Código:

PERMISO DE TRABAJO PARA CAPACITACIONES Versión: 00

Fecha:

Este permiso se debe diligenciar antes de la ejecución de cualquier trabajo programado que implique peligros potenciales.
En el caso que un factor no se cumpla, la actividad debe ser reprogramada!

El trabajo se realizará : Estación fuera de instalaciones:

Empresa: Fecha: / / / /
Localización del trabajo:
Hora de inicio: Hora de finalización
Programado: SI NO Emergencia: SI NO
Responsable o líder del trabajo:
Descripción del trabajo a realizar:

Personal que ejecuta el trabajo

Nombre / Cargo Nombre / Cargo

Elementos a verificar : Marque con una x, según corresponda SI NO N.A

Se realizo socializacion de actividad
Verificacion de Condiciones de Trabajo:
Se verifica pago de seguridad social del personal ejecutante de labor
Es apto el personal para la realizacion de las actividades (aptitud, actitud)
Se realiza analisis de trabajo seguro
se verifican equipos que se van a utilizar
Es favorable el lugar para realizar la actividad
Demarcación de la zona de trabajo (si se requiere)
Condiciónes ambientales, son aptas para la ejecución
Elementos de Protección Personal (de todo el personal, si se requiere)
calzado de seguridad
Casco de seguridad
Proteccion Visual
Guantes
Proteccion Auditiva
Elementos para TSA
Cinta de seguridad
Se presenta alguna condición insegura?

Recomendación: Hay buenas condiciones No hay buenas condiciones

Aprobación del permiso

VoBo de la empresa
Nombre:

Cargo: Firma responsable del permiso