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Pie plano del adulto

E. Toullec

El síndrome pie plano valgo incluye varias afecciones que se distinguen por la magnitud
de las deformaciones, que consisten en la combinación de un colapso del arco medial
del pie, un valgo del retropié, una abducción y una supinación del antepié. La causa o
la consecuencia es la claudicación de los sistemas de amortiguamiento del pie durante
la marcha, lo que conduce a un defecto de propulsión, el cual a menudo es agravado
por una lesión tendinosa por utilización excesiva del tendón tibial posterior y retracción
del tríceps sural y de los peroneos. La valoración clínica, completada por radiografías en
carga, tiene por objeto establecer la localización de las lesiones y su reducibilidad. La reso-
nancia magnética (RM) y la ecografía son útiles para analizar el tendón tibial posterior
y el ligamento calcaneoescafoideo plantar (spring ligament) en las formas reducibles,
mientras que la tomografía computarizada (TC) se recomienda para las formas irreduci-
bles en busca de una artrosis o una sinostosis. Entre los recursos terapéuticos, las ortesis
plantares son el tratamiento sintomático de primera elección, aun cuando su eficacia
sobre la corrección de las deformaciones es discutida. La retracción tendinosa posterior y
lateral, así como el déficit de inversión, pueden requerir una rehabilitación específica. La
inmovilización total con un yeso puede ser necesaria ante una crisis dolorosa. Aunque la
técnica quirúrgica relativa a las tendinopatías del tibial posterior con una deformación
moderada del pie está bien establecida, al igual que en las formas irreducibles con artro-
sis en las que se recomienda la artrodesis del retropié, la corrección de los casos con una
deformación acentuada reducible puede necesitar procedimientos más funcionales (en
curso de validación). Por último, el pronóstico concierne a la tibiotarsiana, cuya lesión
artrósica constituye una auténtica dificultad terapéutica.
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Palabras clave: Pie plano valgo; Tendón tibial posterior; Spring ligament; Baropodometría;
Osteotomía de alargamiento del calcáneo

Plan  Introducción
■ Introducción 1 El pie plano valgo es el colapso del arco medial del pie,
■ Fisiopatología 2 que por lo general se manifiesta en carga (pie plano está-
■
tico) y a veces en descarga (pie plano inveterado). Esta
Diagnóstico 2
deformación, que la mayoría de las veces es asintomática,
Exploración física 2
se acompaña de un valgo del retropié y de un abduc-
Pruebas de imagen 3
ción del mediopié y del antepié, cuya intensidad variable
■ Valoración evolutiva y etiológica 4 define varios morfotipos. La consecuencia es un defecto de
Adolescente y adulto joven 4 bloqueo del pie durante la marcha, que se hace más lenta
Adulto de más de 45-50 años 5 y difícil en una superficie irregular. La disfunción del ten-
■ Principios terapéuticos 5 dón tibial posterior es un factor que suele asociarse, pero
Rehabilitación 5 no es necesariamente la causa.
Ortesis plantares 5 Las múltiples facetas de esta deformación exigen
Inmovilización 6 comprender los mecanismos para poder detectar las
Cirugía 6 estructuras lesionadas responsables de los síntomas. Los
■ Conclusión 7 tratamientos curativos, para ser totalmente eficaces,
deben incluir todas las estructuras patológicas.

EMC - Podología 1
Volume 14 > n◦ 2 > abril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(12)62105-1
E – 27-060-A-10  Pie plano del adulto
 Fisiopatología
El pie plano valgo se define por el colapso del arco
medial del pie debido a la claudicación de los sistemas
de amortiguamiento, en especial la articulación astraga-
localcaneoescafoidea o coxa pedis [1] . La mayoría de las
veces, existe una lesión del ligamento calcaneoescafoi-
deo plantar o spring ligament y del tendón tibial posterior,
sin que pueda precisarse si se trata de la causa (lesión
traumática inicial) o de la consecuencia (estiramiento
degenerativo progresivo). Bonnel [2] ha demostrado la
existencia de morfotipos óseos predisponentes: por ejem-
plo, un astrágalo de mayor longitud que el calcáneo, lo
que confiere una mayor función de apoyo a la hamaca
tendinoligamentosa plantar y medial de la articulación
astragaloescafoidea o spring ligament. Otros factores son
la morfología de las articulaciones subastragalinas y la
congruencia articular astragaloescafoidea.
