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Rodilla - Tobillo OK PDF
Rodilla - Tobillo OK PDF
1. Identificación:
Contenido
5. Metodología:
7. Fuente de Información:
R.N.M.
Cuadriceps
Isquiotibiales (60%
antagonistas)
Objetivos
Fase de Máxima Protección
Enfriar la Rodilla
Disminuir laguna de extensión
Compensació
Compensación de la
traslació
traslación anterior tibial Reeducación de la Marcha
Electroestimulación Movilización
Miofeed-back
Objetivos
Fase de Mediana Protección
Trofismo Muscular
Fuerza Muscular
Cadenas Ciné
Cinéticas Cerradas Reeducación de la Marcha
Propiocepción
Fase de Mediana Protección
Fuerza Muscular
Marcha
Propiocepción
Objetivos
Fase de Mínima Protección
Trofismo Muscular
Estabilidad
Activación Funcional
Fuerza Muscular
Cadenas Ciné
Cinéticas Abiertas Trote Lineal
Propiocepción
Dinámica Regulada
Trote Lineal
Fuerza Muscular
Cadenas Cinéticas Abiertas Reintroducción progresiva
al deporte específico
Estadística
pp INFORME MÉDICO PLASTÍA L.C.A.
Nombre :
Lesiones Asociadas :
Fecha Lesión :
Fecha Operación :
Exámenes :
Descarga :
Observaciones :
Patología Agregada
Lesión Osteocondral
Shaving
Otros
OBJETIVOS CUANTIFICABLES DE EVOLUCIÓN POR FASES
Fecha
Si No Si No Si No
Sinovitis
Adherencias
Rotula liberada
Close Pack activo
C. P. Electroestimulacion
Miofeedback % % % %
Fecha
Rangos Activo Pasivo Activo Pasivo Activo Pasivo
Articulares Flexión 70º 90º 70º 90º 70º 90º
Extensión -5º 0º -5º 0º -5º 0º
Objetivos Relativos
Fecha
Fase de recepción
Marcha Fase de apoyo unilateral
Fase de impulso
Observaciones:
Fecha
Si No Si No Si No
Sinovitis
Rangos Fecha
Articulares Activo Pasivo Activo Pasivo Activo Pasivo
Flexión 90º 120º 90º 120º 90º 120º
Extensión 0º 0º 0º 0º 0º 0º
Fecha Si No Si No Si No
Slide
Disco Freeman
Propiocepción Cama elástica
Objetivos Relativos
Fecha
Fase de recepción
Fase de apoyo unilateral
Marcha Fase de impulso
Fecha
Zona Dadora apta para Si No Si No Si No
Activación Funcional
Observaciones:
OBJETIVOS CUANTIFICABLES DE EVOLUCIÓN POR FASES
III.- Fase de Mínima Protección LCA
Fecha
Si No Si No Si No
Sinovitis
Fuerza Muscular Fecha Der Izq Dif % Der Izq Dif % Der Izq Dif %
Cuadriceps
Isquiotibiales
Fascia Lata - Gluteo ½
Semi mem. – Adductores
Fecha
Escalas Si No Si No Si No
Jumps Si No Si No Si No
A.V.D Tipo de deporte
Deportes Si No Si No Si No
Objetivos Relativos
Fecha
Fase de recepción
Trote Fase de apoyo unilateral
Fase de impulso
Evaluación Fecha
Isocinética
Derecha
Izquierda
Relación Agonistas Vs.
Antag. (Diferencia 20%)
Observaciones:
Rodilla
I. Superficies Oseas:
Las superficies articulares (figura 1) son la epífisis distal del fémur con la
tróclea femoral por anterior y los cóndilos femorales y la escotadura
intercondilea por posterior. Por otra parte la epífisis proximal de la tibia
con las cavidades glenoideas separadas por las espinas tibiales. Por último
la cara posterior de la patela con sus carillas articulares para la tróclea
femoral.
