2.

FORMULARIO SOLICITUD

Ciudad, a los ___ días del mes _______ del 20__

Sr.
XXXXXXX
Director Provincial de _______
Agencia Nacional de Tránsito
Presente.-

Por medio del presente, yo _________________________________________________en

calidad de Gerente General de la Operadora_______________________________________ de
la provincia de _______________ en el cantón_____________, solicito se conceda un salvo
conducto con las siguientes características:

Origen: ________________________________ Destino:_______________________________

Fecha de Salida: _______________________________________________________________
Fecha de retorno: ______________________________________________________________
Número de pasajeros: ______
Número de placa: ______________________________________________________________
Conductores:
1. Nombre:__________________________________ CI:__________________________
2. Nombre:__________________________________ CI:__________________________
Kilómetros recorridos de ida: _____________________________________________________
Kilómetros recorridos de vuelta: __________________________________________________
Justificación del requerimiento: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nota: La documentación debe adjuntarse a la solicitud, solo se procederá a recibir y revisar si
la misma se encuentra completa.

Firma
GERENTE GENERAL
OPERADORA
CI:______________

Firma
PROPIETARIO DE LA UNIDAD
CI:______________