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DEPARTAMENTO GESTIÓN DE TALENTO HUMANO

AYCO.SAS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CODIGO: FT-INS-01
PAGINA: 1 DE 1
FORMATO INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
CRITERIOS A EVALUAR SI /NO según deba usarlo y B (bueno) - RC (requiere cambio) NT (no tiene) según el estado en que se encuentre
NOMBRE DEL PROYECTO:______________________ FECHA:_______________ RESPONSABLE DE LA INSPECCION:_______________________________

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE REALIZA LA INSPECCIÓN

NOMBRE:_______________________ CEDULA:__________________ CARGO:_____________________________________________

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A INSPECCIONAR

Casco
PROTECCIÓN DE CABEZA
Barbuquejo
Tapa oido de insercion
POTRECCIÓN AUDITIVA
Tapa oido de copa
PROTECCION RESPIRATORIA Mascarilla con filtro
PROTECCIÓN VISUAL Gafas
USO ESTADO
Guantes anti corte
PROTECCIÓN DE MANOS Guantes de caucho
Guantes de carnaza
PROTECCIÓN DE PIES Botas de seguridad
Jeans
UNIFORME
Buso manga larga
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________
FIRMA:_____________________________________
____________________________________________________________________________________
CARGO:_____________________________________
____

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE REALIZA LA INSPECCIÓN

NOMBRE:_______________________ CEDULA:__________________ CARGO:_____________________________________________
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A INSPECCIONAR
Casco
PROTECCIÓN DE CABEZA
Barbuquejo
Tapa oido de insercion
POTRECCIÓN AUDITIVA
Tapa oido de copa
PROTECCION RESPIRATORIA Mascarilla con filtro
PROTECCIÓN VISUAL Gafas
USO ESTADO
Guantes anti corte
PROTECCIÓN DE MANOS Guantes de caucho
Guantes de carnaza
PROTECCIÓN DE PIES Botas de seguridad
Jeans
UNIFORME
Buso manga larga
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________ FIRMA:_____________________________________
____________________________________________________________________________________ CARGO:_____________________________________
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DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE REALIZA LA INSPECCIÓN

NOMBRE:_______________________ CEDULA:__________________ CARGO:_____________________________________________
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A INSPECCIONAR
Casco
PROTECCIÓN DE CABEZA
Barbuquejo
Tapa oido de insercion
POTRECCIÓN AUDITIVA
Tapa oido de copa
PROTECCION RESPIRATORIA Mascarilla con filtro
PROTECCIÓN VISUAL Gafas
USO ESTADO
Guantes anti corte
PROTECCIÓN DE MANOS Guantes de caucho
Guantes de carnaza
PROTECCIÓN DE PIES Botas de seguridad
Jeans
UNIFORME
Buso manga larga
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________ FIRMA:_____________________________________
____________________________________________________________________________________ CARGO:_____________________________________
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DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE REALIZA LA INSPECCIÓN

NOMBRE:_______________________ CEDULA:__________________ CARGO:_____________________________________________
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A INSPECCIONAR
Casco
PROTECCIÓN DE CABEZA
Barbuquejo
Tapa oido de insercion
POTRECCIÓN AUDITIVA
Tapa oido de copa
PROTECCION RESPIRATORIA Mascarilla con filtro
PROTECCIÓN VISUAL Gafas
USO ESTADO
Guantes anti corte
PROTECCIÓN DE MANOS Guantes de caucho
Guantes de carnaza
PROTECCIÓN DE PIES Botas de seguridad
Jeans
UNIFORME
Buso manga larga
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________ FIRMA:_____________________________________
____________________________________________________________________________________ CARGO:_____________________________________
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