ACTIVIDAD ORIENTADORA 04

CLÍNICA III
ASMA BRONQUIAL.
NEUMONIA

ASMA BRONQUIAL. CONCEPTO

El asma bronquial se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas,
reversible espontáneamente o por el uso de tratamiento, caracterizada por hiperreactividad
bronquial de origen multifactorial, que en individuos susceptibles ocasiona sibilancias, dificultad
respiratoria, opresión en el pecho y tos, como resultado de la reducción de la luz bronquial por
espasmo de la musculatura, edema e hipersecreción mucosa. En su definición se expresan tres
componentes de este proceso: la inflamación, la obstrucción y la hiper respuesta bronquial.

Además de las alteraciones clínicas, esta entidad produce problemas sociales por inasistencia
escolar y laboral, trastornos familiares y psicológicos en el paciente.

En la literatura se encuentran varias definiciones, revisa estas en el libro de texto.

EPIDEMIOLOGIA
Existe variabilidad de un país a otro y en un mismo país dado por condiciones ambientales.
En las ultimas décadas se observa un aumento en al prevalencia del asma y va desde 3% en
algunas regiones hasta 25% en otras.

Es una enfermedad que afecta a todas las edades, pero lo hace de manera predominante al
principio de la vida. Cerca de la mitad de los casos se inician antes de los 10 años de edad y otra
tercera parte lo hacen antes de los 40. Durante la infancia predomina en los varones, pero las
frecuencias por género se igualan después de los 30 años.

ETIOLOGIA
Desde el punto de vista etiológico, el asma es una enfermedad multifactorial en los que
intervienen los genéticos y ambientales como virus, alergenos y exposiciones ocupacionales.
La atopia es el único gran factor de riesgo para el desarrollo de asma, en el que se encuentra
con frecuencia antecedente familiar de alergia, pruebas cutáneas positivas y elevación de los
niveles de IgE. En estos pacientes la enfermedad se inicia generalmente en la infancia. Otros
pacientes no tienen antecedentes personales o familiares de alergias, pruebas cutáneas
negativas y niveles de IgE normales. Esta forma se denomina asma no atópica y su inicio suele
ser a edades más avanzadas.
Muchos pacientes se encuadran en un grupo mixto con características de ambas formas.

ETIOPATOGENIA
La comprensión de la etiopatogenia del asma bronquial es de valor inestimable para explicar las
manifestaciones clínicas y la elección de la conducta terapéutica integral.

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Es el resultado de un estado persistente de inflamación de las vías respiratorias como
consecuencia de una interacción entre las células inflamatorias, de los mediadores y citocinas
en el epitelio de árbol bronquial. Las células involucradas en la respuesta inflamatoria son los
mastocitos, eosinófilos, linfocitos y células epiteliales de las vías respiratorias. Cada una de estas
células contribuye con mediadores y citocinas que inician y amplifican tanto la inflamación
aguda como los cambios patológicos a largo plazo.

ETIOPATOGENIA
Los mediadores descargados producen una reacción inflamatoria intensa e inmediata que
consiste en broncoconstricción, congestión vascular, edema de la mucosa, aumento en la
producción de mucus y trastornos del transporte mucociliar. Entre los mediadores más
importantes están la histamina, los leucotrienos, las prostaglandinas, el tromboxano, factor
activador de plaquetas, bradicinina, anafilotoxinas, endotelina, óxido nítrico, interleukinas y
factores de crecimiento.

ETIOPATOGENIA
También desde el punto etiopatogénico se consideran los estímulos que incrementan la
reactividad de las vías respiratorias, los cuales se agrupan en las siguientes categorías:

Alergenos: Pólenes, los ácaros presente en el polvo doméstico, los hongos, los animales
domésticos como el gato y el perro, la lista de alergenos se amplia en el tiempo.

Estímulos farmacológicos por ejemplo, la aspirina los antiinflamatorios no esteroideos.

Contaminantes ambientales, exposiciones laborales productos químicos y polvo de madera,
infecciones víricas o bacterianas, el ejercicio sobre todo en ambiente frío, emociones.
Inhalación activa y pasiva de humo de tabaco.