Figura 1
Las cavidades glenoideas tibiales (figura 3) son las superficies articulares para
los cóndilos. La cavidad interna es cóncava en sentido transversal y
anteroposterior, mientras que la externa es cóncava en sentido transversal y
convexa en sentido anteroposterior lo que disminuye la congruencia articular
con el cóndilo lateral. Entre ambas superficies tibiales se encuentran las
espinas de la tibia lugares de inserción de los ligamentos cruzados
Figura 3
La rótula es un hueso plano cuya cara posterior está situada por delante de la
tróclea femoral. Su superficie articular está dividida por una cresta vertical en
dos carillas. Una externa que es más ancha y la interna más estrecha.
Figura 5
Entre el eje de la diáfisis tibial y femoral se forma un ángulo de
normalmente 175° hacia lateral lo que condiciona el denominado valgo
fisiológico. Como el eje de la diáfisis femoral no es vertical sino inclinado
hacia abajo y adentro, se puede descomponer en un vector vertical y otro
transversal dirigido hacia adentro. Este componente transversal tiende a
desplazar la articulación hacia adentro, acentuando el valgo y abriendo la
articulación por medial (figura 6)
Figura 6
Figura 7
LT/LP = 0,8-1,1
Figura 11
Conformado por el ángulo compuesto por la línea que une los puntos más
altos y anteriores de los cóndilos femorales y la línea que une el vértice de la
patela con la porción más lateral de la patela. El ángulo normal es de 10 a 20°
Figura 12
Angulo del surco: ángulo que une las cumbres de los cóndilos con el punto
más posterior de la troclea. El ángulo debe ser entre 130 y 140° (figura 14)
Figura 14
Angulo de congruencia: ángulo formado entre la bisectriz que nace del punto
más posterior de la tróclea y la línea que va del punto posterior de la tróclea
pasando por el vértice de la patela
Debiera ser de 6 a 8° hacia lateral (figura 15)
Figura 15
Figura 17
Figura 18
b- Capsula articular
Figura 19
c- Ligamentos colaterales y estabilidad lateral de rodilla
El ligamento colateral medial (LCM) nace del cóndilo medial y tiene una
disposición que va hacia abajo, adelante para insertar en la cara interna de la
tibia. Consta de 2 fascículos, uno anterior o superficial y otro profundo que es
más pequeño y tiene una orientación más inferoposterior. El ligamento
colateral medial es intracapsular o un reforzador por medial de la cápsula
articular y sus fibras más cercanas al menisco medial se anastomosan a este.
Figura 20
El movimiento en valgo también aumenta en forma significativa al haber
rotura del fascículo superficial del LCM en todo el rango de movimiento de
flexoextensión de rodilla. La lesión aislada del fascículo posterior no genera
diferencias significativas (figura 21)
Figura 21
Por otra parte el LCM controla la traslación anterior de la tibia, cuando esta
es combinada con rotación externa tibial (figura 22)
Figura 22
El ligamento colateral lateral (LCL) nace del cóndilo lateral y se dirige hacia
abajo y atrás para insertar en la cabeza de la fíbula. A diferencia del colateral
medial, el colateral lateral no se encuentra en contacto con el menisco lateral
ni con la cápsula. Del menisco lateral se encuentra separado por el tendón
del popliteo.
- Banda iliotibial
- Poplíteo
- Bíceps femoral
- Gastrocnemio lateral
- Cápsula lateral
- Ligamento poplíteo fibular
- Ligamento fibulopatelar
Figura 23
Figura 25
Figura 26
Figura 28
La tensión del LCP aumenta levemente a los 30° de flexión, pero en forma
importante sobre los 60° de flexión. El varo también aumenta
significativamente sobre los 60° de flexión (figura 29)
Figura 29
Como el LCA inserta en la zona posterior del cóndilo lateral, éste adquiere
una disposición horizontal a medida que aumenta la flexión, en cambio el
LCP, que inserta en la porción anterior del cóndilo medial, adquiere una
disposición más vertical a medida que aumenta la flexión (figura 30)
Figura 30
a- Movimiento de la rótula:
Figura 39
Ejemplo
Fuerza que genera el cuádriceps 300N
Cuál es la fuerza coaptadora si el ángulo entre el tendón de cuádriceps
y el tendón patelar es:
a)160°
b)90°
C=424N
Por ende a igual magnitud del vector de cuádriceps a mayor ángulo hay
importante aumento de la fuerza compresiva subpatelar
Figura 41
Figura 42
A igual carga externa que debe vencer el cuádriceps, la fuerza que este
debe realizar es mayor cuando la rodilla está en flexión que en
extensión porque el brazo de palanca es más corto y porque la
magnitud del vector coaptador de rotula es mayor. Sin embargo, como
en extensión de rodilla el cuádriceps se encuentra en desventaja
mecánica porque está en posición de acortamiento, el porcentaje de
activación respecto a su fuerza isométrica máxima es mayor. Por ende
al sujeto le cuesta elevar un mismo peso más con la rodilla extendida
que flectada. (figura 42)
Figura 43
Figura 44
VII. Fuerzas en la articulación tibiofemoral:
En apoyo monopodal, la fuerza compresiva que reciben los platillos
tibiales es alrededor de 3 veces el peso del cuerpo y 4 veces el peso al
subir escalas. El platillo tibial medial soporta más fuerza compresiva
que el lateral, pero presenta mayor área de contacto para soportar esa
carga que el lateral y el cartílago que lo rodea presenta mayor grosor.
