia en brigadas de voluntarios para participar en las labores de rescate y de ayuda
solidaria para con las víctimas.

15. Casi 32 horas después del primero, ocurrió un segundo temblor de intensidad y duración considerables,
lo cual incrementó de manera notable el estrés entre la población. Fueron entonces mucho más evidentes los
sentimientos de impotencia, sorpresa, incredulidad, angustia, rabia, miedo y pánico.

Marcos de referencia para la planeación

La experiencia acumulada en los sismos que el 19 y 20 de septiembre sacudieron la ciudad de México nos
señala que la planeación que pretenda ser racional, debe comprender, entre otros pasos, la construcción de
uno o más modelos de la realidad; la formulación de una escala de preferencias o de una función de utilidad,
o cuando menos, de la definición del escenario; la especificación de cursos posibles de acción y la elección
del camino óptimo. Nos ocuparemos de los factores mencionados, con base en la importancia que les hemos
concedido.

Elaboración de modelo(s) de la realidad

En la literatura internacional existen numerosos señalamientos sobre las experiencias y las pautas de acción
que se han empleado en otros países que han sufrido desastres o situaciones de emergencia por fenómenos
naturales o de origen social.(1−5) De ellos, resulta evidente que características como la magnitud y el tipo de
desastre; la proporción de la población afectada; los recursos disponibles y la accesibilidad a los mismos; el
tipo de organización civil y política; así como las peculiaridades socioeconómicas y geográficas hacen que
sea imposible la adopción literal de los modelos de intervención psicosocial aplicados en otras catástrofes.(6,7)
Sin embargo, la ventaja indiscutible de este tipo de información es que permite a los planificadores de la

102
salud tomar decisiones oportunas para generar, en el medio social donde actúan, una subcultura específica
para afrontar posibles situaciones de desastre o, como en nuestro caso, para adquirir de manera ágil ideas,
principios, criterios normativos y técnicas que sirvan para la pronta configuración de un modelo de
intervención en crisis psicológicas.

La respuesta de la población a situaciones de desastre pasa por diversas fases que no deben ser
comprendidas en sentido lineal, porque se imbrican unas con otras.(8−10)

Inmediatamente después del episodio catastrófico se observan reacciones de lucha por la sobrevivencia
individual. Una vez lograda ésta, se inicia la preocupación por los familiares y las pertenencias. Se
manifiestan sentimientos de ansiedad y tristeza por la separación de lo perdido (seres humanos, objetos
materiales o situaciones) en medio de la sopresa y la incredulidad. Sigue una fase llamada "heroica" en la
que participa buena parte de la población y puede durar una a tres semanas, y se caracteriza por un
incremento notable de la solidaridad entre la sociedad civil. Las personas que intervienen en las operaciones
de rescate llegan a arriesgar sus propias vidas. El exceso de energía depositado en la consecución de tareas
a corto plazo es la regla. Se expresan multitud de inquietudes y variedad de acciones por realizar. Todo ello
se observó con gran claridad entre el grupo de voluntarios mexicanos. Cuando existen circunstancias que
prolongan el estés de la población, empiezan a manifestarse en los más afectados sentimientos de
desesperanza e impotencia, apatía, nerviosismo, tendencia a actos repetitivos e irreflexivos, frustración,
irritabilidad, negativismo, bloqueos, oposicionismo, agresión, actitudes impulsivas y agresivas que pueden
llegar o no a la violencia.

Después de la fase heroica sigue otra que se caracteriza por una respuesta colectiva en la que predomina
una forma de idealismo, que en el fondo niega en parte la realidad de la tragedia ocurrida, y que puede durar
varias semanas.

La fase de decepción tarda en presentarse semanas o meses después del desastre y se expresa
socialmente por una disminución gradual de la solidaridad.

La última fase se conoce como de reconstrucción; es la más realista y la que no admite continuar
compartiendo socialmente el alejamiento de la realidad.

Definición del escenario en los casos de desastre sísmico

Se compone de las siguientes características: el tiempo critico ulterior a un terremoto son las primeras 24 a
48 horas, en que no se puede esperar a que llegue ayuda de otras partes; cuando arriba, la fase aguda ha
pasado, y por tanto se entiende que las actividades deben organizarse con estricto apego al
aprovechamiento óptimo de los recursos locales, tomando en cuenta las necesidades prioritarias siguientes:
dedicar la mayor parte de la fuerza de trabajo a la búsqueda, el rescate y los primeros auxilios a las víctimas;
clasificación e identificación (por profesionales especialmente capacitados) de los lesionados; establecer un
sistema de transporte eficaz a los servicios de salud, y que las instituciones de salud se organicen para el
suministro de asistencia masiva.

El número de defunciones es considerable y a veces son incontables los muertos; existe una abrumadora
cantidad de personas con traumatismos graves que requieren de atención médica hospitalaria, y un número
aún mayor sufre fracturas no complicadas, contusiones y excoriaciones. Siempre que sea posible, estos
últimos no deben ser trasladados, sino tratados en el sitio de los hechos, para evitar la separación
innecesaria de los miembros de cada familia.

En los desastres sísmicos, la población general no tiene que emigrar masivamente a otras ciudades y lo que
se necesita son sitios para alojar a los damnificados; deben ubicarse en las instalaciones ya existentes y que
cuenten con medios idóneos; por ejemplo, en un estadio deportivo hay sitios para instalar casas de campaña,
además de que se aprovechan las instalaciones sanitarias. En todo caso, los campamentos que se
improvisen deben garantizar la disponibilidad de agua, espacio vital y adecuada eliminación de las excreta; si
es necesario, se construirán o adaptaran letrinas.

Los cadáveres no conllevan el riesgo de brotes epidémicos; estos son atribuibles sólo en los casos de muerte
por septicemia u otro tipo de infecciones.

El riesgo de que surjan enfermedades transmisibles es muy bajo, y por tanto no se deben iniciar campañas
de vacunación que incapacitan a la población temporalmente, en el momento en que más se requiere de la
mano de obra para las tareas de rescate y reparación de daños. Es previsible que no ocurran enfermedades

103
de origen hídrico. Las tuberías dañadas suelen ser reparadas con prontitud, y si es necesario, se tratará el
agua con cloro.

No existen las urgencias nutricionales que son típicas de las inundaciones. En cambio, es importante
organizar una distribución general adecuada de alimentos básicos, proporcionar alimentación selectiva o en
masa a grupos específicos, y ofrecer alimentación suplementaria a los grupos más vulnerables, algunos de
los cuales viven en las zonas de extrema pobreza.

El problema central no se vincula con la falta o escasez de alimentos, ropa o medicinas, sino con su acopio y
distribución apropiadas. Por ello, los centros destinados para este fin no deberán aceptar lo que no se haya
solicitado, porque agregarán a su tarea la dificultad de clasificar y almacenar todo lo que llegue sin orden ni
concierto.*

*Los autores agradecen al Dr. Felipe Cruz Vega, la información anterior.)

Cursos posibles de acción

Niveles de prevención

Actividades de prevención primaria (enfoque genérico de la crisis)

Por traspolación analógica, es posible interpretar las reacciones psicológicas colectivas frente a los
desastres, como un proceso de duelo compartido por muchos.

Los riesgos del duelo no resuelto a nivel colectivo son: el incremento de temores aprehensivos e irracionales;
el deterioro de la credibilidad en las instituciones establecidas; la propagación del rumor como forma de
comunicación; una tendencia a la desinstitucionalización de las normas, y el empleo del pánico como modelo
de no−solución ante los problemas derivados de la catástrofe.(1,9−11)

Con base en nuestra experiencia, resultó necesario promover medidas de educación para la salud, a través
de los medios masivos de comunicación, con el fin de que la información objetiva coadyuvara a reducir el
estés de la población ante la proliferación de rumores alarmistas.

Se hizo énfasis en la prevención de enfermedades y se dio orientación sobre las instituciones de salud a las
que era posible y preferible acudir, se hicieron varios programas (televisión y radio) en los que se
proporcionaba orientación sobre la resolución personal, familiar y comunitaria del duelo. En amplios
desplegados periodísticos se indicaron los diferentes sitios en los que se proporcionaba atención personal
especializada para problemas de salud mental.

Desde el punto de vista psicosocial, la población con mayor riesgo es la que ya tiene daño y está en los
albergues para damnificados. A muy corto plazo es necesario que se promueva el espíritu de solidaridad
entre ellos mismos, y que se organicen con base en los principios del autocuidado y de la autoasistencia,
porque el exceso de protección profundiza la frustración y el duelo. El fomento de la participación en la
gestión para resolver los propios problemas, devuelve a los dolientes gradualmente su capacidad para luchar
por la vida.

También conviene propiciar actividades sociales, culturales, lúdicas y deportivas. Se conformarán grupos de
8 a 12 personas para llevar a cabo reuniones para la intervención en crisis, con base en el procedimiento que
se describe más adelante. Los grupos pueden ser integrados por personas con problemas afines, por edad,
lugar de origen, etc., trátese de una sola familia numerosa o de varias que se vinculen con ese fin.

Es preferible que las personas más afectadas desde el punto de vista psíquico reciban atención
individualizada, y se valorara si requieren o no de asistencia especializada por parte del servicio de
psiquiatría más cercano.

A corto plazo, se requiere definir cuál será la residencia de los damnificados, con algún carácter permanente.
Debe evitarse en lo posible la migración forzada, pues profundiza el duelo. En los albergues resulta
conveniente clasificar a los damnificados por problemas comunes, con el objeto de facilitar las soluciones
conjuntas. Se debe contar con un sistema organizado y eficaz para la localización de los familiares
desaparecidos, ya que la incertidumbre al respecto genera intensa angustia.

104
Es pertinente prever que el destino final de los cadáveres vaya precedido de un ritual en el que se incluya
activamente a los familiares. Para el caso de los cadáveres inidentificables, habrá que promover ceremonias
luctuosas colectivas.

Actividades de prevención secundaria (enfoque especifico de la crisis)

El programa de acción que se instituya debe dirigirse principalmente hacia los siguientes grupos de personas
en riesgo: individuos con familiares desaparecidos; niños y ancianos extraviados en los albergues para
damnificados; personas y familias damnificadas; heridos hospitalizados y sus familiares; sujetos y familias
que han sufrido el fallecimiento trágico de parientes, y personas con crisis psicopatológicas graves.

Actividades de prevención terciaria (rehabilitar lo rehabilitable)

Superada la fase de emergencia o "heroica", los esfuerzos se dirigirán a fomentar la rehabilitación integral de
los más dañados para que se aprovechen las capacidades restantes y se desarrollen nuevas
potencialidades.

Elección del camino óptimo

Niveles de atención

Se requiere de una organización por niveles de atención, de preferencia con un centro de mando único, que
a grandes rasgos permita que el personal especializado se haga cargo de los casos más graves y
complicados y que el personal profesional de la salud en general se encargue del gran número de personas
que requieren de atención médica.

Para que lo anterior sea posible, es indispensable que personal voluntario se haga cargo de las innumerables
personas con problemas médicos menores, así como de promover las medidas preventivas generales.

Siguiendo el mismo patrón se organizarán los servicios de psiquiatría, tomando en cuenta que la principal
función del personal especializado en salud mental consiste en la capacitación técnica de los profesionales
de la salud y de los grupos de voluntarios, a quienes se convoca para que participen en la detección de
casos y en la aplicación de técnicas psicológicas de intervención en crisis, a los dolientes.

Al mismo tiempo, deben establecerse procedimientos claros y precisos para coordinar las demandas de
asistencia especializada en el área de psiquiatría, teniendo presente que, en los terremotos o desastres
sísmicos, la enfermedad mental propiamente dicha no se manifiesta epidemiológicamente con frecuencias
mayores de las habituales.

A diferencia de lo señalado, los episodios de crisis que demandan mayor grado de atención o tratamiento por
parte de los especialistas se vinculan con las consecuencias del estrés; con características especificas de la
personalidad y con fallas en la capacidad de adaptación ante los problemas de la vida. En una proporción
menor (alrededor del 11%) llegan a configurar síndromes postraumáticos transitorios, ya sea de tipo
neurótico o con componentes depresivos y ansiosos. El problema central en un desastre sísmico
corresponde a la crisis generalizada psíquica y social de la población.

Las afirmaciones anteriores se fundan en la experiencia obtenido durante los temblores ocurridos en la
ciudad de México. De una muestra estadística de la población (N = 3964) a la que se aplicó el "Cuestionario
para la Intervención en Crisis" (CPA), se obtuvieron los siguientes datos relevantes.

Tipos de crisis y sus frecuencias por sexos. Del total, 73% correspondieron a las crisis leves y compensadas;
16% a las crisis con descompensación moderada y 11% a las crisis con descompensación notable.

En las formas leves y compensadas fueron los varones (47%) quienes presentaron un porcentaje mayor de
ese tipo de crisis, en comparación con las mujeres (26%).

Las crisis con descompensación moderada fueron más frecuentes entre las mujeres (10%) que entre los
hombres (6%).

La descompensación notable de la crisis psicológica se manifestó con mayor frecuencia entre las mujeres
(8%) que entre los hombres (3%), con un total de 11 por ciento.

105
Intensidad del grado depresivo. La depresión notable se manifestó en el 1% de los casos; la moderada, en el
9% y la leve en el 20%. No se identificó depresión en el 70% de la muestra estudiada. La depresión leve fue
más frecuente en las mujeres (12%) que en los varones (8%). La depresión de grado moderado se expresó
en 6% de las mujeres y en 3% de los hombres. La de tipo notable fue de 0.5% para varones y mujeres
mayores de 18 años.

Modelo del duelo para la intervención en crisis

Diversos autores describen que en situaciones de desastre las reacciones psicológicas individuales que son
observables se asemejan al conocido proceso psicológico del duelo.(8,11−14) Las personas sufren por la
privación repentina de vínculos afectivos con familiares, vecinos, amistades, objetos, status, costumbres, sitio
de trabajo o vivienda. Además del valor que cada quien le da a su propia merma, se suman a ésta las
consecuencias de la pérdida como soledad, desamparo, asunción obligada de nuevas responsabilidades,
etc., por lo que los efectos de la carencia se sufren como algo que es tan doloroso como la pérdida en si
misma, o incluso más.

El duelo como proceso psicológico atraviesa por diversas etapas que son habitualmente la negación, la
agresión, la tristeza y la aceptación de la pérdida, o la disminución de la relación con el objeto del duelo.(15)
Se trata de un proceso natural que dura cuatro a seis semanas, al cabo de las cuales se restaura por sí
mismo el equilibrio psíquico. Avanzan más rápido en la superación de las crisis de duelo quienes tienen
defensas psicológicas más eficaces, flexibles y adaptables, además de múltiples intereses e interacciones
sociales. En las personas que organizan su vida alrededor de pocos objetos afectivos y materiales, su
pérdida es más profunda, y el proceso restaurador se dilata más que el lapso habitual. Existen formas
atípicas de resolver el duelo en las que se emplean en forma exagerada e inconsciente uno o más de los
mecanismos psicológicos de defensa que se ponen en juego. Entre estos, el más empleado es el de la
negación, que se exacerba en la medida en que no es posible admitir el trauma de la pérdida, y por tanto, se
niega que ésta haya ocurrido. En la medida en que se acepta gradualmente la realidad, la persona se
entristece y pierde productividad en sus quehaceres habituales. Aparecen entonces sentimientos de
autoinculpación o de proyección de la culpa hacia los demás. El riesgo de esta fase consiste en que la
persona desarrolle un síndrome depresivo, que con el tiempo puede agravarse extraordinariamente.(16)

En términos generales, la estrategia para la intervención en crisis puede resumirse así: 1) facilitar la
expresión verbal; 2) estimular la catarsis; 3) ayudar a superar la negación; 4) combatir el negativismo; 5)
tolerar conductas de enojo; 6) evitar la inactividad, que es de alto riesgo para el individuo o los grupos en
duelo, y 7) hacer ejercicios de imaginación de situaciones futuras.

Capacitación para la intervención en crisis

Los cursos de capacitación impartidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) durante las
primeras tres semanas ulteriores al desastre, a carea de mil promotores voluntarios de salud mental,
versaron sobre las respuestas colectivas más comunes frente a los desastres, las características del duelo
individual, el empleo de un cuestionario adaptado para intervención en crisis y las técnicas de intervención en
crisis (individuales y de grupo).

Cada curso−taller (teórico−práctico), tuvo capacidad para 30 a 40 personas y una duración total de cuatro
horas. A los educandos se les proporcionó un manual con material escrito y gráfico, que se edito a brevísimo
plazo, para que los auxiliara en su labor.

Uno de los aspectos más difíciles consiste en dotar a los voluntarios de un instrumento confiable, de sencilla
aplicación y lo más objetivo posible, que permita diferenciar los casos de los "no−casos", que a su vez
establezca categorías de casos leves y moderados (para ser tratados por los voluntarios) y detecte los casos
más graves para derivarlos a las instituciones que posean especialistas en salud mental.

Los autores configuraron un instrumento para tal fin, el que denominaron Cuestionario Psicosocial para el
Apoyo en Crisis (CPA). Dicho instrumento es una adaptación de otros ya existentes y quedó constituido por
una ficha de identificación que incluyó variables sociodemográficas, y por tres secciones que comprendían:
sección A (integrada por el cuestionario de salud,(17) versión de 60 reactivos), para explorar el estado actual
del sujeto en cuanto a la presencia o ausencia de síntomas relacionados con problemas de salud y desajuste
emocional; sección B (adaptación del inventario de depresión de Beck,(18) versión con 21 reactivos), para
explorar específicamente manifestaciones clínicas de depresión; sección C (integrada por la escala de Brown
para eventos de la vida,(19) 41 reactivos), para investigar los tipos y cuantía de pérdida que ha sufrido el
individuo en cuatro áreas básicas: personal, económica, familiar y social.

106
Para facilitar la detección de casos se fijaron puntos de corte para la sección A (a partir de estudios de
confiabilidad y validez realizados con anterioridad al desastre sísmico), que permitieron clasificar la población
estudiada en tres grupos: 1) personas sanas o con crisis leves y compensadas (calificación: O a 12); 2)
personas con crisis moderadamente descompensada (calificación: 13 a 25); 3) personas que sufrían crisis
con notable descompensación (calificación de 26 puntos en adelante).

Recomendaciones sobre el empleo de voluntarios

Con base en una situación ideal, los voluntarios que colaboren en las medidas de asistencia en un desastre
deben contar con adiestramiento previo para situaciones de emergencia. Tal preparación salvará vidas,
economizará recursos y evitará sufrimientos innecesarios, ya que una coordinación eficiente es difícil de
improvisar.

Siempre que sea posible, se aceptarán únicamente los voluntarios afiliados a organizaciones reconocidas,
que cuentan con autoridades, espíritu de corporación y acepten las normas disciplinarias. Deben poseer los
recursos necesarios para realizar las tareas encomendadas, así como resolver por sí mismos sus
necesidades de alimentación y alojamiento. Además, deben estar familiarizados con el idioma y las
circunstancias locales.

En la ciudad de México se pudo contar con una amplia organización (preexistente) de voluntarias que
cotidianamente prestan sus servicios en casi todos los hospitales. También se contó con todo el personal de
los Centros de Seguridad Social del Instituto Mexicano del Seguro Social, pequeñas instituciones no médicas
y regionalizadas cuyas funciones habituales incluyen la promoción y la conservación de la salud en general, y
en cuyas instalaciones se habilitaron parte de los albergues para alojar a los damnificados.

Se destinó a los voluntarios más capaces a otorgar apoyo y orientación psicológica a la población con mayor
riesgo: hospitales, albergues para damnificados, morgues y zonas donde el desastre cobró mayor número de
muertos y heridos. No hay que olvidar las crisis psicológicas que también sufren las personas que participan
en las tareas de rescate.

Las actividades del resto de los voluntarios se dirigirán a los conglomerados de la población con riesgo
medio, por ejemplo: en México había extensas zonas de la ciudad en que los habitantes no habían sufrido
daños físicos directos en sus personas o en sus viviendas, pero se encontraban en medio de la zona de
desastre. Los voluntarios ofrecieron sus servicios en clubes, hogares, albergues, fábricas, etcétera, y a
grupos de personas y familias que solicitaban dicha ayuda, como respuesta al ofrecimiento que se habla
hecho a través de los medios masivos de comunicación.

Los grupos improvisados, nacionales y extranjeros, con recursos y experiencia limitados, pueden resultar
incapaces para cumplir los objetivos que se les delegan. Por lo tanto, hay que asignarlos a tareas en que el
cumplimiento o el incumplimiento no sean de gran trascendencia para la situación general. Si es posible se
les adiestra, y si no, se les proporciona información escrita sobre lo que deben hacer y no hacer.

Organización de actividades

El programa de intervención preventiva desarrollado por el IMSS, ante la diversidad de acciones por realizar,
se dividió en tres áreas:

Area de intervención preventiva en crisis

Tuvo como funciones promover las medidas preventivas generales; captar a las personas afectadas
emocionalmente para su atención; coordinar las demandas de asistencia especializada; otorgar apoyo y
orientación psicológica a los grupos en riesgo y al personal que participaba en las actividades de rescate;
coordinar las actividades asistenciales del área de psiquiatría y salud mental del propio IMSS; prevenir, entre
los más afectados, el desarrollo de cuadros psicopatológicos graves; alentar las respuestas de integración
comunitaria y promover el funcionamiento individual y comunitario dentro de los marcos reales de acción.

Area de capacitación

Tuvo como tareas habilitar al personal profesional y no profesional, para aplicar y calificar el cuestionario de
intervención en crisis; enseñar técnicas sencillas para la intervención psicológica; motivar al personal a
sentirse capaz de desarrollar la intervención en crisis; instruir al 10% del personal capacitado en actividades
de supervisión entre las voluntarias no profesionales, con el objeto de prevenir crisis en ellos mismos;

107
asesorarlos en la toma de decisiones, y reforzar su interés por permanecer activos.

Area de investigación

Tuvo a su cargo desarrollar y adaptar el instrumento denominado Cuestionario de Intervención en Crisis

(CPA); identificar algunas características demográficas de los grupos en riesgo, y diferenciar los casos con
reacciones psicológicas leves, moderadas y notables; estimar la frecuencia de trastornos mentales en una
muestra de la población estudiada; establecer perfiles de respuestas psicológicas, y estudiar la relación entre
tipo de pérdida y respuesta psicológica.

Conclusión

Con base en la experiencia acumulada en las labores de auxilio y asistencia psicológica a las víctimas de los
sismos que asolaron la ciudad de México los días 19 y 20 de septiembre de 1985, podemos señalar que en
buena parte de la población afectada de manera directa o indirecta por el desastre existe una sensación de
impotencia y desesperanza ante el problema, que vive como insuperable, sensación que dio lugar a
desorganización en el funcionamiento habitual de la persona, quien se comporta con menor eficacia de la
que posee generalmente. Esta desorganización puede tomar la forma de una actividad tendiente a descargar
tensión interior, al parecer, no motivada por la situación externa. En su confusión, hace tentativas de "tanteo"
para solucionar el problema, con grave incremento de la frustración. Todo ello se atenúa notablemente con el
fomento de la actividad solidaria, que se traduce en una actitud de sentirse útil ante el desastre. La sociedad
civil debe ser reforzada con estímulos constantes que estimulen la solidaridad hacia problemas concretos,
como los del agua, el transporte, la alimentación, el auxilio a los damnificados, el rescate de los atrapados
entre las ruinas y otros que surjan durante el proceso de la superación de la crisis nacional o de la ciudad
afectada. La consecución de esta meta a corto plazo ofrece la posibilidad de mostrar a toda la población los
logros obtenidos por la participación individual y colectiva, lo cual infunde sentimientos de esperanza. En
nuestra experiencia, pudimos corroborar la forma en que la técnica sencilla de intervención en crisis que
hemos descrito producía resultados positivos a corto plazo, lo cual coincidió con los señalamientos verbales
que nos hacían muchos de los profesionales y de los voluntarios no profesionales que participaron en la
aplicación a incontables personas.

Nuestro trabajo tuvo el mérito de la oportunidad y el defecto de la improvisación. Pudo ser realizado con base
en las experiencias publicadas por otros autores, en la cooperación comunitaria y en la necesidad
insoslayable de responder al sufrimiento psíquico de millares de seres humanos. En reciprocidad, deseamos
contribuir al acervo de conocimientos sobre este tipo de sucedidos, y por ello hemos elaborado este articulo.

La respuesta de la sociedad civil mexicana superó a todas las expectativas. Evidentemente no obedeció a
ningún plan trazado al respecto: fue una respuesta espontánea, en la que las multitudes se solidarizaron ante
la tragedia, lo cual puso de manifiesto que las sociedades aprenden, y que tienen un mecanismo intrínseco
de homeostasis (como los seres biológicos), que las hace modificar su comportamiento para acercarlas a un
estado de equilibrio.

Referencias

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108
6. Barren MR, Beigel A, Barker G: A typology for the classification of disasters: Implications for intervention.
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13. Penick E, Powell B, Sieck N: Mental health problems and natural disaster: tornado victims. J Community
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1961.

19. Brown GW: Meaning, measurement and stress of life events, en Stressful life events: their nature and
effects. Editado por Dohrenwend ES, Dohrenwend BP. New York, Wiley, 1974.

11. Desorganización comunal y familiar des pues de desastres

Patricia A. Bolton

Introducción

Se supone que el estrés más grave que resienten las víctimas de un desastre natural es consecuencia de
haber vivido directamente la destrucción física de vidas y propiedades. Por ejemplo, una persona puede ser
arrastrada por un torrente, quedar atrapada en un edificio desplomado o ser testigo de la muerte de sus
familiares durante una inundación, un terremoto o un huracán. Algunos individuos expuestos directamente a
las fuerzas destructivas de la Naturaleza pueden experimentar reacciones emocionales que los dejen
inválidos por el traumatismo personal sufrido durante el desastre Sin embargo, la mayoría de los
sobrevivientes afrontan la situación de manera adecuada y pueden adaptarse rápidamente y recuperar su
comportamiento normal.

El comportamiento típico después de un desastre se puede dividir en varias fases.(1,2) En las horas y los días
que siguen a la catástrofe los sobrevivientes dirigen sus esfuerzos en primer lugar a la seguridad y cuidados
médicos de sus parientes; después, a las necesidades de emergencia de otras personas, y por último a las
necesidades básicas de alojamiento temporal para el núcleo familiar. Tan pronto se puede, los sobrevivientes
se dedican a la recuperación de sus hogares y trabajos, y reanudan sus tareas ("papeles") en la familia y la

109
comunidad. Por las pérdidas físicas y materiales y por la necesidad de adaptaciones organizacionales, esta
fase de recuperación también puede ser un periodo de estrés relativamente grande para los integrantes de
una comunidad afectada por un desastre natural.

Desorganización de la comunidad como agente estertor

Después de la fase de emergencia, cada núcleo o unidad familiar se establece en algún tipo de vivienda,
aunque sea provisional, y los familiares intentan reanudar sus actividades cotidianas. Según lo permita la
situación, los miembros de la familia se ocuparán de sus actividades típicas, como asistir a la escuela,
cocinar, ir de compras y distraerse. Sin embargo, las circunstancias en que se desarrollan dichas actividades
pueden haber cambiado radicalmente después del desastre.(3) Por ejemplo, quizá falten algunos miembros
de la familia o estén inválidos por sus heridas. Las fuentes de ingresos pueden haberse desmantelado.
Posiblemente la familia tenga que afrontar la destrucción o el deterioro de su vivienda y la pérdida de sus
bienes, o la necesidad de trasladarse a otra parte del poblado. Puede ser necesario buscar la ayuda de
parientes u otras personas, incluso si la familia habla sido autosuficiente. Mercados y tiendas, sitios de
trabajo y escuelas que eran parte de un entorno conocido pueden estar dañados o haber sido reubicados, y
parques, restaurantes y teatros pueden haber quedado destruidos. Los sitios conocidos y las calles y sendas
familiares pueden haber desaparecido entre los escombros.

Los datos de investigaciones sobre los efectos de los desastres naturales indican que alteran el entorno de la
vida cotidiana y que el nuevo medio físico−social en que deben realizarse las actividades diarias constituye
una fuente más de estrés.(4) Mientras más tiempo dure tal situación, es mas probable que un gran número de
personas en la comunidad afectada por el desastre experimente algunos síntomas de tribulación, como
angustia, fatiga o pena. Tal aflicción no depende del trauma directo del desastre sino de las frustraciones que
surgen cuando la situación social y económica perturbada no se normaliza con la prontitud debida.

Por lo expuesto, en desastres de gran escala, cuando el ritmo de la reconstrucción es lento o incierto, los
profesionales de la salud y la psicología deben estar alerta de las consecuencias de las frustraciones
causadas por las condiciones de vida penosas e incómodas y por el esfuerzo diario por recuperarse de las
pérdidas y restablecer un estilo de existencia similar al que privaba antes de la catástrofe. Además, la
tribulación de los sobrevivientes puede agravarse con el paso del tiempo, al frustrarse las esperanzas de
ayuda por parte de programas de asistencia que se materializan insuficientemente.

Variables en el marco para la recuperación

El proceso de recuperación comunitaria es distinto en cada caso de desastre, y el de recuperación familiar es

diferente para cada hogar. Al considerar la naturaleza y extensión de los problemas psicosociales que
pueden aparecer después de una calamidad especifica, es importante considerar los tipos de pérdida y
desquiciamiento ocurridos y la magnitud de la afectación de los sectores de la comunidad.

La rapidez de la reorganización y la reconstrucción de una comunidad después de un desastre natural

dependerá de los siguientes factores: las condiciones económicas y el nivel de integración social que habla
antes del desastre; la extensión y la naturaleza de la destrucción y las averías físicas y, por lo tanto, la
magnitud del desquiciamiento social; y los recursos (locales, nacionales e internacionales) disponibles para
reparar y restablecer los servicios públicos y ayudar en la rehabilitación de negocios y familias. A nivel
familiar funcionan factores equivalentes. La rapidez con la que cada familia se recupera guarda relación con
los recursos económicos que tenía antes del desastre, su integración social, la magnitud de sus pérdidas
humanas y materiales y el dislocamiento de sus ingresos; y su acceso a recursos (personales, familiares y
organizativos) para recuperar techo y trabajo.(5,6) La reconstrucción lenta a nivel comunitario puede
desacelerar más la recuperación de la familia.

El objetivo de este ensayo es señalar las situaciones que surgen durante el proceso de recuperación, que
pueden contribuir al incremento de problemas psicosociales después de un desastre, Tres catástrofes en
América Latina que la autora conoce en detalle pueden servir de ejemplo de situaciones y desquiciamientos
en la vida de la comunidad después de una calamidad. Las descripciones intentan ilustrar la forma en que los
estreses impuestos a miembros de la comunidad pueden variar de un desastre a otro; con ello, se busca
sugerir que también puede variar la extensión y el momento de la intervención psicológica apropiada. El
primer ejemplo es el del gran terremoto ocurrido en Managua, Nicaragua, en diciembre de 1972. Dos

110
desastres más recientes en Colombia y Ecuador constituyen ejemplos de índole diferente de tales
acaecimientos. La información sobre el terremoto de Managua se obtuvo a través de un extenso estudio de
reconstrucción y recuperación familiar.(7) La información sobre los dos desastres más se obtuvo durante
visitas personales para observar las consecuencias socioeconómicas de la destrucción del pueblo de
Armero, Colombia, después de la erupción volcánica de 1985, y de los daños causados por temblores y
deslizamientos de tierra en el norte de Ecuador, en 1987. Los informes sobre las observaciones de los dos
últimos desastres están en fase de publicación por el Consejo Nacional de Investigaciones de los Estados
Unidos.

El terremoto de Managua

En 1972, se calculaba que la población de Managua era de 400,000 a 450,000 habitantes. El gran terremoto
y los temblores que le siguieron comenzaron el 23 de diciembre, destruyeron más de la mitad de las
viviendas de la ciudad y dañaron gravemente a otro 25% más. Fallecieron cuando menos 7000 personas;
20,000 quedaron heridas y más de 200,000 ciudadanos quedaron sin hogar. Las 400 manzanas del centro de
la ciudad que fueron completamente devastadas incluían la mayor parte de los edificios del gobierno, el
mercado principal y una gran cantidad de tiendas y pequeñas empresas, talleres y servicios de la ciudad.

