UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:

ADULTO I

TEMA:

PAE 3

ESTUDIANTE:

Jara Robles Leslie Brighith

CICLO: IV CODIGO: 0201721039

Chimbote 03 de octubre del 2018

I. VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION:

 Nombre: S.A.V
 Edad: 60 años Sexo: femenino(X) masculino( )
 • Grado de instrucción: Primaria completa
 • Modo de ingreso: camilla (X) silla de ruedas ( ) caminando ( )
otros(
 Dx: Síndrome de dolor de Pancreatitis

B) DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

El paciente no realiza ejercicios, no consume alcohol ni tabaco, su higiene es normal, se

preocupa diariamente por su higiene personal.

DOMINIO 2: NUTRICION

El paciente refiere que se encontraba en el hospital por la mala alimentación y

desarreglo que realizo días previos.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

El paciente en el hospital no puede dormir sus horas completas ya que le resulta muy
incómodo el ambiente hospitalario.

DOMINIO 5: PERCEPCON/COGNICION

Paciente orientado y atento sin presencia de alguna alteración de dolor ni problema

visual, auditivo. No tiene alteraciones de las capacidades perceptuales.

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

La paciente vive en un ambiente armonioso con sus 2 hijas menores.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

El paciente ha pasado un cuadro de estrés debido a su repentina enfermedad en el cual

se ha percatado que ahora deberá comer alimentos más saludables y deberá de comer
menos ají como lo hacía antes.
 II. PROCESO DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Presentación de datos Confrontación con literatura Diagnóstico

relevantes o significativos (considere bibliografía)
El paciente en el hospital Falta anormal de sueño y 00095 Insomnio del sueño inadecuada m/p
no puede dormir sus dificultad para conciliarlo que el paciente
horas completas ya que le se sufre en el momento en que
resulta muy incómodo el corresponde dormir.
ambiente hospitalario.
El paciente difiere haber Una mala alimentación es no 00001 Desequilibrio nutricional: ingesta
tenido una exceso de variar los alimentos, ingerir superior a las necesidades r/c aporte
alimentación y desarreglo demasiadas. Grasas o excesivo en relación las ingestas
días previos a la demasiadas proteínas, etc., lo alimenticias
hospitalización. normal es variar los
alimentos.
Disminución de la Se produce al entorno en el 00097 Déficit de actividades recreativas.
estimulación procedente cual no permite dedicarse a
de actividades recreativas actividades por la falta de
o de ocio tiempo y cansancio.

Paciente manifiesta sentirse Vaga sensación de malestar o 00146 Ansiedad relacionado con (r/c)
estresada y ansiosa. amenaza acompañada de una amenaza en el entorno y manifestado por
respuesta autonómica; (m/p) inquietud y temor
sentimientos de aprensión
causados por la anticipación
de un peligro. Es una señal de
alerta que advierte de un
peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para
afrontarlo.

III. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

Diagnóstico de Objetivos y / o Intervenciones de enfermería Razón o fundamento Evaluación
enfermería resultados NIC científica NOC
esperados NOC
00095 Insomnio 185007 Comentar con el Dormir es importante La paciente se
del sueño paciente y la familia, medidas de para una buena salud. sentirá más
inadecuada m/p 1850 Mejorar el comodidad, técnicas para Los estudios relajado y
el paciente sueño. favorecer el sueño y cambios en demuestran que no menos
informa de un el estilo de vida que contribuyan dormir suficiente o cansado.
sueño no a un sueño óptimo. tener una mala
reparador. 185017 Establecer una rutina a calidad de sueño,
la hora de irse a la cama que incrementa el riesgo
facilite la transición del estado de hipertensión,
de vigilia sueño. enfermedad cardíaca
y otras
enfermedades.
00001 100803 Descripción de las La paciente
Desequilibrio 1008 Estado ventajas de seguir la dieta Buena alimentación y cuidará su
nutricional: nutricional: recomendada. no en exceso por la estado
ingesta superior ingestión 100806 Descripción de las presencia de una alimenticio
a las necesidades alimentaría y de comidas permitidas por la dieta. vesícula pequeña. para no sufrir
r/c aporte líquidos. 100807 Descripción de las complicaciones
excesivo en comidas que deben evitarse. en un futuro
relación las 100812 Desarrollo de estrategias próximo.
ingestas 4360 para cambiar los hábitos
alimenticias Modificación de alimentarios.
la conducta. 436007 Ayudar al paciente a
identificar su fortaleza y
reforzarla.