Sin embargo, el pie plano puede comenzar en la arti-
culación cuneometatarsiana o escafocuneana, con una
hipermovilidad dorsal del primer metatarsiano, o a nivel
tibiotarsiano como consecuencia de una lesión ligamen-
tosa medial. Por consiguiente, el pie se desestabiliza
durante el desarrollo del paso, con un apoyo mediali-
zado que agrava la deformación: el valgo del retropié
se intensifica por la supinación del antepié, la abduc-
ción lo hace debido al apoyo medial sobre el primer
metatarsiano y, por el apoyo medial sobre el hallux, se des-
arrolla un hallux valgus. Algunos pies planos presentan
un aumento considerable de la divergencia astragalocal-
cánea, lo que conduce a la pérdida de apoyo de la cabeza
del astrágalo por el sustentáculo astragalino y la prona-
ción del calcáneo. Cabe mencionar también la posibilidad
de una inestabilidad rotatoria de la articulación subas-
tragalina por estiramiento progresivo de las estructuras
ligamentosas de esta articulación [3] . A veces se observa
un conflicto entre el tubérculo lateral del astrágalo y la
apófisis mayor del calcáneo, que como reacción produce
geodas e incluso, raras veces, una fractura del calcáneo.
 Diagnóstico
Exploración física
Debe ser completa y precisa (según Fabié [4, 5] ). Con ella
se pretenden definir las zonas anatómicas lesionadas y su
reducibilidad.
La anamnesis detecta las causas específicas a tra-
vés de los factores de riesgo (obesidad, diabetes) y de
las circunstancias de aparición (traumática, neurológica,
inflamatoria, etc.).
También es interesante conocer los tratamientos ante-
riores (ortesis plantares, calzado y rehabilitación), así
como las repercusiones del pie plano en la vida diaria. La
intensidad, la frecuencia y la localización del dolor se bus-
can de modo sistemático. La mayoría de las veces, el dolor
es perimaleolar medial (a lo largo del tendón tibial poste-
rior o articular en algunos casos), pero también a menudo
lateral debido a un conflicto vinculado a la abducción del
mediopié, que avanza hasta la artrosis calcaneocuboidea
o el valgo del retropié, con la posibilidad de causar una
fractura del maléolo lateral. También se ven síndromes
dolorosos del seno del tarso, debido al conflicto entre el
tubérculo lateral del astrágalo y el calcáneo.
Inspección
Debe ser:
• anterior para analizar la abducción del antepié, un posi-
ble hallux valgus, los ejes de los miembros inferiores y
el morfotipo rotacional;
• posterior para el valgo del retropié, la abducción (signo
de «demasiados dedos» [too many toe sign]), los ejes de
2 EMC - Podología
Figura 1. La vista plantar en decúbito supino muestra la
abducción del antepié por la angulación del borde lateral del
pie.
los miembros inferiores y la amiotrofia del tríceps sural;
la prueba de Caroll [6] permite analizar la corrección del
valgo del retropié cuando los talones se colocan sobre
una tablilla de 2 centímetros, lo cual anula efecto de
la supinación del antepié sobre el retropié; la prueba
de Coleman consiste en colocar el calce bajo la cabeza
del primer metatarsiano para corregir la supinación del
antepié y analizar la corrección del valgo del retropié;
• lateral medial para el colapso del arco medial y el edema
perimaleolar medial;
• inferior (vista plantar en decúbito supino) para la abduc-
ción y la supinación, que se mide con el valgo del
retropié corregido (si es reducible) (Fig. 1).
Movilidad y laxitud articulares
Se miden de modo sistemático en:
• la articulación tibiotarsiana, buscando un valgo por
laxitud medial;
• la articulación subastragalina, la mayoría de las veces
con una rigidez en caso de sinostosis o artrosis, pero a
veces con una laxitud subastragalina;
• la articulación astragaloescafoidea, con una abducción
o aducción excesiva del antepié;
• la primera articulación cuneometatarsiana y escafocu-
neana, con una hipermovilidad del primer radio en
comparación con los radios laterales;
• la primera articulación metatarsofalángica, con un
hallux valgus y un defecto de bloqueo de la flexión
dorsal.
Prueba de reducibilidad
Se efectúa corrigiendo el valgo del retropié con una
mano, la abducción del mediopié con la otra mano y luego
la supinación del primer radio con el pulgar de la mano
distal.
