Cuestionario

Datos personales

1° 2° 3° 4° 5° 6°
1 27 5 5

6-8 años 9-11 años 12 a más

2 37

Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun. Jul. Ago. Set. Oct. Nov. Dic.

3 6 1 4 3 4 1 3 5 1 5 2 2

M F

5 15 22

Datos familiares

Lima Provincia Chosica

6 1 5 28

Padre Madre Papa y mamá Otros

7 1 7 29
 Hijo único (a) 1 hermano 2 hermanos 3 a más

8 5 7 12 13

Casados Divorciados Viudo Conviviente

9 16 6 1 14

Mamá Papá Otros

10 21 9 3

Armoniosa Regularmente Conflictiva

Armoniosa
11 22 12 3

Si No Nunca
12 36 1

Datos de vivienda

Propia Alquilada Otro

13 28 5 1

Luz, Agua y Agua y desagüe Luz y agua Ningún

desagüe servicio
14 31 - 6 -

Noble Madera Adobe Otro

15 33 2 2 -
 Cerca Lejos
16 14 22

Si No
17 35 2

Si No
18 22 15
Datos psicológicos

Te gritan Te golpean Te quitan Te llaman No te dicen

lo que más la atención nada
te gustan

19 7 7 21 2

Si No A veces
20 28 4 5

Datos de salud

SIS ES SALUD
21 23 14

Cada vez Una vez al año Nunca

22 14 21 2
Datos académicos

Si A veces No
23 31 5 1

Bueno Regular Malo

24 22 14 1

Si A veces No
25 34 3

Si No
26 35 2

Nervioso (a) Seguro (a)

27 25 12

Si Poco Muy poco No

28 24 10 1
 Com. Mat. C.T.A P.S.S Religión Arte Física Otros

29 12 16 1 1 1 4 - 2

1 hora 2 horas Media hora

30 19 13 5