Por el lado positivo, casi la mitad de la población conservó su vivienda, la mayor parte del sector industrial
sobrevivió y, con relativa rapidez, fue posible restablecer la infraestructura de la región (caminos, agua,
alcantarillado y electricidad). Las estructuras gubernamental y social quedaron prácticamente intactas,
aunque la catástrofe probablemente ahondó la diferencia entre la población más opulenta y la de escasos
recursos.

Se hicieron esfuerzos para evacuar la ciudad e instar a las víctimas a permanecer en las ciudades de
provincia, pero en menos de un año el número de habitantes en Managua era igual, si no mayor al que tenía
antes del terremoto. Conforme sus medios se lo permitieron, los damnificados que vivían en la parte central
de Managua compraron, rentaron o invadieron cuanta propiedad encontraron en los alrededores de lo que
era el centro de la ciudad, y en las nuevas urbanizaciones de las afueras.

Los planes oficiales de reconstrucción se llevaron a cabo con mucha lentitud. Empresarios individuales
tomaron decisiones independientes sobre dónde restablecer sus negocios. La ciudad comenzó a crecer
desorganizadamente desde el centro, vedado todavía a los asentamientos humanos. Oficinas
gubernamentales, tiendas y pequeños centros comerciales se dispersaron desordenadamente por las
regiones de la ciudad menos afectadas. Por lo menos durante un año el tránsito fue desviado del centro de la
ciudad destruido y durante dos años, por lo menos, a nadie se permitió el acceso a las propiedades que
tuvieran en esa área. Para los residentes de la capital, el proceso desorganizado de reconstrucción desquició
gravemente su existencia y actividades diarias y la ciudad, y sus propias vidas no se normalizaban con la
rapidez necesaria.

El estudio del proceso de recuperación familiar incluyó entrevistas de 490 familias, ocho meses después del
desastre. De ellas, 375 fueron entrevistadas otra vez nueve meses más tarde. El cuadro I muestra algunas
condiciones familiares y su recuperación después del terremoto de 1972. Tales datos indican la clase y la
duración de las alteraciones que persistieron en el estilo de vida de muchas familias, después del terremoto.

Para la fecha de la primera entrevista, 41% de las familias indicó que, en algún momento después del
terremoto, alguno de sus miembros habla sufrido "problemas nerviosos", pero que la mayor parte de ellos no
habla persistido. Sin embargo, al parecer, con el paso del tiempo surgieron problemas nuevos. El porcentaje
de las familias que señalaron que cuando menos uno de sus miembros sufrió perturbaciones emocionales
fue mayor en el mes de mayo de 1974 que en agosto de 1973 (57%, en comparación con 26%). Como
señala el cuadro I, incluso año y medio después del terremoto la mayor parte de las familias afectadas
consideraban que la calidad de su vida no se habla restablecido al nivel que tenían antes del desastre.
Entrevistas detalladas con 20 de estas familias indicaron que tales problemas dependieron básicamente de la
frustración experimentada por muchos damnificados en Managua, ante la imposibilidad de recuperar la
calidad de vida que tenían antes del terremoto. Otra fuente de tribulación fueron los intentos de desarrollar
las actividades diarias en una ciudad que distaba mucho de estar reconstruida.

Aunque las consecuencias del terremoto persistieron, con base en una escala de impactos de pequeña a
gran intensidad, el desastre en Managua tuvo un impacto intermedio en la comunidad en su totalidad. Menos
del 2% de la población pereció, y aproximadamente la mitad de las viviendas y toda la industria importante

111
permanecieron intactas. Se conservó, por lo expuesto, una infraestructura física y económica sobre la cual
fue posible restablecer las actividades habituales de la comunidad. Ello no ocurrió con el desastre en Armero,
en el cual el impacto en la comunidad fue extraordinariamente grande.

Cuadro 1. Ejemplos de nivel de recuperación de las condiciones de vida familiar que se tenían antes del
sismo (después del terremoto de diciembre de 1972 en Managua, Nicaragua)

Situación de la familia Antes del terremoto Agosto de 1973 Mayo de

1974
Cambio de casa dos veces o más desde el terremoto 76%
Vivir en un sitio distinto al de antes 79% 66%
Compartir casa con otra familia 7% 36% 19%
Vivir en casa con uno o dos cuartos 46% 69% 62%
Casa en peor estado que en la que se vivía antes del 70% 58%
temblor
Viajar más lejos para adquirir víveres 39% 38%
Imposibilidad de contar con re creo favorito de la familia 44% 31%
El jefe de la familia no tiene empleo de tiempo completo 18% 23% 24%
Mayor dificultad que antes en el viaje al trabajo 41% 44%
Ingreso total de la familia menor que antes 57% 57%
Nivel de vida aun peor que antes 66%
Menor satisfacción con la vida que ames 67% 57%
Un miembro (o más) de la familia tiene problemas 26% 57%
emocionales

El desastre de armero

En noviembre de 1985, la población de Armero fue destruida por un lahar o avalancha producido por una
erupción del volcán Nevado del Ruiz. El lahar es una avalancha de agua, fango y otros escombros que
resulta del derretimiento del cono de hielo y nieve, por la actividad volcánica. El que sepultó a Armero tenía
un espesor de cuatro a cinco metros por lo menos y se desplazaba a una velocidad de 35 kilómetros por
hora.

Aunque la población había sido advertida con anticipación de la posibilidad del lahar, este cogió por sorpresa
a casi todos los 28,000 residentes de Armero. Más del 75% de las edificaciones de la ciudad fueron
destruidas o averiadas gravemente por la fuerza del alud. Aproximadamente 22,000 habitantes perdieron la
vida. Los que vivían cerca de las zonas altas pudieron escapar a sitios más seguros. Los atrapados en el
fango y que sobrevivieron, pasaron una noche de terror y agonía. Muchos damnificados relataron haber visto
cómo desaparecían en el fango sus parientes, o haber pasado días sin saber si sus familiares estaban vivos
o muertos.

Comparado con el desastre de Managua, el cataclismo de Armero produjo un impacto extremo en la

estructura de la comunidad, tanto social como físicamente. Casi todas las construcciones del pueblo
quedaron cubiertas por el fango, o gravemente dañadas. No hubo duda del peligro que representaba la
situación geográfica del poblado, y se prohibió restablecerlo en su lugar original. En lo tocante al daño de la
estructura social, la mayoría de los empresarios, profesionales y funcionarios del gobierno (el sector
acomodado de la comunidad), vivía cerca del centro y directamente en el trayecto del lahar. En
consecuencia, casi todos los líderes sociales, económicos y políticos de la comunidad murieron. Sin tales
elementos básicos para la integración social de la población, era imposible restablecer a breve plazo una
comunidad similar, aún en otro lugar.

Sin embargo, hubo unos 5000 a 6000 sobrevivientes que tuvieron que enfrentarse a la necesidad de
restablecer una vida normal. Muchos contaban con algunos o con todos sus familiares para empezar de
nuevo, pero quedaron totalmente desquiciados otros aspectos de sus vidas. No pudieron restablecer su
hogar en un medio conocido, física o socialmente. Perdieron todos sus bienes, y casi todos tuvieron que
iniciar un negocio nuevo o encontrar otro empleo.

112
De los sobrevivientes mencionados, 3000 a 4000 alcanzaron a llegar a otros pueblos y ciudades en los
primeros días después del desastre. Con base en datos de otras situaciones de ese tipo, lo más probable fue
que estas personas se dirigieran a los sitios donde tenían parientes o amigos, o como otra posibilidad, que
acudieran a sitios donde tenían posibilidades de trabajo. Tuvieron que afrontar el hecho de que su vida nunca
seria la misma de antes, pero sus esfuerzos para hallar trabajo y hogar quizá fueron más sencillos que los de
los damnificados de Managua, porque las comunidades a las que se trasladaron estaban intactas.

Otros 2000 a 3000 sobrevivientes, entre ellos muchos niños, vivieron durante algún tiempo en hospitales,
campamentos de damnificados y otras instituciones. Muchos de ellos sufrieron perturbaciones emocionales
en las primeras semanas, especialmente los lesionados por el lahar y los que fueron separados de sus
familias durante el desastre o cuando fueron evacuados a las instalaciones médicas.(8)

Los sobrevivientes observados en los campamentos de refugio, unos tres meses después del desastre, por lo
general eran pobres desde antes del cataclismo. El hecho de que permanecieran en los campamentos y
otros refugios comunales sugiere que no tenían otros vínculos familiares de apoyo o que su preparación
básica para trabajar no era adecuada para facilitar su nuevo establecimiento en otra comunidad.

En los primeros meses en los campamentos las necesidades básicas de los damnificados de Armero fueron
satisfechas por organismos de asistencia internacional, y se estableció un programa para darles una suma de
dinero semanalmente. Los mecanismos oficiales establecidos para ejecutar los programas de alojamiento y
ayuda a los damnificados se toparon con dificultades financieras y de organización, lo cual agravó la
incertidumbre del futuro de las víctimas.

Observaciones de este desastre y otros semejantes sugieren que los damnificados que confían en los
programas oficiales de asistencia pueden llegar a un punto en el que se sientan que tales programas no
facilitan sino que frenan su recuperación, cuando la ayuda que esperaban no se materializa en el plazo de
unos pocos meses. La incertidumbre de situaciones de ese tipo, y la falta de control de la persona sobre sí
misma cuando está en una posición de dependencia, probablemente causan tensión en muchos.

Siete meses después del desastre de Armero, se señaló que 56% de las víctimas que vivían en los
campamentos de refugiados tenían síntomas de problemas emocionales,(9) según los datos de
interrogatorios. Factores significativos en su desquiciamiento emocional fueron la pérdida de la esperanza de
recibir la ayuda necesaria, insatisfacción con las circunstancias de alojamiento, y problemas de empleo.

Otra característica del desastre de Armero digna de atención fueron las consecuencias económicas
observadas en otras comunidades de la región que resintieron poco o nulo daño directo de los lahares. Los
efectos de tales avalanchas en la agricultura, la pesca y el turismo de la región ocasionaron un notable
deterioro económico en otras comunidades de dicha zona. Las consecuencias de esas situaciones indican
que en muchos desastres naturales también es necesario prestar atención al estrés que surge en
comunidades vecinas y no solamente a las condiciones que privan en la comunidad directamente afectada
por el desastre.

Los terremotos y los deslizamientos de ecuador

El último ejemplo, el de Ecuador, es el más complejo de los tres casos. La mayoría de los damnificados se
refugió en comunidades que habían quedado intactas después del terremoto, pero la economía nacional fue
gravemente afectada. Los recursos locales y nacionales fueron escasos para organizar los trabajos de
recuperación después del desastre.

Durante la noche del 5 de marzo de 1987, en el transcurso de tres horas ocurrieron dos grandes terremotos
que causaron destrucción en la región de la Sierra, al norte de Quito y en la porción septentrional de las
tierras bajas de Oriente. En la Sierra, la destrucción se limitó más bien a algunos tipos de estructuras,
principalmente casas de adobe de campesinos y aldeanos indígenas. A diferencia de lo ocurrido en los
desastres de Managua y Armero, el daño causado por los terremotos de Ecuador afectó a muchos pueblos
en un área muy amplia.

Se estimó que unas 10,000 casas en la Sierra quedaron dañadas y que de ellas, unas 3000 tenían que ser
reconstruidas, y las otras necesitaban reparaciones para ser habitables y seguras. No hubo muertos, y la
mayor parte de las actividades económicas no quedaron desquiciadas por los daños. Tampoco se resintió la
infraestructura de la región, como carreteras, puentes y servicios públicos. Los temblores y las averías fueron

113
amedrentadores para los habitantes, y un porcentaje grande señaló haber dormido fuera de sus casas
durante varias semanas después del desastre. La consecuencia más importante para los afectados fue que
tuvieron que vivir durante meses en cualquier tipo de vivienda que hallaban, mientras se podían reconstruir
viviendas permanentes.

En la región de Oriente, los terremotos causaron deslizamientos y derrumbes que desbordaron los ríos.
Ambos fenómenos borraron del mapa a algunos poblados y granjas, y no quedó de ellos superviviente
alguno. Las inundaciones también destruyeron más de 60 kilómetros de carreteras y puentes que eran la
única ruta terrestre entre la población al norte de la zona del deslizamiento y el resto del país.

Las familias campesinas que trabajaban en las laderas donde ocurrieron los deslizamientos y las
inundaciones sufrieron el mayor desquiciamiento en sus vidas. Por el cierre de las carreteras y los peligros
del área de deslizamientos, fueron evacuadas de la región por un tiempo indeterminado. Unas 2000 a 3000
se fueron, probablemente a vivir con parientes en otros sitios, y unas 1000, se establecieron en
campamentos de refugiados en las comunidades al sur de la zona de peligro. Tales damnificados quedaron
así separados de sus casas y sus fuentes de ingresos, y casi todos vivieron en tiendas muchos meses
después del desastre.

Como ocurrió con la región cercana a Armero, hubo áreas donde se produjo muy poco daño físico, pero en
las cuales la economía quedó afectada. En particular, los habitantes de la porción septentrional de Oriente
(70,000) durante muchos meses no pudieron llevar sus productos agrícolas al mercado a causa de la
destrucción de los puentes y de la carretera, por los aludes.

Posiblemente la consecuencia más grave de los deslizamientos fue la destrucción de una parte del oleoducto
transecuatoriano, que paralizó casi toda la producción de petróleo en Ecuador durante unos seis meses, e
hizo que se perdiera más de la mitad de los ingresos por exportación en dicho país. Por los problemas
económicos surgidos a nivel nacional, cabría decir que el desastre afectó a todos los ecuatorianos.

Sin datos específicos, la autora podría predecir que el porcentaje mayor de problemas emocionales se
observó en familias que afrontaron el más grande desquiciamiento de su "estilo" de vida, en los meses que
siguieron al desastre: los refugiados provenientes del área de deslizamiento. Tres factores agravaron esos
problemas: la necesidad de vivir apiñados en campamentos, como forasteros, en las comunidades donde se
establecieron las tiendas de campaña; la incertidumbre que todavía existía sobre la posibilidad de volver a
sus fincas y sembradíos, o si tenían que establecerse en otra parte, y el hecho de que la mayoría de dichas
personas eran colonos, que llevaban menos de 10 años en el área y no tenían vínculos familiares o de otro
tipo por medio de los cuales pudieran obtener el apoyo necesario.

Las víctimas que carecían de vivienda en la Sierra también se quedaron expuestas a otro estrés, al contar
provisionalmente con las viviendas humildes para residir durante muchos meses. Para muchos más, existía
gran incertidumbre sobre la fecha en que podrían tener otra vez un hogar permanente, dado que los
programas de asistencia para reconstrucción de vivienda marchaban con ritmo variable. Sentir un terremoto
intenso era una experiencia nueva para muchos, y agregó una causa nueva de angustia a sus vidas. Las
familias en la Sierra con los problemas más graves fueron las que vivían en casas alquiladas que se
desplomaron como resultado del terremoto. Así desaparecieron las viviendas apropiadas para su nivel de
ingresos y no había programas especiales para reparar o construir casas de alquiler. Muchas de esas
familias también vivieron en tiendas de campaña durante varios meses.

Cada desastre plantea nuevas interrogantes y brinda oportunidades para investigación de los factores
psicológicos, sociales y económicos que agravan o alivian los problemas emocionales entre los
damnificados. Un área importante para la investigación es el efecto de los programas de asistencia después
del desastre en el bienestar familiar, los valores de la comunidad y el ritmo de recuperación comunitaria y
familiar. Por ejemplo, en Ecuador se observaron tres alternativas generales para reconstrucción de viviendas.
En algunas comunidades no se ofreció ayuda alguna, y las familias tuvieron que reparar o remplazar sus
viviendas en la forma que les fue posible. En otras comunidades, grupos de familias trabajaron juntas, como
es tradicional en la Sierra, para construir casas con materiales donados por programas de asistencia. En
otras comunidades, un programa de auxilio internacional ayudó a construir casas y las entregó a las familias
más necesitadas, sin costo alguno. La comparación de la incidencia y la distribución de los problemas
psicosociales entre grupos que intentan solucionar sus problemas de vivienda en formas diferentes será de
gran interés y utilidad para los profesionales en lo futuro.

114
Referencias

1. Mileti DS, Drabek TE, Hass JE: Human systems in extreme environments: A sociologial perspective.
Boulder, Colorado, University of Colorado, Institute of Behavioral Science, 1975.

2. Drabek TE: Human system responses to disaster: An inventory of sociological findings. New York,
Springer−Verlag, 1986.

3. Trainer PB, Bolin RC: Persistent effects of disasters on daily activities: A cross−cultural comparison. Mass
Emergencies 1:279−290, 1976.

4. Tierney KJ, Baisden B: Crisis intervention programs for disaster victims: A source book and manual for
smaller communities. Department of Health, Education and Welfare Publication No. 79−625. Washington,
D.C., U.S. Government Printing Office, 1979.

5. Bolin RC, Trainer PB: Modes of family recovery following disaster: A cross−national study, en Disasters:
Theory and research. Editado por Quarantelli EL. Beverly Hills, California, Sage Publications, 1978.

6. Bolin RC, Bolton RA: Recovery in Nicaragua and the USA. Internat J Mass Emerg Disasters. 1:125−144,
1983.

7. Hass JE, Kates RW, Bowden MJ (eds): Reconstruction following disaster. Cambridge. Massachusetts, MIT
Press, 1977.

8. Lima BR: Asesoría en salud mental a raíz del desastre de Armero en Colombia. Bol Of Sanit Panam
101:678−683, 1986.

9. Lima BR, Pal S, et al: Screening for the psychological consequences of a major disaster in a developing
country. Acta Psychiatr Stand 76:561−567, 1987.

12. La crisis como oportunidad: el diseño de redes de acción organizativa en

situaciones de desastre

Louise K. Comfort

El problema: diseño de respuestas organizativas eficaces en casos de desastre

Cuando ocurre un desastre, la familia es quizá la unidad primaria de apoyo emocional para los individuos
afectados. Sin embargo, a la vez ella, como unidad social, es la más vulnerable a los cambios repentinos y
adversos propios del desquiciamiento humano y económico del desastre.(1) Los investigadores(2,3) han
señalado repetidamente la interacción traumática entre las pérdidas emocionales y económicas causadas por
el desastre. Las familias que sufren la desaparición repentina de seres queridos, o la pérdida de sus hogares
en una catástrofe, están expuestas a una seria amenaza en su seguridad emocional; tienden a reunir
estrechamente a su alrededor a los familiares supérstites, a amigos y pertenencias, y buscar así recuperar el
sentimiento de seguridad. Cuando dichas familias han sufrido simultáneamente pérdidas económicas graves,
o cuando la de por sí existencia marginal que llevan se vuelve año más crítica, sufre menoscabo su
capacidad para hacer frente a las exigencias abrumadoras y costosas de rehacer sus vidas. Las pérdidas
emocionales y económicas se combinan en una espiral destructiva y las familias, con poca ayuda y aún
menos esperanza, pueden asumir una situación de dependencia.

El dilema mencionado es difícil de resolver, puesto que las familias más afectadas necesitan ayuda
económica para reorganizar sus vidas. Sin embargo, la asistencia de ese tipo, cuando se brinda sin el debido
conocimiento de las necesidades emocionales, o sin una estructura que facilite la adquisición de nuevas
capacidades prácticas que permitan afrontar las nuevas circunstancias, puede inhibir los esfuerzos de las
familias afectadas. La ironía es que, sin un diseño cuidadoso, la asistencia en casos de desastre puede
causar dependencia.

115
Los desastres, en un segundo nivel de complejidad, generan dinámicas diferentes en la capacidad familiar
para responder a la adversidad. Dicha capacidad depende, en parte, de la combinación de diversos tipos de
apoyo emocional y económico que provienen de fuentes externas y asequibles a las familias. También
depende de las distintas formas en que se estructura para la acción social la respuesta inmediata al desastre,
y el grado de retroalimentación hacia los participantes en el proceso.(3,4) La ayuda para damnificados de
desastres es, ante todo, una labor que entraña el aprovechamiento intensivo de la mano de obra a nivel
local.*

* Entrevista con el director del proyecto de emergencia CATEC/CRS en la provincia de Napo,

Ecuador, marzo−julio de 1987. Quito, Ecuador, julio 12 de 1987.

Brindar apoyo emocional y económico a las víctimas de desastres genera el interés, la comprensión y el
compromiso de muy diversas organizaciones publicas, privadas y de caridad. Las organizaciones, en su
heterogeneidad, desarrollan diferentes técnicas como instrumentos y modelos para dar ayuda a las víctimas
y a sus parientes que han sufrido el trauma del desastre.(6) Tales formas de ayuda guardan relación en parte
con las respectivas creencias, los intereses y las responsabilidades públicas y sociales percibidas, de las
organizaciones de "ayuda".

El hecho que llama a reflexión es que las distintas estrategias y concepciones de ayuda para desastres
utilizadas por las organizaciones que intervienen en las operaciones de respuesta y recuperación tienden a
producir resultados que difieren significativamente entre los grupos que pretenden ayudar. Más aún, cuando
dichas organizaciones operan sin una comunicación sistemática o sin coordinación eficaz con otros grupos
en sus actividades asistenciales, pueden producir dentro de la comunidad una situación significativamente
peor de la que había antes del desastre.(7−10)** En cambio, cuando las organizaciones diseñan sus
programas de ayuda haciendo uso de la comunicación y la coordinación sistemáticas entre los grupos
participantes, pueden incorporar a la comunidad a actividades de recuperación y reconstrucción, dejándola
en una situación significativamente mejor que la que tenía antes del desastre.(7)

** Entrevistas con los oficiales responsables y observación profesional en las operaciones de

desastre en los tornados de Pennsylvania, mayo 31 de 1985; la inundación del
Monongahela, noviembre de 1985; el terremoto de San Salvador, octubre 10 de 1986; los
terremotos ecuatorianos, fase de reconstrucción, junio−julio de 1987.

Uno de los aspectos más importantes de auxilio en desastres es estructurar el problema de la respuesta en
un ambiente de incertidumbre, de manera que la ayuda brindada resulte en el restablecimiento y el desarrollo
constructivos de las familias afectadas y de la comunidad en su conjunto. Sin embargo, dicho objetivo exige
un examen detenido de las responsabilidades para la acción social y sus limitaciones, tanto de las
organizaciones "de respuesta" como de las familias afectadas. Más importante aún, el criterio en que se
basan las relaciones entre las organizaciones que intervienen en el suministro de ayuda en desastres y para
las familias afectadas, debe ser definido explícitamente para facilitar así el entendimiento común del
problema y para señalar su interacción responsable en las operaciones constructivas de recuperación.(3) La
claridad en cuanto a las funciones respectivas disipa falsas expectativas y contribuye al desarrollo de la
confianza mutua que es esencial para la acción colaborativa y cooperativa.

Suposiciones teóricas para el diseño organizaciones en situaciones de desastre

Seis suposiciones, extraídas de la literatura sobre teoría organizativa y de la observación profesional de

operaciones de auxilio en desastres, son fundamentales para estructurar el problema de la ayuda, de modo
que ésta se constituya en una empresa constructiva.

En primer lugar, el costo del desastre en vidas y propiedades es significativamente más alto en los países en
vías de desarrollo que en los industrializados.* Tres factores contribuyen a tal situación. Los factores
demográficos afectan la vulnerabilidad de las poblaciones damnificadas y un porcentaje mayor de la
población de los países mencionados suele pertenecer a las categorías más vulnerables: los pobres, los
enfermos, los niños de muy corta edad y los sujetos muy ancianos. La infraestructura es de importancia
critica y la inversión en construcción, comunicación y servicio de dichos países suele ser limitada. Los
ciudadanos de los países subdesarrollados a menudo no cuentan con la información oportuna, precisa y
completa respecto al riesgo de desastres y las medidas paliativas apropiadas, por ser aquélla inexistente o
inaccesible. Por consiguiente, dichos países son más vulnerables a trastornos repentinos y profundos en su
economía y sus sistemas sociales, además de que por si afrontan enormes presiones y tienen menos

116
recursos para utilizar en caso de catástrofes imprevistas.

* Las comparaciones de los costos de desastres en países en vías de desarrollo y en los

países desarrollados varían. Algunos analistas estiman que los costos de los desastres en
vidas y propiedad son, en promedio, un 30% más altos en los países en vías de desarrollo;
otros analistas calculan el doble de esa cantidad. Las comparaciones varían con la solidez
de los ambientes estructurales no con los hechos físicos.

En segundo lugar, los desastres pueden ser tomados como oportunidad de renovación y no de destrucción.**
Implícita en esta perspectiva está la suposición de que las personas buscan un significado en sus vidas(13) y
que intentarán interpretar los sucedidos del desastre de modo que tengan sentido para ellas. Por
consiguiente, inclusive las consecuencias destructivas del desastre pueden ser derivadas en "oportunidades"
para reexaminar las acciones cotidianas en el ambiente existente. También está implícita en ese concepto la
suposición de que las personas buscan controlar sus propias vidas. Puede ser que necesiten conocimientos
prácticos, guía, dirección, materiales y asistencia nuevos, pero fundamentalmente la mayoría de la gente está
dispuesta a aprender y tiene la capacidad para hacerlo. La paradoja estriba en que el desastre puede destruir
las concepciones existentes sobre los obstáculos y limitaciones tradicionales a la acción individual y permitir
la formulación de nuevos procesos para el desarrollo individual y de la comunidad. La tarea consiste en
especificar los procesos de aprendizaje de manera que la gente los pueda entender y ejecutar, y así haya
desarrollo progresivo de conocimientos prácticos.

** Este concepto esta reflejado en el título de este trabajo. El concepto se deriva de la

antigua concepción china de la crisis, la cual se escribe en caracteres combinando el
carácter para "peligro" con el carácter para "oportunidad", un recuerdo de la oportunidad
aparentemente pequeña, pero importante, que puede surgir del peligro. El concepto implica
la habilidad humana para transformar el peligro en acción constructiva.

En tercer lugar, la información es un recurso fundamental en las operaciones de respuesta y recuperación.

Una de las tareas principales en la asistencia en caso de desastre es estructurar un sistema para la
adquisición, el procesamiento y la transmisión de información entre los participantes más relevantes, que
facilite la acción informada y coordinada hacia la meta común.(14)

En cuarto lugar, el proceso de respuesta y recuperación es fundamentalmente interdependiente.(15−17) Ningún

organismo puede manejarlo y dirigirlo por sí solo. Ningún individuo por si mismo puede tomar siempre las
decisiones apropiadas. Diseñar un proceso de retroalimentación de la información en la realización de las
medidas de auxilio, que permita el control sistemático del progreso hacia el objetivo común, es esencial para
el aprendizaje individual y organizacional en situaciones complejas. El diseño aminora la complejidad y la
incertidumbre en casos de desastre, y por lo tanto, contribuye a la eficiencia y eficacia de los pasos tomados
en el proceso de respuesta y recuperación.

En quinto lugar, la comunicación guía la acción organizativa, y el estilo al llevarla al cabo es tan vital como su
contenido, en un proceso que sobrepasa las líneas divisorias organizativas, jurisdiccionales, disciplinarias y
culturales. La comunicación es fundamental para establecer la credibilidad de los principales responsables de
la toma de decisiones en el proceso dinámico de las intervenciones en caso de desastres, en los que no
suele haber tiempo para la discusión extensa de las alternativas o la búsqueda de mayor información. La
credibilidad mencionada genera confianza entre los participantes, lo cual es un punto decisivo para una
acción eficaz en el ambiente incierto del cataclismo.*

* Esta premisa concibe las operaciones de respuesta y reconstrucción como redes

emergentes de acción social.

En sexto y último lugar, la resolución de conflictos entre las organizaciones participantes y los individuos es
parte inevitable de la interacción organizativa en el ambiente dinámico y complejo del desastre. Reconocer
los conflictos como un aspecto normal de la interacción organizativa en ambientes complejos es un aspecto
básico para el aprendizaje en ese terreno. Los pasos necesarios en este proceso son encontrar los medios
para identificar discrepancias entre los objetivos y las acciones; diseñar oportunidades para la revisión, el
análisis y el remodelamiento de las acciones prácticas; permitir el reconocimiento de errores sin temor al
castigo, y reorientar regularmente las acciones hacia el objetivo deseado, y deben ser incorporados en el
modelo de interacción entre las organizaciones participantes en las operaciones de respuesta y
recuperación.(19)

117
En resumen, las seis premisas mencionadas definen una orientación básica hacia la acción organizativa en
las operaciones de respuesta y recuperación ulteriores a un desastre en los países en vías de desarrollo.
Dicha orientación se dirige hacia la creación de un conjunto de procesos por medio de los cuales las familias
damnificadas se puedan ayudar a si mismas y mutuamente, a nivel local. La asistencia técnica, los recursos y
la retroalimentación constructiva de la información sobre la marcha de los hechos, promueven y refuerzan el
proceso de aprendizaje. El trauma de la catástrofe puede ser literalmente transformado en una oportunidad
para el desarrollo de los individuos y las organizaciones. Al aceptar esta orientación, las comunidades se
fortalecen con el tiempo, al contar con nuevos modelos de acciones productivas (individuales y organizativas)
que fueron inicialmente adoptados como una forma de afrontar exigencias inmediatas del desastre.

Estrategias de ayuda en desastres: evaluación de las características principales

En cualquier cataclismo, virtualmente todos los participantes en las operaciones de respuesta y recuperación
aceptan el objetivo general de proteger vidas y propiedades, y el de la recuperación constructiva de las
familias afectadas y la comunidad entera. Sin embargo, en donde surgen desacuerdos es en lo referente a
las concepciones heterogéneas de lo que constituye la recuperación constructiva y las diversas estrategias
para lograrla. Una de las diferencias principales entre el patrón aceptado para las operaciones de
recuperación ulteriores a un desastre (el retorno a la situación normal existente antes del desastre) y la
aplicación de ese patrón, en los países en vías de desarrollo, es que las situaciones normales que existían en
las comunidades antes de la hecatombe son a menudo inferiores en cuanto a salud y seguridad.(18)* El
problema de mayor dificultad en la recuperación después de un desastre en los países mencionados es
saber si la destrucción que ocurrió se puede convertir en oportunidad para el diseño nuevo y constructivo de
las estructuras y las condiciones de vida en las comunidades afectadas.

* Klaus y Bass observaron cinco características que contribuyen al desarrollo de confianza

entre la "persona focal" o quien envía el mensaje y los receptores del mismo en el proceso
de comunicaciones. Estas características son: 1) transmisor cuidadoso; 2) proceso abierto y
en ambas direcciones; 3) oyente cuidadoso; 4) franco, y 5) informal.

Aceptar que el desastre es una oportunidad para reconstruir por medio de métodos de salud y vivienda más
seguros y duraderos conlleva costos y beneficios. Hay, antes que todo, un "costo" del aprendizaje. Las
familias afectadas tienen necesidades inmediatas y son las primeras en experimentar incomodidad física o la
falta de vivienda durante el periodo de reconstrucción. Posiblemente necesiten adquirir nuevos conocimientos
prácticos y capacidad para reconstruir sus hogares o métodos culinarios y de cuidado higiénico noveles.
Puede ser también que necesiten mudarse a una nueva localidad, menos propensa al riesgo. En segundo
término, hay también "costos" en lo tocante a los recursos. Reconstruir a un nivel más alto de seguridad
probablemente resultará más caro en términos de materiales, tecnología y pericia. La obtención de esos
materiales y conocimientos prácticos probablemente requerirá la ayuda de fuentes externas, ante los
limitados recursos de que disponen las comunidades locales. En tercer lugar, hay también un "costo" en
término de tiempo y atención. Es probable que la reconstrucción necesite de la coordinación de múltiples
organizaciones para obtener provisiones, contratar o entrenar trabajadores, y adaptar nuevas estructuras en
los modelos existentes en las comunidades. Cada uno de tales costos debe ser previsto en un diseño
comunitario general, y se debe alcanzar un entendimiento común en cuanto a las implicaciones y los
compromisos necesarios por parte de los líderes y los miembros de la comunidad.

