UNIDAD 5: LA MUERTE Y LA SABIDURÍA EN EL ANCIANO.

El proceso y actitud hacia la muerte. Las etapas del morir en las personas terminales

Modelo Kübler-Ross • El modelo Kübler-Ross, conocido como las cinco etapas del duelo, fue
presentado por primera vez por Elisabeth Kübler-Ross (1926-2004) en su libro On death and
dying, en 1969

Etapas propuestas:

1. Negación: Me siento bien, esto no me puede estar pasando a mi” Negación como defensa
temporal del individuo

2. Ira: “¿Por qué a mi? ¡No es justo!, ¿Cómo me puede estar pasando esto a mi?” El individuo
reconoce que la negación no puede continuar, debido a la ira y envidia este individuo es difícil
de ser cuidado. Se proyecto ira y envidia también a otros sujetos que simbolicen vida o
energía.

3. Negociación: Dios, déjame vivir al menos para ver a mis hijos graduarse, haré cualquier cosa
por un par de años más” Esperanza del sujeto por retrasar la muerte o posponerla. La
negociación por una vida extendida es realizada con un poder superior a cambio de una forma
de vida reformada (es decir por el cambio en hábitos personales o comportamiento;
relacionado al ámbito moral) A nivel psicológico el individuo dice: “Entiendo que voy a morir,
pero si solamente pudiera tener más tiempo…”

4. Depresión: Estoy tan triste, ¿por qué hacer algo?; voy a morir, ¿qué sentido tiene?; extraño
a mis seres queridos, ¿por qué seguir? El individuo comienza a entender a singularidad de la
muerte. Cambios comportamentales: se vuelve silencioso, rechaza visitas y pasa mucho
tiempo llorando y lamentándose.

5. Aceptación: “Esto tiene que pasar, no hay solución no puedo luchar contra la realidad,
debería prepararme para esto”. Comprensión de que la muerte está acercándose.La persona
quiere ser dejada sola. Los sentimientos y el dolor físico pueden desaparecer.

Aclaraciones

Kübler-Ross aplicó estas etapas a las personas que sufren enfermedades terminales. Aunque
luego a cualquier perdida catastrófica (empleo, ingresos, libertad). Se pueden incluir eventos
tales como:

 La muerte de un ser querido,

 o divorcio
 drogodependencia.
 un diagnóstico de infertilidad, etc.

Las etapas no suceden necesariamente en el orden descrito. Una persona al menos sufrirá dos
de estas etapas. A menudo, las personas atravesaran varias de estas etapas en un efecto de
“montaña rusa”, pasando entre dos o más etapas, y volviendo a hacerlo una o varias veces
antes de finalizar.

El proceso de duelo es personal y no debe ser acelerado, ni alargado, por motivos de opinión
de un individuo.
“¿Cómo acompañar un proceso de muerte?” De Julieta Ruiz de Soria.

Acompañar a una persona que está viviendo este proceso o el enfrentamiento a una
enfermedad que amenaza la vida, implica reconocer que cada persona es única y, aunque hay
aspectos comunes ante la perdida, respetar a cada persona en el momento en que se
encuentra es fundamental para estar con ella; no es necesario hacer o decir que debe hacer,
puesto que esto interfiere con su caminar en el proceso.

Hay que aceptar sus manifestaciones y reacciones, respetar sus creencias y valores, no dar
consejos ni hacer juicios, ya que el juicio, en ocasiones, es comparar con el dolor de otro y esto
causa gran ansiedad.

El proceso de duelo

Se considera necesario para situar dentro de la vida, el evento de la muerte. El proceso de

duelo involucra muchos cambios:

 La manera de percibir el mundo.

 La forma de relacionarse con los demás
 Cambios a nivel de relaciones interpersonales (amigos, familia)
 Cuestionamiento de nuestra seguridad, confianza y fe.
 Nuestra propia identidad como individuos.

Fases

1. Evitación: Desde que se recibe la noticia. Esto se vive con incredulidad por lo que se generan
preguntas que deben ser formuladas, aunque no necesariamente contestadas.

2. Confrontación: Se vive el dolor más profundamente experimentando todos los

sentimientos, principalmente la tristeza, de la que se intenta huir, aunque no haya manera
alguna. Para cambiar la intensidad, frecuencia y duración hay que:

• Reconocerlo

• Validarlo

• Vivirlo

3. Acomodo: Proceso adaptativo para asumir el mudo y reafirmar:

• Identidad

• Valores

• Creencias

Inversión de la energía en nuevas actividades más gratificantes; entre ellas, compartir este
camino desde el amor, la compasión y la confianza con las personas que inician un proceso de
duelo.