La fuerza compresiva también se controla en parte porque el menisco
medial soporta cargas en una mayor área disminuyendo el stress. El
menisco soporta alrededor del 45% de la carga total. En sentadillas el
stress es máximo alrededor de los 120° de flexión y mínimo a los 30°. El
stress sobre la glenoides medial aumenta con daño meniscal,
acortamiento isquiotibial, aumento de masa muscular y aumento de
peso
El vector peso pasa por detrás del eje de flexoextensión por lo que
favorece la flexión de rodilla. El cuádriceps como extensor debe
mantener equilibrados los momentos. Tiene desventaja mecánica
porque su brazo de palanca es más corto. A mayor flexión mayor
desventaja mecánica.
La magnitud de p y j se determina por el número de veces que se
puede alinear la longitud del vector w
El vector W que tiene la misma magnitud dirección y sentido contrario
al vector peso (es la fuerza de reacción del suelo) nace en el punto de
apoyo del pie con el suelo y tiene dirección vertical
La dirección del vector p sigue el trayecto del tendón patelar hasta
donde choque con el vector w
La dirección de vector j y su longitud es la distancia que une el vector w
con el p
Así:
W=peso corporal
P=3,2 veces peso corporal
J=4,1 veces peso corporal
1
2
0
FR=TP2+TC2-2*TC*TP*cos120
= 4156 N que corresponde a 5 veces el peso del cuerpo y a 1.7
veces la tensión del cuadriceps
TOBILLO
Paciente:
En decúbito supino.
Terapeuta:
De pie al lado de la extremidad izquierda. El terapeuta pone la región posteriorde la tibia y
peroné del paciente en el hombro del terapeuta y así la rodilla y pierna se relajan.
Ambas manos contactan la región más cómoda de la región anterior proximal del fémur.
Técnica:
Ambos antebrazos realizan una fuerza caudal y AP (fuerza resultante Postero-inferior)sobre
el fémur mediante el contacto de las manos.
Indicación:
Movimiento componente necesario para la flexión de cadera.
Perfeccionamientos:
Cuando hay una flexión completa de la rodilla, este método evita tensionar los isquiotibiales y
permite que se aplique una fuerza más directa. Si la extremidad del paciente es pesada, o
demasiado grande, esta técnica es preferible.
Distracción de la tibia.
Paciente:
En decúbito supino.
Terapeuta:
De pie al lado de la rodilla izquierda.
El terapeuta sostiene la cadera del paciente a aprox. 60° de flexión, 45° de abducción y 40°
de rotación externa.
El terapeuta ubica la superficie anterior proximal de la tibia contra su tronco. La rodilla se
encuentra flexionada según la posición de inicio deseada.
Técnica:
Ambas manos realizan una distracción grado II. Mientras se mantiene la distracción, los
antebrazos del terapeuta flexiona lentamente la rodilla del paciente. El brazo derecho del
terapeuta se transforma en un brazo de palanca largo y de ese modo realiza una distracción
tibial más fuerte.
Indicación:
Restricción del movimiento de rodilla
Perfeccionamientos:
Se debe llevar a cabo la flexión de la rodilla lentamente para que el terapeuta sienta la
máxima tensión articular. Generalmente no se necesitan más de 15° de flexión de
rodilla.