Sin embargo, los beneficios de los criterios recién mencionados son sustanciales. Si la orientación se dirige
hacia el futuro, los proyectos de recuperación y reconstrucción tienen el efecto principal de movilizar las
acciones hacia un objetivo positivo, productivo y tangible para las familias y las comunidades. La tragedia del
desastre queda asimilada en la reconstrucción para un futuro mejor. Las familias que más han padecido son
frecuentemente las primeras en comprometerse en esos proyectos, como una manera de sobreponerse a su
pena y de crear un ambiente más seguro para ellas y otros miembros de la comunidad.

En segundo término, la realización del proyecto de reconstrucción se convierte en un instrumento no

solamente para la adquisición de nuevos conocimientos prácticos, sino también para aumentar la frecuencia
del contacto entre las organizaciones públicas, privadas y voluntarias que intervienen en el proceso. Se
convierte, además, en una demostración de la capacidad de dichas organizaciones para trabajar unidas y
constructivamente en la realización del objetivo común. La gente aprende a troves de la acción, y las
necesidades de la reconstrucción conllevan la finalidad práctica de organizar nuevos modelos de
comunicación y coordinación entre las corporaciones de auxilio por medio de una red de acción social, que
puede ser utilizada para iniciar otros proyectos de desarrollo comunitario.

118
Finalmente, la culminación fructífera de los proyectos de reconstrucción acrecienta la memoria colectiva de
acción responsable, tanto de la comunidad como de las organizaciones participantes. El valor simbólico del
proyecto combina el propósito ético de renovar la vida de la comunidad con la demostración práctica de
conocimientos, organización e iniciativa de las organizaciones participantes. Esta "memoria colectiva"
enriquece la percepción del aprecio de la comunidad y de su habilidad para trabajar eficazmente con
organizaciones externas, lo cual es importante para las tareas ininterrumpidas de aprendizaje y producción
en los países en vías de desarrollo.

Criterios para ayuda en desastres

El objetivo de la ayuda en desastres es aceptado casi universalmente, pero el diseño de los tipos de auxilio y
las maneras de suministrarlo generan criterios y prácticas que varían ampliamente. Cuatro preguntas son
fundamentales para el diseño se las operaciones de respuesta y recuperación ulteriores al desastre. Ellas
son:

1. ¿Quiénes necesitan ayuda?

2. ¿Qué clase de ayuda necesitan?
3. ¿Qué recursos están disponibles para suministrar esa ayuda?
4. ¿Cómo se puede adecuar la ayuda disponible a las necesidades identificadas?

La información exacta, oportuna y completa, recogida en respuesta a las tres primeras preguntas rige en gran
medida el alcance de las operaciones de respuesta y recuperación. La cuarta pregunta, sobre cómo adecuar
la ayuda disponible a las necesidades identificadas, se puede resolver más fácilmente con base en la
búsqueda inicial de información.

La información es también algo que probablemente sea difícil de obtener en forma completa y rápida en los
países en vías de desarrollo, ya que quizá no se disponga de manera fácil de la infraestructura para la
educación y la tecnología de comunicaciones que faciliten las indagaciones, especialmente en las
comunidades rurales. Por consiguiente, hay una necesidad fundamental de diseñar y planear la búsqueda de
información, la transferencia y las funciones organizacionales de aprendizaje como parte integral del proceso
de auxilio en desastres.(9) La información es el vinculo para la acción y el factor que guía el proceso de
aprendizaje de los individuos y las organizaciones. Este proceso puede ser representado por el siguiente
ciclo. formulado por Argyris:(13)

En el diseño de las operaciones de respuesta y recuperación intervienen muchas características adicionales,

sea por selección o por omisión. Es posible comentarlas todas en este breve ensayo, pero conviene
identificar cinco características principales que, si son tomadas en consideración, permiten obtener buenos
resultados dentro de la comunidad. A la inversa, si tales características no son tenidas en cuenta, quizá

119
contribuyan a crear conflictos entre las organizaciones participantes en las operaciones de desastre. Estas
dimensiones son:*

1. Comunicación clara del objetivo de la ayuda brindada a las familias afectadas

2. Conocimiento de las tradiciones y organizaciones locales y respeto por ellas
3. Estándares claros para precisar la necesidad y la distribución de ayuda
4. Comunicación abierta y bidireccional entre todos los participantes en el proceso
5. Retroalimentación rápida "sobre la marcha" del proceso.(20)

*Estas características se basan en investigaciones anteriores y la observación profesional.

Entre los factores que inciden en las características propias del diseño de asistencia para las comunidades
afectadas están binomios como: bienes económicos vs. apoyo emocional; objetivos a corto plazo vs.
objetivos a largo plazo; toma autoritaria de decisiones vs. toma participativa de decisiones, y recursos
financieros gubernamentales vs. recursos económicos voluntarios.

Cada una de las dimensiones señaladas representa un continuo de tipos de acciones, que van desde las
instrucciones objetivas hasta el intercambio subjetivo, en vez de ser un conjunto de categorías que se
excluyan mutuamente.(21) Además, todo programa de ayuda en desastres por lo general incluye una mezcla
dada de las dimensiones citadas. Resulta interesante, en lo referente a su efecto en la capacidad de la
comunidad afectada para lograr la recuperación constructiva, el equilibrio entre las instrucciones e
intercambios en ese conjunto de dimensiones que definen a los programas de ayuda en desastres. A medida
que las dimensiones se inclinan hacia los extremos del continuo, es probable que las organizaciones que
participen en operaciones de respuesta y recuperación logren mayor eficacia pero entren en conflicto.
Encontrar el equilibrio en cada dimensión, y más aún, dentro del conjunto de dimensiones, es parte de la
planificación de la atención en casos de desastres. Es poco probable que ello ocurra al azar.

Operaciones de auxilio en el desastre del 5 de marzo de 1987 en Ecuador

Muchas organizaciones participaron en las operaciones de respuesta y recuperación después de los

terremotos en Ecuador. Todas ellas contribuyeron con tiempo, esfuerzo y materiales para mitigar el desastre,
y son dignas de reconocimiento por sus contribuciones. Sin embargo, los programas tuvieron diferentes
efectos en las comunidades que intentaban ayudar. Es imposible señalarlos todos en este breve ensayo. No
obstante, mencionaremos dos programas que abarcaron múltiples niveles de agregación en la movilización
de recursos y que lograron buen éxito, según patrones diferentes, y con ello ilustraremos el dilema y la
complejidad del problema. La finalidad de esta investigación no es juzgar los esfuerzos que se han hecho,
sino plantear algunas preguntas respecto a los medios más eficaces de diseño organizativo para los
programas de asistencia comunitaria, en futuros desastres.

El primer programa fue llevado a cabo como un ejemplo clásico de ayuda internacional en desastres.
Funcionó sin ningún contratiempo y de manera eficiente y rápida, lo cual fue facilitado por la utilización de
comunicaciones avanzadas, transporte aéreo y profesionales con experiencia y entrenamiento. Sin embargo,
el programa también fue ejecutado como una contribución pública de un gobierno amigo a una nación
necesitada, y por consiguiente, estuvo sujeto a toda la publicidad y las limitaciones de acción propias de un
ambiente político. Tal situación alteró significativamente el marco de la operación y las relaciones entre las
organizaciones donantes y las receptoras.

El 5 de marzo de 1987 dos terremotos sacudieron los edificios y desquiciaron el suministro de electricidad y
las vías de comunicación en Quito, Ecuador. El primero, que alcanzó 6.1 puntos en la escala de Richter,
ocurrió a las 20:54 horas, sacudió la loza de las alacenas y agrietó construcciones en Quito. Los residentes
de la ciudad se percataron del sismo pero no lo consideraron como una interferencia grave en sus
ocupaciones cotidianas. El segundo terremoto ocurrió a las 23.10 horas y registró 6.8 grados en la escala de
Richter. Sacudió a la ciudad con más fuerza, pero sin amenazar la vida de sus habitantes.*

*United Nations Economic Commission for Latin America and the Caribbean − ECLAC: "El
Desastre Natural de Marzo de 1987 en el Ecuador y sus Repercusiones Sobre el Desarrollo
Económico y Social", 22 de abril de 1987, Original: Español, No. 87−4−401:5. Otros reportes
del desastre señalan que la intensidad del primer terremoto el 5 de marzo de 1987, fue de
6.0 en la escala de Richter.

120
El 6 de marzo de 1987, después de inspeccionar la seguridad de los empleados de la misión diplomática, la
de sus familias y la de los ciudadanos estadounidenses en el país, el personal de la embajada de los Estados
Unidos orientó su atención hacia los intereses de dicho país en otras áreas del Ecuador que pudieron haber
sido afectadas por los terremotos. En la capital se hablan recibido pocas noticias de las comunidades
cercanas al epicentro del terremoto en la provincia de Napo. Estas comunidades estaban localizadas a lo
largo del oleoducto transecuatoriano, operado por un consorcio de la Compañía Nacional de Petróleo
Ecuatoriana y la Texaco Oil Company, de los Estados Unidos. El personal de la embajada reconoció la
necesidad de obtener más información sobre los intereses sociales y económicos vitales y comunes, en
juego.*

* Entrevista con un oficial de la Embajada de los Estados Unidos, Quito, Ecuador, 7 de marzo
de 1987.

El sábado 7 de marzo de 1987, el embajador de los Estados Unidos y miembros de su personal hicieron un
vuelo de reconocimiento en helicóptero sobre la zona del epicentro del terremoto, cerca del volcán
Reventador. El equipo observó la destrucción causada por los terremotos y los derrumbes resultantes en
ríos, oleoducto, carreteras, puentes, pueblos y habitantes de la zona. El embajador regresó a Quito e
inmediatamente declaró el estado de emergencia, lo cual le permitió utilizar $25,000 dólares como auxilio
para desastres en el país. Además, trabajó con su equipo en la preparación de una solicitud de asistencia
adicional a la Oficina Estadounidense de Asistencia en Desastres, en Washington, D.C.** El cable salió de
Quito a las 22:00 horas del sábado 7 de marzo de 1987; cuatro horas más tarde, a las 02:00 horas de 8 de
marzo, El Director Adjunto para Latinoamérica de la OFDA recibió la notificación del envío de diversos
materiales de ayuda a Quito y se le pidió que hiciera los arreglos necesarios para su recepción en Ecuador. A
las 7:00 horas del mismo domingo, un avión de carga C−130 del gobierno de Estados Unidos aterrizaba en
Quito con 500 tiendas, 400 rollos de hoja de plástico, y provisiones adicionales para ser distribuidas entre los
damnificados.*** El gobierno de los Estados Unidos entregó las provisiones directamente al Comité Nacional
de Operaciones de Emergencia (COEN), establecido por el gobierno ecuatoriano para enfrentar la crisis.

** Borrador del telegrama de la Embajada de los Estados Unidos, Quito, Ecuador, 7 de

marzo de 1987, 22;00 horas. Archivos de la Oficina para Asistencia a Desastres en el
Exterior de los Estados Unidos, Washington, D.C.

*** Entrevista con el Oficial Ejecutivo de las operaciones de desastre de USAID, Terremotos
del Ecuador, Quito, Ecuador, 17 de junio de 1987.

Con arreglo a las leyes ecuatorianas, la Defensa Civil tiene la responsabilidad directa de distribuir la ayuda
para desastres, a las comunidades y familias necesitadas. Bajo la dirección de COEN, la Defensa Civil
procedió a establecer centros de asistencia en las tres zonas afectadas. Dentro de los parámetros
establecidos para la provisión de ayuda de gobierno a gobierno, el personal, de la misión diplomática de los
Estados Unidos habla realizado la primera tarea de auxilio en desastres, al identificar las necesidades y
movilizar los abastos para cubrirlas de modo eficiente y rápido. Profesionales experimentados habían
respondido a las exigencias del desastre, con arreglo a los patrones idóneos de su misión diplomática.

La segunda tarea del programa de gobierno a gobierno, la distribución de las provisiones, era más difícil,
compleja e incierta. Comprendía adecuar los escasos recursos, a múltiples y apremiantes necesidades
¿Cómo podían ser repartidas las provisiones, a quién y con qué grado de "verificación de recibo"? El envío
de provisiones a las áreas rurales remetas entrañaba una gran labor de logística. Identificar las familias
víctimas del desastre o establecer criterios para la distribución de la asistencia en una zona en que todas las
familias la necesitaban, y hacer frente a aspectos lastimeros como hambre, desesperación y dolor humano,
eran tareas difíciles que no podían ser resueltas con simples consideraciones técnicas.

La Oficina Internacional de los Estados Unidos de Asistencia en Desastres llevó de manera temporal a
consultores experimentados para ayudar en la distribución de las provisiones, específicamente las donadas
por los Estados Unidos.* A los voluntarios de los Cuerpos de Paz se les solicitó su colaboración en las zonas
rurales, donde trabajaban. Sin embargo, el proceso de distribución se topó con muchas dificultades.

*Entrevista con el Oficial Ejecutivo de las operaciones de desastre de USAID, marzo 5 de

1987, Terremotos del Ecuador, Quito, Ecuador, junio 17 de 1987.

La Defensa Civil Ecuatoriana era legalmente responsable de la organización y distribución de ayuda a los
damnificados en las zonas afectadas. Sin embargo, la distribución de provisiones era una tarea grande y
compleja, que debía realizarse en condiciones difíciles y con demandas urgentes que requerían una

121
respuesta inmediata Sin embargo, dicha corporación está aún en fase de desarrollo y cuenta con personal,
transporte y equipo limitados. Las demandas locales eran impostergables y los comités locales de Defensa
Civil tenían experiencia o entrenamiento escasos en operaciones de desastre. La necesidad de conducir
simultáneamente las operaciones en tres zonas diferentes forzaron al máximo la capacidad de administración
de una organización nacional con personal, equipo y recursos limitados. Las tareas adicionales de separar y
distribuir las provisiones y los materiales enviados por Estados Unidos y cualquier otro país amenazaban con
sobrecargar la capacidad de la ya agobiada organización. Los recursos reales de la Defensa Civil no se
adecuaban a las exigencias prácticas de la tarea. En ese momento de sobrecarga, decayeron la
coordinación, la comunicación y la capacidad para resolver problemas, y cualquier organización hubiera
incurrido en los mismos patrones disfuncionales.(23,24)

Todavía más, casi todas las familias en las zonas de desastre necesitaban auxilio, aunque no hubieran
sufrido directamente el impacto. Por consiguiente, las provisiones básicas, como comida y mantas, eran
deseadas y necesitadas igualmente por las familias que no hablan sido afectadas directamente por el
desastre, y también por las damnificadas. Era extraordinariamente difícil distinguir entre las "víctimas del
desastre" y los grupos que sufrían los niveles ordinarios de pobreza en las comunidades. Distribuir
provisiones solamente a las personas cuyos hogares hablan sufrido daños era percibido como algo injusto
por las familias que carecían de techo o que pasaban hambre o frío como problemas diarios

Un tercer problema era la perspectiva cronológica fijada para el proyecto. La distribución de provisiones fue
concebida inicialmente como un proceso a corto plazo. La meta era conseguir provisiones para las víctimas
del desastre, tan pronto fuera posible, hasta que la normalidad pudiera ser restaurada. Sin embargo, con los
caminos y puentes destrozados en la provincia de Napo y con tanta gente desempleada como consecuencia
del desastre, no podían reanudarse fácilmente "las condiciones normales" de las operaciones de mercado.
Era, sin lugar a dudas, un problema a largo plazo y que requería de un diseño cuidadoso A falta de él, las
actividades de distribución estaban sujetas a distorsiones y manipulaciones en beneficio de intereses
particulares. Por ejemplo, al no haber medios para verificar la necesidad o el recibo de provisiones, algunos
residentes locales regresaban repetidamente a los centros de distribución para conseguir provisiones
escasas, y así colocaban sus intereses particulares por encima de los de otras personas más necesitadas, o
de los de la comunidad en general.*

*Entrevista con un trabajador voluntario en el centro de asistencia en Baeza, Quito, Ecuador,

julio 3 de 1987.

También surgieron problemas imprevistos en el uso que se dio a las provisiones distribuidas. Las hojas de
plástico en rollo tenían la función única de proteger inmediatamente contra la lluvia, mientras se hacían
arreglos para conseguir otros refugios para las familias. Sin embargo, a finales de junio de 1987, cuatro
meses después del desastre, todavía había gente viviendo en los refugios de plástico. En las zonas altas de
los Andes, algunas familias contrajeron pulmonía u otras enfermedades como consecuencia de vivir en
situación tan vulnerable, y en Olmedo, un pueblo pequeño de 1550 habitantes en la provincia de Pichincha,
por lo menos 10 niños murieron por exposición al frío y falta de cuidados médicos.** La conveniencia de
utilizar materiales plásticos para refugios temporales en climas de montaña variables debe ser estudiada
cuidadosamente antes de que sean usados en futuros desastres.***

**Entrevista con un voluntario de la comunidad católica, Olmedo, Ecuador, julio 27 de 1987.

***Los informes estadounidenses oficiales sobre la distribución del plástico presentan la

operación como un éxito. En efecto, en términos de logística y responsabilidad, los
documentos muestran que el proceso funcionó adecuadamente.

La complejidad de las operaciones, conducidas en tres áreas geográficas afectadas, cada una con climas y
niveles de necesidad económica diferentes y con escalas de apoyo comunitario que variaban ampliamente,
dificultó en grado sumo la distribución de la ayuda de manera rápida, equitativa y eficaz. Las circunstancias
fueron muy importantes desde el punto de vista de la obtención de conocimiento profundo de la interacción
entre gobiernos, en el diseño de programas eficaces de ayuda en desastres. Sin embargo, al terminar el
periodo de participación activa de la misión de Estados Unidos no se hizo valoración sistemática alguna de
los efectos duraderos de las actividades emprendidas en los programas de ayuda a las comunidades
afectadas. La retroalimentación de la información a los estadounidenses responsables en la toma de
decisiones que intervinieron en el proceso de ayuda para desastres reflejó únicamente los actos iniciales de
movilización y distribución de recursos, no el conjunto completo de las consecuencias que se derivaron de
ellos. En términos de la capacidad para movilizar recursos y traerlos a Ecuador, el programa de gobierno a
gobierno funcionó virtualmente sin fallas. En términos de su impacto en la gente y las comunidades de las

122
zonas afectadas por el desastre, subsisten dudas.

El segundo proyecto fue puesto en marcha conjuntamente por dos organizaciones voluntarias privadas, la
Corporación de Apoyo a la Tecnología y la Comunicación (CATEC), y el Catholic Relief Services (CRS). De
modo general, el proyecto, aunque orientado hacia el mismo objetivo de ayuda y también con recursos de
niveles internacionales de organización, adoptó una estrategia distinta y obtuvo resultados muy diferentes.

Después que ocurrieron los terremotos, el director del programa de CRS en Quito notificó inmediatamente las
características del desastre a la oficina central en Nueva York y solicitó ayuda. Cuando el New York Times
confirmó la gravedad del sismo, el director de CRS en Nueva York autorizó un desembolso inmediato de
5000 dólares para la integración de un equipo interdisciplinario de profesionales, que hiciera una evaluación
sistemática de las necesidades en la zona del desastre. El equipo profesional, formado por dos sociólogos y
un ingeniero, conocían en detalle a la gente, las tradiciones y las estructuras de la zona afectada. También
aportó a la tarea su experiencia previa en operaciones de ayuda en desastres internacionales. Contratado el
10 de marzo de 1987, partió inmediatamente al terreno de los hechos y comunicó su retorno el 12 de marzo
de 1987.*

*Entrevista con el director del programa de Catholic Relief Services, Quito, Ecuador, julio 12
de 1987.

Con base en sus hallazgos, el equipo de evaluación CRS/CATEC propuso un plan para un proyecto de
emergencia en la provincia de Napo,** el cual tenía varios aspectos importantes. En primer término, estaba
diseñado para brindar ayuda por un periodo de cuatro meses; esta asignación de tiempo entrañaba un
reconocimiento de los efectos persistentes del trauma y la dificultad de la gente común para adaptarse a un
cambio mayor e inesperado en su vida. En segundo lugar, el plan utilizó la forma tradicional de trabajo
comunal ecuatoriano, la "minga", como el instrumento para la ejecución del diseño. En ella, las personas
donaban su tiempo para el trabajo comunitario en la minga, pero CRS/CATEC los auxiliaba con la comida y
las provisiones básicas para sus familias, mientras lo realizaban. Dicha ayuda material liberaba a los
trabajadores de la preocupación por las necesidades de sus propias familias, y reforzaba las normas de
cooperación en el servicio comunitario.

**Entrevista con el coordinador del proyecto CRS/CATEC, "Emergency project in Napo

Province, Ecuador", marzo de 1987.

En tercer término, el proyecto estableció un conjunto claro de procedimientos para llevar registros de las
provisiones distribuidas y recibidas. Todas las familias que habían sufrido el impacto directo del desastre
fueron identificadas a través de un censo levantado en cada comunidad inmediatamente después del sismo,
y se definió el grado de sus obligaciones familiares y de cualquier necesidad especial. Cada familia que
recibía ayuda firmaba un recibo por esa cantidad, y así se llevaron cuentas semanales de las provisiones
distribuidas, las cuales se enviaron a la oficina del director del programa en Quito. La distribución se basó
directamente en el grado de necesidad, y se adujeron las normas de cooperación comunitaria para frenar los
intentos individuales por obtener más de lo que le correspondía a cada familia, a expensas de otras en la
comunidad Este procedimiento permitió al proyecto mantener registros de los requerimientos que se iban
cubriendo y de las provisiones más necesarias. También fomentó la responsabilidad y la franqueza en
quienes las recibían. De igual manera, la OFDA empleó el procedimiento de obtener recibos por el plástico
entregado a los residentes de las comunidades, como una forma de alentar la administración responsable de
los materiales de ayuda En los casos en que ambos programas operaron con base en los mismos estándares
profesionales, se reforzaron las normas de acción responsable y cooperación en la recuperación de las
comunidades afectadas por el desastre.

Finalmente, y quizá de mayor importancia, el proyecto escogió como coordinador a una persona que debía
trabajar en el campo por lo menos tres días por semana, durante cuatro meses. Fue cuidadosamente elegido
por su experiencia previa en trabajo de campo en las comunidades rurales; él brindaba a los residentes de
ellas los materiales que necesitaban, asistencia técnica y, sobre todo, esperanza e incentivos en la rigurosa
tarea de reconstruir sus hogares, granjas y vidas Su estilo de comunicación con los residentes de las
comunidades era informal y justo, pero firme. Al demostrarles que existía otra posibilidad para reconstruir sus
comunidades derruidas, fue capaz de ganarse la confianza de los residentes y de alentarlos en sus esfuerzos
para asumir su responsabilidad en la reconstrucción de sus hogares y comunidades. No fue una tarea fácil,
dado que era muy alto el nivel de ansiedad entre los residentes de dichas comunidades, con bases
económicas marginales y con riesgos sísmicos permanentes. Sin embargo, el programa de CATEC/CRS
ofreció una meta clara para la acción de la comunidad y tiempo, guía e interacción directa con los residentes,
suficientes para tener otra visión del desastre, visión que conllevaba la oportunidad de un cambio

123
constructivo.

Varias características importantes distinguieron la ejecución del proyecto de CRS/CATEC, de la del proyecto
de la misión de los Estados Unidos en sus operaciones en el Ecuador. En términos de solidez, cinco factores
mostraron diferencias significativas entre los dos programas. En primer término, al operar como organización
voluntaria privada, CRS/CATEC pudo tomar decisiones sin la aureola de publicidad ni el rejuego de intereses
particulares que acampanan a las acciones gubernamentales, independientemente del cuidado puesto en su
diseño, orientado hacia objetivos humanitarios. Tal ventaja era de importancia capital para ganar desde el
comienzo la confianza de los participantes de la comunidad, y para mantenerla en la red de comunicación y
acción que enlazaba las organizaciones nacionales e internacionales encargadas de proveer apoyo
monetario y técnico al proyecto.

En segundo lugar, la dirección del proyecto era internacional, en términos de ciudadanía y experiencia. El
coordinador del proyecto era chileno; el director del proyecto de CRS en Quito era estadounidense; el director
de CATEC era ecuatoriano y un participante influyente en el programa era costarricense.* Todos ellos
aportaron años de experiencia en trabajos de campo de proyectos de desarrollo internacional y participación
directa o indirecta en operaciones internacionales contra desastres. Las experiencias variadas y las múltiples
perspectivas con que enriquecieron el diseño del proyecto ayudaron a mitigar los prejuicios nacionales desde
cualquier punto de vista, y a reforzar el objetivo común del proyecto, la ayuda humanitaria a las familias y
comunidades afectadas por el desastre.

* No se publican los nombres para proteger la confidencialidad de los individuos que ocupan
esos cargos.

En tercer término, el proyecto reconoció desde el comienzo que la recuperación y reconstrucción eran
objetivos a largo plazo. Incorporó explícitamente en el programa de recuperación la meta de desarrollar la
capacidad de las familias y las comunidades para manejar y resolver sus asuntos sobre bases económicas y
sociales más sólidas. La destrucción producida por el desastre fue redefinida como una oportunidad para
mejorar los niveles de vivienda, agricultura y servicios comunitarios. El proyecto fue diseñado para servir
como un escalón para alcanzar esa meta.

En cuarto lugar, el proyecto reconoció las necesidades emocionales de los residentes de la comunidad. La
desesperación por la destrucción causada, la incertidumbre sobre el futuro y la ansiedad ante las limitadas
alternativas para la acción fueron reconocidas como parte de la carga que afligía a los damnificados que
buscaban participar en la acción comunal constructiva. Sin embargo, el proyecto estaba orientado hacia
adelante, y no hacia el pasado; despertaba esperanzas de un crecimiento futuro, y no desesperación sobre la
pérdida actual.

Por último, la toma de decisiones en el proyecto fue genuinamente participativa. El coordinador de él delineó
semana tras semana a los participantes pasos claros para la acción comunitaria. Los pasos se discutieron en
reuniones con participantes de la comunidad, y se especificaron y obtuvieron los materiales necesarios para
su ejecución. También se lograron acuerdos en cuanto a la asignación de personas a diferentes tareas. Poco
a poco, la ansiedad en la comunidad se fue tornando en energía, a medida que la gente comenzó a dirigir su
atención a las tareas prácticas presentes de reconstrucción, no al dolor de la pérdida o a la incertidumbre
futura por el riesgo sísmico permanente Al tomar parte en la definición de las tareas de reconstrucción, los
participantes hicieron compromisos que, públicamente declarados, fueron reforzados por el conocimiento y
reconocimiento compartido de la comunidad.

Hubo también puntos débiles en la operación del programa de CRS/CATEC, en comparación con la del
programa de gobierno a gobierno de Estados Unidos y el Ecuador. Dichas debilidades representaron,
irónicamente, el reverso de los puntos fuertes mencionados. Como programa voluntario privado, el proyecto
de CRS/CATEC no tuvo el mismo grado de acceso a los procesos oficiales de toma de decisiones y a la
atención que podía generar el apoyo público que los programas "oficiales" tenían. Además, los recursos eran
limitados y el impacto de los costos, por ejemplo, el del transporte, durante los cuatro meses de operación,
resultó ser muy pesado. La red de apoyo económico para el programa de CRS/CATEC no era tan amplia
como el de los programas gubernamentales y tampoco era tan fácil movilizar los recursos. Finalmente, los
resultados del proyecto, aunque sólidos y beneficiosos, no pueden duplicarse fácilmente en otros programas
de ayuda en desastres. Transformar los resultados de los programas privados en recomendaciones
normativas públicas es, en el mejor de los casos, poco factible.

La comparación de los dos programas es interesante porque ilustra el potencial y las limitaciones de ambos
tipos de respuesta organizativa ante el desastre. La tarea más difícil es integrar los puntos fuertes de ambos

124
tipos en un diseño más completo para la acción que pudiera mitigar los efectos de futuros desastres, en los
países en vías de desarrollo.

Recomendaciones para la acción: transformar la crisis en oportunidad de renovación en las naciones

propensas a desastres

La actividad sísmica no cesará a lo largo del sistema de fallas conocido como el "Anillo de Fuego", que
atraviesa el Ecuador y otras naciones en las costas occidentales de América. El peligro continúa, y la
situación podría plantearse de modo que la conciencia del peligro pueda ser convertida en oportunidad para
la colaboración entre las naciones de la región, y así mitigar el riesgo de catástrofes. Hacemos cuatro
recomendaciones para actividades que ayuden a transformar el peligro en oportunidad de renovación.

En primer término, el diseño cuidadoso de políticas y programas para mitigar los desastres ofrece a las
naciones situadas en el "Anillo de Fuego", un instrumento para hacer frente a los riesgos sísmicos. La
información acumulativa sobre la "sismicidad" de la región permite ahora, a los encargados de definir las
políticas, idear cursos de acción que minimicen el riesgo para los conglomerados humanos. Es imposible
eliminar los terremotos, pero los asentamientos de personas pueden hacerse en localidades y con arreglo a
especificaciones que reduzcan sustancialmente la pérdida de vidas y propiedades.

En segundo lugar, trasladar la responsabilidad de ayuda en desastres, de las organizaciones nacionales a las
internacionales, puede aminorar la politización inevitable de las acciones de gobierno a gobierno, en
programas de asistencia. Las normas de asistencia humanitaria son materializadas quizás mejor por
organizaciones con objetivos de auxilio internacional, como el Comité Internacional de la Cruz Roja. Los
costos del desastre se distribuirían así a nivel internacional. Por consiguiente, la responsabilidad de organizar
la ayuda al ocurrir los desastres puede ser asumida con mayor eficacia por equipos y organizaciones
internacionales.

En tercer término, la utilización sistemática de retroalimentación de la información a través de todos los

eslabones de acción entre las organizaciones participantes en la ayuda internacional para desastres, y dentro
de cada una de ellas, es un paso critico hacia la creación de un "sistema de aprendizaje" de las
organizaciones comprometidas en tal misión. La retroalimentación sistemática de la información cierra el
circulo en el proceso de aprendizaje sobre la identificación, la creación, la producción y la evaluación y el
planteamiento de tareas, o la detección de actividades más nuevas y eficaces.

Por último, una base compartida de información, que represente la experiencia y el conocimiento acumulativo
de los profesionales en este campo y de los investigadores respecto a los procedimientos y planes de acción
por adoptar en riesgos sísmicos, se convierte en un instrumento poderoso para facilitar el aprendizaje
organizacional en este complejo y dinámico proceso. Dicha base puede usarse para diseñar redes de acción
organizacional que ayuden a paliar futuros desastres en el continente americano.

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Publishers, 1975.

13. La eficacia de los sistemas de alarma en América Latina

Dennis S. Mileti
John H. Sorensen

Eficacia de los sistemas de alarma en América Latina

El 15 de noviembre de 1985 hizo erupción el volcán Nevado del Ruiz, situado en la cordillera central de
Colombia, América del Sur. Los materiales arrojados fundieron parte del hielo que cubría la cima del volcán, y

126
desencadenaron una serie de lahares (corrientes de barro volcánico y escombros). Los lahares descendieron
y alcanzaron velocidades de incluso 45 kilómetros por hora, a su paso por los valles de los ríos Azufrado,
Lagunillas y Guali. La ciudad de Armero, construida en el delta aluvial del río Lagunilla, 2.0−2.5 km río abajo
desde la boca de su cañón, fue devastada por la avalancha. En dicha ciudad perecieron de 20,000 a 24,000
personas. Otro alud descendió por el estrecho cañón del río Chinchina, destrozó 400 casas y causó unas
1000 muertes en las proximidades de la población del mismo nombre.

El peligro de que acaeciera la erupción se conocía desde antes de que ocurriera en la realidad. Se hicieron
esfuerzos extensos para definir los riesgos en las áreas predispuestas al desastre y los preparativos de
urgencia para evacuación y socorro. A pesar de que muchos colaboraron en dicha preparación, se ha sabido
que el riesgo en el cual Armero vivió sus últimos días nunca fue reconocido por sus autoridades locales. Por
otra parte, el sistema de alarma oficial no alertó a los ciudadanos de Armero en la noche del desastre,
quienes en su mayoría se habían retirado a dormir mucho después de cesar la lluvia de cenizas, cuando lo
ocurrido durante el día se consideró como un hecho acabado. Se estima que unas 5000 personas
sobrevivieron y quedaron desubicadas por el desastre.