FISIOPATOLOGIA
El dato fisiopatológico característico del asma es la reducción del diámetro de las vías
respiratorias por la contracción del músculo liso, la congestión vascular, el edema de la pared
bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un incremento de
la resistencia de las vías aéreas, una disminución de los volúmenes espiratorios forzados y de la
velocidad del flujo, una hiperinsuflación pulmonar, un aumento del trabajo de la respiración con
agotamiento de los músculos respiratorios, cambios de retracción elástica, distribución anormal
de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrio de sus relaciones y
alteraciones de los gases arteriales.
Profundiza en estos aspectos en tu libro de texto.

FISIOPATOLOGIA
La hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudas, acompañada con frecuencia
de hipocapnia y alcalosis respiratoria.

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En caso de obstrucción severa durante la crisis se encontrará signos de acidosis respiratoria lo
que se considera signo de gravedad lo cual será objeto de estudio en otro capítulo.

DIAGNOSTICO POSITIVO
Para el medico resulta de interés establecer el diagnóstico de un paciente asmático. Este es
evidente si se realiza durante una crisis, de lo contrario precisara de una historia detallada.

Se Necesita de un interrogatorio que incluye los antecedentes precisar los factores

predisponentes, causales y desencadenantes y los síntomas específicos durante la crisis,
evolución de esta, y tratamiento que ha llevado.

Aun al final de l interrogatorio puede ser que no llegues al diagnostico de asma y se trate de
otra enfermedad y tengas que hacer su diagnóstico diferencial.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Desde el punto de vista clínico la triada sintomática que caracteriza al Asma bronquial es disnea,
tos y sibilancias. La típica es episódica. Resulta relativamente fácil al medico diagnosticar un
paciente en crisis.

A menudo la crisis es precedida por pródromos como tos seca, cosquilleo nasal, lagrimeo,
opresión torácica y estornudos. Posteriormente aparece la disnea, la respiración se hace
ruidosa, audible y con sibilancias en ambas fases de la respiración, y la espiración se prolonga.
Recuerda que todo lo que silba no es asma.

CRISIS DE ASMA BRONQUIAL.EXAMEN FISICO

Al examinar a un paciente con crisis de asma bronquial encontrarás taquicardia, taquipnea,
tórax hiperinsuflado con aumento del diámetro anteroposterior. El paciente suele estar
inquieto, sudoroso se queja que el aire no le llega.

A la palpación la expansibilidad torácica está disminuida, al percutir se encuentra sonoridad

pulmonar aumentada difusamente y en la auscultación se escuchan estertores roncos y
sibilantes en ambos campos pulmonares.

No es raro auscultar sibilantes en la inter crisis o ser normal la auscultación.

SIGNOS DE ALERTA.CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Los signos que alertan al médico sobre la evolución desfavorable de una crisis de asma y que
constituyen señales de gravedad en el paciente son:
Pérdida de los ruidos pulmonares adventicios.
Sibilancias de tono agudo.
Pulso paradójico, actividad de los músculos accesorios de la respiración, agotamiento del
paciente, confusión mental, insomnio, taquicardia mayor de 120 x minuto o bradicardia
menor de 60 x minuto, cianosis.

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 La ausencia de estertores secos no significa que no esta en crisis puede ser un signo de
gravedad por la intensidad de la obstrucción.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Entre las enfermedades que con mayor frecuencia debe hacerse el diagnóstico diferencial en
relación con el asma están:
El pseudoasma cardíaco.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica como la bronquitis crónica y el enfisema
pulmonar.
La parálisis de las cuerdas vocales.
Tromboembolismo pulmonar.
Obstrucción mecánica de las vías aéreas por tumores o cuerpos extraños.
Episodios de tos, disnea y sibilancias inducidas por medicamentos.
Por eso el interrogatorio y una detallada historia te ayudara.

EVOLUCION
En relación con su evolución es importante señalar que aunque el asma no es catalogada como
una enfermedad curable, con una atención adecuada, los pacientes pueden llevar una vida
activa y satisfactoria.

Depende de la información que tiene el paciente sobre su enfermedad el conocimiento de sus

posibilidades, puede hacer una vida normal en la mayor parte de los casos.
En otros puede necesitar el apoyo de un psicólogo.