Terapeuta:
Sentado frente a la rodilla del paciente.
Ambas manos contactan la superficie postero-proximal o antero-proximal de la tibia,
dependiendo de la fuerza de aplicación(A-P o P-A).
Técnica:
Ambos antebrazos realizan simultáneamente una fuerza hacia anterior o posterior a través
de los contactos de las manos sobre la tibia, mientras distraigo la rodilla a través de la
tensión de la correa.
Indicación:
Limitación de la flexión o extensión de rodilla.
Comentario:
Con la distracción mantenida, las manos del terapeuta están libres para realizar una
fuerza deslizante.
Terapeuta:
En dirección diagonal frente a la región lateral de la rodilla.
La mano derecha del terapeuta toma la región anterior de la rodilla
Los dedos de la mano izquierda contactan la cabeza del peroné por posterior y el pulgar o
la eminencia tenar izquierda contacta la cabeza del peroné por anterior.
Técnica:
El antebrazo izquierdo realiza una fuerza en dirección postero-medial a través del pulgar.
El antebrazo izquierdo realiza una fuerza en dirección antero-lateral por medio del contacto
posterior realizado con los dedos.
Indicación:
Restricción del movimiento de la rodilla, y de la dorsiflexión y plantiflexión del tobillo.
Comentario:
El contacto posterior debe ser solo sobre la cabeza del peroné (ver dibujo) o se puede
producir malestar y/o puede ocurrir una parestesia distal.
Deslizamiento superior de la fíbula.
Paciente:
En decúbito supino.
Terapeuta:
De pie frente al paciente, se ubica la mano izquierda en la articulación tibiofibular proximal.
Con la hombro derecho apoyándolo en el antepié lo llevo a una leve flexión dorsal mientras con
la mano derecha a través de un contacto con el calcáneo se ubica el pie en una posición en
eversión.
Técnica:
Se realiza simultáneamente una fuerza cefálica y eversora de tobillo con su mano de contacto
calcáneo. Se percibe el ascenso fibular con la mano izquierda.
Indicación:
Limitación de la flexión dorsal de tobillo.
Técnica manipulativa tibial + gimnasia médica.
Paciente:
En bipedestación, en posición de squat y EESS con bandas elásticas.
Terapeuta:
Ambas manos sobre la región postero lateral del tercio proximal de la tibia, y una huincha de
tracción en el tercio medio tibial.
Técnica:
El paciente realiza un squat hasta los 45° de flexión de rodilla, y simultáneamente rota su tronco
a derecha (movimiento relativo de pelvis sobre cadera para activar rotadores de cadera). El
terapeuta realiza una rotación interna de tibia mientras la huincha genera un deslizamiento
anterior tibial.
Indicación:
Reducir el componente lateralizador patelar en pacientes con hiperpresión patelar externa.
Comentario:
El paciente puede ir refieriendo la tolerancia del ejercicio, y así el terapeuta lograr mayor grados
de felxión de rodilla del squat, o ir modificando las fuerzas manipulativas.
Distracción del astrágalo.
Paciente:
En decúbito supino.
Terapeuta:
De pie frente a la región lateral de la pierna izquierda a nivel de la tibia del paciente. El
terapeuta sostiene la cadera del paciente a aprox. 60° de flexión, 45° de abducción, y 40°
de rotación externa.
El terapeuta ubica la superficie anterior proximal de la tibia contra su tronco. La rodilla se
flexiona hasta la posición deseada para comodidad del terapeuta. El codo derecho contacta
la superficie postero-distal del fémur (se utiliza una toalla doblada como cojín para el
contacto del codo).
El espacio membranoso de la mano izquierda contacta la región anterior del astrágalo. El
espacio de la mano derecha contacta la región astragalina posterior.
Técnica:
Ambas manos realizan una distracción grado II por medio de los contactos de los espacios
membranosos mientras el antebrazo flexiona lentamente la rodilla. La flexión se detiene
cuando el terapeuta siente un aumento en el movimiento o una tensión en la articulación
tibio-astragalina.
Indicación:
Restricción del movimiento tibio-peroneo astragalino.
