Recordatorio y magnitudes dosimétricas en intervencionismo

Magnitudes y unidades

Dosis absorbida: La dosis absorbida es la magnitud de energía de radiación absorbida por el tejido
por la masa de tejido. La piel generalmente recibe la dosis más alta absorbida.

Dosis máxima de la piel: La dosis máxima de la piel es la dosis absorbida en la ubicación de la piel
que ha recibido la dosis más alta. Esta cantidad se usa para predecir una lesión en la piel.

Dosis en la entrada de la piel: Los rayos X pasan a través del cuerpo. Por cada 4 cm de tejido, la
fuerza del haz se reduce en aproximadamente la mitad. Como resultado, la dosis recibida donde el
rayo ingresa al cuerpo es mucho más alta que la dosis donde sale. Para una mujer adulta típica, y
dependiendo de la energía del haz de rayos X, la dosis de entrada puede ser aproximadamente 100
veces mayor que la dosis de salida.

Dosis efectiva: La dosis efectiva es una medida aproximada del daño potencial por cáncer. Un
procedimiento dirigido al tórax puede ser es más probable que induzca cáncer que un
procedimiento dirigido a una extremidad, porque los pulmones son más susceptibles al cáncer que
el músculo. La dosis efectiva toma en cuenta estas diferencias en el riesgo de cáncer para que los
procedimientos puedan compararse en términos de su potencial de cáncer.

Gray: Los fluoroscopios muestran la dosis en unidades de gray (Gy). Un gray es la cantidad de
deposición de energía de radiación igual a un joule absorbido por kilogramo de tejido. El Gy
reemplaza la unidad tradicional de rad, por lo que 1 Gy equivale a 100 rad.

Sievert: El sievert (Sv) es similar a Gy pero tiene en cuenta la capacidad potencial de la radiación de
causar un efecto biológico, principalmente cáncer. El Sv reemplaza la unidad tradicional de rem,
donde 1 Sv equivale a 100rem. El rem todavía se usa en salud ocupacional. La dosis de piel absorbida
se mide en Gy. La dosis efectiva se mide en Sv. Las insignias de dosimetría personal a menudo
informan una dosis efectiva en unidades de mrem.

Dosis típicas

Se han publicado las dosis efectivas de procedimientos típicos para adultos, que es la fuente
principal de la tabla a continuación. La dosis efectiva de un examen fluoroscópico simple es más de
100 veces mayor que la de una radiografía de tórax, mientras que la dosis efectiva de una
intervención guiada fluoroscópicamente compleja puede ser miles de veces mayor que la de una
radiografía de tórax.

Estimación de la dosis: La dosis de la piel se puede estimar de varias maneras, con una precisión
variable. Se pueden colocar dosímetros directamente sobre la piel del paciente, se puede usar la
estimación de la dosis proporcionada por el fluoroscopio o se puede observar cuánto tiempo está
encendido el haz. Se pueden refinar aún más estas estimaciones teniendo en cuenta cómo se
distribuyó la dosis en varios sitios de la piel.

Medición directa: Hay varios tipos de dosímetros de piel disponibles para medir la dosis de entrada
directamente. Algunos miden la dosis en tiempo real y pueden activar una alarma cuando se
exceden los umbrales de dosis. Otros solo se pueden leer al final del procedimiento. Dependiendo
de dónde se coloque el dosímetro, puede o no medir la dosis máxima real de la piel. Los dosímetros
son la herramienta de medición más precisa, pero son engorrosos y no son necesarios para la
mayoría de los procedimientos fluoroscópicos.

Estimación por el fluoroscopio: Basado en la configuración del fluoroscopio y el tiempo de

encendido, el propio instrumento proporciona una estimación de la dosis. Debido a que el
fluoroscopio no conoce la posición real del paciente, la dosis no siempre es precisa. Para entender
cómo el instrumento hace esta estimación, uno debe comprender la ley del cuadrado inverso.