EVOLUCION
Cuando la enfermedad comienza en la infancia, el 50% de los pacientes al llegar a la
adolescencia estaría libre de síntomas o con una mejoría notable. Un porcentaje pequeño
empeorará.

En los pacientes que debutan en la edad adulta y en un porciento de los que arriban a la adultés
siendo asmáticos, la enfermedad suele empeorar.

En momentos de cambios endocrinos los síntomas pueden desaparecer en unos pacientes o

agravarse en otros, como sucede en la pubertad, el embarazo, la menstruación y la menopausia.

Las crisis repetidas durante años dejan su huella anatómica y funcional como el enfisema
pulmonar, en cuyo caso el paciente nunca estará libre de disnea, situación que se conoce como
asma crónica o asma envejecida.

CLASIFICACION DEL ASMA BRONQUIAL

Para su clasificación podrás encontrar varias de varios autores.

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Utilizaremos la que clasifica el asma desde el punto de vista clínico en Asma intermitente y
Asma persistente lo cual es de utilidad para seleccionar la conducta terapéutica. La permanencia
o no de un paciente en una de estas categorías debe evaluarse cada tres meses.

El asma intermitente se caracteriza por cursar con episodios de disnea y sibilancias de

intensidad variable, intercalados con períodos asintomáticos. Predomina en la infancia y los
episodios suelen estar relacionados con causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas como
el ejercicio, las infecciones virales, la exposición a humos y tóxicos y el ejercicio, o no mostrar
relación con causas evidentes. En general tiene buen pronóstico.

CLASIFICACION DEL ASMA PERSISTENTE

El asma persistente se caracteriza por la presencia de síntomas continuos en forma de tos,
sensación disneica y sibilancias. Los síntomas aumentan durante las noches.

Suele iniciarse en pacientes adultos aunque se recoge la historia de asma intermitente en la

infancia.

El empleo de fármacos broncodilatadores es obligado en estos enfermos tiene peor pronóstico

y el paciente requiere tratamiento y supervisión medica de por vida.

Los criterios para incluir a un paciente en una de estas categorías los puedes revisar en tu libro
de texto.

DIAGNOSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

Aunque el diagnóstico del asma es eminentemente clínico, existen evidencias diagnósticas que
ayudan a corroborarlo y a conocer el factor desencadenante. Entre estas se encuentran:

Pruebas funcionales respiratorias en la que se mide el Flujo espiratorio máximo o PEF y el

Volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1) mostrando ambos valores inferiores al 40%
del esperado.
Citología del lavado bronquial para la etiología y evolución de la enfermedad.

Pruebas alérgicas cutáneas: es el método más sencillo, sensible y específico para identificar el o
los alergenos que desencadenan las crisis.

Rx de tórax que será normal en el período intercrisis y mostrará signos de atrapamiento aéreo
durante la crisis.
Rx de senos paranasales para detectar sinusitis o pólipos.

Conteo de eosinófilos en el suero y esputo cuyo aumento apoya el origen alérgico de la crisis.

Análisis del esputo en busca de cristales de Charcot- Leyden y espirales de Curschmann.

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Niveles séricos de IgE específica donde habitualmente se encuentran valores superiores a 100
UI/ml.

TRATAMIENTO
Atendiendo a que el asma tiene alta prevalencia en la comunidad, será el médico general el que
coordinará la estrategia terapéutica y la asistencia de un especialista en casos necesarios.

Dado que es una enfermedad crónica tanto el paciente como la familia se involucran con el
médico.
El que conocerá bien a cada paciente sus elementos causales desencadenantes y factores
asociados.
El objetivo el tratamiento radica en mejorar la calidad de vida al prevenir las agudizaciones.
Evitar los efectos secundarios, normalizar en lo posible la función de las vías respiratorias.
Disminuir los costos familiares y sociales.

La única estrategia útil para el cumplimiento terapéutico es la educación al paciente y sus

familiares sobre la enfermedad sus síntomas como reconocer las exacerbaciones, los
medicamentos técnica correcta de administración.