Facilitación del proceso de duelo

El papel del facilitador es ir acompañando a la persona en duelo precisamente con lo que esté
viviendo en el momento, y permitiendo que ese contacto con su interior la impulse a pasar a
otro aspecto del proceso. Ayudarla a explorar todos los cuestionamientos que surgen de su
impotencia, su enojo, su falta de aceptación, para que pueda encontrar sus propias respuestas
que van a estar determinadas por sus creencias.

Falsas creencias que impiden el duelo

1. Si cree que la muerte es un castigo por algo que cometió, una parte del proceso será tratar
de encontrar los actos que justifiquen el castigo.

2. Si cree que el duelo tiene un término, al llegar a él a vivir la frustración de no sentirse como
esperaba.

3. Si cree que el duelo es una línea recta, no va a aceptar volver a tocar lo que cree que ya esta
elaborado.

4. Si cree que su suelo es el más difícil que existe, va a estar buscando permanecer en el dolor
y en el sufrimiento por más tiempo.

5. Si se siente culpable por lo que hizo o dejó de hacer, va a buscar algún tipo de castigo de
acuerdo con su culpa.

6. Si se le ha pedido ser fuerte para los demás y se identifica con esa creencia, no se va a
autorizar la manifestación de los sentimientos que lo muestren frágil o débil.

7. Si su creencia es que los demás la observan y hacer juicios de cómo la ven, la misma persona
en duelo estará enjuiciando todo lo que siente o hace.

8. Si su creencia es que enojarse con Dios está mal y tiene ese pensamiento, vivirá el miedo al
castigo.

“Actitudes de los mayores hacia la muerte” – Patricia Bohanann.

Muchos ancianos que viven en residencias creen que la muerte es el único futuro que les
queda. Tan sólo desconocen el momento real. Las personas mayores tienden a fijarse objetivos
a corto plazo, y a adoptar una filosofía de la vida que consiste en vivir el día a día. Mientras que
los pacientes más jóvenes tienden a seguir realizando planes a largo plazo y a negar su
pronóstico.

A muchas personas mayores les preocupa la carga que pueden representar para su familia,
especialmente para el cónyuge anciano. Algunos mayores optan por ir a vivir a una residencia
de ancianos, pues consideran que vivir con los hijos resulta destructivo para la familia. En
cambio, los pacientes más jóvenes con enfermedades crónicas rara vez expresan su
preocupación por el efecto que la enfermedad pueda tener en la familia.

3 Causas principales de miedo

1. Miedo al dolor: El dolor es subjetivo y causa temor, bien sea real o imaginado. El alivio del
dolor es un objetivo primario en la asistencia de los pacientes en fase terminal, los pacientes
mayores pueden negar el dolor, bien porque no quieran admitir que su estado está
empeorando, o porque no quieran parecer débiles ante los demás. A medida que el paciente
se aproxima a la muerte, la necesidad de narcóticos puede disminuir y podrá dormir durante
largos períodos de tiempo. No se debe asumir que estos pacientes no tengan dolor sólo
porque no se quejen.

2. Miedo a la soledad: El miedo a la soledad se ve intensificado en el caso de los ancianos que

mueren internos en una institución. Pueden demostrar este miedo en muchos aspectos,
algunos pacientes solicitan de un modo constante la atención del personal de enfermería
aunque sean capaces de desempeñar muchas funciones por sí mismo, simplemente buscan la
seguridad de saber que alguien está a su lado, otros pacientes expresan su soledad
volviéndose hostiles con el personal de enfermería o con la familia. Se puede ayudar a la
familia explicándole esta reacción, el personal de enfermería y la familia necesitan ser
comprensivos y aceptar este tipo de comportamiento hostil.

3. Miedo al sin sentido: Si los ancianos obtienen pocos logros y consideran su vida actual
improductiva, puede que rememoren continuamente experiencias del pasado que justifiquen
su independencia y capacidad productiva. Los ancianos que están en el trance de morir
pueden pasar muchas de sus últimas horas rememorando el pasado. Buter (1974) señaló que
esta revisión de la vida responde a un deseo de reconciliar el pasado con el presente, de modo
que la vida pueda seguir evolucionando y cambiando hasta el final. Indicó que este proceso
mental permite al anciano adaptarse a las nuevas circunstancias de la fase final de la vida. Para
la persona a punto de morir, esta revisión de la vida la ayuda a reconciliarse con los conflictos y
fracasos del pasado y le otorga un sentido a su vida. Además, recordar el pasado puede
proporcionar simplemente una sensación placentera. Un recuerdo agradable puede servir de
tranquilizante y, a su vez, aliviar la tensión y la angustia.