La erupción de 1985 y el riesgo continuo de futuras erupciones ilustran de manera impresionante la

necesidad de contar con sistemas de alarma y evacuación públicas eficaces, no solamente en América
Latina sino en todo el mundo. La finalidad de este artículo es exponer lo que se sabe, desde el punto de vista
sociológico, respecto a la forma de materializar en la práctica los sistemas eficaces mencionados y evitar así
la posibilidad de futuros casos como el de Armero.

Objetivo del sistema de alarma

La función de cualquier sistema de alarma para emergencias es proteger a los grupos humanos en peligro,
de muerte, lesiones y daños. Las personas (científicos y funcionarios) que participan en los preparativos y
simulacros del sistema de alarma a menudo no conceden la debida importancia a dicho objetivo. Los
sistemas mencionados abarcan muy diversas organizaciones; pertenecer a ellas con una intervención muy
limitada en los mecanismos de prevención puede restringir la percepción de los objetivos del sistema de
advertencia. Por ejemplo, las organizaciones científicas suelen maestrear y estudiar el ambiente para dar la
voz de alerta a la jurisdicción pública. Pasar la información de alerta a un gobernador puede entenderse
como el cese de la responsabilidad de admonición del peligro. De este modo, la burocracia política pasa la
información al gobierno local y puede considerar que quedó cumplida su tarea de advertencia. Las
estructuras de organización y burocráticas de cualquier sociedad son tales que el objetivo primordial de un
sistema de advertencia (dar alerta de estados de emergencia a los ciudadanos en situaciones de riesgo) se
define demasiadas veces como "la tarea de otros". Como consecuencia, las advertencias reales al público
pueden resultar inadecuadas, a pesar de que los miembros organizadores del sistema de admonición sientan
que han cumplido con su deber.

Mitos que confunden los objetivos

Existen muchos mitos acerca de la respuesta a las advertencias al público, que tienden a limitar la definición
de lo que es una alerta pública adecuada de emergencia. En resumen, dichos mitos pueden desecharse en
la forma siguiente.

En primer lugar, el publico no se espanta en reacción a advertencias de desastres inminentes, excepto en

situaciones en que existe un espacio físico cerrado, una causa clara e inmediata de muerte, y se cuenta con
vías de salida pero obviamente no todos podrán atravesarlas antes de que la muerte alcance a los que
quedan atrás. La población no muestra pánico después de una advertencia, salvo en muy raras
circunstancias.

En segundo lugar, el público rara vez recibe información muy detallada de una emergencia en las
advertencias. Los mensajes detallados pueden y deben ser repetidos en la situación de peligro. La gente está
"ávida de información" en una situación de alerta, y deben proporcionársele todos los datos necesarios, pues
no hay razón para que no sean parte de los mensajes de advertencia.

En tercer lugar, la eficacia de la respuesta de la gente a las advertencias no disminuye por el síndrome del
"pastor y el lobo" (del cuento del pastor que amedrentaba a sus compañeros con falsas alarmas de que el
lobo se comería al rebaño, hasta que cansados de los engaños, los demás pastores no le hicieron caso,
cuando de verdad llegó el lobo), siempre que las razones que dieron lugar a previos "desaciertos fallidos"
hayan sido explicadas al público en cuestión y entendidas por él. Si se produce una falsa alarma y no se trata
de explicar por qué ocurrió, tal hecho podría tener repercusiones negativas en la respuesta de la comunidad

127
a futuras advertencias. Las falsas alarmas, si se explican debidamente, pueden mejorar la atención del
público frente al peligro, y su capacidad de asimilar futuras advertencias de riesgo. De ese modo, pueden
tener su lado positivo.

En cuarto lugar, la gente desea información de distintas fuentes y no la divulgada sólo por un informante. Ello
ayuda a que los conglomerados confirmen la información de advertencia y el estado de la situación, y al
mismo tiempo crean en el contenido del mensaje de alerta. Distintos portavoces podrían comunicar el mismo
mensaje, o un grupo de informantes integrado por diversas personas comunicaría la advertencia repetidas
veces.

En quinto lugar, la gente no reacciona a los mensajes de alerta recurriendo a medidas de protección desde
que oye la primera advertencia, sino que la mayoría busca más información sobre el riesgo. Todo mundo
llama a amigos, parientes y vecinos para averiguar qué piensan hacer, y al mismo tiempo enciende la radio y
la televisión para obtener más información.

En sexto lugar, la gente no sigue ciegamente las instrucciones de un mensaje de advertencia que se ocupa
justamente de la propia respuesta de las multitudes a dicha advertencia, a menos que en el mensaje se
impartan los fundamentos para la orientación, y ellos obedezcan al "sentido común".

Por último, la muchedumbre no recuerda qué significa el sonido de una sirena, pero puede tratar de
averiguarlo si el sonido persiste o se repite. Por esa razón, es mejor usar la sirena como un llamado de
atención al publico, que saldrá a buscar otra información de emergencia, en lugar de utilizar tal señal como
algo que despierte medidas protectoras de tipo adaptativo.

El temor al pánico colectivo en respuesta a las advertencias; la idea de que ellas deben ser breves aunque
signifique privar al público de la información necesaria; el temor a las falsas alarmas basado en la suposición
del síndrome del "pastor y el lobo" y los otros mitos ya discutidos actúan muchas veces como obstáculos que
impiden que los sistemas de advertencia alcancen su objetivo general de incrementar al máximo la
probabilidad de que el público en peligro responda en formas tales que minimicen las pérdidas causadas por
el impacto del desastre. Es difícil imaginar que este texto pueda convencer a la mayoría de los lectores a que
abandonen dichos mitos, que están de algún modo profundamente arraigados en la cultura y que, sin
embargo, son equivocados.

Conexiones con los detectores de peligro

Un sistema de advertencia no puede funcionar si la información básica acerca del riesgo y el impacto de
peligro no son recibidos por los funcionarios de la localidad encargados de las situaciones de emergencia.

La falta de información adecuada sobre los riesgos por parte de los funcionarios locales ha sido la causa de
muchos fracasos en los sistemas de advertencia. Un plan de admonición debe establecer conexiones entre
los detectores de peligro y quienes organicen el plan y las tareas en caso de urgencia y desastres.

El siguiente paso es crear la conexión comunitaria apropiada (infraestructura) y un circuito de refuerzo para
asegurar la existencia de un medio de comunicación físico. En tercer lugar, hay que establecer y documentar
acuerdos referentes al momento en que el detector puede comunicar información a los funcionarios
pertinentes encargados de los mensajes de advertencia. Por ultimo, habría que llegar a un acuerdo sobre las
formas en que la organización mantendría sus relaciones, ante el surgimiento de una situación inesperada de
advertencia. Dichos arreglos ayudarían a establecer relaciones de trabajo y facilitarían la comunicación
abierta y oportuna entre estas dos partes de la red del sistema de advertencia.

Interpretación de los avisos de peligro

1. Preparación para interpretar información científica. Los organizadores del plan de emergencia que forman
parte del sistema de avisos deben convertirse en científicos "aficionados" para tomar decisiones en cuanto a
tales advertencias, con base en información del riesgo que les presenten los científicos. No es necesario que
dichos organizadores sean científicos expertos, pero deben contar con una base de conocimientos que les
permita entenderse eficazmente con expertos en el medio propio de la admonición. Además, el organizador
tendrá la responsabilidad de expresar datos científicos en un lenguaje que el publico pueda entender, y a su
vez, la de recomendar, con base en tales datos, el curso de acción más conveniente para protección del
público. Lamentablemente, en muchas situaciones de urgencia dicho aprendizaje se lleva a cabo con
celeridad durante la primera parte del proceso de advertencia. Otra posibilidad, en vez del aprendizaje "sobre
la marcha", seria la planificación. Para que ésta pueda ser eficaz, debe considerar la posibilidad de otros

128
"escenarios de riesgo", y después entender a fondo el tipo de peligro que priva en dichos escenarios para el
público.

2. Afrontamiento de lo probabilidad, la incertidumbre y el desacuerdo. El "comportamiento" o la existencia de

muchos peligros es de naturaleza probabilística: un "sistema de peligro" puede representar una amenaza
solamente temporal. Ello crea problemas a los funcionarios encargados del alerta, ya que es difícil usar
conceptos probabilísticos en las advertencias. La multitud percibe dichos sistemas en términos absolutos, es
decir, ocurrirá un hecho o no. Los científicos anuncian sus predicciones en términos probabilísticos, pero los
encargados de dar la voz de alerta tienen que decidir si advertir o no a la gente. A pesar de ello, deben ser
capaces de comunicar con un aire de certeza el estado de una situación, por más incierta que sea. Otro
problema para dichos funcionarios es tener que afrontar información científica antagónica o diferentes
opiniones e interpretaciones científicas. En tales situaciones, es muy probable que dichos desacuerdos
lleguen al conocimiento del público a través de los medios de comunicación (que tienden a destacar y
publicitar "ambos lados" de la mayor parte de las noticias, es decir, lo positivo y lo negativo).

De todos modos, los organizadores del plan de emergencia deben reconocer que la mayor parte (si no es
que todas) de las futuras situaciones de riesgo tendrán un comportamiento probabilístico. La planificación por
sí misma deberá especificar en qué circunstancias deben difundirse avisos y advertencias al público, y en
qué momento las probabilidades son tan pequeñas que significan una desviación mínima respecto a las
probabilidades "de fondo" normales, al grado que puedan descartarse en relación con las admoniciones.

Decisión de advertir

Los organizadores del plan de emergencia deben afrontar cuatro decisiones básicas mientras consideran
difundir al público la información del riesgo emitida por los detectores. Son: a) advertir o no al público; b) el
momento oportuno de comunicar la advertencia; c) a quién advertir, y d) cómo advertir.

1. Advertir o no al público. Hay muchas circunstancias en las que este punto no constituye en si mismo una
decisión; es decir, que resulta obvio que va a difundirse una advertencia al público; por ejemplo, cuando se
ha detectado un ciclón que se dirige hacia un área poblada o cuando un volcán ha entrado en erupción.
Estos casos son raros. En la mayor parte de las veces la probabilidad de impacto dista mucho de ser exacta
y segura. En tales situaciones, los organizadores del plan de emergencia algunas veces han determinado
que no es necesaria la advertencia al público porque la probabilidad de impacto es pequeña; porque
prefieren no despertar el "pánico" de la muchedumbre; porque serían enormes el costo económico de la
advertencia y la respuesta del público, o porque piensan que podrían perder credibilidad si la alarma resultara
falsa. A pesar de que tales preocupaciones son muy frecuentes, rara vez resultan válidas. En la mayor parte
de los casos el público prefiere estar a salvo que lamentarse luego y la gente tolera las falsas alarmas. Por
ejemplo, el público ha sido tolerante después de evacuaciones por alarmas y huracanes que resultaron
falsas, en un 70% de los casos.

La decisión de advertir o no quedaría mejor enfocada si en lugar de preguntarse si se debe informar o no al

público respecto al peligro existente (habría que suponer que si el riesgo ha crecido la gente va a enterarse),
la pregunta fuese: ¿en qué momento los organizadores del plan de emergencia deben sugerir a la gente que
actúe como si el impacto fuera a ocurrir, y empiece a tomar las precauciones del caso?

2. Cuándo advertir. En algunas situaciones, los funcionarios demoran el aviso colectivo para obtener más
información y así estar más seguros de que transmitirán una advertencia "correcta". Esto último se basa en la
creencia de que la gente no responde si es demasiado largo el tiempo para tomar las precauciones
necesarias. El mayor peligro de la demora está, no obstante, en la incapacidad de difundir el aviso antes de
que sea demasiado tarde para actuar debidamente.

3. A quién advertir. La siguiente decisión importante se refiere al área geográfica en la que es necesario
divulgar la advertencia. Asimismo, ello entraña saber si existe algún área a la que deba advertírsele que no
corre peligro; si hay zonas expuestas a distinto riesgo que deban recibir avisos diferentes, y por último, si en
una misma región hay grupos humanos distintos que requieran de la transmisión de advertencias diferentes,
por ejemplo, en otros idiomas. Las lesiones aprendidas de algunos hechos históricos demuestran que es
mejor avisar a un área extensa, que no tener que actuar rápidamente cuando el impacto se extiende a zonas
que no estaban advertidas.

4. Cómo advertir. La decisión final consiste en cómo transmitir la advertencia al público en peligro. Esta
decisión incluye especificar el origen del aviso, el canal de comunicación, el contenido del mensaje y la
frecuencia con la que se transmitirá la advertencia. Estos son los temas que trata la última parte de este

129
artículo.

Redacción del mensaje de advertencia

Uno de los hallazgos más claros y constantes de la investigación es que el mensaje de advertencia en sí
mismo (lo que se dice en términos de fondo y estilo) es quizás el más importante de los factores que rigen la
eficacia de un sistema de alarma colectiva. El contenido y el estilo de dicho mensaje son los elementos que
determinan hasta qué punto el público se dispondrá a iniciar las acciones preventivas. Las secciones
siguientes analizan los elementos del estilo y del contenido que deberán considerarse al redactar un mensaje
de advertencia pública.

1. Contenido de la advertencia. Hay cinco elementos que deben ser considerados cuando se redacta el
contenido real de una advertencia y son, como se muestra en el formulario de la figura 1: peligro o riesgo;
ubicación; orientación; tiempo y origen de la noticia.

Un aviso colectivo debe brindar al público orientación acerca del peligro que ha ocasionado tal advertencia.
Lo que ella tendría que lograr es describir el hecho que podría ocurrir y explicar por qué representa un peligro
para la población. Es insuficiente, por ejemplo, que la advertencia se limite a decir que "un dique podría
romperse o va a romperse"; dicha advertencia debería también describir carácter, altura, intensidad y
velocidad de impacto de la corriente del agua que dicho percance provocaría. No debe ocultarse la razón del
peligro que justifica la advertencia. El aviso debe describir el carácter del riesgo inminente. Si dicho peligro es
explicado apropiadamente, la gente estará en mejor posición para entender la lógica de las acciones
preventivas. En líneas generales, cuando se describe un peligro en una advertencia, debe hacerse en detalle
suficiente para que la totalidad del público entienda el carácter físico del agente catastrófico del que deberá
protegerse la comunidad, y el impacto que él causaría en la gente. La vaguedad del mensaje de advertencia
en este aspecto haría que diferentes miembros del público definieran el peligro en distintas maneras, y por lo
tanto, respondieran en formas que concordasen con las definiciones distintas, es decir, se propiciarían
discrepancias de comportamiento. El contenido explicativo de un mensaje de aviso permite al público
entender el "por qué" de la conducta que deberá adoptar.

Figura 1. Contenido y estilo del mensaje de alerta colectiva

Estilo Contenido
Peligro Ubicación Orientaciones Tiempo Fuente
Especificidad
Congruencia
Exactitud
Certeza
Claridad
El mensaje de advertencia colectiva también debe especificar qué debe hacer la gente frente al peligro
inminente. La advertencia tiene que dar al público las instrucciones necesarias sobre la forma de alcanzar
seguridad máxima frente al desastre que se avecina. No se puede garantizar que la comunidad sabrá tomar
las precauciones requeridas, y es necesario explicarlas. A simple vista, este asunto podría parecer
demasiado obvio, pero no lo es. Las advertencias, por ejemplo, deben ser una forma de admonición que
señalen a la gente que está en peligro algo más que decirle "suban a terreno alto". Lo que es alto para unos
puede ser bajo para otros. Por lo tanto, hay que definir el concepto de terreno alto y decir, por ejemplo,
"terreno más alto que la torre del ayuntamiento".

El contenido del aviso también debe especificar a quién está dirigida la advertencia. Tal comunicado debe
detallar la ubicación geográfica las personas que estén en peligro y de las que no lo estén, y hacerlo en
términos que pueda entender fácilmente la gente a la que va dirigido el mensaje. Por ejemplo, una
advertencia de inundación podría decir: "El área de la ciudad que va a inundarse es la comprendida entre las
calles segunda y quinta, desde la Avenida Alamo hasta el Boulevard Magnolia".

Las advertencias también deben hacer referencia a cuándo es necesario emprender las acciones
correspondientes. Es importante informar al público con cuánto tiempo cuenta para actuar antes del impacto,
y el momento conveniente para iniciar las medidas protectoras. Por ejemplo: "El maremoto no llegará esta
noche antes de las 22:00 horas (10 de la noche) y, para estar a salvo, la población debe haber cruzado la
frontera este del condado a más tardar a las 21:45 horas (9:45 p.m.)".

130
La última dimensión del contenido del mensaje es la fuente de la advertencia; debe ser identificada y tratada
con la misma importancia que la información acerca del riesgo, la guía, la ubicación y la hora. La fuente de la
advertencia tendrá mayor credibilidad y respuesta de la colectividad si la información proviene de un grupo
mixto (científicos, oficiales y personas conocidas); por ejemplo: "El alcalde y jefe de la defensa civil acaban
de entrevistarse con científicos de nuestra universidad local y del Servicio Nacional de Meteorología y el jefe
de la Cruz Roja local, y con base en lo que acordaron, queremos advertir que...".

2. Estilo de la advertencia. Los cinco elementos del contenido de la advertencia pueden corresponder a cinco
dimensiones estilísticas del mensaje (figura 1). Los aspectos del estilo son: especificidad, congruencia,
exactitud, certeza y claridad. Se puede evaluar la validez del mensaje si se analiza su especificidad en
cuanto a ubicación, orientaciones, peligro y tiempo; luego, la congruencia de dicho mensaje respecto a los
mismos factores del contenido, y así sucesivamente.

Por lo expuesto, el estilo de un mensaje de advertencia será mejor en la medida en que logre ser especifico
al definir el área en peligro; qué debería hacer la gente (u orientaciones); el carácter del peligro, y de cuánto
tiempo dispone la colectividad para poner en marcha y completar las medidas preventivas. Obviamente, hay
muchas ocasiones en que no es mucha la especificidad de todos los aspectos del contenido del mensaje
porque no se conoce la información o ésta es imprecisa. Ello no significa que en esos casos el mensaje sea
inespecífico, y el estilo en que está redactado debe continuar siéndolo. Por ejemplo: "No sabremos ni
podremos saber qué edificios de la ciudad son seguros y cuáles no lo son cuando ocurra el terremoto, pero si
sabemos que la mayoría de la gente estará más segura si se refugia en su casa ahora".

El estilo de los mensajes de advertencia también debe ser congruente. Las incongruencias de un mensaje
pueden obedecer a razones muy variadas, y existir de muy distintas maneras. Por ejemplo, es incongruente
decir al público que una erupción volcánica puede originar una serie devastadora de lahares o avalanchas,
pero que no debe preocuparse. Por el contrario, el público debe saber hasta qué punto tiene que
preocuparse. Las incongruencias pueden aparecer, por ejemplo, cuando información nueva revela que el
carácter real del riesgo ha crecido o decrecido, el número de personas en peligro ha aumentado o
disminuido, etc. En esas circunstancias, que ocurren con frecuencia, la congruencia del mensaje puede
restablecerse simplemente haciendo referencia a lo último que se dijo, a lo que ha cambiado y el por qué de
tal modificación.

En tercer lugar, el estilo de un mensaje de advertencia es mejor si contiene elementos de certeza. En

circunstancias en las que existen ambigüedades respecto a las consecuencias de una situación de peligro, el
mensaje debe ser difundido con certeza. Por ejemplo: "No hay modo de saber si realmente se colocó una
bomba en el edificio, o en caso de que la hubiera, si estallará realmente a las 15:00 horas (3:00 p.m.), pero
recomendamos evacuar el edificio ahora, y actuar como si el peligro de la bomba fuese real".

La claridad, el cuarto atributo estilístico de los mensajes de advertencia, sugiere simplemente que deben
estar redactados claramente, en lenguaje sencillo, para que puedan entenderse bien. Por ejemplo: "Una
posible oscilación transitoria del reactor que dará como resultado una repentina reubicación de los materiales
del núcleo fuera del vaso contenedor" estaría más claramente expresada diciendo que "Podría escapar
alguna radiación del reactor nuclear".

El quinto y último atributo estilístico de los mensajes es la exactitud. La advertencia debe contener datos
precisos y completos. Si la gente sabe o sospecha que no está recibiendo la "verdad completa", puede dejar
de creer en el mensaje o perder la confianza en las fuentes de información. La exactitud se incrementa con el
solo hecho de ser totalmente franco y honesto con el público en lo referente al peligro.

Divulgación del mensaje de advertencia

1. Canales de comunicación del sistema de advertencia. Las advertencias pueden ser transmitidas de
distintas maneras al público. Pueden ser comunicadas por medio de voces humanas, señales electrónicas o
caracteres impresos. Las voces pueden ser directas o transmitidas con altoparlantes, sistemas de difusión
pública, teléfono, radio o televisión. Las señales, que incluyen sirenas, alarmas, silbatos, carteles, volantes o
video, pueden usarse para distribuir información gráfica, incluso mensajes impresos. Esta sección describe
brevemente las técnicas de cada canal de alerta.

La notificación personal entraña el empleo de personal de emergencia para hacer llegar el mensaje de
advertencia puerta por puerta o transmitirlo personalmente a grupos mayores. Este mecanismo de aviso
puede usarse en áreas de población dispersa, en regiones con una gran población diurna o estacional, como
las áreas de recreo, o en zonas que no estén cubiertas por los sistemas electrónicos de alarma. La mayor

131
ventaja del contacto personal radica en que la gente está mejor dispuesta a responder al aviso porque es
más probable que crea que realmente existe el peligro. La desventaja de este sistema es que su ejecución es
lenta y requiere de la asignación de muchos vehículos y personal para ese fin.

Es factible utilizar sistemas de difusión pública ya existentes para notificar a la comunidad en áreas cubiertas
por dichos sistemas Muchas veces las escuelas, hospitales, prisiones, asilos, estadios, teatros o centros
comerciales están equipados con sistemas de difusión pública. Además, pueden usarse vehículos con
altoparlantes portátiles para alertar a las poblaciones cercanas. Muchas veces los medios anteriores se usan
en combinación con procedimientos de notificación personalizada. Los sistemas de difusión pública
existentes complementan a otras redes de transmisión de advertencia. Son útiles para llegar a pequeños
grupos de población que están concentrados en un determinado sitio. Los altavoces portátiles mejoran la
rapidez con que puede llegarse a poblaciones que no tendrían otra forma de recibir la advertencia. Son,
además, particularmente útiles durante las horas de la noche, en que gran parte de la población está
durmiendo.

La radio es generalmente un medio importante para difundir la información de alerta, porque puede llegar en
forma rápida a un gran número de personas en horas del día. Su uso como vehículo de alerta continuará
siendo práctica generalizada en casos de emergencia. Muchas veces, la existencia de planes prestablecidos
para la notificación y el uso de mensajes estandarizados acelera la velocidad con que puede transmitirse una
advertencia por radio. Una de las desventajas que tiene la radio es que a veces la transmisión cubre un área
tan extensa que incluye zonas que no están en peligro. En segundo lugar, llega solamente a una pequeña
proporción de la población durante las horas de la noche.

Las advertencias pueden ser transmitidas también a través de la televisión comercial. La forma de hacerlo es
interrumpir la programación normal o pasar el texto escrito, al pie de la pantalla. La televisión llega a un gran
número de personas, especialmente en horas de la tarde. Igual que la radio, no es un medio muy eficaz
durante las horas de sueño. Resulta particularmente adecuada para transmitir avisos relativos a percances
de evolución lenta. Por lo común lleva más tiempo difundir una advertencia por televisión, a menos que se
transmita el mensaje escrito al pie de la pantalla.

Es considerable la cantidad de información acerca de la tecnología de sirenas y sistemas de alarma. Este

tipo de dispositivos de aviso está diseñado para la comunicación rápida de la advertencia a la población
potencialmente en peligro. La utilidad de los sistemas de sirenas está limitada por su incapacidad para
transmitir instrucciones. Lo más que pueden hacer es indicar a la gente que busque más información, a
menos que exista un programa intensivo de educación del público que instruya a la comunidad sobre lo que
debe hacer cuando suene la señal.

2. Frecuencia de la divulgación. No hay una fórmula mágica para especificar con qué frecuencia debe
repetirse el mensaje de alerta. Sin embargo, puede establecerse un criterio general basado en el
conocimiento relativo de la forma en que la colectividad procesa la información de advertencia.

Respecto a este punto, la enseñanza más importante que brinda la investigación es que es difícil dar al
público todas las advertencias que puede asimilar. En otras palabras, el público exige más información, en
cuanto al peligro, de la que los funcionarios suelen dar. Es difícil llegar a saturar a la población en peligro con
demasiadas advertencias. La gente quiere saber las últimas noticias, aunque haya pocos cambios en el
contenido de la información. Sin embargo, en casos de emergencia "a largo plazo" hay un punto en el cual es
preferible evitar la repetición excesiva. En estas situaciones, la transmisión constante de la misma
información puede resultar contraproducente. En dichas situaciones, la frecuencia de las advertencias debe
disminuir luego del periodo de alarma inicial, pero los encargados de la alerta deben estar preparados para
renovar la frecuencia de divulgación en cuanto haya algún cambio en las características del peligro.

Las ventajas potenciales de la repetición frecuente de los mensajes de advertencia son varias; no obstante,
algunas destacan más que otras. Los avisos reiterados con frecuencia ("Este mensaje será repetido en esta
misma estación cada hora, a la hora en punto, a menos que antes haya nueva información disponible'')
hacen que la gente se concentre en las advertencias oficiales, aplacan los rumores, y hacen que un número
mayor de personas esté dispuesto a creer en el mensaje de alerta, tal como se difunde.

Revisión y cotejo de los sistemas de advertencia

Los sistemas de alerta no son sencillos. Incluyen, a su vez, muy diversas organizaciones; v.gr., científicas,
burocráticas oficiales de todos los niveles, corporaciones del sector privado, etc. Los sistemas de advertencia
también comprenden a personas de muy variada formación, como científicos con doctorados en ciencias

132
especializadas; funcionarios de elección popular, burócratas, militares y también la colectividad heterogénea.
Además, los sistemas de advertencia comprenden también los vínculos y comunicaciones entre todas las
organizaciones participantes y algunos elementos organizadores activos. Muchos de los vínculos son usados
con regularidad, mientras que otros se reservan exclusivamente para cuando sea necesario poner en marcha
el sistema de advertencia. Obviamente, los sistemas de aviso no tienen "vida propia", pues no son más que
una serie de arreglos organizados artificialmente para usar en casos muy especiales. Con la posible
excepción de los sistemas de alerta que anuncian fenómenos que se repiten con frecuencia, estos sistemas
deben ser revisados y usados en simulacros para descubrir y corregir fallas de organización y percepción que
casi seguramente aparecerán con el uso real.

La revisión y el cotejo de un sistema de alarma sólo pueden llevarse a cabo en la práctica por medio de
simulacros o "ejercicios de ensayo" que requieran del sistema completo, En dichos "ejercicios" deben ser
puestos en marcha todos los elementos del sistema, desde la detección inicial hasta la divulgación de la
alerta pública real, aunque no se incluye ésta en la mayor parte de los casos, Tal divulgación de la alerta real
se excluye porque no es necesario involucrar a la colectividad en este tipo de simulacros para descubrir y
corregir fallas en el sistema, excepto cuando es preciso probar la propia infraestructura de los canales de
comunicación (por ejemplo, una sirena).

Conclusión

El ensayo presente fue escrito para mostrar el planeamiento básico y evaluar los conceptos sobre sistemas
de advertencia, con base en los resultados de la investigación sociológica concerniente a los aspectos de
organización y respuesta pública de dichos sistemas, A grandes rasgos, el articulo comprende una lista de
conceptos que deben considerarse en la elaboración y evaluación de cualquier sistema de advertencia
pública.

La forma en que estos conceptos pudieran ser llevados a la práctica puede variar considerablemente con los
tipos de peligros o con las jurisdicciones que posean realidades políticas locales diferentes,

Referencias

1. McLuckie BF: The warning system in disaster situations. Research Report No. 9. Columbus, Ohio. Ohio
State University Research Center, 1970.

2. Mileti DS: Natural Hazard Warning Systems in the United States: A research assesment. Boulder,
Colorado, University of Colorado, Institute of Behavioral Science, 1975.

3. Mileti DS, Sorenson JH: Planning and implementing warning systems, en Mental health response to mass
emergencies: Theory and practice. Editado por Lystad M. New York, Brunner/Mazel, 1988.

4. Perry RW: The social psychology of civil defense. Lexington, Massachusetts, Lexington Books, 1982.

5. Williams HB: Human factors in warning and response systems, en The threat of impending disaster.
Editado por Grossner GA, Wechsler H. Brenblat M. Cambridge, Massachusetts, MIT Press, 1964.

6. Drabek TE, Boggs KS: Families in disaster: Reactions and relatives. J Marriage Family 30:443−451, 1968.

14. Aspectos antropológicos en los desastres: la importancia de los factores

culturales

Constante J. Holland
Peter W. Van Arsdale

133
Introducción

Un desastre constituye para el individuo la demostración amplia de que su cultura y su modo de vida se han
vuelto repentinamente inadecuados, incapaces de protegerlo de las vicisitudes del medio ambiente.(1) Sin
embargo, es la cultura de cada persona la que gobierna sus interacciones con sus semejantes y con el
medio.

Cuando ocurre un desastre, muchas de las normas y valores que son parte de una cultura dejan de ser útiles
para satisfacer las necesidades originadas por tal percance. El desastre altera las percepciones de la
sociedad y las reglas que rigen el comportamiento diario. Más aún, algunos especialistas han llegado a
sugerir que se desarrolla una "cultura del desastre", que remplaza provisionalmente las normas y valores
vigentes por otros más apropiados para satisfacer la necesidad de alimentos, refugio y recuperación, nacida
de la catástrofe.(2)

Dicha incapacidad de la cultura de la víctima para protegerla contra las fuerzas de la Naturaleza puede
generar sentimientos de enojo, frustración, impotencia, pesar o perplejidad, cuando el individuo lucha por
aceptar lo que ha sucedido, y adaptarse a la situación ulterior al desastre. Cuanto más pronto la víctima
pueda superar el trauma de lo ocurrido y restablezca cierta normalidad en su vida, menor probabilidad habrá
de que se trastorne su salud mental. Ello significa recuperar el sentimiento de control sobre el medio y
reanudar las normas de comportamiento que eran usuales antes del desastre.(3)

En la mayor parte de las sociedades, dicho proceso es facilitado por la práctica de rituales tradicionales, por
relaciones en forma de redes o por ambos mecanismos. En las sociedades primitivas, aisladas de toda
influencia externa, ello puede tomar la forma de elaborados rituales para apaciguar las fuerzas que
produjeron el suceso, o empleo de la "magia" para controlar a esas fuerzas. A pesar de que muchos
investigadores clasificarían dicho comportamiento como mera superstición, cumple con el propósito de
devolver la calma a la comunidad afectada. El marco dentro del cual ocurre tal fenómeno en Latinoamérica
ha sido tratado por Wolf.(4)

Dichos rituales son raros en sociedades del primer mundo, pero los investigadores de desastres han
identificado otro fenómeno que cumple la misma función que los rituales mencionados, y que denominaron
"comunidad terapéutica". Charles Fritz(5) acuñó tal término para representar lo que vio como una respuesta
sociocultural positiva a los desastres. El presente ensayo intenta explicar el valor de la aplicación del
concepto de comunidad terapéutica, junto con la apreciación de la participación que pueden tener el ritual y
las profecías con él relacionadas, en un pueblo peruano que fue asolado por una inundación en 1983.

La comunidad terapéutica y el concepto de marginalidad

En los países del primer mundo, el desarrollo de la "comunidad terapéutica" se entiende como la agrupación
espontánea de individuos que se desconocían o que tenían mínima conciencia de la existencia de los demás,
con el propósito de compartir y aliviar el peso de los efectos de un desastre. En esta acción de compartir, los
damnificados participan en su propia recuperación y, al mismo tiempo, restablecen un sentimiento de control
sobre los elementos naturales. A pesar de los beneficios acumulados durante tal encuentro, la relación suele
ser muy breve, ya que las personas que la integran vuelven a separarse una vez que el orden y la normalidad
se restituyen.

