http://172.16.0.42/SIIS/cache/6G59uQ.

html

HISTORIA CLINICA

CL I NI CA SA N FRA NCI SCO S.A . - NI T 8 0 0 1 9 1 9 1 6 - 1 DI RECCI ÓN: CALLE 26 No.34-60 TEL EFONO: 2359497
PA CI ENTE: DIEGO HERNAN OSORIO CASTAÑO I DENTI FI CA CI ON: CC 94389385 HC: 94389385 - CC
FECHA DE TI PO
EDA D: 45 Años SEXO: M
NA CI M I ENTO: 7/9/1974 A FI L I A DO: Cotizante
TEL EFONO:
RESI DENCI A : MANZANA K CASA 13 URB LA PAZ VALLE DEL CAUCA-TULUA
3168705704.3187733301
ESTA DO CI VI L: OCUPA CI ÓN:
NOM BRE A COM PA ÑA NTE: PAOLA ANDREA BECERRA
PA RENTESCO: Conyugue TEL EFONO: 3152468256
LOZAN0
FECHA FECHA TRA SL A DO
I NGRESO: 15/6/2020 - DOM I CI L I A RI A : NO FECHA DE CI ERRE: 15/6/2020 - 22:25:57 CA M A :
15:31:32 APLICA
DEPA RTA M ENTO: 010201 - URGENCIAS SERVI CI O: URGENCIAS CENTRO DE REM I SI ON:
CL I ENTE: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS
PL A N: EPS SANITAS HOSP_2015
S.A.S

PA CI ENTE: DIEGO HERNAN OSORIO CASTAÑO I DENTI FI CA CI ON: CC 94389385 HC: 94389385 - CC
CL I ENTE: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS
PLA N: EPS SANITAS HOSP_2015
S.A.S

FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

1 5 : 3 8 m ah o 0 2 - M A RI A A LEJA NDRA HOSTOS BA RRERA

M O TI VO DE CONSULTA : " se cayo de un segundo piso, se le desfondo el techo "
2020-06-15 ENFERM EDA D A CTUA L : paciente con cuadro clinico de 40 minutos de evolucion aproximadamente,
consistente en dolor en region lumbar izquierda posterior a caida de 3mts de altura aproximadamente , no otros
sintomas

Usu a r io r e gist r o: m a ho 0 2 - M A RI A A L EJA NDRA HO STOS

Fe ch a r e g is t r o : 2 0 2 0 - 0 6 - 1 5 1 5 : 3 8
BA RRERA
TA M I ZA JE ¿El paciente ha perdido peso en los últimos tres meses?: NO
NUTRI CI ONA L ¿El paciente ha reducido su ingesta en la dieta en la última TALLA cms: 170
PESO kg: 84.00
semana?: NO
I.M.C.: 29.07
¿El paciente tiene compromiso sistémico?: NO

Imprimió: ANGEL GIOVANY RODRÍGUEZ APONTE Fecha Impresión : 2020/6/17 - 08:53:06

I N CA PA CI DA D ES MÉDI CA S REGI STRA D A S PA RA ESTE I N GRESO

ORDENÓ: DA VI D SI L VA M A RI N - M EDI CI NA GENERA L

FECHA DE TI PO DE DÍ A S DE FECHA FECHA OBSERVA CI ÓN DE
PRÓRROGA
EM I SI ÓN I NCA PA CI DA D I NCA PA CI DA D I NI CI O FI NA L LA I NCA PA CI DA D
PACIENTE CON
2020/06/15
Origen Común 5 2020/06/15 2020/06/19 TRAUMA EN REGION
22:21
LUMBAR
DI A GNÓSTI COS
TI PO DX CÓDI GO DI A GNÓSTI CO
S300 CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS

IMPRESIÓN DIÁGNOSTICA CONFIRMADO NUEVO CONFIRMADO

REPETIDO

A POYOS DI A GNÓSTI COS SOL I CI TA DOS

1 de 5 17/06/2020 08:52 a.m.