00097 Déficit de Incentivar al 5360 Terapia de entrenamiento Estímulo y asistencia La paciente se

actividades paciente a en la deambulación sentirá más
recreativas. realizar para mantener o relajada y
actividades restablecer las ejercitada.
recreativas funciones corporales
autónomas y
voluntaria durante el
tratamiento y
recuperación.
00146 Ansiedad
relacionado con 5820 Crear un ambiente que facilite la La paciente
Permitirá que el
(r/c) amenaza en Disminución de la pueda
confianza.
el entorno y ansiedad paciente se sienta más mantenerse en
Realizar ejercicios mentales para
manifestado por relajado y pueda calma y
(m/p) inquietud despejar la mente
disminuir los niveles de
relajarse.
y estres 140217 Controla la respuesta de
ansiedad.
ansiedad
IV. EJECUCION

Primeramente, se observó la situación en la que se encontraba la paciente.

Seguidamente se le realiza el control de los signos vitales, presentando todos los datos
normales, también se le administro sus medicamentos y se llevo un control de sus
signos vitales cada hora hasta las 11 am.
V. EVALUACION

 ESTRUCTURA: Se brindaron los cuidados necesarios de acuerdo al

diagnóstico establecido y se tomó los signos vitales.
 PROCESO: Las acciones de enfermería se ejecutaron en su mayoría, ya que
los objetivos fueron planteados a corto plazo aplicando las técnicas indicadas
para este tipo de paciente.
 RESULTADO: Se logró cumplir las intervenciones de la enfermera en la
paciente.
BIBLIOGRAFIA

 Vaqué Rafart J. Epidemiología de la gripe A (H1N1) en el mundo y en España.

Arch. Bronconeumol. 2010; 46(2): 3 – 12.

 Cantero Caballero M., Touma Fernández A., Granda Martin MJ., Castuera Gil
A., Zegarra Salas P., Cuenca Carbajal C., et all. Demanda de la atención
hospitalaria por gripe A/H1N1: evaluación de los primeros 1000 casos
atendidos. Med. Clin. 2010; 135(1): 1 – 7.

 Preparación y Respuesta ante la Pandemia de Gripe. Edita 2009 Servicio

Andaluz de Salud, Consejería de Salud, Junta de Andalucía.

 NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación.

Madrid: Elservier España; 2007-2008.
  Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M; Clasificación de resultados de enfermería
(NOC); Cuarta edición en español. Madrid: Elservier Mosby; 2009.

 McCloskey Dochterman J, Bulecheck GM. Clasificación de intervenciones de

enfermería (NIC). Quinta edición en español. Madrid: Elservier Mosby; 2009.

NOTAS DE ENFERMERIA

01/10/2018

7:00 am

Paciente adulto mayor de 60 años ingreso el día 27/09/2018 por

síndrome de dolor de pancreatitis, refiere no sentir dolor

T°: 36,8C° P:72x´

P.A: 120/60 mm Hg R:20x´

8:00 am

Se le administro Ranitidina por 50mg/2 diluido en 8ml t

Metoclopiramina 10mg diluido en 8ml.

T°: 36,8C° P:76x´

P.A: 110/60 mm Hg R:20x´

8:50 am

Laboratorio extrae muestra de sangre para análisis

9:10 am

T°: 36,8C° P:84x´

P.A: 130/70 mm Hg R:20x´

9:30 am

Cambio de dextrosa por uno nuevo de 100ml con ee.

10:00 am

T°: 36,7C° P:80x´

P.A: 120/70 mm Hg R:22x´

10:20 am

Se le realizo su ecografía

11:40

Se le administro Cicloprofloxocino 200mg/100ml

11:43

Paciente refiere sentirse mucho mejor y querer volver as u casa.

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Leslie Brighith Jara Robles
Estudiante de enfermería de la UNS