En muchos países latinoamericanos, gran parte de la población vive en áreas que son económica o
ecológicamente marginales para las sociedades de las que forman parte. En este caso usamos el término
"marginal" como lo emplea Lomnitz,(6) es decir, la exclusión sistemática de un grupo humano del núcleo
socioeconómico, dejándole poco margen de reserva. También usamos el término como lo hace Lomnitz, en
el marco de las redes de dicho grupo que lo ayudan a existir en la periferia de la sociedad "principal".

La marginalidad, en opinión nuestra, facilita el rápido surgimiento de la comunidad terapéutica luego de un

desastre. En la mayor parte de los países latinoamericanos la familia extensa interviene en forma prominente
en la vida de las personas: comparte el peso y las responsabilidades de la vida diaria. Ello es especialmente
válido en áreas de mayor marginalidad, donde el compartimiento de los recursos suele ser una necesidad
para la supervivencia, como anota Lomnitz. En estas áreas, la comunidad terapéutica puede desarrollarse
con mayor rapidez, porque sus antecedentes sociofamiliares no son fenómenos raros.

El compartimiento de recursos y el apoyo mutuo que se ofrece después de un desastre no pueden

considerarse como otra cosa que la extensión de los medios psicosociales de supervivencia que han sido
usados por mucho tiempo en ambientes de marginalidad económica periódica. Además, durante situaciones

134
de desastre las familias extensas comparten con frecuencia casas y provisiones, y puede esperarse que los
vecinos ayuden a realizar trabajos necesarios, en áreas rurales comparten la carga de fracasos ocasionales
en las cosechas y de otros sucedidos potencialmente trágicos. Esa ayuda mutua es común y está
institucionalizada; por tal razón, el terreno está preparado para que surja una "comunidad terapéutica" luego
de un desastre. Si el surgimiento de tal "comunidad" es importante para la recuperación psicosocial de una
colectividad asolada por el desastre, dichos conglomerados marginales tienen la ventaja de que en ellos ha
existido tal cooperación para satisfacer necesidades de la supervivencia diaria.

La inundación de Mayush (Perú)

En el verano de 1983, el coautor de este trabajo (Van Arsdale) visitó el valle de Pativilca, en la costa de Perú,
y logró reunir información acerca de la respuesta al desastre que mostraron los pobladores de un pequeño
asentamiento humano conocido como Mayush. Tres meses antes habla sido abatido por una inundación
sorpresiva, y estaba en proceso de recuperación.

En la tarde del 31 de marzo de 1983, una lluvia torrencial azotó las laderas que se extienden sobre el valle de
Pativilca. Mayush, con unos 150 habitantes, está ubicado en el fondo angosto del valle, a unos 160 metros
por debajo de las laderas que recibieron la mayor parte de la lluvia. Los residentes del poblado se percataron
rápidamente de que se avecinaba una gran inundación. Los indicios que presagiaban el inminente percance,
como fueron descritos al Dr. Van Arsdale, incluían un gran aumento en la turbulencia del río Pativilca, el
oscurecimiento de los sedimentos arrastrados río abajo y la crecida impresionante de la corriente que venia
de las quebradas cercanas.

La intensa crecida provocó el desmoronamiento de la ladera de una quebrada grande ubicada aguas arriba,
a escasa distancia de Mayush. El terreno se desplomó en bloques sobre el río Pativilca y formó un dique
natural, sorprendentemente eficaz, que lo atravesó de lado a lado. El flujo cesó casi por completo por delante
del dique, mientras que detrás de él, las aguas crecidas del río por la lluvia, continuaron acumulándose. Para
entonces todo el pueblo había subido a terreno más alto y se hallaba a salvo. Desde ahí vieron crecer el río
contenido por el dique.

Como un observador comentó: "El resultado era inevitable". A eso de las 19:30 horas, casi una hora después
de haberse formado el nuevo dique, éste cedió. En unos segundos el centro del pueblo de Mayush
desapareció.

Factores ecológicos e históricos

El concepto de marginalidad acuñado por Lomnitz(6) y empleado aquí se basa en el conocimiento de las
relaciones ecológicas y también de las económicas. El pueblo de Mayush está situado en la región de
laderas semidesérticas de la costa de Perú conocida como "La Yunga". Está dentro de un entorno inclemente
que exige un esfuerzo constante para extraer el mínimo necesario para la subsistencia. Gran parte de La
Yunga está compuesta de suelos muy secos, y la vida siempre está bajo el agobio de la sequía. La zona está
sujeta a una exposición máxima al sol y a frecuentes brisas, lo que ocasiona un alto grado de evaporación.
Prácticamente todas las laderas más bajas forman un ángulo mayor de 20° con la horizontal y ello intensifica
el escurrimiento de la lluvia. Por esta razón, Mayush está muy lejos de las rutas principales de transporte, y
sus pobladores quedan temporalmente aislados cuando las lluvias empantanan los caminos. Resulta de
particular importancia, desde el punto de vista antropológico, que los propios habitantes urbanos de Perú
describan a Mayush como un lugar remato y aislado de las comunidades vecinas.

A pesar de su marginalidad (pero no como resultado de ella), Mayush seria clasificado antropológicamente
como una "comunidad abierta", al igual que muchas de América Latina.(4) En una colectividad de ese tipo no
está vigente un código comunal de derechos de la tierra; el número de miembros es irrestricto, y la
comunidad ejerce muy poca o nula presión sobre sus miembros para que redistribuyan los excedentes. Los
valores tradicionales de la comunidad son fomentados, pero no en forma exclusiva. Más aún, se estimula la
incorporación de alternativas culturales (especialmente estrategias económicas). El carácter "abierto" de esta
sociedad se debe fundamentalmente al impacto colonial de los españoles en Perú durante casi 300 años. Se
crearon relaciones de dependencia, como lo ejemplifican las interacciones patrón−peón, pero
concomitantemente, con el paso del tiempo se rompieron algunas barreras socioeconómicas e interétnicas
que existían entre los indios y los españoles. No surgieron enclaves de aldeanos virtualmente aislados de la
sociedad "principal" dominada por los españoles.

135
La marginalidad de Mayush en el siglo XX ha sido intensificada por su condición "abierta". A pesar de su
aislamiento y sus severas circunstancias ecológicas, continúa dependiendo de muchos recursos ajenos al
pueblo (e interconectado con ellos).

Respuestas después de la inundación

Inmediatamente después de la inundación, la población de Mayush quedó atrapada en un "predicamento de

dependencia". La mayor parte de su producción, destinada a satisfacer la demanda del mercado (y por lo
tanto, no disponible para el consumo local inmediato) y el transporte interrumpido, la llegada de una mínima
cantidad de asistencia oportuna y relativamente barata habría acelerado en forma definitiva la recuperación
del pueblo. La situación "abierta y dependiente" de Mayush habría facilitado su aprovechamiento.

A pesar de esa necesidad, nunca llegó asistencia formal. Mayush no juega un papel significativo en la
economía regional o nacional ni tiene un numero notable de pobladores que intervengan en negocios
regionales, y el gobierno tampoco estaba convencido de destinar recursos nacionales para los esfuerzos de
recuperación. De esa forma, las víctimas de la inundación no tuvieron otra opción que recurrir a mecanismos
de supervivencia indígenas, que estaban disponibles, para empezar el proceso de recuperación. Ello no
significó acceder a un sistema de socorro separado, o recurrir a una "vieja costumbre" particular, que pudiera
usarse sólo en casos de emergencia, o tener que superar una situación de desamparo.(7) Simplemente
entrañó hacer acopio de los recursos sociales que el pueblo usa en su vida diaria, y las relaciones familiares
y recíprocas basadas en creencias tradicionales y costumbres vigentes. Torry(8) ha señalado hallazgos
similares.

En las entrevistas de vigilancia llevadas a cabo por el coautor de este trabajo, las víctimas no parecían haber
sufrido la carencia de asistencia externa. Es más, apenas si había sugerencias de que el gobierno "debiera"
a las víctimas algo, excepto un puente de vital importancia, que habla sido arrastrado por la corriente y que
servía para conectar las dos partes de Mayush.

Al reconstruir los hechos que acaecieron en Mayush durante las semanas siguientes, antes de la llegada del
Dr. Van Arsdale, quedó claro que la ayuda y los mecanismos recíprocos preexistentes constituyeron los
medios principales a través de los que se llevó a cabo la limpieza física y la asistencia psicosocial. El único
maestro de Mayush señaló con evidente orgullo que las tradiciones eran relativamente fuertes en el pueblo.
Dijo: "Este es un lugar unido", señalando también la estabilidad de los lazos familiares que existen entre la
"gente del valle" y la "gente de la ladera" que vive arriba. Esta última respondió rápidamente con alimentos y
ropa. Usando un término que señalamos previamente, los "antecedentes" de la comunidad terapéutica ya
existían, y constituyeron una base de costumbres y tradición que pudo ser utilizada y puesta en marcha
rápidamente para lograr una recuperación relativamente pronta.

La construcción de pequeñas chozas con material plástico, facilitado por la "gente de la ladera", constituye un
ejemplo de la forma en que se llevó a cabo la recuperación. La tradición arraigada de compartir, y la
cooperación recíproca (antecedentes clave) entre los residentes del valle y la ladera, reforzadas por sus
lazos de parentesco, resultaron eficaces.

En otras investigaciones sobre desastres(11−13) se ha observado que la participación solidaria en el proceso

de recuperación propio o ajeno ayuda a restaurar una sensación de equilibrio y de control sobre el medio
ambiente. Dicha participación en el proceso de recuperación puede mitigar los efectos psicológicos
debilitantes que pudo ocasionar el desastre. Hay que señalar que no hubo muertes debidas a la inundación
en Mayush, y por lo tanto, las víctimas no tuvieron que afrontar la pérdida de seres queridos, lo que pudo
haber retardado su recuperación psicológica.

Fenómenos culturales emergentes: presagios de desastre

En momentos de tragedia personal o de desastre, otro mecanismo de afrontamiento que puede manifestarse
son las profecías o presagios percibidos antes del desastre. Cuando surgen en un escenario social ulterior al
desastre, parecería que constituyen un mecanismo de la víctima para recuperar el control sobre su vida. Al
recordar algún signo o suceso "fuera de lo común", el damnificado puede señalar un momento preciso en que
(si hubiera actuado correctamente) podría haber superado o minimizado el desastre que tuvo lugar. Esta
circunstancia general ha sido documentada en desastres personales y comunitarios, tanto por psiquiatras
como por investigadores en el campo de las ciencias sociales.(10,11)

En lo referente al caso específico de Mayush y los peruanos, cuando se trata de una desgracia, de un
desastre, o de ambos, la gente no habla de profecías sino más bien de presagios. Los cambios insólitos en el

136
tiempo, en la rutina diaria de un rebaño de animales o en la consistencia del sedimento de un río son
cuidadosamente percibidos Las interpretaciones de la gente están ubicadas en el contexto de "fenómenos
físicos que ejercen su impacto en el bienestar humano" en un "universo localizado", donde el papel e
intervención de Dios son importantes.

Para un pueblo que vive una existencia tan marginal como Mayush, es crucial que sea consciente de
cualquier cambio que pueda ocurrir en el medio ambiente. Los pobladores saben que la sensibilidad de los
rebaños de animales o los cambios en los sedimentos del río pueden ser el único aviso de un desastre
inminente, y por lo tanto, los consideran cuidadosamente. El único maestro de Mayush declaró que sucesos
de este tipo fueron observados por lugareños preocupados, horas antes de que la pared de la quebrada se
desplomara sobre el río Pativilca.

El comentario de profecías y presagios efectuado después del desastre, considerados analíticamente, puede
aminorar el nivel de estrés de las víctimas al proporcionarles una justificación retrospectiva por la que el
sucedido pudo haber sido pronosticado y evitado. Creemos que ello da al individuo la sensación de haber
tenido la oportunidad de controlar el resultado del fenómeno. Como se explicó anteriormente, a nivel
individual, recuperar el sentimiento de control puede ser muy importante para acelerar la rapidez de la
recuperación psicológica.

Fenómenos culturales: el hogar y el apoyo sociofamiliar

La necesidad de recuperar el control sobre el medio propio se manifiesta de muchas maneras, entre las
cuales el restablecimiento de los hogares individuales es una de las más importantes. Perder el hogar puede
ser un hecho devastador. La pérdida de bienes de valor sentimental y de objetos que forman parte de la vida
diaria intensifica la sensación de perplejidad y pérdida de la identidad. Por esa razón, una de las primeras
actividades que se emprenden en el periodo de recuperación, es la reconstrucción de hogares. Simboliza,
estructural y psicológicamente, el retorno a la normalidad.

La necesidad de albergue suele ser resuelta por las propias víctimas, a pesar de que constituye uno de los
rubros a los que se presta mayor atención en la asistencia.(12) Hay dos aspectos culturales de primer orden
en relación con la vivienda, como respuesta al desastre: 1) ¿Es la vivienda culturalmente aceptable? y 2)
¿Hay necesidad de reubicar a las víctimas? Las organizaciones de auxilio y los filántropos bienintencionados
han experimentado con muchos tipos de albergues después de un desastre. A menudo esas formas de
refugio no han sido utilizadas por gran parte de la población damnificada. Ello se explica por el hecho de que
muchas víctimas, por razones de apoyo sociofamiliar se refugian con familiares o amigos hasta que la
vivienda que consiguen o se les proporciona es culturalmente aceptable. Esto fue lo que ocurrió en Mayush,
y resultó crucial en su respuesta de "comunidad terapéutica".(13−15)

El segundo aspecto importante para el restablecimiento de un hogar, es la ubicación. Las víctimas

generalmente prefieren reconstruir en las áreas originales, a ser reubicadas en zonas consideradas más
seguras por "expertos extraños". Como señala Harrell−Bond,(16) las organizaciones de socorro pueden
agravar los problemas de recuperación que intentan resolver, si actúan apresuradamente en ese sentido. Ello
ocurrió en Belice, luego del huracán Hattie, donde fracasaron los esfuerzos para reubicar a las víctimas fuera
de las áreas afectadas, y lo mismo sucedió en Yungay, Perú, después del terremoto de 1970.(17) En
conversaciones sostenidas con las víctimas de la inundación de Mayush, el coautor de este trabajo advirtió
que los damnificados, sin excepción, no consideraban necesario ni tenían deseo alguno de moverse del área
afectada. Quizá, como señala Oliver−Smith(1) en su investigación sobre Yungay, el rechazo de las víctimas a
mudarse y su insistencia en reconstruir en el mismo sitio vulnerable, sean formas de afrontar el desastre de
mejor manera.

Lo anterior no significa que haya que alentar a la población vulnerable a quedarse en áreas marginales
expuestas a fenómenos naturales que pueden ser desastrosos, si existen otras alternativas culturalmente
apropiadas. Después de un desastre, la respuesta inmediata de los trabajadores inexpertos, suele ser tratar
de reubicar a la población damnificada, en un lugar menos vulnerable. Sin embargo, en muchas naciones del
tercer mundo como Perú, la cantidad disponible de terreno arable, muchas veces impide dicho
desplazamiento. Hasta donde sabemos, se ha prestado muy poca atención sistemática a la comparación de
los beneficios terapéuticos de permitir a la población damnificada que reconstruya en un lugar vulnerable, con
los beneficios de reubicación en un área menos vulnerable (por ejemplo, sin los lazos tradicionales que
tenían con su localidad nativa).

137
Conclusiones y recomendaciones

Nunca se insistirá demasiado en la importancia de entender y conocer perfectamente el escenario cultural en

que se intenta satisfacer las necesidades de las víctimas de desastres en Latinoamérica. En primer lugar, el
auxiliador debe entender la forma en que la catástrofe deteriora situaciones socioeconómicas ya de por sí
marginales, y también la forma en que la marginalidad permanente engendra el apoyo interno recíproco.
Partiendo de esa premisa, el suministro de ayuda podría estar guiado por interpretaciones más útiles acerca
de lo que constituye la normalidad dentro de la comunidad, y no los indicadores simplistas como alimentación
y refugio.

En segundo lugar, quien presta auxilio, deberá percatarse y conocer cualquier ritual específico o insólito
practicado por las víctimas después de un suceso catastrófico. A pesar de que dicho "abracadabra" pueda
parecer de poca utilidad para los miembros de sociedades industrializadas, la práctica de los rituales puede
servir como un medio importante para desahogar emociones que de otra forma resultarían perjudiciales para
la recuperación de la comunidad. La misma consideración debería prestarse a los relatos de profecías o
presagios que antecedan al evento. Una vez más, pueden indicar el intento de la víctima por recobrar el
sentido de control sobre su medio ambiente.

Por último, el problema de la vivienda y la reubicación merece seria consideración cultural. Después de un
desastre, trasladar a las víctimas a un lugar seguro y alojarlas en algún tipo de construcción de fácil hechura,
puede parecer lo más conveniente, pero en términos de recuperación psicosocial, puede ser más eficaz dejar
que ellas reconstruyan su hogar en el mismo sitio en que estaba, con los materiales disponibles en la
localidad. En Mayush eran de plástico y de madera. Este es un punto importante que no ha sido
suficientemente estudiado por los investigadores, y que debería recibir mayor atención por parte de los
funcionarios de gobiernos latinoamericanos.

El entendimiento y la atención mayores al medio cultural en que vive una población puede ser crucial para la
recuperación psicosocial eficaz de una comunidad afectada por el desastre. El enfoque antropológico puede
generar la información adecuada.

Referencias

1. Oliver−Smith A: Here there is life: The social and cultural dynamics of successful resistance to resettlement
in post disaster Peru, en Involuntary migration and resettlement: The problems and response of dislocated
people. Editado por Hansen A, Oliver−Smith A. Boulder, Colorado, Westview Press, 1982.

2. Kreps C: A sociological inquiry and disaster research. Ann R Sociol 10:309−330, 1984.

3. Drabek TE. Key WH: Conquering disaster: Family recovery and long−term consequences. New York,
Irvinton, 1983.

4. Wolf E: Closed corporate peasant communities in Mesoamerica and central Java, en Peasant Society: A
reader. Editado por Potter J. Oíaz M, Foster G. Boston, Little, Brown and Company, 1967.

5. Fritz CE: Disaster in contemporary social problems. Editado por Merton RK, Nisbet RA. New York,
Harcourt, 1961.

6. Lommitz L: Survival and reciprocity: the case of urban marginality in Mexico, en Extinction and survival in
human population. Editado por Langhlin CD Jr., Brady IA. New York, Columbia University Press, 1978.

7. Hausen A: Policy implications of anthropological research on drought, war, and famine, en Discussion
session of the Annual Meeting of the American Anthropological ASSN. Chicago, Noviembre 18−22, 1987.

8. Torry WI: Natural disasters, social structure and change in traditional societies. Asian Afr Stud 13:
167−183, 1978.

9. Taylor JB, Zurcher LA, Key WH: Tornado: a community response to disaster. Seattle, Washington,
University of Washington Press, 1970.

138
10. Jones DPH: Psychiatric aspects of coping with disaster, en Proceedings of the Geologic and Hydraulic
Hazard Training Program. Denver, Department of the Interior, 1984.

11. Terr LC: Psychic trauma in children: observations following the Chowchilla school bus kidnapping. Am J
Psychiatry 1:14−17, 1981.

13. Kreimer A: Post−disaster reconstruction planning: the cases of Nicaragua and Guatemala. Mass
Emergencies 3:23−40, 1976.

14. Nadel G: Guatemala: after the terremoto. Atlan Mo Julio: 18−21, 1976.

15. Haas JE, Kates RW, Bowden MJ: Reconstruction following disaster. Cambridge, Massachusetts, MIT
Press, 1977.

16. Harret−Blond BE: Imposing aid: emergency assistance to refugees. Oxford, Oxford University Press,
1986.

17. Palacio JO: Posthurricane resettlement in Belize, en Involuntary migration and resettlement: the problems
and responses of dislocated people. Editado por Hamsen A, Oliver−Smith. Boulder, Colorado, Westview
Press, 1982.

Sección 5: Educación, consultoría y capacitación en salud mental para

desastres

15. Apoyo psicológico para el personal de rescate

Jeffrey T. Mitchell

Aspectos generales

En un país desarrollado y con muchos recursos, los desastres pueden exigir al personal de emergencia llegar
a limites extremos. En la mayor parte de los países de América Latina, donde con frecuencia existen pocos
recursos o no se cuenta con ellos, las calamidades resultan abrumadoras, más allá de toda medida. En el
ámbito latinoamericano, el personal de emergencia (policías, bomberos, personal de ambulancia y rescate,
etc.) muchas veces se enfrenta a la tarea de intervenir en un desastre de grandes dimensiones, con enormes
carencias de equipo apropiado, con entrenamiento y experiencia limitados, y un número extremadamente
inadecuado de individuos entrenados del personal. Además, su trabajo es complicado por el hecho de que se
espera que las cuadrillas de auxilio brinden apoyo psicológico preliminar a las víctimas de la catástrofe, aún
cuando no hayan sido entrenadas para tal tarea. Pueden incluso llegar a ser ellos mismos, víctimas directas
del desastre, es decir, haber sufrido pérdidas personales por la muerte o las lesiones de seres queridos, o la
pérdida de propiedades también personales.

Afortunadamente, el personal de rescate ha tenido el temple necesario para hacer su trabajo. En lo pasado,
actuó heroicamente enfrentándose a situaciones apremiantes y su tarea no ha cesado en el presente. A
pesar de las limitaciones de entrenamiento, equipo y personal, los trabajadores de emergencias en América
Latina pueden estar orgullosos de su desempeño y con razón. Han salvado vidas y aliviado la miseria
humana. Han resuelto con tino situaciones catastróficas.

Sin embargo, su importante tarea se ha llevado a cabo con un costo considerable. Los trabajadores de
emergencias, aunque pretendan negarlo y contrariamente a algunos mitos comunes, son vulnerables al
impacto psicológico negativo de las labores de rescate. Dicho impacto incluye el "síndrome de estrés
postraumático (SEPT)".(1) De ese modo, los socorristas se convierten en las víctimas ocultas del desastre y
son extremadamente reacios a aceptar tal realidad. Pueden necesitar ayuda de los servicios de salud mental;
no obstante, su personalidad y la naturaleza de las labores de rescate crean las circunstancias que hacen
que dicho personal se resista tremendamente a aceptar las intervenciones psicoterapéuticas tradicionales.

139
Este capitulo intenta alcanzar varios objetivos importantes: ofrecer un panorama general de los factores
típicos de estrés a los que se exponen los trabajadores de emergencia en los desastres; también busca
brindar, al clínico de salud mental, información útil relativa a las características de la personalidad de tos
socorristas, sus reacciones típicas a las tensiones abrumadoras y las estrategias para solucionarlas en forma
eficaz. Asimismo, busca analizar la información que es necesario transmitir al personal comentado, en los
programas educativos, antes de enfrentarse a un desastre. Esta información será útil para mitigar el estrés y
acelerar su propia recuperación, de la situación catastrófica.

Como señalan Adams,(2) Maslach(3) y Patrick,(4) el trabajo con enfermos y heridos en circunstancias comunes
puede entrañar una gran exigencia para el personal médico. Las circunstancias extraordinarias y las
exigencias tremendas que impone un desastre incrementan las exigencias propias del cuidado de pacientes
y exponen al personal de emergencia a reacciones debilitantes de estrés.

Estrés provocado por el desastre

La literatura sobre desastres está repleta de señalamientos ocasionales y de estudios reales, que indican que
el personal de servicios de emergencia sufre alteraciones psicológicas a corto y largo plazo, como resultado
de su intervención en labores de socorro.(5,10) Los trabajadores mencionados deben arrostrar peligros
considerables durante sus esfuerzos de rescate. Esto fue lo ocurrido en los recientes terremotos de la ciudad
de México y El Salvador Los socorristas tuvieron que arrastrarse dentro de edificios derrumbados, en busca
de sobrevivientes y de cadáveres. Temblores ulteriores al sismo principal causaron mas derrumbes en los
edificios, mientras los trabajadores se hallaban todavía dentro de ellos desempeñando su misión de
búsqueda. Muchas veces los incendios incontrolables se abatían sobre ellos, mientras los encargados del
rescate trataban de liberar a los atrapados bajo los escombros (experiencia personal del autor). Aparte de
todo ello, la agitación política en un país golpeado por un desastre natural podía intensificar seriamente el
peligro a que se exponían quienes participaban en las maniobras de salvamento.

El personal de los servicios de emergencia, que puede estar habituado a ver constantemente cadáveres en el
curso normal de su trabajo, se siente a menudo sacudido y abrumado por la enorme cantidad de muertos con
que se encuentra durante las operaciones de rescate.(10) No solamente afronta dicha situación fúnebre, sino
que suele manejar cuerpos grotescamente mutilados y con daños psicológicos profundos. Los socorristas en
una catástrofe no arrostran la muerte de un individuo que ocurre tranquilamente en su casa, sino que se
enfrentan a muchos decesos simultáneos que han sido, con frecuencia, extraordinariamente violentos.
Muchas veces las víctimas son niños, y ellos despiertan casi siempre reacciones de estrés en los
trabajadores de emergencias.(11) Berger,(12) y Coyne y Lazarus,(13) han demostrado que la exposición a
imágenes sangrientas u oír a otros quejarse de dolor hacen que la gente experimente reacciones físicas y
emocionales indelebles

Los socorristas llevan a cabo su tarea en un medio hostil, que puede ser oscuro, cálido, frío, con apiñamiento
y difícil, o ser tóxico. Además, deben tomar decisiones rápidas bajo presión extrema, con escasa información
en la cual basarla. Tienen en sus manos la vida y seguridad de sus semejantes. Los errores pueden ser
catastróficos.(14) El extenso estudio de los trabajadores de emergencia realizado por Robinson demostró
claramente que ellos sentían tener la responsabilidad de la vida y la seguridad de otros, y que esto era un
importante factor de estrés.(15) Holsti describe las dificultades para tomar decisiones bajo presión extrema;
señala que las situaciones inesperadas y fuera de lo común, la falta de descanso y las largas horas de
trabajo afectaron a los trabajadores negativamente y les causaron confusión en el momento de tomar las
decisiones.(16)

Los factores mencionados son simplemente ejemplos y no una lista exhaustiva de las tensiones y apremios
que surgen en los desastres. Las limitaciones de espacio en este trabajo nos impiden hacer una descripción
extensa de todos los factores de estrés en desastres.

Perfil de personalidad de los socorristas

Los trabajos especiales pueden requerir de personalidades singulares, y existen en la literatura algunos datos
para apoyar esta sugerencia, en lo que se refiere a los socorristas. Los trabajadores de emergencias suelen
tener rasgos de personalidad idóneos para su trabajo. Hay una excelente correspondencia entre el trabajo y
la personalidad, que en la mayor parte de los casos asegura su contento con el trabajo y también un

140
sentimiento de satisfacción por el deber cumplido Si no existe esa correspondencia trabajo−personalidad, la
persona que realiza las labores de rescate en emergencias estará descontenta. La insatisfacción por lo
regular hace que el individuo se aleje de las labores de salvamento. Hall y col.(17) observaron que el personal
de servicios de emergencia es idealista y tiene una gran necesidad de aprobación por parte de los demás. Le
atrae el trabajo de socorro porque satisface su necesidad de estimulación, y porque requiere gran despliegue
de energía y el tesón necesario para no flaquear cuando la presión es crítica. Los trabajadores de
emergencias, ya sean policías, bomberos o personal de ambulancias, disfrutan del "desafío", y están
orientados a la acción. Les gusta la variedad y se aburren fácilmente.(18)

En un estudio inédito, Everey y Mitchell observaron que los socorristas son estadísticamente diferentes de la
población general. Se trata de individuos orientados a los detalles y a la acción, que tienen una imperiosa
necesidad de controlar una situación, a si mismos y a su familia. Además, sienten la necesidad de ser
necesitados ("la personalidad de socorrista"), se aburren con facilidad y necesitan recompensa y satisfacción
inmediatas. Suelen tener un estrecho vínculo de camaradería, pero expresan recelo hacia los "extraños".
Tienen una mayor tolerancia al estrés, al cambio y al desafío, que la persona promedio.(19)

Reacciones al estrés provocado por el desastre

El lector no debe formarse la falsa impresión de que, como el personal de emergencia tiene una
correspondencia tan adecuada entre su personalidad y su trabajo, está de algún modo protegido de las
reacciones intensas al estrés. Son considerablemente diferentes de la persona promedio y tienen rasgos de
personalidad que los ayudan a tolerar niveles más altos de estrés, ambigüedad y el peligro de daños
personales. Por lo regular escogen sin interferencia su carrera y se adaptan adecuadamente a ella. Reciben
entrenamiento especial, lo cual mejora sus rasgos de personalidad y vuelve su trabajo más tolerable. Son
entrenados para afrontar y resolver situaciones de emergencia diarias, como incendios, crímenes y urgencias
médicas.

No obstante, ellos también tienen puntos débiles como los tendría cualquier ser humano al enfrentarse a
situaciones de tensión y apremio extraordinarios. Los desastres están entre los sucesos más insólitos y
abrumadores que pueda experimentar el ser humano. Virtualmente anulan todo recurso personal,
organizativo, comunal o gubernamental. Como señala Duffy,(20) ningún entrenamiento cualitativo o
cuantitativo puede proteger a una persona del impacto emocional cuando se topa con las imágenes y ruidos
grotescos de un desastre. Dice Colen:(21) "Seria ridículo sugerir que estos individuos están entrenados para
caminar entre cadáveres, tejido humano ardiente, cráneos descarnados, y pedazos de cuerpos".

El personal que trabaja en el rescate después de un desastre debe esperar reacciones emocionales, físicas,
cognoscitivas y de comportamiento, no sólo de las víctimas, sino también de sus integrantes. Cuanto más
sepa sobre dichas reacciones antes de que lo golpee la crisis, estará mejor preparado para tratar a otros y
protegerse a si mismo.(22)

Miles y col., Mitchell, Hartsough, Wilkinson, Taylor y Freazer, y Keating(23−28) han observado que entre 30 y
86.9% del personal de emergencia que trabajó en diversas catástrofes de grandes dimensiones experimentó
reacciones emocionales, físicas, cognoscitivas o de comportamiento agudas o graduales, a raíz de dichos
sucesos. La gran mayoría se recuperó de la experiencia, pero algunos fueron afectados tan profundamente
por los hechos que no pudieron recuperarse. Los socorristas experimentaron pesadillas, insomnio, depresión,
confusión mental, desavenencias conyugales, disfunciones en el desempeño de su trabajo, irritabilidad, fatiga
excesiva, ansiedad, molestias gastrointestinales, migrañas y amnesia después de trabajar en un desastre.
Muchos presentaron estos efectos por meses o años luego de terminada la hecatombe.(29,30)

Reacciones inmediatas

En uno de los primeros estudios sobre trabajadores de emergencia, Glass(31) observó que los bomberos que
habían desempeñado su trabajo durante la guerra experimentaban decrecimiento en su nivel de actividad,
desamparo, vagabundeo sin rumbo y apatía hacia las víctimas, cuando estaban expuestos a estrés continuo
e intenso. Keena(32) señaló un mayor índice de lesiones entre el personal médico de urgencias cuando el tipo
de daños que debía atender era más grave. El contacto excesivo con gente enferma, necesitada, asustada y
en desventaja produce sentimientos de enojo, turbación, ansiedad, frustración, temor y desesperación.(2,3,33)
Sedgwick(34) indica otras reacciones a la experiencia del estrés severo. Las víctimas de desastres y los
trabajadores de rescate, cuando están bajo grandes tensiones, pueden retraerse del contacto con los demás,
experimentar reacciones corporales, tener menor habilidad para pensar con claridad, tener un mayor nivel de

141
distracción y conciencia de si mismos, y una menor capacidad para desempeñar firmemente su tarea.
Lazarus(35) precisó que la gente sometida a enormes tensiones recurre a la rigidez y a la inflexibilidad. El
estudio de las víctimas de un desastre, hecho por Titchener y Kapp,(36) indica claramente que surgen niveles
de desorganización mucho más grandes, torpeza, control emocional pobre, pesar, desesperación, enojo y
sentimientos de inadecuación. Lippert y Ferrare(37) comentaron que los oficiales de policía que consideraron
necesario matar a un individuo como resultado del desempeño de su misión experimentaron fuertes
sentimientos de culpa, enojo y pasmo.