Ley del cuadrado inverso: A medida que un haz de radiación emerge del tubo de rayos X, diverge,
cubriendo un área más amplia a medida que aumenta la distancia desde el tubo, pero con una fuerza
del haz decreciente. En la siguiente ilustración a la izquierda, las radiografías se dirigen hacia arriba
desde la fuente. En la posición "A", el ancho del haz es, por ejemplo, de 10 cm, el área del haz es de
100 cm2 y la tasa de dosis es de 30 mGy/min. En "B", que es el doble de la distancia desde la fuente,
el ancho del haz es de 20 cm, el área es de 400 cm 2 y la tasa de dosis es de 7,5 mGy/min. En B, el
área es cuatro veces más grande que en A, y la tasa de dosis se reduce a un cuarto. La tasa de dosis
es proporcional a la inversa del cuadrado de la distancia desde la fuente. En el gráfico de la derecha,
la tasa de dosis en este ejemplo se calcula a una distancia de 100 cm de la fuente. Observe cuán
dramáticamente aumenta la tasa de dosis a medida que uno se acerca al tubo de rayos X.

Punto de referencia intervencionista: Debido a la ley del cuadrado inverso, el fluoroscopio debe
conocer la distancia desde la fuente de rayos X hasta la piel del paciente para estimar la tasa de
dosis. El fluoroscopio supone que la piel de entrada se encuentra en el "punto de referencia",
también llamado punto de referencia intervencionista (IRP), que para los fluoroscopios cardíacos e
intervencionistas suele estar a 15 cm del isocentro a la fuente. El isocentro está encendido el eje de
rotación del “brazo en C” que contiene la fuente de rayos X y el detector, que generalmente está
cerca del centro del paciente.

El eje de rotación del brazo en C se representa como una línea discontinua en la ilustración a la
izquierda. El isocentro se encuentra en el eje de rotación, entre la fuente y el detector. En la
ilustración a la izquierda, la sección transversal del tórax del paciente está representada por la elipse
azul claro. El isocentro está en la cola de la flecha blanca y el IRP está 15 cm más cerca de la fuente
de rayos X en la punta de la flecha. En este ejemplo, el IRP está exactamente en la piel. En la
ilustración de la derecha, la ubicación estimada de la piel de entrada es errónea para un paciente
obeso. Si el paciente es obeso o si la fuente se acerca al paciente, se subestimará la dosis en la piel.
Kerma en aire: Las magnitudes de dosis calculadas por el fluoroscopio son el "Kerma en aire" y el
"producto Kerma área". El Kerma en aire es la magnitud de energía por unidad de masa absorbida
por el aire en la ubicación supuesta de la piel, generalmente expresada en mGy. Otros nombres para
air Kerma son "referencia Kerma en aire" y "air Kerma en el punto de referencia". El fluoroscopio
muestra el Kerma en aire acumulativo durante el procedimiento. Sin embargo, uno debe tener en
cuenta que no es exactamente la dosis para la piel. El Kerma en aire puede diferir de la dosis de la
piel por muchas razones, incluidos estos tres factores principales: la piel puede estar más cerca o
más lejos de la fuente de rayos X que el punto de referencia. El Kerma en aire acumulativo suma la
dosis para todo el procedimiento como si el fluoroscopio fuera estacionario y dirigido a un solo
campo de piel, cuando en realidad la mayoría de los procedimientos implican inclinar o trasladar el
brazo en C a varias posiciones y dividir la dosis entre varios campos de piel. El Kerma en aire no tiene
en cuenta la radiación dispersa dentro del paciente, parte de la cual es absorbida por la piel.

Producto Kerma área: El producto Kerma área (KAP) es una medida de

dosis integrada en todo el campo expuesto. KAP a veces se denomina
producto Dosis área (DAP). Generalmente se expresa en mGycm2. Debido
a que los proveedores pueden usar nombres alternativos en su registro de
dosis de fluoroscopio, uno debe consultar al proveedor si existe alguna
ambigüedad sobre qué parámetro se muestra. A la derecha se muestra un
ejemplo de visualización de dosis fluoroscópica.

Kerma en aire y Producto Kerma-Area son parámetros útiles: El Kerma en aire es una expresión de
radiación en un punto, por lo que es mejor predecir lesiones en la piel. El producto Kerma-area es
una expresión de la deposición de energía total en toda la piel expuesta, por lo que podría predecir
mejor el riesgo de cáncer inducido por radiación. Se debe tratar de reducir estos dos parámetros al
mejorar la técnica de fluoroscopia.

