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CONSENTIMIENTO INFORMADO

LUGAR DEL PROCEDIMIENTO:

___________________________________________________________________________________________________

A. DATOS DE IDENTIFICACION
1. DATOS DEL PACIENTE____________________________________________________________________
2. HISTORIA No.____________________________________________________________________________
B. NOMBRE TECNICO DEL PROCEDIMIENTO QUE SE VA A REALIZAR OBTENCION Y APLICACIÓN DE PLASMA RICO EN FACTORES DE
CRECIMIENTO PLAQUETARIOS________________________ __________________________________________________
C. DECLARACIONES DEL PACIENTE
1. He sido informado y he entendido que existen riesgos aunque éstos sean mínimos. Si surge alguna complicación doy mi consentimiento para que se
haga lo que sea más conveniente.
2. He sido informado de necesidad absoluta de evitar la realización de saunas o acudir a piscinas hasta pasados 3 o 4 días después de la intervención.
3. He sido informado que la toma de muestras de sangre para Obtención de Plasma Rico en Factores de Crecimiento Plaquetarios, se realizará de forma
similar a otros análisis de sangre.
4. He sido informado que la extracción puede provocar molestias en el punto en que introduce la aguja en la piel, y a que puede ocasionar un pequeño
hematoma que suele desaparecer en pocos días.
5. He sido informado que si no sigo las recomendaciones médicas en cuanto evitar algunos alimentos, medicamentos no será efectivo el procedimiento.
6. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínicos-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y
enfermedades o riesgos personales, y enfermedades de transmisión sanguínea.
7. He sido informado sobre las ventajas de Plasma Rico en plaquetas para mi tratamiento.
8. Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así como también del derecho de anular la aceptación previa, de las
posibilidades de éxito del tratamiento y he podido preguntar lo que me ha parecido conveniente al respecto.
9. Sé que puedo exponer condiciones particulares o reservas referentes al citado procedimiento.
10. Autorizo al servicio citado y al equipo asistencial a realizar el proceso de Obtención de Plasma rico de factores de Crecimiento Plaquetario
necesarios para mi tratamiento que dirige el médico, con fines estéticos y/o quirúrgicos y/o de regeneración.
11. Todo lo anterior se me ha explicado claramente y acepto el tratamiento propuesto siendo consciente de las posibilidades de éxito y de las posibles
complicaciones por lo que firmo en señal de acuerdo, de aceptación y entendimiento de este consentimiento.
Paciente o persona autorizada _______________________________________________________________________________
Nombre, apellidos y firma y No. Documento de Identidad
Fecha___________________ Testigo _____________________________________________________________________________
Nombre, apellidos y firma y No. Documento de Identidad
Teléfono________________________
D. DECLARACIONES Y FIRMAS
1. Médico responsable ____________________________________________. He informado al paciente del propósito y naturaleza del procedimiento
describo arriba, de sus alternativas, posibles riesgos y de los resultados que se esperan.

Firma del profesional __________________________ Documento de Identidad______________________________________

Fecha _____/_____/____________
2. Tutor o familiar _______________________________________________________________________________ Se que el paciente
______________________________________________________ ha sido considerado por ahora incapaz de tomar por sí mismo la decisión de
aceptar o rechazar el procedimiento descrito arriba. El médico me ha explicado sus riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior
perfectamente. También se me ha explicado sus riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello YO
______________________________________________________________, con documento de identidad No. _______________________ de
_____________________________ doy mi consentimiento para que el DR. JULIO CESAR VERA ROJAS y el personal auxiliar que el precise le
realicen el procedimiento. Puedo revocar este consentimiento en bien del paciente se presuma oportuno.
Firma de familiares __________________________ Parentesco ____________________Testigo _________________
Fecha _____/_____/____________

Nota: En el caso de un menor de 18 años deben firmar ambos padres.

E. LUGAR Y FECHA________________________________________________________________________________________________