Reacciones a largo plazo

Los socorristas, contrariamente a lo que sucede con la víctima "promedio" de un desastre, son más capaces
de reprimir sus reacciones emocionales, porque han aprendido con la experiencia que pueden quedar
incapacitados por sus propias emociones durante la emergencia. La víctima promedio de un desastre puede
expresar sus emociones más fácilmente, porque no tiene que auxiliar a la comunidad entera, como lo hacen
los trabajadores de rescate. Reprimir las emociones puede resultar en la intensificación de sueños y
pesadillas, en obsesión por el incidente, recurrencia de imágenes fugitivas y repentinas, distorsión del
carácter, "arranques" emocionales, y excesiva actividad física.(38,40)

Freeman y otros autores han señalado que oficiales de policía que trabajaron en el sitio de un accidente
aéreo solicitaron consejo y otros tipos de apoyo psicológico un año después de ocurrido el desastre.(30,40,41)
Dicho autor detectó intensos sentimientos de ansiedad, temor, culpa, depresión, pesar e inseguridad ocho
semanas después del accidente aéreo en Washington, D.C., en 1982. La policía, los bomberos y el personal
médico y de urgencias que intervinieron en los intentos de rescate en el lugar del accidente también
experimentaron ira, irritabilidad, insomnio, náuseas, menor impulso sexual, inapetencia, recurrencia de
imágenes, negación excesiva, deseo de hablar con los sobrevivientes, mayor necesidad de confianza y
resentimiento por no haber sido apreciados por sus superiores. Estas reacciones continuaron durante meses
después de ocurrido el desastre.

Estrategias para la intervención eficaz con las víctimas de desastres

Por la naturaleza de su intervención en las labores de rescate, el personal de auxilio se convierte en el

vínculo principal entre las víctimas y el personal profesional de salud mental. En esencia, son la "extensión"
de los profesionales recién mencionados. No solamente asisten a las víctimas al ocuparse de sus heridas
físicas y proteger sus propiedades, sino que pueden también brindarles primeros auxilios desde el punto de
vista psicológico. Por desgracia, no siempre están entrenados adecuadamente para ofrecer dicho apoyo.(41)
El entrenamiento inadecuado y la falta de experiencia para brindar durante un desastre apoyo emocional a
damnificados pueden intensificar el sentimiento de desamparo de los socorristas y, de esta forma, volverlos
más vulnerables a las reacciones de estrés.

Por lo tanto, la primera tarea para ayudar al personal de emergencia a afrontar un desastre es proporcionarle
un entrenamiento intensivo en lo referente a procedimientos idóneos de intervención en situaciones de
crisis.(42) Necesita saber cuáles son las fases típicas del desastre, desde una perspectiva psicológica, y
aparte de ello, cómo llevar a cabo una valoración básica de las víctimas. Finalmente, sería muy útil que
supiera de algunas estrategias básicas de intervención en los afectados por la catástrofe.(22,41)

Además de lo señalado, los trabajadores de rescate deberían adquirir mayor conciencia del impacto
psicológico positivo que pueden recibir las víctimas con cosas tan simples como palabras amables,
delicadeza para mover a los heridos, la confianza que puedan transmitirles y reconocer que están
conscientes de que las víctimas sufren grandemente, pero que disponen de ayuda para que ellas puedan
superar sus pérdidas.

También es importante que el personal de emergencia sea capaz de brindar información exacta y
corroborable a las víctimas, lo cual tiende a reducir el número y la intensidad de los rumores. Es muy útil
hablar a las víctimas con tono tranquilizante. El personal de emergencia debe estar preparado para reagrupar
a grupos naturales de personas, como familias, vecinos y miembros de una religión, tan pronto como sea
posible, luego del desastre. La gente que se conoce puede ser útil en su recuperación mutua.

Los socorristas deben ser particularmente sensibles a las necesidades de ancianos y niños, ya que ambos
grupos de víctimas son muy vulnerables a reacciones negativas graves frente a la experiencia del desastre.

142
Una vez que las víctimas han sido trasladadas a los refugios, hay que establecer y mantener un horario de
comidas, trabajo, recreo y descanso hasta que la gente vuelva a mudarse a sus antiguos hogares o a nuevas
construcciones. Es necesario establecer programas diversos para la asistencia en desastres, pero ello se
convierte más bien en tarea de otro personal, no el de emergencia, que se encarga del rescate en el lugar de
los hechos. Sin embargo, la atención a algunos de los detalles presentados en los párrafos precedentes
permitirá al personal de urgencias sentirse menos desamparado cuando se enfrente a las necesidades
abrumadoras de las víctimas.

Formas de mitigar el estrés en los socorristas

Si a los trabajadores de rescate pudiera enseñárseles con anticipación lo que pueden esperar de s; mismos
como resultado de su exposición al desastre, serían capaces de protegerse del estrés provocado por él,
reconocer el impacto que dicho estrés psicológico puede tener en ellos, y así acelerar su propia
recuperación. El viejo refrán que dice que el hombre prevenido vale por dos parece aplicarse en esos casos.
Cuanto más sepan sobre operaciones de desastre y reacciones de estrés, menos probable será que
desarrollen reacciones negativas graves como el "Síndrome de Estrés Postraumático", que puede hacer que
trabajadores de emergencias muy aptos terminen por abandonar su trabajo, destrozados y psicológicamente
enfermos. Pueden también sufrir otros problemas graves, como desavenencias conyugales, cambios de
personalidad y enfermedad.

El personal de emergencia debe estar consciente de que las reacciones psicológicas a los desastres son
normales. Sin embargo, el desajuste psicológico temporal (por otra parte, normal) que ocurre en muchos
socorristas luego de un desastre puede degenerar en reacciones anormales permanentes si no se atiende
tan pronto como sea posible, luego de concluido el percance.

Los trabajadores de emergencias deben percatarse con claridad de que algunas decisiones que puedan
tomar en la escena del desastre puedan causar todavía más dificultades. Por ejemplo, la decisión de trabajar
ininterrumpidamente por muchas horas hace que sean muy vulnerables al daño psicológico, y si deciden
socorrer a gente que conocen a fondo también quedan en desventaja.

En los comienzos de este capítulo analizamos varios signos y síntomas del estrés que suelen aparecer en los
trabajadores de emergencia que intervienen en labores de socorro. Sería adecuado que tuvieran más
conocimiento de dichos signos y síntomas, a modo de poder reconocerlos en sus compañeros más
tempranamente, y así ser capaces de recomendarles descanso y otras formas de apoyo antes de que sean
dañados por el estrés excesivo. Resumimos en un cuadro los signos y síntomas comentados, para
comodidad del lector.

Cuadro 1. Resumen de los signos y síntomas de sobretensión (estrés)

Cognoscitivos Físicos
Confusión Náuseas
Escasa facultad de decisión Taquicardia
Poca concentración Taquipnea
Atención limitada Temblores musculares
Desorientación Sudor abundante
Pérdida de la memoria (amnesia) Dolor retrosternal u otros síntomas físicos
graves
Emocionales De comportamiento
Negación "Arranques", emocionales
Enojo Retraimiento
Temor Desconfianza
Perplejidad (shock) Insomnio
Culpa Actividades insólitas
Depresión "Sobresalto" intensificado
Servicios de apoyo en la escena del desastre

Sólo en raras ocasiones el personal de salud mental podrá ser útil a los socorristas en el terreno mismo del
desastre. El personal de emergencia por lo general reaccionará negativamente a la mayor parte de los

143
especialistas en salud mental que acudan a la escena del percance. La siguiente descripción del personal de
salud mental, hecha por un supervisor en el derrumbe en Bridgeport, Connecticut, el 23 de abril de 1987,
debería ser tomada cuidadosamente en cuenta por el personal de salud mental y por el de emergencia.

El último grupo de espectadores aparentemente bienintencionados era el de instituciones de

servicio social y profesionales de salud mental. Por desgracia, en Bridgeport, una
mescolanza asombrosa de psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales comenzó a cruzar
los cordones de seguridad implantados por la policía y ofrecer tratamiento a los socorristas,
mientras estos removían los escombros. Aunque pueda parecer deseable para algunos,
terminó siendo causa de enojo y confusión. Desafortunadamente, parece que algunos de los
autodenominados "especialistas de crisis" vieron la oportunidad para su propio
engrandecimiento y publicidad para sus prácticas privadas, (43)

Sólo cuando un oficial de rescate muestra signos obvios de aflicción y desajuste graves en la misma escena
del desastre, es apropiado un breve contacto (10 a 15 minutos) con un profesional en salud mental entrenado
especialmente para tratar con socorristas. De otro modo, los propios trabajadores de emergencia serían los
más aptos para asistir a su propio personal, durante el incidente.

Hay varios recursos importantes que los trabajadores de rescate pueden usar para mitigar el impacto del
estrés provocado por el desastre mismo. Una de las estrategias más importantes para evitar el estrés
extremo consiste en que todos los trabajadores, incluyendo el personal de mando, tomen lapsos frecuentes
de descanso y distracción. El ser humano promedio puede trabajar unas dos horas seguidas, antes de
necesitar descanso. En situaciones de estrés intenso, los descansos pueden necesitarse más
frecuentemente, y si no se sigue esta práctica en situaciones de intensa tensión, ello hará que los
trabajadores cometan más errores y se lesionen con mayor frecuencia. Es aconsejable que la cuadrilla de
auxiliadores se divida, a modo de trabajar 12 horas en la escena del desastre y tener luego 12 horas de
descanso. Esta actividad puede continuar por una semana, en promedio, después de lo cual, los trabajadores
necesitan un día libre entero, cada cinco días.

Una sola estructura de mando creará menos confusión en el sitio del percance, y los líderes deben dejar de
lado su orgullo personal para trabajar junto con todas las instituciones de socorro, por el bien de la población.

El perímetro cuidadosamente delineado y controlado, con acceso restringido a la escena del desastre, es de
extrema importancia para evitar la entrada de curiosos innecesarios que por lo general sólo contribuirán a
aumentar la confusión en el lugar de los hechos. A cada persona que entre a la zona de desastre debe
exigírsele el uso de algún tipo de señal o marca claramente reconocible, como un trozo de tela de color,
distribuido por las autoridades en el sitio del percance. Dicha marca debe ser cambiada diariamente, para
limitar el número de personas que entren a la zona, y cuyo trabajo ya terminó uno o dos días antes.

Los alimentos son esenciales para que los socorristas desempeñen sus labores. Cuando surge hipoglucemia,
la persona no piensa con claridad. Comete más errores y disminuye impresionantemente su rendimiento
global. Se hará todo esfuerzo para llevar con la mayor prontitud posible alimentos a la zona devastada.

El agua es otro elemento prioritario. Es esencial una buena reserva de agua potable. No debe permitirse que
la gente introduzca sus tazas o recipientes dentro del agua y en lugar de ello, deberá usarse una manguera
para llenar los recipientes, de tal forma que la reserva hídrica no se contamine con bacterias. Si la gente no
cuenta con abastecimiento adecuado de agua, la deshidratación hará estragos y entorpecerá su
comportamiento.

El estímulo, la confianza y las expresiones de agradecimiento por el trabajo bien hecho son muy importantes.
Los oficiales de mando deben esforzarse por expresar comentarios positivos a su personal agotado y bajo
agobio.

Los socorristas que vayan llegando al lugar del desastre deben ser cuidadosamente advertidos de los hechos
que deben afrontar. Limitar las sorpresas tiende a disminuir el surgimiento de las reacciones de estrés en los
trabajadores de rescate.

La rotación periódica del personal (cuando sea posible), de una tarea a otra diferente, ayuda a paliar el efecto
del aburrimiento y la fatiga. También evita que los trabajadores de rescate se sientan demasiado
involucrados en el incidente o con una víctima en particular.

Control del estrés posdesastre

144
Inmediatamente después de superada la situación de desastre, será útil que las cuadrillas de emergencia
lleven a cabo una "desmovilización" psicológica. Tal procedimiento entraña tomar a los trabajadores grupo
por grupo y darles una breve oportunidad (media hora, aproximadamente) para llevar a cabo tres objetivos
importantes para su beneficio psicológico. En primer lugar, pueden obtener información de un profesional de
la salud mental, acerca de las reacciones de estrés y cómo afrontarlas y superarlas de la mejor manera
posible. En segundo lugar, miembros del personal de mando pueden agradecer públicamente a los
auxiliadores que hicieron un buen trabajo. En tercer lugar, los socorristas pueden usar la "desmovilización"
como una oportunidad para expresar algunas de sus experiencias personales a sus compañeros, en una
atmósfera acrítica e imparcial, bajo la dirección de un profesional de la salud mental que esté familiarizado
con las necesidades de la personalidad del grupo de rescate. Por otra parte, la desmovilización es una buena
oportunidad para dar a conocer tipos de apoyo psicológico más formales, como la "readaptación" psicológica
y los servicios de consejo y orientación, si fueran necesarios Para el trabajador de los servicios de
emergencia, la "desmovilización" es una fase excelente de transición entre la confusión y la tensión, que
privan en el lugar del desastre, y la rutina de las obligaciones usuales o la tranquilidad del hogar. Se procura
que sea breve, porque el personal está fatigado y debe tornar a un estado de reposo o a sus obligaciones
habituales. Es una buena idea repartir una hoja impresa que describa las reacciones de estrés usuales que
pueden afectar a las cuadrillas de rescate y qué puede hacerse para disminuirlas.

Una semana después del desastre, aproximadamente, los trabajadores de rescate deben ser reunidos para
una sesión de "readaptación" psicológica. Este es un procedimiento de grupo planeado para mitigar el
impacto de un hecho desastroso y para acelerar la recuperación y el retorno a la rutina diaria.

El "reajuste psicológico", ha sido calificado como un "desahogo" de la tensión generada por el incidente
crítico (CISD, del In. critical incident stress debriefing) y sigue un proceso estructurado que ayuda a las
cuadrillas de socorristas a ventilar sus reacciones al percance antes de que ellas se tornen de normales a
anormales. El CISD está dirigido por profesionales de salud mental especialmente entrenados, y colegas
seleccionados que se combinan en un "enfoque de equipo". El proceso mismo de "reajuste por desahogo"
está descrito en un artículo de Mitchell.(44)

El CISD no es considerado como psicoterapia tradicional, pero si tiene elementos psicoterapéuticos. Es un

proceso que hace énfasis en la orientación o "educación" en el estrés y permite a un grupo entrenado en
CISD evaluar rápidamente a los trabajadores para observar si necesitan algún tipo de intervención
psicológica especializada, luego de habérseles dado la oportunidad para expresar sus preocupaciones y
reacciones al desastre. El CISD no debe ser confundido con una crítica de las operaciones con el fin de
detectar problemas y buscar soluciones a ellos. Por lo contrario, el CISD permite la ventilación de las
experiencias propias, en un proceso afirmativo que tranquiliza a los individuos, conserva su derecho a la
intimidad y enfatiza la normalidad de sus reacciones. Los compañeros son, con frecuencia, quienes brindan
el principal apoyo a los trabajadores con la dirección de personal de salud mental que entienda las tareas de
emergencia.

La mayor parte de las cuadrillas de socorro que tienen la ventaja de pasar por los procesos del grupo de
apoyo del CISD se recuperan adecuadamente de los traumas emocionales que sufrieron mientras auxiliaban
en el incidente. Si aún necesitan ayuda, el CISD brinda la oportunidad para la pronta detección y envío a
consulta especializada.

Conclusión

Para que el personal de salud mental sea útil a las víctimas ocultas del desastre (las cuadrillas de rescate),
en primer lugar es necesario que entienda las diferencias especificas que existen entre la personalidad de los
socorristas y la del ciudadano típico, que no suele participar en tareas de emergencia.

En segundo lugar, debe entender la naturaleza del trabajo de socorro en emergencias. Si no es capaz de
comprender las necesidades específicas de los trabajadores auxiliadores, será incapaz de relacionarse con
ellos y proporcionarles el apoyo adecuado.

En tercer lugar, el personal de salud mental, desde antes del incidente, debe estar preparado para brindar a
los socorristas enseñanzas para afrontar y superar el estrés. Así se contaría con "cuadros" de personal
entrenado adecuadamente para satisfacer las necesidades inmediatas de las víctimas, antes de que
intervengan las instituciones de auxilio en desastres. Por otra parte, ello ayudaría al personal de emergencia
a limitar los efectos psicológicos dañinos del desastre, en s; mismos y en sus familias.

145
En cuarto lugar, el personal de salud mental debe estar dispuesto a cambiar sus estrategias de intervención
para adaptarse a las personalidades y necesidades especiales de las cuadrillas de rescate, como las
integradas por los oficiales de policía y guardianes de la ley, los bomberos o el personal de ambulancias.
Debe concentrar sus esfuerzos no en un modelo de población mentalmente perturbada y enferma, sino en
otro que sea claramente normal y saludable, capaz de recuperarse con sólo un poco de ayuda y el apoyo de
un especialista en salud mental. Si no se cambian las estrategias cuando éstas se aplican a dicha población
especial, el resultado será la frustración y el enojo de quienes intentan auxiliar, y también de aquellos a
quienes está destinada la ayuda.

Agradecimientos

El autor expresa su gratitud a la Agencia Norteamericana para el Desarrollo Internacional (Oficina de

Asistencia de Desastres en el Exterior, OFDA), por su estímulo y apoyo brindado para el trabajo que realizó
con el personal de rescate en el terremoto de la ciudad de México (1985) y en el de El Salvador (1986).
Destaca su agradecimiento especial para el Dr. Ed Koenigsberg y su equipo de la OFDA, por sus incansables
esfuerzos durante el periodo que siguió a esos trágicos hechos.

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16. Educación y consultoría en los programas de intervención después de desastres

Raquel E. Cohen

Introducción

La consultorio y la educación en programas de auxilio después de un desastre natural son algunas de las
áreas contemporáneas de asistencia para los trabajadores de salud mental. Nuevas estrategias y tácticas
están en desarrollo; surgen ideas novedosas y se investigan métodos innovadores. El objetivo primario de la
consultorio y la educación es contribuir al conocimiento de los equipos de asistencia de todas las
organizaciones de socorro, para que sus miembros puedan asimilar conocimientos y tener comprensión de la
conducta de las víctimas. La comprensión guiará la intervención y la asistencia a damnificados, de una
manera más eficaz y apropiada.(1)

El objetivo de este capitulo consiste en presentar un modelo conceptual basado en experiencias pragmáticas
y clínicas de la autora y colegas que han publicado en este campo.(2) Este modelo intenta integrar principios
básicos producto de múltiples experiencias,(3) y ofrecer a los profesionales de la especialidad una estructura
organizadora de conocimientos necesarios para intervenir como consultores y educadores.

Definiciones

La consultorio y la educación en salud mental para intervenir en desastres se define como el proceso de
interacción de un especialista dentro del escenario de los hechos y miembros de otras profesiones que
participan en los esfuerzos de socorro, con el objetivo de incrementar la eficacia del profesional mencionado,
en sus tareas asistenciales.(4) Dichas actividades de salud mental son ingredientes esenciales de los
programas de organizaciones de auxilio. El consultor especialista debe tener conocimientos completos en las
áreas biopsicosociales de la conducta humana durante períodos de estrés. y haber participado extensamente
en maniobras de socorro en desastres, a través de todas las etapas del proceso de adaptación de la
víctima.(5) Tales conocimientos deben ser adaptados a la situación que ha surgido por el desastre, y todos los
problemas secundarios que afectan a cada damnificado de una manera muy personal y diferente. Estas tres
áreas de conocimiento son:

1. Conducta humana en situación de estrés;

2. Intervención en desastres, y

3. Organización y ejecución de los sistemas de asistencia, con base en las características del
lugar donde ocurrió el desastre: factores geográficos, culturales, políticos, económicos y
sociales, que son fundamentales para desarrollar las estrategias y métodos de consultaría y
educación.(6)

148
Se define como consultor al especialista en salud mental que es llamado a participar en la situación ulterior al
desastre para ayudar a otros profesionales en sus tareas. Dicho papel dentro de la situación de urgencia
difiere en muchos aspectos del que desempeña en clínicas y otras instituciones de salud mental. El sitio, sea
una iglesia, un campo con tiendas de campaña o una colina alta y segura, ofrece experiencias únicas a la
mayoría de los profesionales clínicos. La manera común de conducirse y las guías de conducta profesional
en los programas clínicos, que no cambian de un día a otro, difieren radicalmente de las que se siguen en los
campos de auxilio. Ahí no hay horarios regulares ni métodos establecidos. No sólo se espera que los
trabajadores de salud mental atiendan todos los problemas psicológicos, sino que deben participar en la
solución de problemas diarios que surgen por la necesidad de vivienda, comida, cuidado médico, ayuda para
encontrar a los seres perdidos, o en los intentos para encauzar a los individuos a otros tipos de programas de
socorro.

Objetivo de la consultoría

El consultor organiza toda su intervención para mejorar la capacidad de otros profesionales que trabajan
directamente con las víctimas. La ayuda que el consultor da se dirige a dos niveles: 1) resolver el problema
de cada víctima, y 2) incrementar los conocimientos necesarios de los profesionales para entender el
problema de los damnificados. Ello significa que, mientras se analizan y exploran las opciones que el
trabajador de asistencia tiene para ayudar a las personas afectadas, al mismo tiempo se les explican los
vínculos que muestran los conflictos, las reacciones y la conducta de las víctimas. Este tipo de interacción
produce, al final, una preparación más eficaz para intervenir y ayudar a otros individuos con problemas
similares.

La consultorio más productiva se relaciona, efectivamente, con la víctima, con los trabajadores de
emergencia en desastres y con el programa de asistencia.

Todos los métodos y procedimientos utilizados por el consultor deben tomar en cuenta las características de
los tres grupos, pues las acciones emprendidas los amalgamarán en una relación dinámica e interactiva. Los
siguientes objetivos deben tomarse en cuenta:

1. Ayudar a las víctimas a recuperar su eficacia como personas; (7)

2. Auxiliar a las víctimas y los socorristas en la obtención de la capacidad y los medios

necesarios para "negociar" con los sistemas de ayuda;(8)

3. Guiar las actividades de intervención para alentar la participación de las víctimas en la

reconstrucción de su comunidad,(9) y

4. Ayudar a obtener recursos físicos y psicológicos que alivien el estrés y promuevan la

resolución de la crisis.(10)

Organización administrativa

Después de un desastre, cuando un grupo de individuos han sido rescatados y ubicados en un sitio seguro,
se empieza a formar una comunidad transitoria, cambiante y ambigua. Organizaciones oficiales y voluntarias
se congregan alrededor de las víctimas para ofrecer toda clase de ayuda. Sus objetivos inmediatos
generalmente están dirigidos a brindar comodidad física y asistencia médica y quirúrgica. Poco después, el
socorro cambia para asumir la forma de ayuda a las víctimas para reorganizar sus vidas.(11)

La matriz administrativa del programa de asistencia debe ser proporcionar la ayuda y la oportunidad para que
el consultor pueda organizar su programa y alcanzar sus metas. Ello quiere decir que el consultor no puede
trabajar en el vacío, sino que necesita que se legitimicen sus esfuerzos, los cuales deben estar vinculados
con todos los demás niveles del protocolo de salud mental y del programa de emergencia en su totalidad. Los
factores siguientes pueden influir en el éxito del consultor:

1. El grado de sanción que la red de agencias que trabajan en el programa de desastre da al

papel del consultor;

149
 2. Los conocimientos, actitud y habilidades del consultor, y

3. La calidad y cantidad de información actualizada que el consultor obtiene de los otros

organismos, de las propias víctimas y de la comunidad.

Modelo conceptual para ejercer las funciones de consultoría

Con la ayuda de un modelo conceptual para prestar auxilio y guiar los métodos de consultaría, el profesional
está en situación idónea para integrar las teorías y conocimientos biopsicosocioculturales y las operaciones
necesarias para asistir a las víctimas después de un desastre.(12) Una de las deficiencias detectadas en los
fracasos de los programas de consultoría es la falta de un modelo conceptual, a lo que se suma la presencia
de un consultor sin experiencia que sólo ha tenido conocimientos teóricos.(13)

El especialista en este campo que quiera dominar la técnica de consultoría debe conceptualizar su propia
conducta como la movilización interactiva de un grupo de influencias que, a su vez, recibirán la influencia del
sistema humano en el que funcionan.(14) Dicho sistema humano está compuesto por todos los miembros de
los equipos de socorro, incluidos los grupos administrativos y del gobierno, que ejercen control y poder. Al
asumir una posición de colaboración con los integrantes mencionados, el consultor puede iniciar una
interacción dinámica entre él y los miembros de los equipos. Tal interacción dinámica es un componente
esencial en la fase de planeación, que precede al desarrollo de los pasos siguientes, a través de todas las
fases de ayuda en desastres.(15)

Teorías que fundamentan la consultoría en asistencia después de desastres

El consultor de salud mental y los profesionales de los otros organismos provienen de diferentes campos de
actividad, pero todos deben unir sus esfuerzos y combinar sus conocimientos, destreza y energía para
alcanzar una meta común. Ciertas áreas de conocimientos teóricos de muchos de los profesionales que se
reúnen en situaciones de desastres han resultado provechosas para la organización de programas de
asistencia. Presentamos las siguientes como ejemplo:

1. Teorías de sistemas abiertos; (16)

2. Concepto de organización y administración para programas de asistencia después de

desastres;(17)

3. Asistencia e intervención en los procesos de crisis;(18)

4. Procedimientos para distribuir recursos a las víctimas;(19)

5. Principios y práctica de consultoría,(20) y

6. Principios y práctica de la enseñanza a adultos.(21)

En este ensayo no desarrollaremos los temas identificados en la lista anterior, pero indicaremos algunas
áreas necesarias en la situación de desastre, con sus características propias de cultura, situación
socioeconómica de recursos, población afectada, etcétera.

Guía para desarrollar procedimientos de intervención

La lista siguiente presenta puntos importantes para elaborar la metodología de intervención:

1. Todas las actividades del consultor deben estar dirigidas hacia el desarrollo de
procedimientos prácticos e inmediatos que serán de utilidad inmediata para el auxiliador y la
víctima.

150
 2. El consultor debe tener en cuenta constantemente, las costumbres, tradiciones, prácticas
culturales y conductas sancionadas por la población afectada, especialmente en cuestiones
religiosas, sexuales, relaciones interfamiliares y niveles de status y escala social. Toda ayuda
al auxiliador y a las víctimas de desastre debe reflejar dichos contenidos.

3. La atención del consultor debe dirigirse al aspecto o problema que preocupa al trabajador
en ese momento. Sin embargo, cuando se presentan oportunidades de participar en la
resolución o colaboración con administradores de organizaciones que podrían interesar a
grupos de víctimas con problemas similares, el consultor debe ofrecer su ayuda más
extensa.

4. Debe promoverse el desarrollo sistemático de relaciones con todo tipo de profesionales y

otros organismos, a niveles administrativos horizontales o verticales. Tales relaciones
pueden facilitar la solución de problemas frecuentes en este campo, pues el desconocimiento
de muchos equipos de auxilio acerca de las manifestaciones de conducta de las víctimas, los
lleva a veces a equivocarse en la forma de solucionar los problemas.

5. La oportunidad que tiene el consultor, de participar con un gran número de profesionales a

todos los niveles, le permite adquirir los datos que necesita para estar continuamente al
corriente de todo lo que pasa. Este conocimiento le ofrece la posibilidad de consulta eficaz y
de actualización. Las situaciones en la escena del desastre cambian continuamente de
manera rápida, y muchas veces, imprevista. Si el consultor está "atrasado" en sus noticias, el
consejo o las sugerencias que suministra no estarán sincronizadas con lo que sucede a las
víctimas o con los recursos que se pueden obtener. Esta situación también afecta el trabajo
de las organizaciones de auxilio y a sus recursos. El consultor debe saber el tipo de recursos
de que puede disponer, y la manera de hacerlo dentro de una situación específica.

Todos los conocimientos mencionados le ayudarán a organizar sus estrategias de consultorio para participar
en los problemas físicos, biológicos y psicosociales que afectan a las víctimas, en su esfuerzo por
recuperarse, con la ayuda del trabajador de emergencia. Todas estas áreas de cono cimientos lo guían para
desarrollar los patrones de intervención, al seleccionar y ejecutar métodos en salud mental para la solución
de los procesos de crisis y de afrontamiento, de las víctimas.

Los métodos de consultorio suponen que el consultor tiene conocimientos básicos de los procedimientos de
intervención durante cada etapa de los procesos de adaptación por los que pasan los damnificados; las
reacciones usuales de trabajadores para casos de desastres, y los tipos de organismos gubernamentales y
comunitarios que son propios del territorio geográfico donde acaeció la catástrofe.

Primera etapa de la consultoría

El consultor que es invitado a colaborar en las tareas de socorro en una situación de desastre, debe obtener
información específica que lo ayude a saber todo lo posible sobre el tipo preciso de hecatombe, la población
afectada y la forma en que resultó vulnerada en relación con pérdidas sufridas, muerte de seres queridos,
falta de información de familiares, hogares destruidos, pérdida de empleo y destrucción masiva de centros
administrativos. Puede obtener dichos datos a través de los medios masivos de comunicación, de las
organizaciones de emergencia, de las propias víctimas y por indagación personal en el área geográfica del
desastre. Debe tener medios apropiados para organizar y elegir prioridades de acción dentro del marco de
emergencia aguda, para responder a las solicitudes de ayuda. Por lo regular, los problemas que surgen
durante las primeras fases de emergencia parecen desorganizados y sin las características nítidas de salud
mental, como las conocemos en nuestros programas clínicos. El consultor mismo tiene que elegir y
responder a problemas humanos que él observa, siempre y cuando reconozca que cuenta con conocimientos
útiles que puede brindar en dicha situación.

Para incorporarse a la situación aguda y caótica de los primeros días, el consultor que pertenece a una
institución que sólo recientemente se ha ofrecido a ayudar en el desastre tiene que adaptar sus
procedimientos y métodos al ritmo de las organizaciones oficiales que tratan de solucionar los problemas de
innumerables víctimas. A medida que él participa en esos esfuerzas tempranos, poco a poco se percatará de
la "cultura" de las organizaciones de auxilio, que suele ser de poca monta en el campo de salud mental pues
no hay suficiente experiencia institucionalizada en nuestros programas de preparación profesional. Ello
requiere de cuidados especiales en el ejercicio de la consultorio porque, si no se hace con tacto y eficacia,

151
muy pronto se corre la voz de que su intervención es de poca ayuda y que constituye una pérdida de tiempo
y energía pedirle consejos. Tiempo y energía son los ingredientes más importantes en estos primeros días.

El consultor, además de obtener datos acerca de la organización y cultura de los profesionales con los cuales
trabajará, también debe establecer una clasificación jerárquica de los tipos de víctimas de mayor riesgo, lo
cual le ayudará a desarrollar estrategias no sólo para las personas individuales, sino para dar consultorio a
las organizaciones y así planificar recursos destinados a poblaciones en peligro.

Consultoría en las etapas secuenciales de desastres

A medida que los días pasan, se percibe cierta organización en la región, y el consultor encuentra su sitio en
las interacciones profesionales. El ritmo de trabajo, las personas que le piden ayuda y los tipos de consultorio
esperada por las instituciones se van aclarando. Ello le permite organizarse mejor, ordenar su trabajo y
reconocer los patrones característicos de las organizaciones en cuestión, sus trabajadores y las víctimas.
También tiene una visión más clara de los recursos con los que se puede contar para ayuda. Las diferencias
de recursos que llegan a las regiones afectadas por desastres varían en grado sumo en cantidad y eficacia,
con relación a las necesidades de la población, y a tiempo para producir un efecto observable en los
esfuerzos de auxilio. ¿Cuáles son las variables que influyen en esta disparidad de recursos? La respuesta se
puede encontrar en los factores geográficos, sociales y políticos, e intereses de grupos de poder.