TRATAMIENTO
El tratamiento del Asma bronquial, tiene dos momentos:
El tratamiento durante el periodo intercrisis .y el tratamiento de la crisis o ataque.
Ambos pueden ser en la comunidad.

El tratamiento intercrisis tiene como objetivos prevenir la aparición de las manifestaciones de la

enfermedad, conservar dentro o cerca de lo normal la función pulmonar y mantener en el
paciente un nivel normal de actividades.

La prevención de la aparición de las crisis se hace sobre la base de:

Medidas preventivas, empleo de terapia farmacológica con broncodilatadores de forma oral o
inhalada y antinflamatorios del tipo glucocorticoides, educación y participación del paciente.

TRATAMIENTO .MEDIDAS PREVENTIVAS

Las medidas preventivas importantes que todo medico general debe conocer y aplicar son:
Eliminación de alergenos e irritantes responsables. Donde el papel del médico integral
comunitario es fundamental.
Hiposensibilización mediante vacunas.
Realización de ejercicios respiratorios en la medida que lo requiere, estos se realizarán en
coordinación con un servicio de rehabilitación.
Profundiza estos contenidos en tu libro de Texto.

TRATAMIENTO MEDIDAS FARMACOLOGICAS

Entre las medidas farmacológicas más empleadas en la intercrisis están:

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 El empleo de Antiinflamatorios
Glucocorticoides: son el tratamiento más efectivo de la inflamación de la vía aérea. Los más
empleados son los esteroides inhalados entre los que están la Beclometasona, la Fluticasona y la
Budesonida.
Antileucotrienos: son efectivos para prevenir el asma por ejercicios, la exposición a alergenos y
en el asma por aspirina. Los más empleados son el Safirlukast, Montelukast, y Pranlukast.
Inhibidores de la degranulación de los mastocitos. El más empleado es el Cromoglicato disódico
o Intal.

TRATAMIENTO DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Para el tratamiento de un paciente con crisis de asma bronquial es preciso definir los siguientes
aspectos:
Factores precipitantes.
Empleo previo de broncodilatadores.
Tiempo de evolución de la crisis.
Lo más importante en este momento es evitar la muerte, restituir lo más rápido posible el nivel
de actividad y restituir la función pulmonar en tratamiento de la crisis varia según la severidad
del ataque.
No dejes de observar cada signo clínico del paciente tantas veces sea necesario, reevaluarlo
cada 20 minutos, auscúltalo detenidamente, organiza el esquema de tratamiento a emplear.

PAUTAS TERAPEUTICAS
Las pautas terapéuticas actualmente recomendadas para el tratamiento prolongado del
paciente asmático, siguen un diseño escalonado basado en la gravedad de la enfermedad, para
lo cual se tiene en cuenta la frecuencia y la intensidad de los síntomas.

De acuerdo a la severidad el asma su clasificación tiene en cuenta los síntomas nocturnos y la

variación de la función pulmonar.

Así se clasifica en: intermitente leve, persistente leve, persistente moderada y persistente
severa.
Observa el cuadro que aparece en pantalla.

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA

La clasificación de esta entidad que utilizaremos es la que la clasifica en asma teniendo en
cuenta los síntomas el peridoto asintomático y exacerbaciones, aparición de síntomas o no
nocturnos y la función pulmonar.

Se clasifica en:
Asma leve intermitente y leve persistente.
Y asma persistente moderada y persistente severa.
Observa el cuadro que parece en pantalla con las características de ama leve intermitente y leve
persistente.

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CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA
Ahora te mostramos las características del asma persistente moderada y persistente severa
también atendiendo a los mismos parámetros que la anterior.

TRATAMIENTO
Los grupos farmacológicos utilizados en el tratamiento de la crisis son:
-- Broncodilatadores, entre los que están:
Simpaticomiméticos beta 2: los más usados son los de acción corta como el Salbutamol y la
Terbutalina. La vía preferida es la aerosólica dada su eficacia y amplio margen terapéutico. Los
de acción prolongada disponible también en aerosol son el Salmeterol, el Albuterol y el
Formoterol.

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Teofilinas: ocupan un lugar secundario tras los simpaticomiméticos beta 2 porque su margen
terapéutico es muy estrecho. Se pueden emplear por vía oral o por vía intravenosa.