Sin embargo, una articulación no siempre es irreduci-
ble debido a una lesión articular, sino que puede estar
contenida por una retracción tendinosa (tendón de Aqui-
les/gastrocnemios o peroneo corto). La relajación de los
tendones tras la flexión plantar del tobillo permite for-
mular este diagnóstico. La retracción de los gastrocnemios
se confirma mediante la maniobra de Silverskiold [7, 8] : la
flexión dorsal del tobillo se limita con la rodilla en exten-
sión y se restablece al flexionar la rodilla, con el valgo del
retropié corregido.
La valoración muscular del tibial posterior se efectúa
en inversión contra resistencia a partir de la posición de
flexión plantar del tobillo y eversión del pie. Los otros
grupos musculares del tobillo se examinan en búsqueda
de una causa neurológica.
La exploración en decúbito prono, con la rodilla flexio-
nada a 90◦ o en posición sentada con la pierna colgante,
permite analizar las movilidades articulares sin la retrac-
ción de los gastrocnemios. La torsión tibial externa se
mide por el eje del pie con relación al eje del muslo. En el
pie plano valgo es a menudo exagerada.

A B
Figura 3. La prueba de rotación lateral de la pierna sobre el
pie apoyado, o prueba de Hintermann, analiza la reducibilidad
del valgo del retropié y la supinación inducida en el antepié.
Pruebas dinámicas
Sólo son útiles en los pies planos reducibles.
Punta de los pies
Al sostenerse sobre la punta de los pies en postura bipo-
dal, el pie se dispone normalmente en inversión. Si el pie
se coloca en eversión o la prueba es imposible, se trata de
una disfunción del par de torsión (rigidez o hiperlaxitud)
(Fig. 2A).
Si el pie presenta una inversión normal en postura
bipodal y se mantiene en eversión al sostenerse sobre la
punta de un pie, se trata de una disfunción del tendón
tibial posterior o del calcaneoescafoideo (spring ligament)
(Fig. 2B) [9] . El centro de gravedad está lateralizado respecto
a la inserción del tendón tibial posterior durante la prueba
monopodal y medializado durante el apoyo bipodal.
Si la postura sobre la punta de un pie es normal, la
prueba se repite ocho veces para tratar de despertar el
dolor del tendón tibial posterior o un agotamiento por
el esfuerzo, que son signos de tendinopatía.
Prueba de Hintermann [10, 11] (Fig. 3)
Consiste en reducir el valgo del retropié mediante una
rotación externa de la pierna con el pie en carga y analizar
la corrección o no de la supinación del antepié, visualizada
por el apoyo o no de la cabeza del primer metatarsiano
sobre el suelo. Esta prueba no es factible en caso de retrac-
ción del peroneo corto o de rigidez del par de torsión, que
impide la reducción del valgo del retropié.
Prueba de Jack (Fig. 4)
Analiza la excavación del arco medial del pie y la correc-
ción del valgo del retropié por la flexión dorsal pasiva del
hallux. Puede efectuarse en carga o en descarga. En carga,
la tensión del flexor largo del hallux por el valgo del retro-
pié puede limitar la flexión dorsal pasiva de la primera
articulación metatarsofalángica, con lo cual la prueba no
es factible. Debe corregirse entonces de modo pasivo el
valgo del retropié para poder recuperar la flexión dorsal
de la primera articulación metatarsofalángica. En algunas
EMC - Podología
Pie plano del adulto  E – 27-060-A-10
Figura 2.
A. La postura bipodal sobre la punta de los
pies analiza la capacidad de bloqueo del par
de torsión.
B. La postura monopodal sobre la punta del
pie pone a prueba la función del tendón
tibial posterior y del spring ligament.
Figura 4. La prueba de Jack demuestra la reducibilidad del
colapso del arco medial por el mecanismo de torno. A veces
hace posible la reducibilidad del valgo del retropié.
hipermovilidades del primer radio, la flexión dorsal de la
primera articulación metatarsofalángica no está limitada,
debido a la distensión de los músculos plantares y el flexor
largo del hallux, lo cual revela la falta de bloqueo del arco
medial del pie por el mecanismo de torno [12] .
Análisis de la marcha y baropodometría
dinámica
El análisis de la marcha revela el valgo del retropié, el
despegamiento precoz del talón por la retracción del ten-
dón de Aquiles y el colapso del arco medial, con un defecto
de propulsión axial debido a la medialización del impulso.