Respuesta a Kerma en aire alto: Ocasionalmente se observa un Kerma en aire alarmantemente

alto después de un procedimiento de intervención prolongado. Debido a que el Kerma en aire puede
sobrestimar (o subestimar) la dosis pico real de la piel, uno puede no estar seguro de la dosis real
que recibió el paciente. Una respuesta práctica y aceptable es notificar al paciente que él o ella
pueden haber recibido una dosis alta y que examinará la piel periódicamente para detectar lesiones.
En ese caso, la piel del paciente se convierte en el "dosímetro" clínicamente más relevante. Sin
embargo, puede ser útil pedirle a un experto que revise la información de la dosis. Se guarda un
registro de dosis detallado en la máquina o en un archivo de "informe estructurado de dosis de
radiación". Un físico médico puede examinar estos datos y determinar qué operaciones dieron como
resultado una dosis inusual. Por ejemplo, el operador puede haber seleccionado un modo de dosis
alta sin saberlo.

Estimación de la dosis a partir del tiempo de emisión de rayos: Un medio tradicional para medir la
dosis es observar la cantidad de tiempo que estuvo encendido el haz de rayos X. Algunas
publicaciones proporcionan cuadros que relacionan el tiempo de activación con la dosis para
diversos procedimientos. Tenga en cuenta que el tiempo de activación no tiene en cuenta el tamaño
del paciente, ni incluye la dosis de las imágenes grabadas, que discutiremos más adelante. Este
método es relativamente inexacto y de poco valor.

Efectos biológicos de la radiación

La lesión característica del paciente de la fluoroscopia es la dermatitis por radiación, comúnmente

llamada "quemadura de la piel". Una segunda lesión importante pero menos reconocida es el cáncer
inducido por la radiación.

Efectos estocásticos y deterministas: Los efectos biológicos de la radiación se clasifican como

estocásticos o deterministas.

Efectos estocásticos: Los efectos estocásticos ocurren por casualidad. Es más probable que ocurran
a medida que aumenta la dosis. No se presentan en grados, sino que están presentes o no. El cáncer
y los cambios hereditarios en las células reproductivas son ejemplos de efectos estocásticos. Al
estimar la probabilidad de una lesión estocástica, uno debe considerar la dosis de por vida que ha
recibido un paciente.

Efectos deterministas: La gravedad de los efectos deterministas depende de la dosis de radiación.

Pueden ser leves o graves, y si son leves pueden resolverse con el tiempo. A menudo hay un umbral
de dosis por encima del cual la lesión se vuelve detectable. La dermatitis por radiación es un
ejemplo. Cuando se predice una lesión determinista, la exposición reciente a la radiación es más
importante que la exposición meses o años en el pasado.

Efectos cutáneos: Las lesiones cutáneas por radiación fluoroscópica varían en gravedad desde
eritema transitorio a necrosis tisular. El eritema transitorio es muy común luego de procedimientos
intervencionistas prolongados. La necrosis que requiere desbridamiento e injerto de piel ocurre tal
vez decenas de veces al año en los EE. UU., Pero no se dispone de una estadística exacta ya que
estas complicaciones no se informan habitualmente a la FDA ni a la Comisión Conjunta.

Al revisar la relación entre la dosis y la gravedad de la lesión, tenga en cuenta que hay varias etapas
u ondas de lesión.

• Se puede desarrollar un eritema transitorio inmediato en cuestión de horas.

• Se puede desarrollar una segunda fase retardada del eritema en aproximadamente dos
semanas.
 • Puede resolverse o sanar con una cicatriz. La necrosis puede desarrollarse meses o hasta
dos años después, y después de que el eritema se haya resuelto.

Ejemplo 1: La fotografía a continuación muestra el eritema resultante de múltiples procedimientos

de ablación cardiaco electrofisiológicos y de ablación. La herida en el dorso derecho se curó en una
cicatriz, mientras que la lesión en el brazo finalmente requirió injerto. El brazo estaba demasiado
cerca de la fuente de rayos X.

Ejemplo 2 Un segundo ejemplo de una lesión en el brazo, en la que el brazo se colocó

accidentalmente cerca del tubo de rayos X durante un procedimiento de ablación cardíaca de 10
horas. La dosis cutánea estimada fue de 15-20Gy. Tenga en cuenta que un brazo que se encuentra
cerca de la fuente puede no ser visible debajo de las cortinas.