Antimuscarínicos: los representantes de este grupo son el Bromuro de Ipratropio y el Tiotropio,

que se administran por vía inhalatoria. Sólo se emplean en asma con componente tusígeno
importante, las provocadas por beta bloqueadores y en las de origen psicógeno.

-- Antiinflamatorios esteroideos por vía intravenosa en aquellos paciente con prolongación de la

crisis, situación clínica conocida como ataque y en los que emplean terapia esteroidea
sistemática.
Observa el cuadro resumen que te estamos mostrando página 199 tomo 2.

Las dosis, formas de presentación, vías de administración y principales reacciones adversas de

estos medicamentos debes revisarlo en tu libro de texto y en el CD de Farmacología Clínica.

TRATAMIENTO ASMA INTERMITENTE LIGERA

El paciente con asma intermitente ligera no necesita tratamiento a largo plazo, sólo educación y
alivio rápido con broncodilatadores beta 2 agonistas.

TRATAMIENTO PERISISTENTE LIGERA

En el caso de un paciente con asma persistente ligera el tratamiento prolongado es con dosis
bajas de esteroides inhalados e intal, utilizando la teofilina como alternativa. Para el alivio
rápido se utiliza broncodilatador beta 2 adrenérgico a demanda.

TRATAMIENTO ASMA PERSISTENTE MODERADA

Para el paciente con asma persistente moderada el tratamiento a largo plazo es con dosis
medias de corticoides inhalados y agregar un broncodilatador beta 2 de acción prolongada.
El alivio rápido de los síntomas es con broncodilatador inhalante beta 2 adrenérgico a demanda.

TRATAMIENTO ASMA PERSISTENTE SEVERA

Para el paciente con asma persistente moderada el tratamiento a largo plazo es con dosis
medias de corticoides inhalados y agregar un broncodilatador beta 2 de acción prolongada.
El alivio rápido de los síntomas es con broncodilatador inhalante beta 2 adrenérgico a demanda.

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ASMA BRONQUIAL COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de esta entidad se encuentran:
La más grave y temida de esta enfermedad es el Status asmático, que es, a su vez, la causa de
muerte en muchos de estos pacientes.

También pueden presentarse Neumotórax o Neumomediastino como complicaciones.

La infección sobreañadida o la atelectasia por el impacto de un bronquio por un tapón mucoso
ensombrecen el pronóstico.

Las bronquiectasias y la insuficiencia respiratoria crónica se ven como complicaciones en

pacientes de largo tiempo de evolución.

NEUMONIA
Otra de las enfermedades que estudiaremos es la Neumonía, entidad que representa una
elevada tasa de hospitalizaciones y muertes. Es más frecuente en niños de corta edad y en
ancianos. Es la afección que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el
hospital y la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso.

¿QUÉ ES UNA NEUMONIA?

La neumonía es una inflamación pulmonar debida a un agente infeccioso.

Para el anatomopatólogo esto significa infección en los alvéolos y en el intersticio, que se

manifiesta por aumento del peso del órgano, sustitución de su trama normal por zonas de
condensación y presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina.

Para el medico general esto significa una constelación de síntomas y signos en combinación con
opacidades pulmonares en la radiografía.

NEUMONIA LUGAR DONDE SE ADQUIERE

Teniendo en cuenta el lugar donde se adquiere, esta puede ser de origen comunitario o
extrahospitalaria y la adquirida en el hospital o nosocomial.

Las Neumonías adquiridas en la comunidad son aquellas que contraen pacientes no

institucionalizados, independientemente de la enfermedad asociada que padezca.

Por su parte, la Neumonía nosocomial es la infección del tracto respiratorio inferior en la que los
síntomas y signos aparecen después de las 48 a 72 horas que siguen al ingreso por otra
enfermedad.

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EPIDEMIOLOGIA
En relación con su comportamiento epidemiológico la tasa global de Neumonías varía de 8 a 15
casos por cada 1000 personas por año, con cifras más altas en las edades extremas de la vida,
en los varones y durante los meses de invierno.

Las neumonías nosocomiales constituyen la primera causa de muerte por infecciones

intrahospitalarias y la tercera causa de infecciones en pacientes ingresados.