 http://172.16.0.42/SIIS/cache/6G59uQ.html

FECHA POS/ NO
TI PO CÓDI GO DESCRI PCI ÓN ORDENA DO POR
SO LI CI TUD POS
RADIOGRAFIA DE PELVIS O ARTICULACION MARIA ALEJANDRA HOSTOS
873411
2020-06-15 IMAGENOLOGIA COXO-FEMORAL (AP, LATERAL) BARRERA
POS
15:41 RADIOLOGICA Ha lla z g o s
trauma en cadera izq
Clín ico s
MARIA ALEJANDRA HOSTOS
871040 RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA
2020-06-15 IMAGENOLOGIA BARRERA
POS
15:41 RADIOLOGICA Ha lla z g o s
trauma lumbar
Clín ico s
MARIA ALEJANDRA HOSTOS
873204 RADIOGRAFIA DE HOMBRO
2020-06-15 IMAGENOLOGIA BARRERA
POS
15:42 RADIOLOGICA Ha lla z g o s
trauma en hombro i zq
Clín ico s

I NTERCONSUL TA S SOL I CI TA DA S
FECHA
ESPECI A L I DA D ORDENA DO PO R
SO LI CI TUD

0 4 4 - O RTOPEDI A Y TRA UM A TO LOGI A MARIA ALEJANDRA HOSTOS BARRERA

paciente con trauma en region lumbar, cadera y hombro izquierdo posterior a caida de 3 mts
aproximadamente. rx de hombro sin fracturas, rx cls: Espondilolisis y espondilolistesis en L5 -S1,
SI TUA CI ÓN
grado I.rx de cadera: Llama la atención área radiolúcida entre el cuello y la cabeza del fémur
izquierdo . paciente con dolor persistente. se solicita concepto de ortopedia

2020-06-15 ESTA DO DEL ESTABLE

17:44 PA CI ENTE

CÓDI GO DI A GNÓSTI CO
DI A GNÓSTI COS
S300 CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS

A NTECEDENTES niega

EVA L UA CI ÓN paciente co n politraumatismo

DI A GNÓSTI COS DE EGRESO A SI GNA DOS

FECHA TI PO DX CÓDI GO DI A GNÓSTI CO PROFESI ONA L
2020-06-15 Impresión CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y
PRI M A RI O S300 DAVID SILVA MARIN
22:12 Diagnóstica DE LA PELVIS

EXAMEN FISICO

CUA DRO DE CONVENCI ONES

SP: SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA (Normal) CP: CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA (Anormal)

FECHA: 2020-06-15 15:40 PROFESIONAL:MARIA ALEJANDRA HOSTOS BARRERA -MEDICINA GENERAL

SISTEMA ESTADO HALLAZGO
paciente alerta, ingresa en camilla de ambulancia, algico, no disnea mucosa oral
humeda cp ruidos cardicos ritmicos, mv presente no sobreagregados, no dolor a
Dorso y Extremidades CP la palpacion en reja costal abd blando, depresible, no doloroso escoriaciones y
dolor a la palpacion en region lumbar izquierda extdolor a la movilizacion en
hombro izquierdo snc alerta

DI A GNÓSTI COS DE I NGRESO A SI GNA DOS

FECHA TI PO DX CÓ DI GO DI A GNÓ STI CO OBSERVA CI Ó N PROFESI ONA L
CONTUSION DE LA REGION
2020-06-15 Impresión MARIA ALEJANDRA
PRI M A RI O S300 LUMBOSACRA Y DE LA
15:32 Diagnóstica HOSTOS BARRERA
PELVIS

2020-06-15 Impresión CONTUSION DEL HOMBRO Y MARIA ALEJANDRA

SECUNDARIO S400
15:32 Diagnóstica DEL BRAZO HOSTOS BARRERA

L I STA DO DE NOTA S OPERA TORI A S

RESULTA DOS DE A POYO DI A GNOSTI COS

CÓDI GO PRODUCTO PRI NCI PI O A CTI VO

2 de 5 17/06/2020 08:52 a.m.