Ejemplo 3 La fotografía que sigue a la izquierda muestra una lesión en la piel de 6 a 8 semanas
después de una angioplastia coronaria y un segundo procedimiento de angiografía coronaria que
fue necesario por complicaciones. La lesión se describió como la aparición de una quemadura de
segundo grado. La fotografía del medio se tomó aproximadamente 16 a 21 semanas después de los
procedimientos. El eritema se había resuelto, pero había una pequeña úlcera cerca del centro del
campo expuesto. De 18 a 21 meses (derecha), esta úlcera había progresado para abarcar la mayor
parte del campo expuesto. Este ejemplo ilustra la importancia del monitoreo a largo plazo.

Minimizando la dosis al practicante

Los métodos que reducen la dosis al paciente también reducen la dosis al operador del fluoroscopio.
Esto se debe a que la dispersión del paciente es la mayor fuente de radiación para el operador.
Limitar el tiempo de encendido del haz, colimar el haz y usar bajas tasas de fluoroscopia pulsada
reducen la dosis para el personal.

Límites para la exposición ocular: La Comisión Internacional de Protección Radiológica recomienda

un límite de dosis equivalente para el cristalino del ojo que sea inferior al requerido por NRC: 20
mSv al año, con un promedio de más de 5 años, sin un solo año superior a 50 mSv.

Dosimetría personal: Personal que rutinariamente, ingrese a la sala de fluoroscopia durante un

procedimiento que debe usar un dosímetro, pero fuera del delantal de plomo.

Dosímetros de dedo: Un operador cuyas manos pueden acercarse al campo de radiación puede
solicitar un dosímetro de dedo para medir la exposición de la mano. El dosímetro de dedo parece
un anillo y se puede usar debajo de un guante estéril. Algunos anillos del dosímetro se pueden
esterilizar. El anillo debe usarse en la mano que probablemente reciba la dosis más grande con el
área sensible de la placa girada hacia el haz. Tenga en cuenta que el anillo detecta radiación en la
base del dedo en lugar de en la punta del dedo, donde la dosis puede ser mayor.

Principios básicos de protección personal contra la radiación

Los cuatro métodos principales de protección personal contra la radiación son: Tiempo: minimice el
tiempo de encendido del haz. Distancia: Permanezca lo más alejado posible del lugar donde el haz
ingresa al paciente. Blindaje: Use delantales protectores y use rayos X barreras. Reducción de la
dosis del paciente: colime el haz lo más estrechamente posible y use otras técnicas de ahorro de
dosis. Tiempo No encienda el haz a menos que deba ver una imagen en vivo. Utilice la última imagen
en espera siempre que sea posible.

Los fluoroscopios modernos emiten una señal audible después de cada cinco minutos de tiempo de
emisión. Esta alarma debe restablecerse manualmente. Al realizar un seguimiento de los intervalos
de 5 minutos, se sabe si el procedimiento lleva más tiempo de lo habitual. Distancia La principal
fuente de exposición al personal es la dispersión del paciente, y principalmente de la piel de entrada.

El nivel de radiación dispersa cae rápidamente con la distancia desde la piel de entrada, de acuerdo
con la ley del cuadrado inverso. Por ejemplo, la tasa de dosis para un operador que se encuentra a
30 cm de la piel de entrada es 100 veces mayor que la tasa de dosis para un observador a 3 metros
de distancia. Otra forma de pensar en esto es que retroceder 3 metros ofrece tanta protección como
usar un delantal de plomo.

Si el tubo de rayos X está debajo del paciente, la mayoría de los rayos X dispersos se dirigen hacia
los muslos. Si el tubo está por encima del paciente, las radiografías dispersas se dirigen
principalmente hacia los brazos, el tórax y la cara del operador. La razón por la cual las radiografías
dispersas son mejores en el mismo lado del paciente que el tubo. Esto se debe a que la mayoría de
las radiografías dispersas hacia adelante son absorbidas por el cuerpo del paciente. Siempre que sea
posible, el tubo de rayos X debe estar debajo del paciente, o en el lado opuesto del paciente en el
caso de un examen de mesa cruzada. Los diagramas a continuación muestran la radiación de
dispersión para un sistema de fluoroscopia con brazo en C con el tubo de rayos X debajo de la mesa
(izquierda) y en proyección lateral en el mismo lado que el operador (derecha) . Observe la dosis
alta al operador cuando esté de pie sobre el mismo lado del paciente que la bañera