La tasa de mortalidad oscila entre 0,4% en tratados ambulatoriamente y 35% en los que
precisan atención en Cuidados intensivos. En paciente con Neumonía intrahospitalaria la
mortalidad está entre 25% y 50%.

FACTORES DE RIESGO
Entre los factores que incrementan el riesgo para que una persona padezca de neumonía en la
comunidad están:
 Edad mayor de 60 años.
 Hábito de fumar.
 Alcoholismo.
 Hospitalización reciente o actual.
 Antibioticoterapia previa.
 Comorbilidad con EPOC, bronquiectasia, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus,
hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular,
malnutrición, encamamiento, esplenectomía, neoplasias e inmunodeficiencias.

AGENTES ETIOLOGICOS
Los agentes etiológicos que con mayor frecuencia se aíslan en paciente con neumonía Adquirida
en la comunidad son Estreptococo pneumoniae o Neumococo, Micoplasma Pneumoniae,
Hemófilus influenzae, Clamidia pneumoniae, Moraxela catarralis etc.
Los que ya te son familiares d e las asignaturas precedentes y de tu práctica docente.

AGENTES ETIOLOGICOS
Por su parte, en pacientes con Neumonía intrahospitalaria los gérmenes más frecuentes son los
bacilos aerobios Gram negativos, la Pseudomona aeruginosa y el Stafilococo aureus.
En pacientes con SIDA, los microorganismos oportunistas que invaden el parénquima pulmonar
son el Pneumocistis carini, el Micobacterium tuberculoso, el estreptococo. y el neumococo
neumoniae.

ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia de esta enfermedad los microorganismos pueden alcanzar la superficie del
epitelio respiratorio por las siguientes vías: inhalatoria, la colonización de la superficie mucosa,
la extensión directa y la hematógena. Las dos últimas no son habituales.
La vía inhalatoria es la más frecuente para virus, organismos atípicos, hongos y micobacterias.
Revisa la fisiopatologia de esta en tu libro de texto.

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MORFOFISIOPATOLOGICO
Desde el punto de vista morfofisiopatológico, la lesión inflamatoria aguda es la manifestación
histológica de la Neumonía la cual consiste en una infiltración neutrofílica y exudación de
proteínas plasmáticas que afecta preferentemente a los alvéolos y puede extenderse a unidades
respiratorias adyacente, la que ocasiona una consolidación del parénquima pulmonar.

Por tanto, según sea la distribución anatómica de las lesiones se encontrará un patrón lobar o
neumonía lobar, lobulillar o bronconeumonía, intersticial y miliar.

Se describen dos fases de hepatización roja en los primeros días de la enfermedad y gris durante
al evolución en relación a estos aspectos revisa en el libro de texto.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas son variadas y dependen de diversos factores como la edad, agente
causal, estado de salud previo, lugar de adquisición de la enfermedad.

Merece especial atención la neumonía en el anciano frecuente en la comunidad, el cuadro se

presenta de forma insidiosa, con postración, manifestaciones demenciales y a veces
insuficiencia cardíaca.
En el adulto joven se presenta el cuadro clínico típico.

Los pródromos son por lo general poco notables y consisten en molestias faríngeas, astenia, etc.
El primer síntoma suele ser escalofrío único, intenso, acompañado de cefalea y seguido de
fiebre de 39 a 40 grados centígrados. Al inicio la tos es seca y molesta pero después se
acompaña de expectoración amarilla, viscosa, purulenta, sanguinolenta o herrumbrosa. En este
momento el paciente se queja de falta de aire y dolor en punta de costado.

Al examinar al paciente se suelen encontrar los signos clásicos del Síndrome de condensación
inflamatoria pulmonar que ya conoces de tus estudios en Clínica I.

NEUMONIA
Debes tener en cuenta que la forma de presentación puede variar de unos pacientes a otros y
que los hallazgos al examen físico dependen de la magnitud y de la profundidad del proceso.
Los signos que son indicativos de gravedad de la neumonía son: la presencia de taquipnea
mayor de 30 x minutos, confusión mental y presión arterial menor de 90 con 60 mm hg.