El desarrollo del paso sobre el borde medial del pie induce
en ocasiones un apoyo excesivo sobre el borde lateral del
pie opuesto.
El análisis baropodométrico dinámico [13] distingue el
pie plano abductus, con una huella cóncava del borde late-
ral, del pie plano valgus, predominante, con una huella de
falso pie cavo debido al levantamiento del borde lateral
del pie por el valgo.
La curva del índice de fuerza lateromedial [14] revela la
desaparición de la supinación en la mitad del paso, con
una curva total o parcialmente medializada (Fig. 5).
Por último, el análisis del calzado y de las ortesis se
efectúa para descubrir desgastes anómalos. En la valora-
ción cutánea del pie se buscan signos de mala tolerancia
(enrojecimiento cutáneo por compresión localizada).
Pruebas de imagen
Valoración radiográfica en carga [15]
Se efectúa en los tres planos:
• en proyección anteroposterior (Fig. 6) muestra la abduc-
ción en el eje astrágalo-segundo metatarsiano y el
recubrimiento de la cabeza del astrágalo (ángulo de
Giannestra);
3
E – 27-060-A-10  Pie plano del adulto
Figura 5. La curva del índice lateromedial expresa la distribu-
ción de las presiones a ambos lados de la línea de los centros
de presión durante el paso. En el pie plano valgo, el apoyo se
produce principalmente en la zona medial del pie (zona verde
en la huella).
Figura 6. La radiografía anteroposterior en carga permite
medir la abducción con el ángulo astrágalo-segundo metatar-
siano y verificar el descubrimiento de la cabeza del astrágalo.
• en proyección lateral muestra el colapso del arco medial
(ángulo de Méary, formado entre el astrágalo y el pri-
mer metatarsiano) y del arco lateral (inclinación del
calcáneo), así como la divergencia de los dos ejes (diver-
gencia astragalocalcánea o ángulo de Djian-Annonier).
Esta placa localiza la articulación o articulaciones colap-
sadas (pinzamiento dorsal y bostezo plantar), al igual
que la existencia de una artrosis. A veces, algunas pla-
cas laterales parecen normales debido a que se trata
de un valgo o de una supinación sin colapso, pero en
estos casos puede plantearse la cuestión de la explora-
ción en carga (radiografía en posición de la prueba de
Hintermann que reduce el colapso);
• la placa con cerclaje de Méary permite medir el eje del
retropié y localizar el valgo. Como la prueba de Caroll,
se efectúa sobre una tablilla de 2 centímetros colocada
debajo de los talones, lo que difiere de la proyección
anteroposterior (AP) del tobillo. La incidencia AP de
4 EMC - Podología
tobillo permite buscar un dismorfismo postraumático o
congénito de la articulación tibiotarsiana, una fractura
del maléolo lateral, un bostezo medial de la articulación
tibiotarsiana e incluso una artrosis lateral asociada.
Radiografías en posición forzada
Las radiografías en posición forzada en valgo-varo (AP
del tobillo), abducción-aducción (AP del pie) o flexión
dorsal-flexión plantar (lateral del pie) pueden ser muy
útiles para validar las laxitudes.
Resonancia magnética
La valoración tendinoligamentosa del complejo de la
coxa pedis se efectúa a veces mediante ecografía [16] , pero
en general es la resonancia magnética (RM) [17] la que per-
mite ver el estado del tendón tibial posterior o del spring
ligament.
Tomografía computarizada (TC)
Sólo es útil en los pies planos valgos rígidos para buscar
una artrosis o una sinostosis.
 Valoración evolutiva y
etiológica [18]
La síntesis de la valoración clínica y de las pruebas de
imagen permite definir cuadros morfológicos y evoluti-
vos en función de las lesiones articulares y tendinosas. La
definición de la reducibilidad es fundamental.
Las causas específicas que conducen a tratamientos
específicos se descartan en primer lugar: neuroló-
gica, reumática, hiperlaxitud constitucional, tumoral y
osteoartropatía diabética, sin olvidar la causa traumática,
sin duda más frecuente de lo que se cree y que se verifica
mediante una anamnesis rigurosa.