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0111010067
DI PI RONA M A GNESI CA 4 0 % ( 2 G/ 5 M L ) SOL . I NY DIPIRONA
POS
FECHA FORM UL A CI Ó N: 1 5 / 0 6 / 2 0 2 0
FORM UL Ó MARIA ALEJANDRA HOSTOS BARRERA
1 5:4 2
VIA DE ADMINISTRACIÓN: INTRAVENOSA
DOSIS 1.00 AMPOLLA (S) dosis unica
CANTIDAD 1.00 AMPOLLA
HI STÓRI CO FORM UL A CI ÓN
FECHA FO RM UL Ó A CCI ÓN
15/06/2020 16:55 OLGA LUCIA BERMUDEZ MEDINA FI NA L I ZA CI ÓN
OBSERVACIONES E Finalizacion del Suministro desde la Estacion de Enfermeria
CA M BI OS INDICACIONES DE
SUMINISTRO

REGI STRO DE A DM I NI STRA CI ON DE M EDI CA M ENTOS

En t r e ga s A l
Fe cha Usu a r io Ca n t id a d Des e ch os Ob s er v a ció n
Pa cie nt e
15/06/2020 OLGA LUCIA BERMUDEZ 1 AMPOLLA 0 AMPOLLA 0
16:56 MEDINA (S) (S)

CÓDI GO PRODUCTO PRI NCI PI O A CTI VO

0111010066
TRA M A DOL CL ORHI DRA TO 5 0 M G/ M L TRAMADOL CLORHIDRATO
POS
FECHA FORM UL A CI Ó N: 1 5 / 0 6 / 2 0 2 0
FORM UL Ó MARIA ALEJANDRA HOSTOS BARRERA
1 5:4 3
VIA DE ADMINISTRACIÓN: INTRAVENOSA
DOSIS 1.00 AMPOLLA (S) dosis unica
CANTIDAD 1.00 AMPOLLA
HI STÓRI CO FORM UL A CI ÓN
FECHA FO RM UL Ó A CCI ÓN
15/06/2020 16:55 OLGA LUCIA BERMUDEZ MEDINA FI NA L I ZA CI ÓN
OBSERVACIONES E Finalizacion del Suministro desde la Estacion de Enfermeria
CA M BI OS INDICACIONES DE
SUMINISTRO

REGI STRO DE A DM I NI STRA CI ON DE M EDI CA M ENTOS

En t r e ga s A l
Fe cha Usu a r io Ca n t id a d Des e ch os Ob s er v a ció n
Pa cie nt e
15/06/2020 OLGA LUCIA BERMUDEZ 1 AMPOLLA 0 AMPOLLA 0
16:40 MEDINA (S) (S)

CÓDI GO PRODUCTO PRI NCI PI O A CTI VO

0110030037
DI CLO FENA CO SOLUCI ON I NYECTA BLE 7 5 m g / 3 m l DICLOFENACO SODICO
POS
FECHA FORM UL A CI Ó N: 1 5 / 0 6 / 2 0 2 0
FORM UL Ó MARIA ALEJANDRA HOSTOS BARRERA
1 5:4 3
VIA DE ADMINISTRACIÓN: INTRAVENOSA
DOSIS 1.00 AMPOLLA (S) dosis unica
CANTIDAD 1.00 AMPOLLA
HI STÓRI CO FORM UL A CI ÓN
FECHA FO RM UL Ó A CCI ÓN
15/06/2020 16:54 OLGA LUCIA BERMUDEZ MEDINA FI NA L I ZA CI ÓN
OBSERVACIONES E Finalizacion del Suministro desde la Estacion de Enfermeria
CA M BI OS INDICACIONES DE
SUMINISTRO

REGI STRO DE A DM I NI STRA CI ON DE M EDI CA M ENTOS

En t r e ga s A l
Fe cha Usu a r io Ca n t id a d Des e ch os Ob s er v a ció n
Pa cie nt e
15/06/2020 OLGA LUCIA BERMUDEZ 1 AMPOLLA 0 AMPOLLA 0
16:00 MEDINA (S) (S)

PROCEDI M I ENTOS NO QUI RÚRGI COS SOL I CI TA DOS

3 de 5 17/06/2020 08:52 a.m.