EVOLUCION
La evolución de la neumonía ha cambiado con los nuevos antimicrobianos. La fiebre, los
síntomas generales y la leucocitosis desaparecen entre el 2do y 4to días, no así los signos físicos
y radiológicos que pueden persistir hasta 6 semanas, sin que esto sea señal de evolución
desfavorable.

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También en los últimos años ha disminuido la frecuencia complicaciones y mejorado el
pronóstico.
Pero determinados factores pueden hacer que la evolución sea tórpida, entre los que están:
Edades extremas de la vida.
Diagnóstico y tratamiento tardíos.
Infección por gérmenes con gran potencia patógena.
Alcoholismo, comorbilidad con alguna enfermedad crónica.
Condiciones socio- económicas e higiénico- sanitarias adversa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Entre las enfermedades que con mayor frecuencia realizaras el diagnostico diferencial con la
neumonía:
 Tuberculosis pulmonar.
 Bronquiectasias.
 EPOC agudizadas.
 Cáncer del pulmón.
 Infarto pulmonar.
 Edema pulmonar cardiaco o no.
 Uremia.
 Sarcoidosis.

Revisa las características clínicas e imagenológicas en tu libro de texto y en la galería d e

imágenes de tu CD.

COMPLICACIONES
La mayor parte de los pacientes con neumonía evolucionan satisfactoriamente. No obstante, es
señalar que en algunos pacientes se presentan complicaciones, que pueden ser pulmonares y
extrapulmonares.

Entre las complicaciones pulmonares la más frecuente pero menos grave es la pleuresía estéril y
menos común pero más grave es el empiema o colección pleural purulenta. También en el
pulmón puede complicarse con un Absceso, con atelectasia y con bronquiectasia.

COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES
Las complicaciones extrapulmonares son de origen infeccioso y no infeccioso.
Las de origen infeccioso son la endocarditis, meningitis, abscesos renales y esplénicos, artritis
séptica, etc.
Las no infecciosas más comunes son el Íleo paralítico, la dilatación gástrica aguda, la
insuficiencia cardiaca, trombosis venosas, etc.

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EVIDENCIAS ANALITICAS
Alrededor de la mitad de los pacientes con infección de las vías respiratorias inferiores se
diagnostican y se tratan en la comunidad sin necesidad de investigaciones adicionales.

Entre los estudios que con más frecuencia se realizan para confirmar el diagnóstico de la
neumonía y para conocer el agente etiológico están:
Los Analíticos entre los que están:
 El Leucograma donde suele encontrarse leucocitosis a expensa de los polimorfonucleares
neutrófilos y en ocasiones desviación a la izquierda.
 La Eritrosedimentación que se encuentra acelerada en los momentos de mayor actividad
del proceso infeccioso inflamatorio.
 Reacción en Cadena de Polimerasa: útil y rápida pero cara y no se practica en los
laboratorios habituales.
 Pruebas serológicas que permiten el diagnóstico de infecciones por Legionella,
Chlamydias, Micoplasma, y Coxiella. Tienen el inconveniente de que los resultados son
demorados porque hay que hacer determinaciones comparativas de los niveles de IgM
entre el inicio y el 14 a 21 días.

EXAMENES MICROBIOLOGICOS
Los exámenes imagenológicos utilizados son:
El Rx de tórax en el que se observan las imágenes de consolidación lobar o segmentaria. Es
necesario aclarar que este estudio no tiene una sensibilidad de 100% y que hay pacientes con
síntomas y signos que hacen sospechar infección pulmonar y no se observan alteraciones en la
radiografía de tórax.

TAC de pulmón que permite detectar condensaciones que no son observables en la radiografía
simple.
Microbiológicos:

El Estudio microbiológico del esputo obtenido por expectoración o por métodos invasivos como
cepillado bronquial, punción transtraqueal o transtorácica aspirativa. No es de utilidad como
estudio rutinario, pero si en pacientes en los que sea imprescindible el conocimiento del agente
causal.

El Hemocultivo tiene una baja sensibilidad.