La viudez en la ancianidad

Dado que las mujeres tienden a vivir más tiempo que los hombres y a ser más jóvenes que sus
maridos, es más probable que enviuden. También suelen enviudar a una edad más temprana.
Alrededor de 28% de las mujeres estadounidenses, pero menos de 9% de los varones, han
perdido a sus cónyuges a los 65 años.

El estrés de la viudez a menudo repercute en la salud física y mental. El dolor de la pérdida

puede afectar el sistema inmunológico y dar por resultado dolores de cabeza, mareos,
indigestión o dolor en el pecho. También implica mayores riesgos de discapacidad, consumo
de drogas, hospitalización e incluso de muerte. El riesgo de muerte natural o suicidio es mayor
en los primeros meses después de la pérdida y es más elevado en el caso de los adultos más
jóvenes. El dolor ocasionado por la pérdida también puede dar lugar a problemas de memoria,
pérdida del apetito, dificultad para concentrarse y a un riesgo mayor de sufrir ansiedad,
depresión, insomnio y disfunción social. Esas reacciones pueden oscilar de ser muy breves y
ligeras a ser extremas y muy duraderas, algunas veces incluso por años.

La viudez también puede dar lugar a problemas prácticos, las viudas cuyos esposos eran el
principal sostén pueden experimentar penurias económicas o caer en la pobreza. En última
instancia, la aflicción de la pérdida puede ser un catalizador de la introspección y crecimiento
que permitan descubrir aspectos sumergidos de uno mismo y aprender a sostenerse sobre los
propios pies.

El rol del psicólogo ante la presencia del último acto de la persona.

En la definición de enfermedad terminal, es importante distinguir entre:

fase terminal biológica: se refiere al momento en que las constantes vitales de la persona
(pulso, presión arterial, temperatura, respiración y consciencia) están por debajo de los límites
normales y son irrecuperables por las vías terapéuticas disponibles

fase terminal terapéutica (Sanz, 1988): momento en que la enfermedad ha progresado hasta
tal punto que los tratamientos o se han agotado o son ineficaces.
En otras palabras, enfermo terminal es aquél no susceptible de tratamiento activo sino
paliativo.

Las características fundamentales de la situación terminal (Gómez-Batiste y Roca, 1990) son las
siguientes:

1. Presencia de una enfermedad avanzada, incurable y progresiva sin posibilidades razonables

de respuesta al tratamiento específico.

2. Aparición de numerosos y diversos síntomas, multifactoriales, cambiantes y a menudo

intensos, siendo algunos de los más frecuentes: debilidad, dolor, anorexia, ansiedad y
depresión.

3. Un gran impacto emocional sobre el enfermo, sus familiares y el equipo que lo asiste.

4. Muerte previsible en un periodo corto de tiempo. Se habla de una media de vida de ± 3

meses.

5. Presencia -explícita o no- de la muerte como causa fundamental de dicho impacto.

6. Todos los factores mencionados implican una gran demanda de atención y soporte al
enfermo, familia y equipo terapéutico.

Se utiliza como soporte emocional al paciente, el couselling: "el uso de los principios de la
comunicación con el fin de desarrollar el autoconocimiento, la aceptación, el crecimiento
emocional y los recursos personales. El objetivo global es ayudar a que las personas vivan del
modo más pleno y satisfactorio posible. El counselling puede estar implicado en la dirección y
resolución de problemas específicos:

 la toma de decisiones,
 el proceso de hacer frente a las crisis,
 el trabajo a través de los sentimientos o los conflictos internos,
 la mejora de las relaciones con las demás personas.

El papel del profesional es facilitar la tarea del cliente, a la vez que respeta sus valores, sus
recursos personales y su capacidad de autodeterminación".