Adolescente y adulto joven
En el adolescente y el adulto joven se distingue el
pie totalmente reducible, o pie plano idiopático, el pie
reducible sólo en flexión plantar del tobillo o pie plano
contracturado, la mayoría de las veces con una retracción
de los gastrocnemios y del peroneo corto, y, por último,
el pie plano rígido por una sinostosis del retropié.
El pie plano contracturado se manifiesta por una abduc-
ción del antepié (vista plantar y signo de «demasiados
dedos») y un déficit de flexión dorsal del tobillo con el
valgo corregido. La prueba sobre la punta de los pies en
postura bipodal es normal. En cambio, el pie se man-
tiene en eversión en la postura monopodal en caso de
sobreutilización del tendón tibial posterior. La prueba de
Hintermann no es factible debido a la retracción del pero-
neo corto. La prueba de Jack demuestra la reducibilidad de
la supinación del antepié.
El pie plano rígido debe hacer pensar en una sinosto-
sis astragalocalcánea o calcaneoescafoidea, pero a veces
hay cuadros sin auténtica sinostosis con un dismorfismo
astragalocalcaneoescafoideo, ya sea en la cabeza del astrá-
galo o en el escafoides (escafoides accesorio o hipertrofia
del tubérculo medial). En estos casos, puede pensarse que
existe un síndrome de hiperpresión astragalocalcaneoes-
cafoidea. La prueba sobre la punta de los pies en postura
bipodal demuestra que, por bloqueo del par de torsión,
la inversión es imposible. Las otras pruebas de reducibili-
dad no son factibles, salvo la prueba de Jack para analizar
únicamente la excavación del arco medial, pero no la
corrección del valgo del retropié. La TC es indispensable.

Adulto de más de 45-50 años
En el adulto de más de 45-50 años, en la mayoría de los
casos se trata de un pie plano adquirido o trofostático. Lo
esencial es distinguir la forma reducible de la irreducible
mediante las pruebas sobre la punta de los pies en postura
bipodal y monopodal.
Blumann definió una clasificación en cuatro esta-
dios [19] :
• el estadio I, o tendinopatía del tendón tibial posterior,
con poca o ninguna deformación del pie;
• el estadio II, o pie plano valgo reducible y elongación o
ruptura del tendón tibial posterior;
• el estadio III, con un pie plano irreducible;
• el estadio IV, con lesión de la articulación tibiotarsiana:
laxitud (IV A) o artrosis (IV B).
En el estadio II distingue:
• el estadio II A o pie plano flexible con supinación
del antepié, lo que ocasiona un valgo del retropié.
La vista plantar permite comprobar la supinación,
con el valgo corregido, y poner a prueba su reduci-
bilidad (prueba de Jack). La prueba de Hintermann
distingue la supinación reducible (estadio II A1) de
la irreducible (II A2). No hay que olvidar la bús-
queda de un posible valgo asociado de la articulación
tibiotarsiana (prueba de Caroll, radiografía en valgo
forzado);
• el estadio II B o pie plano en abducción: la vista plan-
tar y el signo de «demasiados dedos» son específicos. La
valoración radiográfica anteroposterior precisa el diag-
nóstico de la abducción;
• el estadio II C o hipermovilidad del primer radio:
no hay supinación en la vista plantar, pero a veces,
debido a la falta de apoyo del primer metatarsiano,
se observa una callosidad debajo de la cabeza del
segundo metatarsiano. En ocasiones también se detecta
una dureza debajo de la primera falange del hallux,
lo cual es un signo de estabilización compensatoria.
La prueba de movilización dorsoplantar comparativa
del primer radio con relación a los radios laterales
revela una movilidad superior a 8 mm. La prueba
de Jack en descarga demuestra un defecto de excava-
ción por hiperflexión dorsal de la primera articulación
metatarsofalángica (distensión de los flexores y del
abductor del hallux). En la valoración radiológica se
busca una hipertrofia del segundo metatarsiano, un
signo de apoyo excesivo o un bostezo plantar de
la primera articulación cuneometatarsiana o de la
escafocuneana.
Los estadios III y IV se expresan por una eversión sobre
la punta de los pies en postura bipodal, con fijación del par
de torsión. La TC es indispensable para el diagnóstico de
la artrosis asociada, que puede localizarse en varios sitios.
En estos estadios no debe omitirse la valoración del pri-
mer radio, que a veces presenta una artrosis dorsal por
pinzamiento y vinculada a la abertura articular plantar, y
de la articulación tibiotarsiana, cuya laxitud medial con-
duce de modo progresivo a la artrosis lateral. La artrosis
rotatoria subastragalina se localiza principalmente en el
seno del tarso debido al deslizamiento del astrágalo, con
hundimiento del tubérculo lateral en la apófisis mayor del
calcáneo.