NEUMONIA TRATAMIENTO
El tratamiento de las Neumonías incluye la prevención y el tratamiento curativo oportuno.
La medida preventiva actual más eficaz es la vacunación contra el virus de la influenza y contra
el neumococo en grupos de riesgo como son personas mayores de 65 años de edad, pacientes
esplenectomizados, enfermos de EPOC, diabéticos, transplantados, alcohólicos.

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Una de las primeras decisiones es dónde tratar al paciente. Una estrategia útil y sencilla es la
siguiente:
Requieren hospitalización:

Pacientes mayores de 60 años.

Con enfermedades coexistentes (insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular,
nefropatía o hepatopatía crónica o neoplasia).
Confusión mental.
Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minutos.
Presión arterial menor de 90 y 60 mm Hg.

TRATAMIENTO INICIAL
Dadas las limitaciones de las pruebas microbiológicas para identificar el microorganismo causal
en un número significativo de casos, la selección inicial del tratamiento antimicrobiano se basa
en:
Factores epidemiológicos.
Cuadro clínico- radiológico.
Severidad de la afectación.
Comorbilidad.

NEUMONIA TRATAMIENTO
En los pacientes tratados ambulatoriamente el tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a
combatir el agente causal más frecuente el Neumococo. Se sugiere la utilización de los
antimicrobianos siguientes:
Amoxacillina 1 gramo cada 8 h por vía oral durante cinco a siete días.
Macrólidos en pacientes con sensibilidad a los betalactámicos
 Claritromicina 500 mg cada 12 horas por vía oral durante 5 a 7 días.
 Azitromicina 500 mg diarios durante 5 días.

Estos últimos son útiles también frente a Micoplasma, Clamidia, Legionella y otros organismos
atípicos, frecuentes en las neumonías extrahospitalarias y no cubiertos por los betalactámicos.
Si la probabilidad de resistencia del neumococo a los betalactámicos es alta también se asocia
con frecuencia a resistencia a estos macrólidos. En esta situación se sugiere:
Telitromicina 800 mg diarios por vía oral por 7 días ó,
Nuevas fluorquinolonas:
 Levofloxacino 500 mg diarios por vía oral durante 7 días.
 Moxifloxacino 400 mg diarios por vía oral durante 7 días.

NEUMONIA TRATAMIENTO
En los pacientes que se decida tratar en el hospital, el tratamiento empírico inicial debe incluir
regímenes terapéuticos que incluyen Cefalosporina de tercera generación y otras
combinaciones, las que debes revisar en tu libro de texto.

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NEUMONIA INTRAHOSPITALARIO
El tratamiento de los pacientes con Neumonía intrahospitalaria lo revisarás en tu libro de texto,
teniendo en cuenta que los indicadores más utilizados para la elección del tratamiento son:
Tiempo de hospitalización.
Gravedad clínica.
Enfermedad que motivó la hospitalización.
Comorbilidad.
Ventilación mecánica.
Uso previo de antibióticos.

CONCLUSIONES

 Dentro de Las afecciones respiratorias mas comunes en la comunidad son el asma

bronquial y la neumonía adquirida en la comunidad de ahí la importancia de su
conocimiento para el diagnostico y tratamiento oportuno.

 El asma es una enfermedad que su diagnostico es clínico de curso crónico de

presentación característica que requiere de una historia clínica detallada para realizar
diagnostico diferencial en muchos casos.

 Los eventos fisiopatológicos que ocurren en el asma son la inflamación la

hiperreactividad bronquial y la obstrucción bronquial reversible.

 La prevención de la crisis asmática es un pilar fundamental para mejorar la calidad de

vida de estos pacientes donde el medico integral comunitario desempeña un papel
fundamental.

 Las neumonías adquiridas en al comunidad no son un proceso único sino u grupo d e

infecciones causadas pro diferentes microrganismos que afecta a todos los grupos de
edades lo que condiciona una epidemiología una fisiopatología un cuadro clínico y
pronostico especifico.

 La conducta terapéutica de las neumonías se basa en varios pilares y el uso de, los
antimicrobianos resulta esencial d e ahí al importancia del conocimiento de estos para
el uso racional y efectivo.
 Las evidencias de laboratorio clínico microbiológico imagenológico y de anatomía
patológica y de pruebas especiales son de gran utilidad para confirmar el diagnostico en
estas entidades.

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