En estas etapas, el consultor practica todos los tipos de consultorio al identificar las condiciones en que
labora el personal de socorro; el tipo de problema que afronta; las características de la conducta de crisis de
las víctimas y sus intentos para adaptarse a la nueva situación; los recursos disponibles y la capacidad del
trabajador (incluyendo la situación personal de agotamiento extremo). El consultor, dentro de sus
procedimientos y técnicas de consultorio debe tomar en consideración los puntos mencionados.

Problemas en la ejecución de la consultoría

En la práctica de la consultorio aparecen con frecuencia problemas para el consultor de salud mental. Una de
las primeras experiencias a la que se aboca el profesional mencionado es enfocar la situación referente a los
sistemas diferentes de valores, preparación profesional, uso de conceptos y lenguaje para entender la
conducta de las víctimas. El criterio empleado por diferentes profesionales para analizar una situación puede
variar enormemente y producir serias dificultades de comunicación. La falta de conocimiento de los principios
psicológicos de la mayoría de los trabajadores de emergencias, crea un problema que complica la posibilidad
de introducir tales guías en momentos caóticos, desorganizados y extremadamente complicados. Las
diferencias anteriores se complican aún más cuando el consultor no conoce los sistemas de intervención en
desastres y no les concede el respeto y atención debidos.

¿Cuáles son, pues, las posibilidades que tienen los profesionales con diferentes antecedentes y distintos
objetivos y técnicas, para colaborar e integrar sus enfoques hacia esfuerzos para asistir a las víctimas? El
éxito dependerá de la forma en que el consultor y los profesionales para auxilio en casos de emergencia
pueden enfocar sus metas simultáneamente, para contribuir a los esfuerzos de las víctimas para
sobreponerse, y al mismo tiempo, ayudarlas a emprender acciones para reconstruir y reorganizar su vida.
Ello puede suceder si se incrementan las destrezas y conocimientos de intervención psicosocial del
trabajador dedicado a emergencias.

Para obtener estos resultados, el consultor debe identificar y respetar los valores, métodos de comunicación
y procedimientos administrativos en asuntos de la organización a la cual pertenece el trabajador.

Otro problema que afronta el consultor es el grado de responsabilidad y nivel de participación en las acciones
necesarias para solucionar los problemas de las víctimas. Tiene que valorar el grado de responsabilidad que
parece ser apropiado con base en la situación que se le presenta, el tiempo disponible, los recursos
existentes y las destrezas y capacidades de los trabajadores. Puede escoger el grado de su intervención y
compromiso, y ofrecer sus servicios cuando se los soliciten, para terminar cada consulta, y no seguir el
transcurso diario del problema. Por otra parte, puede decidir en qué desea participar activamente y asumir
responsabilidades a más largo plazo durante los procesos por los que pasan los damnificados. También
puede elegir no sólo participar con el trabajador respecto a la víctima identificada, sino que puede sugerir una
consultorio a todo el organismo comprometido en la solución del problema.

152
El plan de procedimientos y los horarios que no coinciden, complican la coordinación de la consultaría
ofrecida por el profesional de salud mental. En situaciones de desastre en que el factor tiempo es de
importancia vital, la posibilidad de que un trabajador deje de laborar con las víctimas para recibir consultorio,
se contrapone a la intensa demanda de funciones necesarias en programas de desastre. Sin embargo, la
posibilidad de resolver eficazmente un problema de los damnificados con la ayuda del consultor hace que los
organismos reconozcan tal necesidad y permitan a sus trabajadores participar en sesiones de consultorio. En
el principio, en todos los programas de emergencia, esta "competencia" por el tiempo produce una tensión
entre los profesionales, pero a medida que los grupos de auxilio verifican la necesidad de obtener ayuda y
evalúan el aporte del consultor, las dificultades aminoran y se escogen métodos que economizan tiempo y
maximizan resultados.

Tipos de consultoría

Consultoría sobre casos (centrada en las víctimas)

El trabajo principal en este tipo de consultaría es desarrollar un plan de acción para ayudar a una víctima, en
una situación especifica. Cuando el consultor participa en el plan mencionado, se supone que las víctimas
tienen dificultades de un tipo fuera de lo común, y que son muy diferentes de los problemas de la mayoría de
los afectados. En algunas situaciones el consultor puede participar en la investigación directa del estado
psicológico y situacional de los damnificados. El trabajador dedicado a emergencias asume la
responsabilidad del caso, que incluye la solicitud de consultorio, participación y entendimiento del problema,
al usar el contenido ofrecido por el consultor y después al llevar a la práctica la solución, solo o con la
asistencia del consultor.

Este tipo de consultorio es la más usada en desastres. El consultor aconseja y proporciona conocimientos, al
trabajador de emergencias, que corresponden a la naturaleza de las dificultades con que se encuentran las
víctimas, y sugiere una forma de entender el problema y aliviarlo.

Por lo regular, el trabajador expone el caso sin la presencia de los interesados. En otras situaciones pide al
consultor que participe con él en el diagnóstico después de examinar a los afectados. El consultor debe
presentar sus ideas de cómo disponer y "manejar" la situación, en concordancia con todos los componentes
presentados anteriormente. De esa manera, el trabajador entenderá la recomendación en términos de sus
conceptos, valores, realidad de recursos y sus propias habilidades. Si el consultor no traduce los conceptos
que él usa y no explica las recomendaciones en el "lenguaje" del trabajador, éste a su vez no podrá poner en
práctica los principios de salud mental, en la planificación para solucionar el problema de las víctimas.

Ejemplo de consultorio enfocada en una víctima

Dos semanas después de una avalancha, un trabajador pidió ayuda a un consultor para tratar a una señora
que no quería ser trasladada a otra región donde se le ofrecía vivienda. La víctima a veces aceptaba la oferta
y después cambiaba de opinión, dando razones vagas. A medida que el asunto se aclaró, se supo que había
enterrado a un hijito que había muerto unos seis meses antes, en un cementerio cercano a la vecindad que
había sido destruida. Ella todavía estaba en proceso de duelo cuando ocurrió el desastre. Dicho percance
interfirió con la realidad de alejarse del lugar para ponerse a salvo. El consultor compartió con el trabajador
sus conocimientos de cómo ayudar a la madre a entender sus sentimientos y ansiedades. Se hicieron
arreglos para que ulteriormente ella viajara para visitar la tumba y poco a poco se calmó y pudo tomar la
decisión de mudarse.

Consultoría centrada en problemas administrativos

Otro tipo de consultorio se enfoca en el diseño o modificación de los programas de emergencia. Incluye
procedimientos para atender a las víctimas tempranamente y traer recursos adecuados que faciliten todos los
procesos de asistencia humana y completa para que los damnificados afronten los problemas de adaptación
a su nuevo entorno. Los tipos de problemas que se presentan al consultor para detectar aspectos de salud
mental en la solución y planes de acción, pueden ser los siguientes:

• Planificación de programas durante las diferentes fases;

• Organización administrativa;

153
 • Métodos para coordinar diversos servicios humanos;

• Reclutamiento, entrenamiento y utilización de trabajadores;

• Establecimiento de métodos de coordinación entre diferentes niveles de los sistemas de

emergencia, y

• Formas de presentar el contenido de noticias sobre el desastre a través de los medios de

comunicación (prensa, radio, televisión), para no asustar a la población.

El profesional que recibe la consultorio puede ser el administrador de un programa de emergencia, el director
de una agencia u organismo, el jefe de servicios de la Cruz Roja, u otro funcionario oficial a cargo de un
segmento de los servicios de auxilio. Estas personas son responsables de organizar y administrar programas
para atender las necesidades de la población, en un periodo determinado. La consultaría se enfoca a
problemas administrativos que influyen en el tipo de servicio a la comunidad afectada.

Ejemplo de consultorio orientada a administración de programas

Después que un terremoto afectó parte de una población andina y que destruyó gran número de viviendas,
las víctimas fueron reubicadas en casitas de madera construidas rápidamente para albergarlas en forma
transitoria. Familias enteras tenían que vivir en una situación incómoda y precaria. Los problemas diarios
empezaron a preocupar a los administradores del programa de emergencia y abarcaron muchos niveles
humanos. Entre ellos, se observó una falla profunda de comunicación entre las familias y los administradores,
lo cual se manifestaba en conductas agresivas y desorganizadas, especialmente en el grupo de muchachos
desocupados. Actos esporádicos de vandalismo, robos y escándalos en la nueva vecindad agravaban la
relación de por s; tensa entre los auxiliadores y las víctimas. Por lo regular, se percibían, además, síntomas
de depresión, dificultad para dormir y comer, irritabilidad, hostilidad y síntomas psicosomáticos. Las
demandas y quejas que los damnificados presentaban parecían no reales a los administradores.

El consultor en salud mental asignado a este programa tuvo conversaciones con muchos grupos
representativos y recibió suficiente información para evaluar la situación. Después de analizar todos los
factores y entender el origen de los problemas, se identificaron algunas razones que explicaban la situación.
Era evidente que los administradores responsables del programa en las viviendas necesitaban ayuda para
mejorar sus conocimientos sobre los procesos de duelo y resolución de crisis por los que pasaba la
población. También tenían que modificar sus métodos para incorporar la flexibilidad necesaria que les
permitiera estar más "sincronizados" con los cambios que acaecían en las víctimas.

El consultor se reunió con los jefes del organismo en cuestión y les transmitió conocimientos que les
facilitarían adaptar sus servicios a las necesidades reales de las víctimas. También les sugirió que si ellos
educaban, simplemente, a la población acerca de lo que habría que anticipar en sus reacciones psicológicas
y los recursos que la institución podría proporcionar y los que no se podían obtener, ello facilitaría las
decisiones que ambos grupos debían hacer.

Otra área de gran importancia para los administradores es la salud psicofisiológica de sus trabajadores.
Apenas en fecha reciente se ha prestado atención a la situación precaria de los trabajadores que ayudan en
situaciones catastróficas, ya sea en las primeras horas del percance agudo o en largos trabajos crónicos, en
situaciones llenas de dolor, tragedia, desolación e imposibilidad de resolver el drama. Especialmente
vulnerables son los encargados de recoger trozos de cadáveres o gran número de cuerpos destrozados. En
este grupo se incluye también a los cirujanos y las enfermeras.

La consultorio a los administradores de campaña de emergencia, hospitales, ambulancias y tiendas

quirúrgicas está dirigida a reconocer la necesidad de prevenir el síndrome de "agotamiento extremo".

Tipos de educación en situaciones ulteriores a desastres

Después de desastres, surgen continuamente oportunidades para desarrollar actividades educacionales.

Casi todas las tareas colaborativas entre el personal de programas de emergencia y los equipos de salud
mental brindan una oportunidad para enseñar aspectos de la conducta humana en situaciones de crisis.

154
Hay dos áreas especificas que delinean los objetivos de educación para una población afectada por un
desastre y las instituciones que se organizan para ofrecer servicios Cada una de estas áreas tiene métodos,
contenidos y estructuras para difundir los conocimientos y necesidades diferentes.

Educación a la población afectada por un desastre

Las necesidades de adquirir información difieren y dependen del grupo que las necesite: el publico, el
gobierno, los medios de difusión masiva (periódico, radio, televisión y presentación personal a grupos de
público asistente). A casi toda situación de desastre (según su accesibilidad física y geográfica) acuden
innumerables representantes de medios de difusión como los noticiarios, que desean obtener más datos
sobre las situaciones humanas y las conductas, reacciones y sufrimientos de las víctimas. Ello ofrece al
consultor−educador la posibilidad de enseñar a mucha gente que desconoce estas áreas de la conducta
colectiva e individual. Educar al público en general tiene como objetivo no sólo dar conocimientos, sino servir
como un mecanismo preventivo para comprender lo que está pasando. Muchas personas, afectadas
personal o indirectamente, presentarán reacciones conflictivas y paradójicas, a medida que el impacto del
desastre modifique muchos aspectos de su vida. Si están prevenidos, anticiparán esas nuevas emociones y
las aceptarán como reacciones naturales a la situación en que se hallan. También se percatarán de que
éstas cambiarán a medida que el tiempo transcurra y que, al final, las personas retornarán a su forma
habitual de comportarse.

Otros objetivos de educación al público son los siguientes:

• Dar publicidad a todos los servicios humanos necesarios para ayudar a las víctimas;

• Ganar simpatía por los programas que hay que formar en el campo humano, e

• Instruir a la comunidad sobre la forma en que progresa la solidaridad y colaboración de

todos los programas, incluyendo el de salud mental, con sus nuevas estrategias de
asistencia en situaciones de emergencia.

Son necesarias la sanción y el apoyo de toda la comunidad, para planear eficazmente y ejecutar el programa
de asistencia. Un programa de salud mental que no es visible ni relevante para toda la población (el público,
las instituciones oficiales y los damnificados) está condenado a desaparecer. Cuando un programa empieza,
es necesario diseminar información adecuada y precisa respecto a sus servicios.

La educación pública debe comenzar inmediatamente después que el desastre ha ocurrido, y debe estar
adaptada a las características de la situación y la realidad de la comunidad. Esta forma de asistencia debe
continuar a través de las fases de crisis de las víctimas y el periodo de rehabilitación de la comunidad. El
énfasis, en determinados conocimientos cambiará con el tiempo. Ciertos grupos de riesgo, como los niños,
ancianos y desvalidos, necesitan información especial y especializada.

En la misma forma en que expondremos en la siguiente sección de educación a los profesionales los datos
idóneos, en muchos países se han comenzado campañas educativas y preventivas antes de que ocurran
desastres Ello está acaeciendo especialmente en los países en que es grande la probabilidad de ciertas
clases de desastres (terremotos, inundaciones). Tal tipo de educación es más formal y organizado, e incluye
ejercicios que simulan situaciones parecidas a lo que pudiera ocurrir en esa área. Dichos "ejercicios de
simulacros" debe realizarse de manera sistemática, pues los profesionales de las instituciones participantes
pierden su capacidad adquirida o cambian de cargo.

Programas de educación para trabajadores de emergencia después de desastres

Todo tipo de catástrofe que destruye una comunidad, estimula una reacción altruista en individuos que
convergen rápidamente hacia el sitio del percance y ofrecen sus servicios para ayudar. La enorme mezcla de
grupos oficiales y voluntarios, unos adiestrados y otros con pocos conocimientos, constituyen el elemento
que rige los objetivos de educación a los trabajadores. Educar a profesionales expertos, algunos en el campo
de la psicología tradicional, que nunca han estado en una situación de desastre, o médicos y enfermeras, a
diferencia de vecinos, policías y sacerdotes, requerirá de métodos y contenidos muy diferentes. Para orientar,
educar y entrenar personal para emergencias e intervención en desastres hay que conocer el nivel de la
preparación intelectual del "estudiante". Ello significa que. si bien los principios de salud mental comprenden
fundamentos para brindar apoyo a la metodología de asistencia, la manera y forma de presentar el material

155
debe adaptarse al grupo o al individuo que se desea educar.

El objetivo principal del educador es impartir los conocimientos obtenidos en este tipo de trabajo, para que el
trabajador entienda lo que sucede a la víctima y pueda planificar una ayuda práctica y eficaz. Ello se puede
hacer por los siguientes métodos: compartir conocimientos, incrementar destrezas, dar confianza para saber
cómo ayudar, fomentar la colaboración entre todas las instituciones de salud y recursos humanos, y crear
métodos de apoyo a los esfuerzos de salud mental en situaciones de desastre.

Para alcanzar los objetivos anteriores, el educador debe organizar todo tipo de metodologías educativas a
corto plazo, impartidas en sesiones breves. Una condición ineludible es su uso económico, práctico y
adaptado al horario de los trabajadores. Ello se debe a que en un ambiente caracterizado por un clima de
crisis, falta de tiempo, cansancio, cambios de personal y confusión de horarios no existe la posibilidad de un
plan metódico o sistemático. El contenido de estos "ejercicios" educativos cambia a través de las fases de
resolución de la crisis, las modificaciones de los programas de las instituciones, las características de los
trabajadores y la situación de las víctimas.

En todas las presentaciones es importante recalcar que la conducta de la mayoría de los afectados es el
comportamiento adaptable a situaciones de desastre, es decir, una conducta sana y de supervivencia, no una
conducta patológica o psicótica. Por supuesto, si las víctimas han tenido un trastorno psiquiátrico
diagnosticado antes de la catástrofe, sus problemas psicológicos se manifestarán de manera diferente que
en la población general.

Los aspectos de entrenamiento para técnicos en salud mental incorporan áreas de conocimiento sobre los
componentes de reacciones a estrés, resolución de crisis, pérdida y duelo, proceso de adaptación y
mecanismos de defensa.(22)

Las condiciones referidas en la sección de educación a administradores de programas, antes de que ocurra
un desastre, se aplican también al entrenamiento de miembros de equipos de salud mental para casos de
catástrofes. Tales sesiones de entrenamiento, a menos que se practiquen de manera continua y sistemática,
producirán un equipo preparado para la situación ulterior al desastre. Ello significa que hay que educar a los
gobiernos a fin de que destinen suficientes recursos para que los grupos responsables de entrenar a su
personal cuenten con el dinero necesario para dichas actividades.

La responsabilidad de educar y entrenar a todos los grupos necesarios para asistir a víctimas de una
hecatombe reside en los programas de salud mental de cada país. Esta área especializada no está bien
desarrollada dentro de los programas oficiales y necesita autoeducación o colaboración con sistemas
especializados que puedan impartir los conocimientos requeridos. Ello dará la oportunidad para que, a su
vez, los profesionales de salud mental en instituciones oficiales del gobierno estén listos para tomar su sitio
de liderazgo y colaboración con los grupos oficiales designados, responsables de dirigir los programas de
emergencia después de desastres.

Resumen

El consultor de salud mental en programas de desastres tiene dos nuevos papeles: el de consultorio y el de
educación. Cada una de tales aportaciones al área especializada de programas después de desastre tiene
"destrezas" técnicas que la diferencian, en ciertos aspectos, de las consultorías tradicionales en el campo de
salud mental. Las nuevas técnicas, poco reconocidas y poco aplicadas todavía, son de gran valor para
diseñar, aplicar, planificar y llevar a la práctica programas de emergencia. La posibilidad de introducir
aspectos terapéuticos para ayudar a los damnificados de un área geográfica afectada por un desastre
permite a las instituciones gubernamentales estar mejor preparadas para afrontar la situación. El objetivo de
los esfuerzos del consultor está enfocado a auxiliar en todos los aspectos del programa de asistencia, para
reorganizar y reconstruir la vida de las víctimas. Las actividades de tal persona deben estar organizadas para
promover la incorporación de componentes de salud mental en los métodos y procedimientos de los
programas de emergencia. Dicho contenido debe estar organizado y enfocado hacia cada etapa de la
conducta en crisis y su resolución, por la cual pasa la víctima a través del tiempo.

El profesional de salud mental debe estar preparado para ejercer su papel de consultor y mejorar su
capacidad como miembro clave de los programas de emergencia, si tiene una base clara, sistemática y
científica en qué basar sus principios y teorías de ayuda a los seres humanos afectados por el desastre.

156
Se han identificado y descrito dos métodos basados en principios de salud mental: consultorio y educación.
Presentamos la adaptación necesaria de estas técnicas tradicionales en salud mental, en el campo de
programas de emergencia en desastres, con el objetivo de participar y ayudar al público, los trabajadores y
administradores de instituciones, incluidos los organismos de salud mental tradicional. Esta área nueva y
contemporánea de participación en programas comunitarios ofrece la posibilidad de prevenir los estragos que
la desorganización nacida de la catástrofe impone a vidas y haciendas, y así ayudar a reorganizar la
adaptación y la respuesta necesaria para continuar reconstruyendo un porvenir más sano y fuerte.

Referencias

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19. Cohen RE: Aspectos de salud mental. Crónica de Desastres 4:135−143, 1988.

157
20. Cohen RE: Psiquiatría y desastre, en Manual de psiquiatría. Editado por Perales A, Zambrano M, Alva J.
et al. Lima Perú, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en prensa.

21. Cohen RE: Desastres: Teoría y práctica, en Psiquiatría. Editado por Vidal G. Alarcón RD. Buenos Aires,
Editorial Médica Panamericana, 1986,

22. National Institute of Mental Health: Human problems in major disasters: A training curriculum for
emergency medical personnel. U.S. Departament of Health and Human Services Publication No. 88−1505.
Rockville, Maryland, National Institute of Mental Health, 1987.

17. La capacitación del trabajador de atención primaria

Hernán Chávez Oleas

Nelson Samaniego Sotomayor

Introducción

Numerosos estudios realizados en zonas geográficas azotadas por desastres naturales señalan la
importancia de las consecuencias psicológicas a corto y largo plazo para las víctimas. Los trabajos al
respecto efectuados en la ciudad de Armero (Colombia) siete meses después de la tragedia demostraron que
el 55% de las víctimas adultas ubicadas en los campamentos temporales presentaban síntomas de trastorno
emocional.(1) La atención primaria en salud mental de las víctimas del desastre ha sido descuidada dentro de
las acciones desarrolladas luego de la crisis, y más aún en el "manejo" de las consecuencias psicosociales a
mediano y largo plazo.(2) Esta deficiencia puede deberse en parte a la existencia de otros problemas más
acuciantes, que van desde las enfermedades físicas hasta los que requieren de modificación de las
condiciones ambientales. También puede deberse a la consideración que los problemas de salud mental no
representan un riesgo vital, no son comunes, hay desconocimiento de ellos o llevan consigo serias
dificultades para el entrenamiento del trabajador de atención primaria (TAP) en la detección y corrección de
los problemas emocionales de las víctimas. Todo lo anterior ocurre dentro de las limitaciones
socioeconómicas de los países, generalmente pobres, que suelen ser los afectados por las catástrofes
naturales. Las experiencias previas en acciones de salud mental para víctimas de hecatombes demuestran la
insuficiencia de los recursos especializados para cubrir la demanda, y crean así la necesidad de la
participación de trabajadores de atención primaria en la prestación de tales servicios a las víctimas.(3)

El TAP se convierte en un valioso recurso, ya que superando sus limitaciones de conocimientos en la esfera
de salud mental, por medio de cursos de capacitación, puede desenvolverse eficazmente en la evaluación y
solución de los problemas de dicha esfera, en situaciones diarias y en las etapas ulteriores a un desastre
natural.

A raíz del movimiento telúrico del 5 de marzo de 1987, una amplia zona del nororiente ecuatoriano resultó
gravemente afectada, y la población resintió grandes consecuencias, tanto en el aspecto material como en el
de salud física y mental Comunicados de observaciones realizadas en otros países expuestos a catástrofes
naturales demuestran la importancia del impacto emocional en la población general y las repercusiones
negativas en la salud mental.(4)

En Ecuador, en las últimas décadas, no ha habido fenómenos naturales significativos y no se han

emprendido esfuerzos sistematizados tendientes a la elaboración de un programa que prevea acciones de
evaluación, diagnóstico, intervención en crisis y vigilancia de las personas emocionalmente perturbadas por
la catástrofe natural. Con la experiencia compartida por expertos que han laborado en desastres naturales
acaecidos en otras regiones, se emprendieron acciones tendientes a evaluar las repercusiones de un
programa de capacitación en salud mental en los conocimientos, actitudes y habilidades del trabajador de
atención primaria para detectar a los pacientes que acuden espontáneamente a la consulta externa de los
centros de salud y que pudieran presentar problemas de salud mental.(5)

158
La capacitación de trabajadores de atención primaria en ecuador luego del sismo de 1987

Información básica

Ecuador está situado al noroeste de la América del Sur. Su superficie aproximada es de 270,270 km2, con
una población de 8,606,116 habitantes (censo de 1982), de los cuales el 49.1% habita en las zonas urbanas
y el 50.9% en las rurales. La densidad poblacional es de 31.8 habitantes por km2.

El movimiento sísmico ocurrido el 5 de marzo de 1987 en Ecuador afectó extensas zonas del nororiente y
norte del país, con graves consecuencias materiales, económicas y sociales. Dada la disponibilidad de
recursos y la facilidad de movilización, se organizó un programa destinado a evaluar la influencia de un curso
de capacitación en salud mental, en las capacidades de los TAP para detectar trastornos emocionales
derivados del desastre, en la provincia de Imbabura. El estudio abarcó seis subcentros de salud, un centro de
salud y un hospital general ubicados en la capital de la provincia (Ibarra).

Observación de conocimientos y habilidades de detección

Los trabajadores de atención primaria a quienes se preparó para mejorar sus conocimientos y habilidades de
detección de trastornos emocionales nacidos del desastre natural fueron diez médicos rurales que
desempeñaban un servicio obligatorio de su carrera. Todos habían aprobado las materias referentes a la
salud mental durante el curso regular de instrucción académica previo al egreso, pero no habían seguido
cursos de especialización ni de capacitación alguna en problemas de salud mental en desastres naturales.
En él se evaluaron los conocimientos en salud mental y la apreciación diagnóstica sobre el tipo de
enfermedades que tenía el paciente (física, mental, ambas o ninguna), a través de un test aplicado una vez
antes y dos veces después del cursillo mencionado. Esta apreciación diagnóstica se registró en un sencillo
cuestionario de cuatro preguntas. Con fines comparativos, tal información se recogió en 50 pacientes que
acudan espontáneamente a la consulta externa de las unidades de salud mencionadas, antes del curso, y en
100 pacientes luego de él. Los resultados antes y después del curso fueron confrontados con los datos
aportados por un cuestionario más elaborado, que integraba 49 preguntas en varias áreas de investigación
(datos de identificación, aspectos de la vivienda, relación interpersonal, síntomas de malestar psicológico,
ayuda disponible, etc.) y que era aplicado por estudiantes de medicina del área clínica. Al término de este
trabajo se podría catalogar como "casos" a los pacientes que reunían ciertos requisitos preestablecidos para
ser entrevistados más tarde por un médico psiquiatra, quien confirmaba o rectificaba el diagnóstico resultante
de la aplicación del cuestionario. Para estandarizar el procedimiento de la entrevista clínica, los especialistas
siguieron los lineamientos de una "entrevista psiquiátrica estructurada" y los criterios diagnósticos del
DSM−III.(6) El número de casos detectados y entrevistados antes y después del cursillo se muestra en el
cuadro 1.

Cuadro 1. Casos detectados y entrevistados antes y después del curso de capacitación (1987)

Numero de casos
Ciudad o localidad Antes del curso Después del curso
Detectados Entrevistados Detectados Entrevistados
Pimampiro 4 2 3 3
Natabuela 3 3 5 4
San Pablo 4 3 5 3
Peguche 2 2 5 3
Ibarra 7 3 10 7
Caranqui 2 2 4 3
San Antonio O 0 3 3
Total 22 15 35 26

Resultados

La evaluación de conocimientos a través de un mismo test para las tres oportunidades y calificado por un
procedimiento estandarizado arrojó un promedio de respuestas correctas de 66% para la primera evaluación.
Treinta días después del curso de capacitación se realizó un tercer examen, y en éste el rendimiento
aumentó a 72% de respuestas correctas.

159
Los resultados obtenidos en los exámenes aplicados mostraron un incremento levemente superior, que haría
pensar en la ineficacia de las acciones de capacitación en lo que se refiere a la adquisición de conocimientos.
No obstante, los resultados en el desarrollo de habilidades de detección de trastornos emocionales,
determinados a partir del grado de concordancia entre la apreciación diagnóstica del TAP y los resultados del
cuestionario (E. PSIQ.) y entre el diagnóstico del TAP y el cuestionario para pacientes, señalan considerables
adelantos en las habilidades mencionadas. Este hecho es más evidente al comparar el grado de
concordancia entre los datos del TAP y los de la entrevista personal realizada por el psiquiatra (cuadro 2).

Cuadro 2. Concordancia entre el diagnóstico del TAP y el diagnóstico clínico psiquiátrico antes y después de
la capacitación

Concordancia Falta de Total de casos entrevistados

concordancia
N % N % N
Antes 7 48 8 52 15
Después 16 62 10 38 26
Total 23 56.1 18 43.9 41
Otro hallazgo importante fue el resultado de la comparación entre el motivo de consulta expuesto por el
paciente, y la apreciación diagnóstica del TAP, y en él se observó que luego del curso de capacitación
algunos de los motivos de consulta "por enfermedad física", fueron diagnosticados como "además, trastorno
emocional", lo que sugiere que el TAP, luego de adquirir conocimientos en salud mental, incorpora a sus
posibilidades diagnósticas los trastornos emocionales expresados en forma pura con manifestaciones
somatiformes o relacionados con una enfermedad somática real.

La prevalencia de los trastornos emocionales advertidos en nuestro estudio utilizando el Cuestionario de Auto
− Reportaje (CAR), es de 34% a diferencia del 55% identificado en el desastre de Armero.(7)

Algunos pasos detectados por el CAR resultaron ser normales en la entrevista psiquiátrica, lo cual
probablemente se debió a una gran sensibilidad del instrumento o a la remisión de los síntomas en el
intervalo transcurrido entre la realización de la encuesta y la entrevista por el médico psiquiatra.

La distribución diagnóstica para los sujetos considerados como "casos", que fueron entrevistados después
por el médico psiquiatra, es parecida a la de otros estudios y se divide, en orden de frecuencia, en síndrome
ansioso (sea trastorno por ansiedad generalizada o por estrés postraumático) y en síndrome depresivo (puro
o con síntomas mixtos) [cuadro 3].

Cuadro 3. Diagnóstico de síndromes de los casos entrevistados por el psiquiatra

Síndrome N
Síndrome ansioso 16 39.0
Síndrome depresivo o mixto 19 46.3
Norma 6 14.6
La frecuencia de presentación de trastornos emocionales detectada en nuestro trabajo difiere
significativamente de la del estudio realizado en Colombia. Ello puede obedecer a:

• Los sujetos encuestados en Armero fueron reclutados entre los sobrevivientes ubicados
temporalmente en albergues y campamentos del área de desastre, no siendo representativos
de toda la comunidad afectada. I a experiencia de Ecuador se obtuvo a partir de la detección
de problemas emocionales en pacientes que acudieron espontáneamente a la consulta
externa de los centros y subcentros de salud funcionantes en poblaciones del sector rural, y
por tanto, fueron más representativos de la prevalencia de trastornos emocionales en la
población general.

• El desastre de Armero fue de grandes proporciones y afectó a un centro poblacional, a

diferencia de lo ocurrido en Ecuador, que afecto a un área mucho más amplia y a una
población más dispersa.(8)

La prevalencia de trastornos emocionales advertida en Armero, cuatro veces más alta que la habida entre los
pacientes que frecuentaban las clínicas de atención primaria en varios países en desarrollo,(9) apoya la
hipótesis de que la alta prevalencia detectada fue producto directo de la vivencia del desastre o de las

160
situaciones difíciles que las personas deben enfrentar después de él.

La frecuencia de trastornos emocionales excede de los recursos especializados en salud mental, sobre todo
los países en desarrollo, en los que se advierte limitación de tales medios. Este hecho justifica plenamente
los esfuerzos de capacitación de trabajadores de atención primaria en salud mental para las víctimas de
desastres.

La capacitación del TAP en salud mental debe orientarse al desarrollo de conocimientos que permitan
detectar ciertos síntomas que, si bien raros, indican netamente trastorno emocional, así como también los
cuadros clínicos psiquiátricos más comunes. Un segundo objetivo debe orientarse al desarrollo de aptitudes
terapéuticas tendientes al alivio o solución de los problemas mencionados. A través de la información
obtenido por el CAR y de la impresión clínica lograda en la entrevista psiquiátrica, los síndromes más
frecuentes son el ansioso y el depresivo, sean expresados clínicamente por trastornos por estrés
postraumático o estado de ansiedad para el primer grupo, o reacciones depresivas situacionales para el
segundo. Los casos de depresión endógena fueron muy raros. Este espectro de trastornos observado
concuerda con lo hallado en trabajos similares.(10,11)

Propuestas para la capacitación de trabajadores de atención primaria en salud mental para desastres

Dado el eficiente rendimiento de trabajadores de atención primaria en la cobertura de los problemas de salud
mental, observado en nuestro estudio, sustentamos la decisión de emprender acciones de capacitación de
dicho personal, mucho más cuando la disponibilidad de personal técnico en esta área es escasa, y hay una
necesidad creciente de brindar acciones de salud mental a la población. En virtud de esto, para capacitar a
trabajadores de atención primaria en salud mental recomendamos las estrategias siguientes.