 Principios terapéuticos
El tratamiento se ajusta al estadio y al morfotipo lesio-
nal definidos en la clasificación de Blumann. En los
estadios iniciales, cuando la prueba de posición sobre
la punta del pie es normal en inversión, aunque resulte
dolorosa, el tratamiento consiste en la asociación de anti-
inflamatorios, ortesis plantares y rehabilitación. Cuando
en la prueba sobre la punta de un solo pie se detecta
EMC - Podología
Pie plano del adulto  E – 27-060-A-10
un déficit de la inversión, la propulsión se efectúa sobre
el borde medial del pie y es difícil mantenerla con las
ortesis y el calzado. La cirugía de estas formas reduci-
bles está en curso de evaluación. En cambio, si la prueba
sobre la punta de los pies en postura bipodal no per-
mite la inversión de los pies, la mayoría de las veces
se indica cirugía con una artrodesis de las articulaciones
alteradas.
Rehabilitación
Una retracción tendinosa posterolateral reducible en
equino del tobillo (tendón de Aquiles, gastrocnemio o
peroneos) y una distensión de las estructuras mediales
(tendón tibial posterior, flexores de los dedos, abductor
del hallux) justifican la rehabilitación.
Los ejercicios de estiramiento de los músculos pos-
teriores y laterales se hacen siempre con corrección
del valgo del retropié. El fortalecimiento de los mús-
culos plantares y de los flexores de los dedos (dedos
apoyados en el suelo) mejora con la flexión dorsal
del tobillo: por ejemplo, masajes plantares con una
pelota de tenis. También se recomiendan los ejercicios
de fortalecimiento de los inversores del pie: inversión
activa en descarga, caminar apoyando el borde lateral de
los pies.
En el pie plano contracturado asociado a un síndrome
doloroso del seno del tarso, una infiltración con corticoi-
des en el seno del tarso puede permitir la recuperación del
centro propioceptivo.
Ortesis plantares
La confección de las ortesis plantares necesita una valo-
ración precisa [20] , en la que deben tenerse en cuenta la
reducibilidad de las deformaciones y el aspecto funcional
(baropodometría dinámica). Las ortesis plantares tienen
una acción analgésica, pero de ningún modo corrigen las
deformaciones [21] .
En las formas reducibles, los elementos se adaptan a las
correcciones de las deformaciones:
• el valgo del retropié necesita una cuña supinadora
debajo del tubérculo posteromedial del calcáneo;
• la abducción del antepié puede disminuirse con una
cuña pronadora anterior o una cuña debajo del cuboi-
des;
• el colapso del arco medial justifica el uso de una bóveda
de apoyo suficientemente rígida, cuyo vértice se dis-
pone debajo del ángulo radiológico del primer radio.
La altura se evalúa con la prueba de Jack y la prueba de
Hintermann. No debe dificultar el calzado.
En las retracciones tendinosas posteriores, es deseable
colocar una talonera para mantener el eje del retropié.
Un calzado con un tacón de 2 centímetros reduce la ten-
sión de las cadenas posteriores de igual modo. La ortesis
plantar debe revisarse después de la rehabilitación, pues
ésta debería aumentar la reducibilidad del pie.
En las formas irreducibles, el efecto de apoyo antiál-
gico del arco medial colapsado se consigue con ortesis
termoformadas o de poliuretano.
El resultado de las ortesis se evalúa con la escala del
dolor (escala visual analógica [EVA]), la comodidad al
caminar, el desgaste del calzado y de la ortesis, la correc-
ción visual con el pie descalzo sobre las ortesis y la
baropodometría.
Se recomienda un calzado que sostenga bien el pie y el
tobillo. Debe sujetar el retropié como un corsé e impedir
el deslizamiento del pie sobre la bóveda medial con un
refuerzo lateral.
En algunas formas graves, puede considerarse el uso de
cubiertas rígidas de sujeción del retropié o bien algunas
de las ortesis específicas desarrolladas en los países anglo-
sajones [22, 23] .