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FECHA POS/ NO CA NTI DA D

TI PO CÓDI GO DESCRI PCI ÓN ORDENA DO POR
SO LI CI TUD POS SOL I CI TA DA
OTROS
APOYOS
2020-06-15 CURACION DE LESION EN PIEL O TEJIDO MARIA ALEJANDRA
POS DIAGNOSTICOS 869500 1
15:44 CELULAR SUBCUTANEO SOD HOSTOS BARRERA
Y
TERAPEUTICOS

FECHA CONSOLIDADO DE EVOLUCIONES

SERVI CI O: URGENCI A S
1 7 :4 4
MARIA ALEJANDRA HOSTOS BARRERA - ESPECI A L I DA D: M EDI CI NA GENERA L
H. SUBJETI VO: " AHI CON DOLOR "
H. OBJETI VO: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, NO DISNEA
A NÁ L I SI S: PACIENTE CON TRAUMA EN REGION LUMBAR, CADERA Y HOMBRO IZQUIERDO POSTERIOR A CAIDA
DE 3 MTS APROXIMADAMENTE. RX DE HOMBRO SIN FRACTURAS, RX CLS: ESPONDILOLISIS Y
ESPONDILOLISTESIS EN L5 -S1, GRADO I.RX DE CADERA: LLAMA LA ATENCIóN áREA RADIOLúCIDA ENTRE EL
CUELLO Y LA CABEZA DEL FéMUR IZQUIERDO . PACIENTE CON DOLOR PERSISTENTE. SE SOLICITA CONCEPTO DE
ORTOPEDIA. SE EXPLICA
PL A N: VAL POR ORTOPEDIA

DIAGNÓSTICOS ASIGNADOS
CODIGO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

S700 CONTUSION DE LA CADERA

S300 CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS

SERVI CI O: OBSERVA CI ó N
2 0 : 2 3 ELKIN JOSE REDONDO SALAS - ESPECI A L I DA D: ORTOPEDI A Y TRA UM A TOL OGI A - Re sp u e s t a
I nt e r co n s ult a - A lt a d e la Es p e cialid a d
H. SUBJETI VO: PACIENTE QUE INTERCONSLULTAN POR TRAUMA LUMBAR POR CAIDA DE 2 PISO E IMAGEN EN
FEMUR IZQUIERDO
H. OBJETI VO: MMII: CADERA IZQUIERDA Y MEIMBRO INFERIOIR IZQUIERDO SIN SIGNOS DE LESION OSEA
AGUDA, ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS
A NÁ L I SI S: RX DE CADERA SIN SIGNOS DE LESION OSEA AGUDA
2020-06-15 PL A N: ALTA POR LA ESPECILIDAD, RECOMIENDO VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y CONTINUAR MANEJO
ANAELGESICO.

DIAGNÓSTICOS ASIGNADOS
CODIGO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

S300 CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS

S400 CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO

SERVI CI O: URGENCI A S
2 2 :2 0
DAVID SILVA MARIN - ESPECI A L I DA D: M EDI CI NA GENERA L
H. SUBJETI VO: YA ME SIENTO MEJOR
H. OBJETI VO:
A NÁ L I SI S: PACIENTE EN CAMILLA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON DOLOR EN REGION LUMBAR DE
PREDOMINIO LADO IZQUIERDO DONDE SE EVIDENCIA EXCORIACION, NO DOLOR A LA APLPACION DE ZONA
OSEA, CADERA SIN ALTERACION, EXT ALSGEU NEGATIVO BILATERAL,PACIENTE CON CONTROL DE SU DOLOR EN
REGION LUMBAR,
PL A N: SE DECIDE DAR DE ALTA MANEJO ANALGESICO, INCAPACIDAD MEDICA POR 5 DIAS, SE DAN
RECOMENDACIONES Y SIGSNO DE ALARMA

DIAGNÓSTICOS ASIGNADOS
CODIGO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

S400 CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO

S300 CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS

4 de 5 17/06/2020 08:52 a.m.

 http://172.16.0.42/SIIS/cache/6G59uQ.html

_________________________________
PROFESIONAL: DAVID SILVA MARIN
CC - 1116240100
ESPECIALIDAD - MEDICINA GENERAL

5 de 5 17/06/2020 08:52 a.m.