INVESTIGACION DE ACCIDENTES

FECHA: ___ / ___ / ___

CON PÉRDIDA DE TIEMPO: SIN PÉRDIDA DE TIEMPO:

LOCALIDAD: _________________________________ ESTADO: ________________________

EMPRESA: _______________________________________________________

DÍA DE LA SEMANA: _____________________ HORA: __________ AM PM

DATOS DEL LESIONADO Y DEL ACCIDENTE

NOMBRE: ______________________________________ FECHA DE INGRESO: ___ / ___ / ___

EDAD: _________ CARGO: _________________ TIEMPO EN EL CARGO: _____________________

LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE: _____________________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

TESTIGOS: _________________________________________________________________________

JEFE INMEDIATO DEL LESIONADO: ____________________________________________________

ESTABA PRESENTE: SI NO

TIPO DE LESIÓN SUFRIDA: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

CAUSAS QUE LO MOTIVARON: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

QUE ACCIÓN SE RECOMIENDA: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

QUE CORRECTIVOS SE TOMARON: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

1 de 3 SODICA-FR-011
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

NATURALEZA DE LA LESIÓN

Dislocación Dermatitis Intox.

Intox.
Sust.Sust.
Químicas
Químicas

Pérdida Conocimiento Esguince Conjuntivitis

Conjuntivitis

Quemadura Química Excoriación Cuerpo

Cuerpo
Ext.Ext.
En ojos
En ojos

Amputación Lesiones Múltiples Quemadura

Quemadura
Fricción
Fricción

Fractura Herida Punzante Quemadura

Quemadura
Eléctrica
Eléctrica

Contusión Herida Cortante Otros

Otros

PARTES DEL CUERPO

Ojos Mejilla Región Dorsal

Cuello Frente Región Genital
Nariz Mandíbula Región Lumbar
Oreja Pecho Hombro
Boca Espalda Brazo
Cabeza Abdomen Codo
Dedos del Pie Planta del pie Dorso del Pie
Puño Dorso mano Rodilla
Antebrazo Dedo mano Otros
Palma de la mano Pierna

TIPO DE ACCIDENTE

Caída mismo nivel Inhalación / Absorción

Golpeado contra
Caída diferente nivel Ingestión
Golpeado por
Incendio / Explosión Contacto Temp. Extrema
Atrapado entre con/en
Choque Eléctrico Otros
Contacto Herramientas
2 de 3 SODICA-FR-011
Amputado / Cortado Contacto con Productos
Químicos
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________
JEFE INMEDIATO
DEL LESIONADO/LESIONADA

FIRMA DEL LESIONADO/LESIONADA:___________________________________

FIRMA DE TESTIGOS:________________________________________________

SUPERVISOR SHA:_____________________________________________

3 de 3 SODICA-FR-011