NIT 860.011.

153-6
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
www.positiva.gov.co

FORMULARIO DE AFILIACIÓN DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE A

DISTRIBUCIÓN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

SEÑOR CONTRATISTA
Recuerde que una vez cumplida la fecha de terminación de la afiliación, SI usted
desea continuar con el cubrimiento ante nuestra ARL, lo invitamos a que ingrese al
portal transaccional y registre la novedad respectiva.
2020060503003631294401

I. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE

TIPO DOC. M D C T E P
PRIMER APELLIDO FAJARDO
No. DE DOCUMENTO
36312944 SEGUNDO APELLIDO MUÑETON
PRIMER NOMBRE VIVIANA SEGUNDO NOMBRE
FECHA AÑ M D M
NACIMIENTO O
1982 11 14 E
S
Í
A
COLOMBIANA
SEXO
F
NACIONALIDAD

EPS ACTUAL MEDIMAS EPS S.A.S AFP ACTUAL PROTECCION

DIRECCIÓN
RESIDENCIA CALLE 55 N 2AW 45 TORRE 15 APT 504
DEPARTAMENTO HUILA MUNICIPIO NEIVA
CELULAR O CORREO
TELÉFONO FIJO 3158020016 ELECTRÓNICO VIVIANA.FAJARDO.M@GMAIL.COM
Autorizado por la Superintendencia Financiera para operar el ramo de seguros de Riesgos Laborales, mediante Resolución No.
3187 del 28 de Diciembre de 1995. Para todos los efectos de afiliación y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales.

II. INFORMACIÓN DE LA AFILIACIÓN O DEL CONTRATO

TIPO: ADMINISTRATIVO COMERCIAL
A M D CIVIL PÚBLICO PRIVADO SUMINISTRO DE TRANSPORTE SI NO
Ñ
O
2020 E
S
03 Í
A
03 FECHA DE
TERMINACIÓN
Ñ
A
O
2020 E
M
S 09 Í
D
A 02 No. DE MESES 6
DÍAS Y HORARIO AM AM
DE TRABAJO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO DE 06:00 PM
HASTA 06:00 PM
INGRESO BASE
VALOR TOTAL $11.350..000 .
VALOR MENSUAL $1.89.1.667 . DE COTIZACIÓN $877.802
. .
ACTIVIDAD
A EJECUTAR ESTABLECIMIENTOS DE EDUCACION BASICA PRIMARIA INCLU 1801201
CARGO U OCUPACIÓN PROFESORES E INSTRUCTORES DE EDUCACION ESPECIAL TAXISTA SI NO

DIRECCIÓN NEIVA
DEPARTAMENTO HUILA MUNICIPIO NEIVA

TIPO M D C N T E P
DOC.
NOMBRE O
ASORHUIL
No. DE DOCUMEN TO DV
RAZÓN SOCIAL
800064157 4
CÓDIGO ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO DE TRABAJO 1014001
DIRECCIÓN
PRINCIPAL CRA 5 N 16A 95
HUILA
DEPARTAMENTO MUNICIPIO NEIVA
TELÉFONO 3017436206
CORREO
FAX
ELECTRÓNICO ASORHUIL_85@HOTMAIL.COM
TIPO M D C T E P
No. DE DOCUMENTO DOC. PRIMER APELLIDO TAMAYO
7706715 SEGUNDO APELLIDO RODRIGUEZ
PRIMER NOMBRE ALEXANDER SEGUNDO NOMBRE

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN DELTRABAJADOR INDEPENDIENTE AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES, EL CUAL SE RIGE EN TODOS SUS
ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN EL DECRETO LEY 1295 DE 1994, LEY 776 DE 2002, DECRETO 723 DE 2013, DECRETO 1563 DE 2016 Y DEMÁS NORMAS QUE MODIFIQUEN,
ADICIONEN O SUSTITUYAN.

DECLARO QUE LOS DATOS REGISTRADOS EN ESTE FORMULARIO SON CÓDIGO ACTIVIDAD ECONÓMICA
VERÍDICOS Y PUEDEN SER CONFIRMADOS POR LA ENTIDAD
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES 1801201
EXCLUSIVO
CLASE DE RIESGO TARIFA

1 0,52200

* LA FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS CON (*)

GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN LA
AFILIACIÓN

*
FIRMA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE

Rev. Noviembre/ 2019