Instrumento N° 01

TÉCNICA: Encuesta

INSTRUMENTO: Cuestionario

OBJETIVO: Recopilar información acerca del estado nutricional del adulto mayor de 60 años del
distrito de chilca.

INSTRUCCIONES: Sr (a) a continuación se presentará una serie de preguntas. Este cuestionario es

anónimo por lo que se le pide que conteste en forma sincera y veraz.

I. DATOS PERSONALES:

1. Sexo:

Masculino ( ) Femenino ( )

2. Edad: ……..………………………………………………………

3. Fecha de nacimiento: ……………………………………………

4. Dirección: …………………………………………………………

5. Nombre del cuidador y parentesco: ……………………………

6. Teléfono celular: ………………………………………………….

II. DATOS ANTROPOMETRICOS:

1. Peso: ………………………….……………………………………

2. Talla: ……………………………………………………………….

3. IMC: …………………………………………………………………

4. Circunferencia del brazo: …………….......................................

5. Circunferencia de la pantorrilla: ……........................................

III. INGESTA ALIMENTICIA

1. Ayer fue:

a. Lunes b. martes c. miércoles d. jueves e. viernes f. sábado g. domingo

 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
FACULTAD DE ENFERMERIA

2. Recordatorio de 24h

Hora Alimento o preparación Ingredientes Cantidad medida Cantidad Observaciones

cacera en gr total
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