El counselling se basa fundamentalmente, en habilidades sociales –dentro del marco de la

comunicación asertiva–, en técnicas de autocontrol y en estrategias de resolución de
problemas. Es un instrumento que permite una gran flexibilidad en su utilización. En él se evita
la aseveración, utilizando la pregunta como herramienta básica de trabajo, por lo que fomenta
que la persona pueda responderse a sí misma y por lo tanto se produzcan cambios con gran
probabilidad de estabilidad tanto a nivel cognitivo como conductual.

Respecto de las intervenciones individuales y familiares, éstas son dos principalmente:

A) De modo preventivo, estar atentos a los estados emocionales provenientes de la

etapa de adaptación en la que se encuentre la persona (ira, tristeza, etc.), a los
momentos críticos en que se ha de asumir la presencia de un nuevo síntoma o una
nueva pérdida, a las necesidades espirituales (religiosas o no) más patentes en esta
etapa que en otros. momentos del ciclo vital y a las necesidades especiales de control
y utilidad frente a la impotencia que puede suscitar el fenómeno del deterioro
progresivo.
 B) Una intervención dirigida específicamente a alteraciones psicológicas concretas
como la ansiedad, la depresión, los miedos (aunque patología ansiosa, por su carácter
adaptativo en esta situación son considerados a parte) y los estados confusionales.

En síntesis..

• 1) Fomento de recursos del paciente y cuidadores (haciendo especial énfasis en las

habilidades de comunicación).

• 2) Detección de necesidades psicológicas específicas del enfermo, equipo terapéutico y

familia o personas relevantes.

• 3) Provisión de apoyo emocional a los diferentes elementos de la situación terapéutica.

El concepto legal de muerte digna Introducción. Definición de “Muerte digna”

La muerte digna es la muerte que, deseada por una persona, se

produce asistida de todos los alivios y cuidados
paliativos médicos adecuados, así como con todos
los consuelos humanos posibles. En otras palabras;
una muerte digna es el hecho y el derecho a finalizar
la vida voluntariamente sin sufrimiento, propio o
ajeno, cuando la ciencia médica nada puede hacer
para la curación de una enfermedad mortal.

Hoy en día, el avance de los

medios técnicos, la obsesión por la salud y la prolongación de la expectativa de vida en las
sociedades modernas conllevan en la práctica la negación del dolor y de la muerte misma, lo
que provoca, mas o menos directamente, que el concepto de Muerte Digna, o el más clásico
de Eutanasia, estén de absoluta actualidad, discusión y debate.

Ley N°26742: MUERTE DIGNA-DERECHOS DEL PACIENTE

Prevé que : “Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre
su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o
paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico
a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como
inexistentes”.

Conceptos similares al de muerte digna

 Eutanasia directa: consiste en adelantar la hora de la muerte en caso de una

enfermedad incurable, y que admite dos posibilidades: la Eutanasia directa y activa
que es la causación de la muerte indolora a petición del afectado cuando se es víctima
de enfermedades incurables progresivas y la Eutanasia directa y pasiva por la que se
precipita la muerte mediante la abstención de efectuar actos médicos necesarios para
la continuación de la precaria vida objeto de esta.
 La Eutanasia indirecta en la que la intención básica no es acortar la vida sino aliviar el
sufrimiento, consiste en procedimientos terapéuticos que suelen tener como efecto
 secundario la muerte; por ejemplo, la sobredosis de morfina para calmar los dolores,
cuyo efecto secundario, como se sabe, es una abreviación de la vida.
 La Muerte Digna y el Suicidio : Evidentemente, y nosotros lo compartimos, en
multitud de ocasiones el suicidio no es el acto simple, u omisión voluntaria, de poner,
inmediatamente fin a la propia vida. El suicidio, muchas veces, o casi siempre, es mas
una “voluntad de no vivir” que una “voluntad de morir”. Para ello, basta con un
análisis pormenorizado de los actos previos al acto suicida o la lectura de las cartas que
con frecuencia deja escritas el suicida. La mas importante diferencia posible entre
Suicidio y Muerte Digna habrá de situarse en la intervención, o no, de una tercera
persona en el acto letal.
 Muerte Digna y Suicidio Asistido se diferencian en que en el segundo concepto
siempre se proporcionan por un tercero y de forma intencionada y con su autorización
a una persona los medios o procedimientos para suicidarse. En el Suicidio Asistido no
existe, como en la Eutanasia, una enfermedad o dolencia vital previa y se resume en la
ayuda activa en la muerte inminente, de alguien que desea hacerlo. La persona que
realiza este acto de cooperación no tiene que ser, necesariamente, un profesional
sanitario.
 Sedación terminal: es la práctica médica de inducir el sueño del paciente, para que no
sienta dolor, ello, casi siempre, acortará la vida del enfermo.
 La Muerte Digna y la Cocotonasia se diferencian en que la segunda consiste en una
“Eutanasia” que se impone sin el consentimiento del afectado.
 La Muerte Digna y la Distanasia, en realidad son términos antagónicos la distanasia
procura posponer el momento de la muerte recurriendo a cualquier medio artificial,
con el fin de prolongar su vida a toda costa, llegando a la muerte en condiciones
inhumanas.