Si el operador se pone de pie, la radiación dispersa en la cara es tal vez un cuarto de grande que
cuando el operador se inclina hacia el paciente. Los operadores cortos reciben más radiación en la
cara que los operadores altos. Es posible que deseen pararse en una plataforma. La enfermera que
se sienta al lado de la cabeza del paciente durante un procedimiento puede incurrir en una dosis
alta en el dosímetro de su collar. Una tasa de dosis típica en ese lugar podría ser de 10 mGy por
hora. Una mejor posición para la enfermera sería estar de pie. Mejor aún, la enfermera podría
pararse unos metros de la mesa y acercarse periódicamente al paciente. Durante las sesiones de
DSA o cine, la enfermera debe pararse detrás de una barrera protectora o salir de la habitación y
observar al paciente a través de la ventana de control. Las unidades de urología a menudo colocan
el tubo sobre el paciente porque el médico está sentado bajo el plano del paciente. Tenga en cuenta
que muchas unidades de nueva generación colocan el tubo debajo del paciente, pero tienen escudos
de radiación debajo de la mesa. El blindaje se presenta en muchas formas, incluyendo plomo en
paredes y ventanas, barreras transparentes suspendidas en el techo, delantales de plomo e incluso
otras personas en la sala de procedimientos.

Delantales Los miembros del equipo de fluoroscopia suelen llevar delantales protectores con 0,5
mm de plomo u otro material equivalente. Atenúan la radiación en aproximadamente un 97 por
ciento. Si experimenta dolor de espalda y hombros, puede reducir el peso sobre sus hombros
mediante una prenda de dos piezas que consiste en una falda y un chaleco. Los delantales de peso
ligero están disponibles en materiales compuestos. Los delantales de plomo pueden romperse con
el tiempo si están doblados. Cuelgue cuando no esté en uso. Los delantales deben inspeccionarse al
menos una vez al año en busca de daños. Collarines de tiroides Deben ser usados por hombres
menores de 30 años y mujeres menores de 40 años para minimizar la posibilidad de cáncer de
tiroides. Protección de los ojos Si realiza procedimientos de intervención y se para al lado de la mesa,
los protectores son recomendado para evitar cataratas. Hay disponibles protectores transparentes
montados en el techo, a veces con una cubierta de plomo flexible en la parte inferior del protector.
Los protectores montados en el techo son más efectivos cuando se colocan cerca del paciente; no
solo protegen toda la cabeza y el cuello, sino que también reducen la dosis registrada por la placa
de dosimetría del cuello, lo que reduce la probabilidad de que exceda un límite de dosis. También
se pueden usar anteojos o gafas de plomo. Los protectores laterales son necesarios porque el
operador mirará hacia el lado del monitor mientras el rayo está encendido. Los anteojos
convencionales con lentes de vidrio permitieron una reducción del 35% en la dosis. Las lentes de
plástico convencionales no son protectoras.

Guantes Los guantes quirúrgicos delgados que contienen plomo ofrecen poca protección. Es más
seguro mantener las manos alejadas de la viga. Barreras móviles: son una alternativa para aquellos
que deben estar en el quirofano pero no participan en la intervención. Colimación Al reducir el
tamaño del campo de piel expuesto, se reduce la cantidad de dispersión. Ajuste la colimación con
cada reposicionamiento del brazo en C. Las mediciones del producto del área de Kerma son un
indicador de cuán firmemente colimó el rayo. Evitar la radiación en las manos Colorear el rayo
también reduce la posibilidad de que sus manos estén expuestas al rayo primario. Las tasas de dosis
de un haz que sale por encima del paciente desde un tubo de rayos X ubicado debajo del paciente
están en el rango de 5 a 20 mGy por hora, y son aproximadamente 100 veces más grandes si el tubo
está por encima del paciente. Sus manos están expuestas directamente al haz primario si aparecen
en la pantalla del monitor. Al manipular un instrumento como una aguja de aspiración en el campo
irradiado, debe apagar y encender el haz mientras ajusta y verifica la posición, o bien sostenga el
instrumento con una abrazadera. Si sus manos están habitualmente cerca del haz de rayos X,
considere usar un dosímetro de dedo.