Comentario:
El movimiento de la rodilla hacia la flexión se debe realizar lentamente. No se deberían
necesitar más de 10 grados de flexión.
Distracción del calcáneo.
Paciente:
En decúbito supino.
Terapeuta:
De pie frente a la región lateral del tobillo izquierdo.
El tronco del terapeuta afirma la región anterior proximal de la tibia, mantiene la rodilla en
la flexión deseada y la cadera en aprox. 90° de flexión, 40° de abducción y 40° de rotación
externa.
El terapeuta ubica el codo derecho contra la superficie posterior distal del fémur. Se ubica
una toalla doblada entre el codo del terapeuta y el fémur del paciente de manera que actúe
como cojín para el contacto del codo y para que entregue altura al antebrazo del terapeuta.
El espacio membranoso de la mano derecha contacta la región posterior y superior del
calcáneo. El espacio membranoso izquierdo contacta la región plantar y distal del calcáneo.
Técnica:
Ambos antebrazos realizan una distracción grado II mientras el antebrazo izquierdo
flexiona la rodilla lentamente.
Indicación:
Restricción de todos los movimientos subastragalinos.
Comentario:
Incluso en articulaciones normales, la distracción del calcáneo no es fácil de sentir. La
fotografía de la derecha muestra la distracción con el paciente en posición prona sin la
técnica de palanca y por lo tanto hay menos influencia en la rodilla del paciente.
Deslizamiento posterior del astrágalo.
Paciente:
En decúbito supino con la pierna derecha apoyada sobre la cuña, y el tobillo sobresaliendo
de esta.
Terapeuta:
Frente a la región medial del tobillo derecho.
La mano derecha del terapeuta toma la superficie anterior distal de la tibia y del peroné.
El espacio membranoso de la mano izquierda contacta la superficie anterior del astrágalo.
Técnica:
El antebrazo izquierdo realiza una fuerza posterior mediante el contacto del espacio
membranoso sobre el astrágalo.
Indicación:
Restricción de la dorsiflexión tibio-astragalina y pronación del retropié con descarga de
peso. Se muestra una técnica con huincha en la cual esta genera una traslación anterior
tibial, y con el primer espacio interdigital de ambas manos evitamos el deslizamiento
anterior talar.
Deslizamiento lateral-medial del astrágalo.
Paciente:
En decúbito supino con la pierna derecha y el tobillo apoyados sobre la camilla.
Terapeuta:
Frente a la región medial del tobillo derecho.
La mano izquierda del terapeuta toma las superficies plantar y medio-lateral del área medio
tarsiana y el calcáneo.
El pulgar derecho contacta la porción medial del cuello del astrágalo y el índice derecho
contacta la porción lateral del cuello del astrágalo.
Técnica:
El antebrazo derecho realiza una fuerza lateral o medial mediante el contacto de pulgar
y del índice sobre el astrágalo
Indicación:
Movimiento necesario para la flexión plantar (deslizamiento lateral) y dorsal
(deslizamiento medial) tibio-astragalina y la supinación (deslizamiento lateral) y pronación
(deslizamiento medial) del retropié con descarga de peso.
Movimiento Posterior del Peroné Distal sobre la Tibia en la Sindesmosis.
Paciente:
En decúbito supino con la pierna derecha apoyada sobre la cuña
Terapeuta:
De pie a los pies de la camilla, de frente al tobillo derecho.
La eminencia tenar izquierda del terapeuta (región lateral) se ubica en el borde anterior
distal del peroné.
La mano derecha contacta la superficie anterior distal de la tibia.
Técnica:
El antebrazo izquierdo realiza una fuerza hacia posterior por medio del contacto de la
eminencia tenar.
Indicación:
Movimiento del juego articular necesario para todos los movimientos clásicos de la
articulación tibio-astragalina.
Técnicas Miofasciales de EEII.
Fig 1 Fig 2
Fig 3
Figura 1:Disociación patela-tendón hoffa.
Muchas cirugías abiertas o artroscópicas generan fibrosis entre los distintos planos,
evitando un movimiento puro y disociado entre las diferentes estructuras. Esta técnica
busca restablecer el movimiento libre del elemento patelar y elementos blandos
infrapatelares.