Método

Con base en la experiencia obtenido en el sismo del 5 de marzo de 1987 en Ecuador, se manifiesta la
necesidad de utilizar toda la infraestructura del estado, en lo que a salud se refiere, para reclutar al personal
que trabaja en las unidades operativas (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, educador para la salud),
especialmente en las distantes de las grandes ciudades y que mantienen contacto estrecho con la
comunidad, para emprender tareas de capacitación en salud mental. Es importante aprovechar los recursos
de la localidad, porque gozan de gran aceptación entre la población, y también por las facilidades de
movilización en el sector, mismas que en momentos de crisis constituyen factores altamente beneficiosos.
Cabe evaluar, con base en estudios ulteriores o experiencias en otros lugares, la validez de la capacitación
de personal no sanitario (personal educativo, bomberos, elementos de defensa civil, socorristas, etc.) para
realizar tareas de detección, asistencia en crisis y vigilancia de trastornos emocionales en damnificados.

La modalidad de trabajo mediante "seminarios−talleres" aplicada en nuestra experiencia promueve la

participación activa del alumno, dinamiza el aprendizaje y ayuda a una mejor motivación y retención de los
contenidos impartidos. Del modo expresado, el trabajo en grupos pequeños de 8 a 10 personas, bajo la
supervisión y asesoría de un personal especializado, facilita la discusión y el esclarecimiento de dudas
surgidas durante la labor. Previamente cada grupo debe leer y analizar con detenimiento el documento de
trabajo, que será publicado y entregado días antes del inicio del seminario como un manual de bolsillo. Para
un aprendizaje eficiente son necesarias 16 a 24 horas de trabajo; un test previo permite evaluar el grado de
conocimientos de los alumnos antes del seminario. Un segundo test ayudará a determinar los conocimientos
adquiridos por los participantes luego del mismo.

161
 Figura 1. Proceso de capacitación.

Contenido de la capacitación

El tipo de trastorno emocional más observado induce a fortalecer la capacitación del TAP en la detección y
corrección de las alteraciones emocionales que son las más comunes y cínicamente relevantes. Las
unidades temáticas por considerar son:

• Síndromes depresivos: depresiones reactivas, endógenas, disimuladas por síntomas

somatiformes

• Síndromes ansiosos: estado de ansiedad, trastornos por estrés postraumático, crisis de ansiedad;

• Trastornos de adaptación: con síntomas depresivos, ansiosos, mixtos conductuales, etcétera, y

• Alcoholismo y farmacodependencias.

Hemos incluido como unidad temática al alcoholismo y las farmacodependencias por lo frecuente de estos
trastornos en otros estudios, aunque en nuestra experiencia fueron raras.

Merecen atención especial los problemas de los niños, en quienes la separación y la pérdida por este tipo de
fenómenos pueden ocasionar serias alteraciones de la conducta, problemas psicosomáticos y trastornos
depresivo−ansiosos, que se manifiestan en forma distinta según la etapa de su desarrollo.(12)

Los trastornos psiquiátricos, como las psicosis esquizofrénicas u orgánicas, el retraso mental y la epilepsia,
no fueron comunes en el estudio efectuado y no justifica prestarles atención en la capacitación.

Conclusiones

La importancia del impacto emocional en las víctimas de desastres está plenamente reconocida, no sólo en
el momento crítico sino especialmente a mediano y largo plazo. La magnitud de los problemas de salud
mental crece a expensas de los trastornos depresivos y ansiosos, y no a merced de cuadros psicóticos,
epilepsia o retardo mental, observados frecuentemente en la práctica psiquiátrica diaria.

La magnitud de la afección poblacional en los desastres excede con mucho los recursos especializados de
salud mental, por lo que resulta prioritario emprender la capacitación de "trabajadores de atención primaria"
en salud mental para casos de desastres. Las experiencias al respecto prueban la eficacia de cursillos de
capacitación de contenidos específicos, con los trastornos más prevalecientes entre las víctimas, para la
detección y corrección de problemas emocionales.

162
Es factible y se debe utilizar la infraestructura organizativa de las entidades de salud para seleccionar e
incorporar al personal por capacitar, que deberá provenir de centros y subcentros de salud en estrecho
contacto con la comunidad.

La participación activa e interés apropiados se logran con la celebración de los "seminarios−talleres", que
fomenten el trabajo en pequeños grupos, asesorados por un profesional especializado. La duración del
seminario puede ser de 16 a 24 horas laborales.

Es necesario profundizar en la capacitación de contenido de salud mental de los trastornos más comunes,
como los cuadros depresivos y ansiosos, en las habilidades para detectar y en las actitudes y medidas
terapéuticas, así como en los parámetros que permitan sospechar los casos que deben llevarse a centros
especializados. La práctica de tests al alumno, antes de la capacitación e inmediatamente después del
seminario−taller y luego de un periodo de observación, permitirá precisar el grado de conocimientos
adquiridos y calificarlo como apto para el desempeño de tareas de atención primaria en salud mental para
casos de desastre o, de lo contrario, someterlo a un nuevo periodo de entrenamiento.

Con base en la experiencia obtenido en el sismo de marzo de 1987 en el Ecuador, creemos necesario
emprender acciones de capacitación para trabajadores de atención primaria, en un esfuerzo para atender
integralmente las necesidades de la población afectada, que suele ser objeto de atención en sus
requerimientos materiales (alimentación, vivienda, vestido y transporte) o en su salud física, pero por lo
regular es desatendida en sus perturbaciones emocionales derivadas del desastre.

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163
18. El trabajador de atención primaria y el sector especializado en salud mental en
situaciones de desastre

Bruno R. Lima

Introducción

La importancia que tienen los desastres naturales para los profesionales de salud mental ha aumentado
progresivamente con la identificación de sus consecuencias emocionales a corto, mediano y largo plazo.(1−5)
Tales consecuencias psicosociales han sido estudiadas en diversos tipos de calamidades, como
inundaciones,(6−12) tornados,(13−15) incendios y explosiones,(16−20) ciclones,(21−24) erupciones volcánicas,(25−27)
terremotos(28−33) y otros desastres.(34−39) Se han desarrollado muchas iniciativas para brindar servicios de
salud mental a damnificados, pero se han concentrado en el sector especializado en este terreno y en el
periodo inmediato al impacto.

Simultáneamente, se ha aceptado a la atención primaria como la estrategia maestra para lograr el objetivo de
"salud para todos en el año 2000", lo que es reflejo de una concientización creciente de su utilidad para
extender la cobertura de los servicios de salud.(40) La importancia de la salud mental en la atención primaria
se ha tornado evidente por los diversos estudios, que han demostrado una elevada prevalencia de trastornos
emocionales en los pacientes que frecuentan los centros de atención primaria, tanto en los países
desarrollados,(41−42) como en desarrollo.(43) Se sabe que 20% de los individuos que visitan los centros y
puestos de salud presentan problemas psiquiátricos o psicosociales significativos,(44,45) para los cuales
existen métodos adecuados y sencillos de atención.(46) Además, se sabe que existen necesidades de salud
mental en las comunidades, las que todavía no se traducen en demanda por servicio, pero significan
sufrimiento e incapacidad para millones de personas en el mundo. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) estima que hay unos 40 a 100 millones de individuos con enfermedades mentales graves, y que no
menos de 200 millones sufren de trastornos psicosociales con niveles distintos de gravedad e incapacitación
y que reciben tratamiento deficiente o nulo.(47) En los países desarrollados, la atención primaria ha sido
llamada "la piedra fundamental de la psiquiatría comunitaria",(48) y en los países en desarrollo se considera
que el buen éxito de los programas de salud mental depende de su integración adecuada a la atención
primaria.(49) Estas observaciones han impulsado múltiples esfuerzas para integrar la salud mental a la
general,(50,51) los cuales incluyen el desarrollo de habilidades, conocimientos y actitudes hacia la salud mental
en el trabajador de atención primaria (TAP) para intervenciones eficaces en situaciones comunes.(52) La
atención en salud mental para las víctimas de desastre, en especial a mediano y largo plazo, también
requiere la integración de la salud general con la mental, pero el TAP no ha sido asimilado en este proceso
de una manera sistemática.(53)

Como resultado, estas dos líneas de prestación de servicios y de investigación (atención primaria en salud
mental y desastres) no han sido combinadas, lo que es sorprendente por diversos motivos, entre éstos:

1. Los desastres son más frecuentes y producen daños humanos o materiales mayores en
los países en desarrollo, (54) donde los recursos especializados en salud mental son muy
escasos(55) y de por si insuficientes para atender a la demanda habitual. Después de excluir
los datos de los EE.UU. en este siglo, los desastres produjeron 1.5 millones de víctimas en el
mundo, y de ellas, un 97% se ubicaron en el Tercer Mundo.(56)

2. Los desastres afectan más duramente a los individuos de los estratos socioeconómicos
más bajos, los cuales tienen menor acceso a los recursos de salud en general, y en especial
a los de salud mental,(57) para los cuales la atención primaria es la estrategia más adecuada.

3. Las víctimas de desastre no son consideradas como pacientes psiquiátricos,(58) sino como
individuos en situaciones de estrés, que buscarán más fácilmente servicios de salud en las
clínicas generales, que en las de salud mental.(59)

4. Se ha documentado ampliamente que el TAP puede ser capacitado para brindar servicios
de salud mental eficaces en situaciones clínicas comunes.(46)

5. Las intervenciones a mediano y largo plazo en salud mental para los damnificados deben
ser acordes a las políticas de salud de los gobiernos, que siguen la estrategia de atención

164
 primaria señalada por los principios establecidos por la OMS.

La diferencia entre las acciones de salud mental en situaciones diarias (en que se busca la atención primaria)
y en situaciones de desastre (que destacan la necesidad del sector especializado) se ha acortado gracias a
diversas iniciativas desarrolladas a raíz de la erupción volcánica en Armero, Colombia, y de los terremotos
del Ecuador. Este escrito describe los lineamientos de la atención primaria en general y también en salud
mental, ubicándolos en la situación específica de un desastre. Después pasa a las acciones complementarias
del nivel primario de atención y del sector especializado en salud mental y enfatiza algunos puntos
específicos de la capacitación del nivel primario de atención en salud mental y desastres.

La atención primaria en salud mental

La atención primaria se define como:

...la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente

fundados y socialmente aceptables, puesto al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden
soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma una parte integral
tanto del sistema nacional de salud del que constituye la función central y el núcleo principal,
como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel
de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad, con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención al lugar donde residen y trabajan las personas.
Constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. (40)

La salud mental está incluida en los programas de atención primaria(60) y se han definido las estrategias para
brindar los servicios necesarios.(61)

Por otro lado, se define al TAP en salud mental como el trabajador de extracción diversa que participa en
acciones de salud mental identificadas bajo el concepto de atención primaria. Este grupo de personas puede
subdividirse en los siguientes segmentos: 1) TAP profesional, que abarca al medico general, enfermera
profesional, trabajadora social y terapeuta ocupacional, que realizan acciones de atención primaria en salud
mental dentro de su quehacer en salud general, y 2) TAP auxiliar, que incluye al auxiliar de enfermería o de
trabajo social, y promotora de salud, que realizan actividades de salud mental en el primer nivel, dentro de su
trabajo en salud general. Se reconoce además que los profesionales especializados en otras áreas, como la
ginecoobstetricia y la pediatría, también pueden prestar servicios de atención primaria en salud mental.

Los sectores de la comunidad que deben participar en las actividades de atención primaria en salud mental
incluyen: las parteras; los vigías de salud; los curanderos; los comités de salud, y otras organizaciones
formales o informales de la comunidad, como los maestros, grupos de padres y juveniles, juntas de acción
comunal, la iglesia, la policía, la defensa civil, la Cruz Roja, el ejército y otros recursos comunitarios. Las
actividades de atención primaria en salud mental que han sido desarrolladas en situaciones clínicas
"rutinarias" y aplicadas a nivel local, han necesitado del establecimiento de prioridades. Esta jerarquización
ha sido hecha según los criterios de Morley(62) para los problemas psiquiátricos en países en desarrollo y
adaptadas por Giel y Harding(63) para los que corresponden a la atención primaria. Los criterios en cuestión
son la prevalencia y la gravedad del problema, la existencia de técnicas sencillas para su corrección y la
preocupación de la comunidad. Cuando estos criterios son aplicados a una situación de desastre, cabe
considerar a las víctimas como una población prioritaria en la atención primaria de salud mental, porque: 1)
sus problemas emocionales son frecuentes y graves; 2) la comunidad expresa su preocupación por los
trastornos emocionales y de conducta de los damnificados, y 3) los TAP pueden ser capacitados para la
solución de problemas semejantes a los que privan en situaciones "rutinarias" y, con toda probabilidad,
también pueden serlo en el periodo ulterior al desastre. Por consiguiente, es necesario definir, desarrollar y
evaluar las actividades de promoción, prevención, identificación, corrección y remisión de los diversos
problemas emocionales de las víctimas de desastres, las cuales pueden y deben ser realizadas a nivel
primario por el trabajador de salud.

165
La atención primaria de salud mental en desastres

Para el desarrollo de actividades de salud mental en el nivel primario de atención para las víctimas de
desastres, es necesario definir los objetivos, la población afectada y las diversas actividades de promoción,
prevención, asistencia y rehabilitación.

Los objetivos de las acciones de salud mental en el área de desastres por los TAP son: 1) detectar los
individuos en las comunidades y en los servicios de salud que presentan problemas emocionales como
respuesta al impacto sufrido, y desarrollar actividades de asistencia y rehabilitación en salud mental, y 2)
desarrollar actividades de salud mental integradas a todas las maniobras de atención a las víctimas, a corto,
mediano y largo plazo.

La población susceptible de presentar trastornos emocionales y la cual deberá atender el TAP, incluye: 1)
víctimas directas del desastre, en especial poblaciones afectadas por pérdidas de familiares, amigos y
medios económicos, y con limitaciones físicas; 2) personas no directamente afectadas, pero con pérdida de
familiares, amigos y medios económicos y con limitaciones físicas; 3) niños, ancianos, minusválidos y
personas que cuentan con limitados servicios sociofamiliares y económicos, y 4) trabajadores de salud
vinculados a labores asistenciales y de rehabilitación en la zona del desastre.

El TAP deberá desarrollar actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades, asistencia y

rehabilitación. Estas actividades pueden ser distintas para el TAP profesional y el auxiliar. Las actividades de
promoción y prevención de trastornos emocionales en víctimas de desastre y comunidades afectadas
incluyen: 1) promover actividades educativas para la comunidad amenazada por un desastre, y ocuparse de
los problemas emocionales más comunes, como negación y ansiedad; 2) colaborar con otros programas del
sector salud y de otros sectores, para integrar la salud mental en las actividades planteadas por una situación
de desastre; 3) coordinar las actividades de salud mental con otros sectores de la comunidad que participan
activamente en el desastre, como la Cruz Roja y la defensa civil; 4) conocer el sistema de atención
desarrollado de desastres, los servicios de salud y comunitarios existentes, y los mecanismos de acceso a
tales recursos, y 5) promover en la comunidad actividades de solidaridad y apoyo, para buscar una respuesta
colectiva a la situación de desastre.

Los TAP auxiliares y profesionales deberán estar capacitados para brindar la asistencia necesaria a las
víctimas, a través de la identificación temprana y atención eficaz de sus problemas emocionales (figura 1). El
TAP auxiliar deberá utilizar diversas medidas en la atención de los problemas emocionales de las víctimas,
que incluyen: 1) ventilar la angustia, la depresión y el apoyo emocional; 2) facilitar el acceso a otros servicios
de salud o recursos comunitarios que la víctima necesite; 3) informarle objetivamente sobre la situación
existente e intentar obtener la información que se le pida, y 4) involucrar a la familia o a amigos en la atención
de los problemas emocionales. El TAP auxiliar deberá obtener el apoyo del TAP profesional y discutir la
atención de los problemas emocionales de las víctimas en supervisión programada, y solicitar consultorio
específica o remitir a la víctima cuando sea necesario a servicio especializado.

El TAP profesional deberá utilizar diversas medidas en la atención de las víctimas que presentan problemas
emocionales y que les sean remitidas por el trabajador auxiliar de salud, que incluyan la administración de
medicamentos requeridos y la evaluación del estado físico y la situación sociofamiliar. A su vez, el TAP
profesional deberá tener el apoyo del trabajador especializado en salud mental, comentar la atención de los
problemas emocionales de las víctimas, en la supervisión programada, y solicitar consultorio especifica o
derivar a esos pacientes, cuando sea necesario.

El TAP también ejecutará actividades de rehabilitación, aunque un tanto limitadas. Deberá mantener
estrechos vínculos con las víctimas y sus familiares afectados, para promover su reubicación sociolaboral,
optimizar la utilización de recursos y disminuir su nivel de incapacidad por problemas emocionales
persistentes. De la misma manera, el TAP deberá promover la aceptación de las víctimas en las
comunidades a las que sean desplazadas.

166
 Figura 1. Relación del sector especializado en salud mental con el nivel primario de atención.

Participación del personal especializado en salud mental dentro de la atención primaria en desastres

Los trabajadores en salud mental que participarán en las actividades de atención primaria de su especialidad
incluyen: el médico psiquiatra, el psicólogo, la enfermera y la trabajadora social con especialización o
capacitación en salud mental, y la terapeuta ocupacional. Los trabajadores especializados recién
mencionados desarrollarán actividades de consultoría, supervisión, evaluación y entrenamiento con los TAP
profesionales en las áreas de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación (figura 1).

La capacitación del TAP en salud mental deberá seguir el modelo desarrollado para las situaciones clínicas
"rutinarias". La experiencia reunida en desastres latinoamericanos recientes ha demostrado que, aun cuando
la frecuencia y la gravedad de los trastornos emocionales son significativas, son básicamente de tipo
depresivo−ansiosos. Además, los perfiles sintomáticos de las víctimas afectadas emocionalmente parecen
ser muy semejantes, aunque los desastres tengan magnitudes distintas. La experiencia de capacitar en salud
mental a los trabajadores de salud luego de desastres también mostró que son muy receptivos para nuevos
conocimientos y aceptan muy bien las iniciativas del sector especializado en salud mental. Esas
características facilitan la tarea de capacitación del TAP en salud mental en desastres.(64)

Como producto de las experiencias en la atención de los problemas emocionales de las víctimas de
calamidades, el autor redactó la obra Manual de Atención Primaria en Salud Metal para Víctimas de
Desastres.(65) El manual intenta fomentar intervenciones del TAP en la asistencia en salud mental en
situaciones de catástrofe y focalizar sus acciones a mediano y largo plazo. Como tal, el manual no abarca los

167
problemas de salud mental inmediatamente después del impacto. Su contenido, sin embargo, debe ser
enseñado sin demora a los TAP, luego de desastres, a fin de que estén debidamente preparados para
evaluar. identificar y solucionar los problemas emocionales de los damnificados.

El manual busca reunir los conocimientos y prácticas de tres áreas distintas, pero complementarias: atención
primaria, salud mental y desastres. Por lo tanto, el autor ha recopilado la información contenida en diversos
documentos y manuales que han sido producidos en atención primaria(66−69) y desastres,(70) integrándolos
con base en su experiencia, la cual es fruto de diversas actividades. El realizó una consultorio con motivo de
la tragedia de Armero, en Colombia, en la cual recomendó diversas medidas.(71) Todas las recomendaciones
fueron concretadas en los meses siguientes, e incluyeron una investigación epidemiológica, la capacitación
de la red primaria y la preparación de manuales apropiados.(72) En la primera sugerencia se estudiaron la
extensión y gravedad de los problemas emocionales de las víctimas en campamentos y centros de atención
primaria en Colombia, y las acciones del trabajador de atención primaria dirigidas a identificar esos
trastornos.(73) La capacitación de los trabajadores de salud se hizo a través de diversos cursillos, en los
cuales se utilizaron versiones anteriores del manual. Se capacitó a médicos y profesionales de enfermería en
Colombia, y a médicos rurales en el Ecuador, a raíz de los terremotos de marzo de 1987. El manual, con
base en la información recibida, se ha incorporado a la serie de manuales producidos por la División de
Preparativos de Desastres, Emergencias y Urgencias. del Ministerio de Salud de Colombia.

Al final de su capacitación, el TAP deberá ser capaz de obtener información sobre los problemas físicos,
psicológicos y sociales que presenten las víctimas y de desarrollar sus intervenciones en los centros y
puestos de salud, así como en la comunidad. Por lo tanto, es necesario que el TAP: 1) desarrolle técnicas
sencillas de entrevista; 2) sepa obtener los datos básicos de la historia; 3) haga un examen del estado
mental, 4) formule un diagnóstico, aunque provisional, y 5) empiece la asistencia de los problemas
detectados.

Durante la entrevista, aunque breve, el TAP debe escuchar las quejas que el paciente trae a la consulta, las
cuales con frecuencia serán aparentemente de naturaleza apenas física. Sin embargo, se debe tener en
cuenta que a menudo están presentes factores psicológicos importantes. Por ello, el TAP deberá adaptar una
actitud de interés y calma, apoyar al paciente, mantener un buen contacto visual, y hacer las preguntas
necesarias con empatía y comprensión.

Los datos básicos de la historia psicosocial del paciente incluyen las siguientes áreas: 1) datos familiares y
personales: historia familiar, incluyendo antecedentes de enfermedad mental, suicidio, alcoholismo y
epilepsia, problemas significativos de desarrollo en la infancia, escolaridad, adolescencia, empleos anteriores
y el actual, estado civil y número de hijos, religión, abuso de alcohol y drogas, problemas médicos y
quirúrgicos, condiciones de vivienda, y personas con quien vive; 2) problemas emocionales antes del
desastre: síntomas, tratamientos, hospitalizaciones y medicamentos; 3) experiencia del desastre: vivencias
del peligro, pérdidas (muerte de familiares y amigos, destrucción de la casa, pérdida de bienes y empleo),
lesiones físicas y planes para el futuro; 4) problemas emocionales corrientes: sueño, apetito, nivel de energía,
uso de alcohol y drogas, cambios en la vida sexual, intereses y actividad, problemas físicos y tratamientos
recibidos, y 5) apoyo social y comunitario: familiares, amigos, vecinos, situación de vivienda, situación
económica y laboral, e instituciones de apoyo (iglesia, asociaciones comunitarias).

El TAP deberá recordar que determinadas características de la historia clínica de los individuos los tornan
más susceptibles para presentar más tarde problemas emocionales. Al recabar los datos de historia del
paciente, el TAP deberá identificar específicamente esas características, las cuales incluyen las personas
que, antes del desastre, vivían una situación de crisis, estaban mentalmente enfermas, o tenían una
enfermedad física. Respecto a los grupos de edad, se sabe que los niños, los adolescentes y los ancianos
tienen un mayor riesgo de sufrir dificultades emocionales o de presentar trastornos de conducta.

En el examen del estado mental del paciente, se busca la identificación de alteraciones psicológicas que
indiquen la presencia de problemas emocionales. Tales alteraciones se pueden manifestar en la conducta, en
su estado de humor o talante, en su manera de pensar, en su capacidad de ver u oír lo que pasa a su
alrededor (es decir, en su percepción sensorial) o en sus funciones cognoscitivas, como la orientación, la
memoria y la concentración. El TAP deberá evaluar los siguientes síntomas básicos: 1) conducta (adecuada
o "rara", hiperactiva o retrasada); 2) afecto o humor (deprimido, llora, piensa quitarse la vida, ansioso, tenso o
preocupado, exaltado, eufórico); 3) pensamientos (¿tiene sentido lo que dice? ¿expresa sus ideas de
acuerdo con la realidad?); 4) percepción sensorial (¿oye voces que nadie escucha o ve cosas que nadie
ve?); 5) orientación (¿sabe la fecha, dónde se encuentra, o quién es?); 6) memoria (es capaz de recordar las
cosas que pasaron el día de la consulta y las que sucedieron muchos días y 7) concentración (¿es capaz de
concentrar la atención o se distrae fácilmente, pasando de un tema a otro?).

168
Se sabe que algunos síntomas básicos y bien definidos acompañan a menudo a los problemas de naturaleza
emocional. Dichos problemas se dividen en dos grupos: síntomas de angustia o depresión (es decir,
síntomas neuróticos) y síntomas psicóticos (que en general indican problemas más graves) Estos síntomas
han sido agrupados en el Cuestionario de Auto−Reportaje (CAR). Este es un instrumento sencillo, fidedigno y
válido que ha sido utilizado en diversos países en desarrollo(74−76) y en desastres.(73) De manera general, si
se cuantifica con un punto a cada síntoma, la probabilidad de que el paciente sufra un trastorno emocional es
mayor cuando alcanza ocho puntos o más en los 20 síntomas neuróticos, uno o más puntos en los síntomas
psicóticos, o ambas situaciones. En un desastre se observó que, de los pacientes que alcanzan 12 o más
puntos en los síntomas neuróticos, la mayoría (más del 90%) tiene un trastorno psiquiátrico definido, el cual
obligará a envío al médico general o al especialista en salud mental. Se observó también que cuando ciertos
síntomas neuróticos específicos están presentes, nueve de cada diez víctimas tienen problemas
emocionales, aunque no necesariamente graves. Tales síntomas son: sentirse inútil en la vida, sentir
cansancio todo el tiempo y tener dificultad para pensar con claridad.(77)

Para la evaluación adecuada del estado psicosocial del paciente, el TAP deberá investigar también los otros
problemas que con frecuencia surgen en situaciones de desastre: 1) epilepsia; 2) abuso o dependencia de
alcohol; 3) problemas en la corrección de trastornos físicos crónicos, y 4) síntomas físicos inespecíficos.
Dichos problemas pueden ser investigados de una manera sencilla. Para identificar la presencia de epilepsia,
el TAP pregunta si el paciente ha tenido convulsiones, ataques o caídas, o sacudidas de brazos y piernas,
con mordeduras de lengua y pérdida del conocimiento, sin que recuerde lo que pasó. Para investigar el
abuso o dependencia de alcohol, el TAP pregunta: "¿alguna vez las personas allegadas a usted le han dicho
que bebía demasiado licor?", "¿alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?", "¿ha tenido
dificultades en el trabajo o el estudio a causa de la bebida?, "¿ha estado en riñas o ha transgredido la ley
estando borracho?", o "¿le parece que bebe demasiado?" Para investigar la presencia de enfermedades
físicas crónicas, el TAP pregunta: "¿padece una enfermedad física desde tiempo atrás que requiera control y
tomar medicamentos en forma regular?" (ejemplos: hipertensión arterial, diabetes, artritis, enfermedades del
corazón). Para investigar la presencia de problemas físicos que se traducen en perturbación emocional, el
TAP pregunta sobre decaimiento físico, dolor en la espalda, mareo o dolor de cabeza.

Con base en los datos de la historia y los hallazgos del examen del estado mental, el TAP deberá escoger la
intervención adecuada y enviar al paciente al especialista (psicólogo, psiquiatra) cuando sea necesario. Es
importante recordar que las víctimas de desastres son, en su gran mayoría, personas emocionalmente sanas
que se ven sometidas a experiencias estresantes y pérdidas que exceden extraordinariamente las vivencias
comunes y corrientes que se afrontan en la vida diaria. Muchas de esas personas ni siquiera presentan
problemas emocionales, o sólo tienen síntomas leves o transitorios. Sin embargo, si la recuperación se
demora y los problemas sociales, empleo y vivienda no son atendidos oportunamente, la proporción de los
damnificados con trastornos emocionales o de conducta puede aumentar significativamente.

Las "etiquetas" de salud mental y de psiquiatría se deben evitar, siempre que sea posible. Sin embargo, las
víctimas que presentan problemas más graves deben recibir la evaluación y el tratamiento que necesitan, y el
TAP utilizará los recursos disponibles para su diagnóstico y atención.

Respecto a los problemas emocionales y psiquiátricos de las víctimas de desastre, es necesario establecer
guías para identificación y criterios de envío al sector especializado en salud mental.

Se pueden identificar problemas emocionales, los cuales muy a menudo, por su corta duración o baja
intensidad, no son suficientes para un diagnóstico preciso. Estos síntomas incluyen trastornos del nivel de
conciencia (p.ej., no puede pensar con claridad o no sabe dónde está); actitudes discordantes frente a una
situación (p.ej., duda de su capacidad de recuperarse, o dice escuchar voces); trastornos emocionales (p.ej,
llora continuamente o tiene ideas suicidas); trastornos de conducta (p.ej., excitado o usa alcohol/drogas), y
síntomas físicos (p.ej., dolor de cabeza, mareo).

Se pueden identificar también trastornos psiquiátricos definidos que corresponden a un diagnóstico formal y
justifican un tratamiento pronto y eficaz. Tales problemas incluyen el síndrome de estrés postraumático, el
trastorno de ansiedad generalizada y la depresión. El abuso/dependencia de alcohol o drogas parecen ser
problemas frecuentes. Es importante llenar hojas con los datos de diagnóstico y, en lo posible, el TAP deberá
enviar a las víctimas con un diagnóstico psiquiátrico al sector especializado para su atención adecuada, la
cual, con frecuencia incluirá farmacoterapia.

169
Conclusión

La prestación de servicios de salud mental a las víctimas de desastres, principalmente en los países en
desarrollo, incluye enfocar los problemas a mediano y largo plazo, y brindar atención continua e integral.
Además, los desastres producen un inmenso número de damnificados, cuyos problemas psiquiátricos y
psicosociales requieren atención. Por lo tanto, el nivel primario de atención debe intervenir de modo activo en
este proceso.(78)

170
 Figura 2. Organigrama.

171
Las presiones asistenciales no permiten que el TAP esté capacitado para intervenir en una situación de
desastre que guizá nunca llegue a ocurrir (figura 2). Sin embargo, a través de consultorio con expertos en
calamidades y salud mental, las unidades de este tipo en todos los países deberán tener el material y las
estrategias de capacitación estructurados y en operación para el momento en que ocurra una catástrofe. Una
vez ocurrida, el equipo central tendrá la responsabilidad de capacitar al equipo local de salud mental, el cual
estará en condiciones de asumir el liderazgo en las acciones de su incumbencia en los niveles del sector
salud y de otros integrantes de la comunidad. El sector especializado en salud mental brindará asistencia a
los pacientes que le sean enviados, pero sus esfuerzos deben concentrarse en las áreas multiplicativas y
facilitadoras, a través de las actividades de su esfera en el primer primario de atención.

El modelo comentado concuerda con las estrategias de atención primaria, y destaca la importancia del TAP
en los servicios de salud.

La estrategia descrita en este escrito es producto de las experiencias obtenidas en atención primaria, salud
mental y desastres, y fue llevada a la práctica en percances recientes Se espera que en ocasiones futuras,
estas ideas sean evaluadas críticamente y perfeccionadas gracias a las experiencias subsecuentes.

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Apéndice. Cuestionario de Auto−Reportaje (CAR)

Síntomas Neuróticos

1. ¿Tiene dolores de cabeza?

2. ¿Le falta el apetito?

175
3. ¿Tiene dificultades para dormir?
4. ¿Se asusta con facilidad?
5. ¿Le tiemblan las manos?
6. ¿Se siente angustiado o preocupado?
7. ¿Tiene problemas con la digestión?
8. ¿Tiene problemas para pensar claramente?
9. ¿Se siente infeliz?
10. ¿Llora más de lo normal?
11. ¿Es incapaz de gozar de sus actividades?
12. ¿Tiene dificultad para tomar decisiones?
13. ¿Su trabajo diario es un sufrimiento?
14. ¿Se siente incapaz de ser útil en la vida?
15. ¿Ha perdido el interés por las cosas?
16. ¿Siente que usted no vale nada?
17. ¿Piensa en quitarse la vida?
18. ¿Siente cansancio todo el tiempo?
19. ¿Tiene sensaciones desagradables en el estómago?
20. ¿Siente cansancio con facilidad?

Síntomas psicóticos

1. ¿Piensa que alguien quiere perjudicarlo de alguna manera?

2. ¿Cree que usted es una persona mucho más importante que todos los demás?
3. ¿Piensa que alguien o algo puede controlar, leer o interferir sus ideas?
4. ¿Ha oído voces estando usted solo, o sin que otras personas las oigan?

176