5
E – 27-060-A-10  Pie plano del adulto
Inmovilización
En la crisis dolorosa aguda, se recomienda la inmovili-
zación con yeso o el vendaje de sujeción en inversión con
un calzado rígido y alto durante 4-6 semanas. La infil-
tración ecoguiada de corticoides en la vaina tendinosa,
pero nunca en el tendón, puede proporcionar un alivio
considerable.
Cirugía
Cuando la prueba de postura monopodal sobre la punta
del pie produce una eversión del pie o resulta imposible
realizar la prueba, la ortesis plantar es menos eficaz al final
del paso y el tibial posterior es sometido a un esfuerzo
excesivo, lo que conduce a su degradación. La indica-
ción quirúrgica se desprende del análisis radioclínico. La
reparación del tendón tibial posterior como único proce-
dimiento sólo está indicada si el pie no está deformado,
lo cual es infrecuente.
Para las formas irreducibles y de causas múltiples, se
recomiendan las artrodesis que fusionan el pie en el
eje normal. Entre las posibles artrodesis, es preferible la
subastragalina y mediotarsiana (o doble artrodesis). Sin
embargo, a veces puede indicarse una artrodesis aislada
astragaloescafoidea o subastragalina [24] .
Para las formas reducibles, hay varios métodos posibles
en curso de evaluación. La artrodesis del retropié también
es adecuada y se recomienda mucho en algunos contextos
(obesidad, hiperlaxitud constitucional).
Hay tres procedimiento conservadores principales.
Osteotomía de traslación medial
del calcáneo [25]
Recompone el eje del valgo del retropié mediante una
simple traslación de la tuberosidad mayor del calcáneo. De
modo sistemático debe asociarse a un tensado del tendón
tibial posterior, pues la traslación incrementa la abduc-
ción del pie. En caso de supinación irreducible del antepié,
se asocia un descenso del arco medial, ya sea por osteo-
tomía de sustracción plantar o adición dorsal del primer
cuneiforme o por una artrodesis de la primera articulación
cuneometatarsiana o de la escafocuneana.
Osteotomía de alargamiento del borde
lateral del calcáneo o técnica de Evans [26–28]
Permite la corrección de la abducción del antepié
mediante la colocación de un injerto en la apófisis mayor
del calcáneo. Este alargamiento del calcáneo induce una
rotación del mediopié alrededor de la cabeza del astrágalo
y vuelve a calzar el hueso escafoides sobre la cabeza astra-
galina. Uno de los criterios de corrección es la alineación
anteroposterior entre el astrágalo y el primer metatar-
siano. A veces produce una supinación del antepié, la cual
se corrige en función de su magnitud. A menudo nece-
sita un alargamiento del tendón de Aquiles y del peroneo
corto, retraídos en este morfotipo, lo cual puede inducir
una artrosis calcaneocuboidea.
Artrorrisis con endoprótesis en el seno
del tarso [29]
Permite la corrección de la divergencia astragalocalcá-
nea al volver a calzar el cuello del astrágalo sobre el seno
del tarso; esta corrección se mantiene con un tornillo de
expansión en el seno del tarso. A menudo se asocian técni-
cas tendinosas y a veces óseas en el arco medial. Se indica
sobre todo en el niño.
Estas técnicas pueden asociarse en las grandes deforma-
ciones.
Cuando el tobillo presenta una laxitud medial, en oca-
siones con una artrosis valguizante, el tratamiento es más
6 EMC - Podología
Figura 7. La corrección de la huella baropodométrica y de la
curva del índice lateromedial son útiles para la comprensión del
resultado funcional tras la cirugía. Aquí, se muestra el resultado
de la Figura 5 tras osteotomía de Evans, artrodesis de la primera
articulación cuneometatarsiana y alargamiento de los tendones
de Aquiles y peroneos. Se observa que la curva del índice late-
romedial se ha invertido por completo, lo cual debe tenerse en
cuenta para la confección de las ortesis postoperatorias.
complejo [30] . Las técnicas de reparación del ligamento
colateral medial no están validadas. La artrosis agrava el
pronóstico: las prótesis de tobillo se usan de modo expe-
rimental en el pie plano valgo de estadio IV B y deben ir
precedidas por una corrección del retropié mediante una
artrodesis doble. Otra opción es la panartrodesis (doble
artrodesis asociada a una artrodesis tibiotarsiana), pero
produce un resultado funcional decepcionante.
Cuidados postoperatorios del pie plano
valgo
La inmovilización con yeso suele extenderse durante
45-60 días sin apoyo, con el fin de preservar el arco medial
corregido.