Ley N°26742: MUERTE DIGNADERECHOS DEL PACIENTE

La presente ley propone una serie de modificaciones a la Ley N°26.529: Derechos del Paciente
en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Fue sancionada el 9 de mayo
de 2012.

 ARTICULO 1º — Modificase el inciso e) del artículo 2° de la Ley 26.529 —Derechos del

paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el que
quedará redactado de la siguiente manera:
e) Autonomía de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar
determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de
causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.
 ARTICULO 2º — Modificase el artículo 5° de la Ley 26.529 — Derechos del paciente en
su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el que quedará
redactado de la siguiente manera:
-Artículo 5º: Definición. Entiéndase por consentimiento informado la declaración de
voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su
caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información
clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
 e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y
perjuicios en relación con el procedimiento propuesto.
f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de
los alternativos especificados;
g) El derecho que le asiste en caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable,
o cuando se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen
en igual situación, en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de
hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte
vital, cuando sean extraordinarios o desproporcionados en relación con las
perspectivas de mejoría, o que produzcan sufrimiento desmesurado, también del
derecho de rechazar procedimientos de hidratación y alimentación cuando los
mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio
terminal irreversible e incurable;
h) El derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atención de su
enfermedad o padecimiento.
 ARTICULO 3º — Modifícase el artículo 6° de la Ley 26.529 —Derechos del paciente en
su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el que quedará
redactado de la siguiente manera:

-Artículo 6º: Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea

público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía
reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente. 

 ARTICULO 4º — Incorpórase en el artículo 7° de la Ley 26.529 el siguiente inciso:

- f) En el supuesto previsto en el inciso g) del artículo 5° deberá dejarse constancia de
la información por escrito en un acta que deberá ser firmada por todos los
intervinientes en el acto.
 ARTICULO 5º — Modifíquese el artículo 10 de la Ley 26.529 —Derechos del paciente
en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el que quedará
redactado de la siguiente manera:
- Artículo 10: Revocabilidad. La decisión del paciente, en cuanto a consentir o rechazar
los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar
tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el
caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar
fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en
conocimiento de los riesgos previsibles que la decisión implica.
 ARTICULO 6º — Modifíquese el artículo 11 de la Ley 26.529 —Derechos del paciente
en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el que quedará
redactado de la siguiente manera:
-Artículo 11: Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede
disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar
determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a
su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que
impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.
 ARTICULO 7º — Incorporase como artículo 11 bis de la Ley 26.529 —Derechos del
paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el siguiente
texto:
 - Artículo 11 bis: Ningún profesional interviniente que haya obrado de acuerdo con las
disposiciones de la presente ley está sujeto a responsabilidad civil, penal, ni
administrativa, derivadas del cumplimiento de la misma.

Concretamente, según la normativa vigente, los pacientes podrán negarse a recibir

procedimientos, cirugías y medidas de soporte vital, cuando "sean extraordinarias o
desproporcionadas en relación con las perspectivas de mejoría". También podrán rechazar
hidratación y alimentación, si el único efecto de estas es la prolongación del tiempo en un
estado terminal incurable.

Para conseguirlo, basta que el enfermo comunique su decisión al médico. En los casos en los
que no sea capaz de comunicarse con el mundo exterior, el derecho de exigir una muerte
digna para el paciente pasa a sus familiares o responsables legales. Sin embargo, la ley detalla
que cualquiera sea el caso, la negativa no significará la interrupción de acciones destinadas al
adecuado control y alivio del sufrimiento del enfermo. En cambio, la eutanasia es definida por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquella "acción del médico que provoca
deliberadamente la muerte del paciente". Es decir, es la acción u omisión que, para evitar
sufrimientos a los pacientes desahuciados, acelera su muerte con su consentimiento o sin él.
La eutanasia está prohibida en la Argentina.