Tras retirar el yeso, se recomienda colocar una ortesis
estabilizadora del tobillo para compensar el desequilibrio
tendinomuscular inducido por la cirugía. Un calcetín de
contención permite limitar el edema, a veces considera-
ble, y prevenir las complicaciones tromboembólicas. El
apoyo se reanuda de forma progresiva en función del
dolor, aunque a veces se presentan problemas con relación
al uso del calzado. Se recomienda un calzado amplio con
un apoyo sólido del retropié, un tacón de 2 centímetros
y, si es posible, una bóveda medial.
La rehabilitación comienza después de retirar el yeso.
En la primera fase, consiste en reducir el edema y trabajar
la movilización del tobillo bien centrado. De forma gra-
dual se trabaja en el fortalecimiento muscular del tríceps
sural y de los inversores.
El trabajo propioceptivo no debe iniciarse demasiado
pronto debido a la debilidad de los estabilizadores del
tobillo, es decir, por lo general no antes de 4 meses.
Por razones de calzado y de tolerancia, las ortesis plan-
tares se indican cuando ya ha desaparecido el edema. Una
valoración baropodométrica dinámica permite adaptar la
ortesis plantar a las correcciones inducidas por la cirugía,
al igual que la rehabilitación (análisis de los déficits del
tríceps sural y de los flexores de los dedos).
En asociación con la cuña supinadora o la bóveda de
apoyo, una cuña retrocapital central contribuye a la recu-
peración funcional de los flexores de los dedos o una
talonera de amortiguamiento compensa la talalgia por
déficit del tríceps en caso de alargamiento. En el postope-
ratorio se lateraliza el apoyo del pie intervenido (Fig. 7);
sobre todo, no debe usarse una bóveda que exagere la
supinación, sino simplemente un apoyo de bóveda.

La ortesis plantar opuesta debe modificarse, pues el pie
intervenido induce un cambio funcional del otro pie,
como lo demuestran los análisis en baropodometría diná-
mica.
La ortesis plantar se evalúa periódicamente durante el
primer año, pues el pie intervenido se va modificando,
como lo demuestran los estudios baropodométricos diná-
micos a largo plazo. En algunos casos, en cambio, el
desgaste lateral del calzado debe conducir a la supresión
de la ortesis.
La recuperación suele ser prolongada: conducción de
automóviles alrededor de los 3 meses, reanudación del tra-
bajo en bipedestación a los 4-6 meses, práctica deportiva
(carrera pedestre, baile de salón) a los 6 meses.
 Conclusión
El tratamiento del pie plano valgo es complejo y explica
por qué sigue siendo insuficiente en esta afección. El
tratamiento médico con ortesis plantar se indica con regu-
laridad, mucho más para aliviar las formas sintomáticas
que para corregir la deformación. La rehabilitación, en
cambio, se indica menos. La cirugía ofrece numerosas
opciones, a veces combinadas, con resultados global-
mente satisfactorios, pero al precio de postoperatorios
largos. Por último, conviene evitar la evolución de los pies
planos valgos hacia la lesión de la articulación tibiotar-
siana, que presenta dificultades terapéuticas que muy a
menudo conducen a una pérdida funcional del pie.
“ Puntos esenciales
• En el pie plano valgo, cuatro articulacio-
nes deben someterse de forma sistemática a
una exploración destinada a evaluar la laxitud:
tibiotarsiana, subastragalina, astragaloescafoidea
y primera cuneometatarsiana.
• La exploración física de las movilidades arti-
culares en flexión plantar permite distinguir la
retracción tendinosa de una rigidez articular.
• La prueba dinámica más específica de la función
del tendón tibial posterior es la prueba de postura
monopodal sobre la punta del pie.
• En el postoperatorio, la valoración clínica y baro-
podométrica pretende detectar un apoyo excesivo
del talón a raíz de la modificación de la posición
de éste y, a veces, del alargamiento del tendón de
Aquiles, y un déficit de los tendones flexores de los
dedos, provocado por la relajación de los tendones
tras la corrección de la abducción.
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E. Toullec (toullec.eric2@wanadoo.fr).
151, rue du Tondu, 33082 Bordeaux, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Toullec E. Pie plano del adulto. EMC - Podología 2012;14(2):1-8
[Artículo E – 27-060-A-10].

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