PRACTICA DE LABORATORIO

TIEMPO DE SANGRIA Y COAGULACION

MARCO TEORICO
 INTRODUCCIÓN

El tiempo de sangría es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo

plaquetario que ocluye la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede
determinar por la técnica de Duke, que ofrece valores normales entre 1 y 3
minutos, y la técnica de Ivy, entre 3 y 11 minutos.
El tiempo de sangría puede verse muy prolongado, lo cual puede deberse a
diversas causas como: Anomalías vasculares, Defecto de agregación
plaquetaria, Trombocitopenia (bajo conteo de plaquetas)
El tiempo de coagulación es la duración necesaria para la coagulación de la
sangre in vitro: comprende el tiempo de activación de los factores de contacto,
de tromboplastina, de trombina y de fibrinoformación. Sus valores normales
oscilan entre 5 a 15 minutos, si este tiempo no se encontrara dentro del rango
de lo normal puede deberse a alteraciones como: Hiperfibrinogenemia, Anemia,
Fibrinolisis secundaria. En caso de ser un tiempo prolongada, puede deberse a
deficiencia de factores de la coagulación o presencia de anticoagulantes.
Las plaquetas son producidas por los megacariocitos de la médula ósea y son
necesarias para la coagulación de la sangre. Cuando un vaso sanguíneo se
daña y empieza a perder sangre, las plaquetas (células adherentes y de forma
irregular), se agrupan para taponar la zona lesionada y detener el sangrado. Si
no contamos con suficientes plaquetas, podemos morir desangrados
rápidamente. El recuento de plaquetas es un examen para medir la cantidad de
plaquetas que uno tiene en la sangre.
 MARCO TEÓRICO

FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Y COAGULACION SANGUINEA

La hemostasia es una serie de mecanismos, que nuestro organismo pone en
marcha, para evitar una hemorragia o para cohibirla cuando se ha producido,
asegurando además que el tapón hemostático no perdure más tiempo del
necesario para restablecer la continuidad del vaso.
La Hemostasia consta de varias etapas:
1º- Vasoconstricción refleja.
2º- Hemostasia Primaria:
a) Adhesión Plaquetar.
b) Agregación Plaquetar
3º- Coagulación Plasmática.
4º- Fibrinólisis.

HEMOSTASIA PRIMARIA

Ante una lesión vascular, el estímulo del vaso afectado provoca una
vasoconstricción local refleja, lo que reduce al instante la salida de sangre por
la zona rota. Al mismo tiempo las plaquetas se adhieren al colágeno del
subendotelio de la pared vascular dañada, produciéndose la adhesión
plaquetar; necesitándose la Glicoproteína I (GP-I) de la membrana plaquetar y
el Factor von Willebrand (FvW), el cual actuaría como una especie de
“pegamento” entre la GP-I y el colágeno del subendotelio. Posteriormente se
produce una reacción de liberación de sustancias del interior de las plaquetas
(ADP, ATP, calcio, serotonina), uniéndose unas plaquetas con otras
produciéndose la agregación plaquetar, necesitando fibrinógeno y la
Glicoproteína IIb-IIIa de la membrana plaquetar, proporcionando los fosfolípidos
plaquetares necesarios para la coagulación plasmática y la formación de
fibrina, la cual estabiliza el trombo plaquetar y finalmente la eliminación de este
trombo por medio de la fibrinólisis.
COAGULACIÓN PLASMÁTICA:

La coagulación plasmática consiste en una serie de reacciones que tiene por

fin trasformar una proteína soluble (Fibrinógeno), en otra insoluble (Fibrina) por
acción de la trombina.
Se dividió la coagulación en dos sistemas o vías:
 Intrínseca y extrínseca, cuya actividad se mide en el laboratorio con los
tiempos de tromboplastina parcial activada (TTPA) y de Protrombina
(TP) respectivamente. Ambas vías confluyen en la activación del FX de
la coagulación. Este modelo es de gran utilidad para comprender el
mecanismo de formación del coagulo in vitro, pero existen varias
evidencias de que in vivo el mecanismo fisiológico de la coagulación es
diferente. Casi todos los factores de la coagulación se sintetizan en el
hígado. De ellos los Factores II, VII, IX y X son las serinproteasas
(contienen el aminoácido serina en la zona activa de la molécula), así
como la Proteína C y su cofactor la proteína S, necesitan para su
síntesis la presencia de vitamina K

La vía intrínseca: se inicia con la fase de contacto, al ponerse en contacto el

plasma con una superficie extraña, cargada negativamente, fibras de colágeno,
cristal o caolín. El FXII se activa parcialmente y actúa sobre la precalicreína
formando calicreína, está junto al quininógeno de alto peso molecular,
intervendría amplificando la activación del FXII, el cual actuaría sobre el FXI
produciendo FXIa, este activaría el FIX pasando a FIXa, el cual provocaría la
activación del FX.
La vía extrínseca se inicia con la unión del FVIIa con el Factor Tisular (FT),
formando el complejo FT-FVIIa, constituyendo en condiciones fisiológicas el
inicio de la coagulación. Una vez formado el complejo FT-FVIIa, la cascada de
la coagulación puede seguir dos caminos: uno de ellos es la activación del FIX;
el otro camino es la activación directa del FX. El FXa también es capaz de
activar al FIX, acelerando el proceso de formación del FIXa. En condiciones
normales, el complejo FT-FVIIa es responsable de inicial la generación de FXa,
el cual proporciona suficiente trombina para inducir la agregación
FIBRINÓLISIS

Es un proceso, el cual tanto en estado fisiológico como patológico, produce una

destrucción del Fibrinógeno y de la fibrina por medio de una enzima llamada
plasmina produciendo los productos de degradación del Fibrinógeno y de la
fibrina (PDF). Además interviene en otros importantes fenómenos biológicos
como la ovulación, la implantación del embrión, funcionalismo de los
macrófagos, transformación neoplásica y la cicatrización de los tejidos.
Las enzimas del sistema fibrinolítico (como algunos de los factores de la
coagulación) son serinproteasas. La plasmina es la enzima encargada de
producir la lisis de la fibrina, la cual se encuentra en el plasma en forma de
precursor inactivo el plasminógeno, que es activado por el activador del
plasminógeno de tipo tisular (t-PA) y el activador del plasminógeno de tipo
urinario (u-PA).

La lisis del trombo se inicia cuando la t-Pa es liberado por el endotelio,

fijándose a la fibrina del trombo. Después el t-PA actuará sobre el
plasminógeno con vertiéndolo en plasmina, que lisará la fibrina. La alfa-2-
antiplasmina, inhibidor de la plasmina y el inhibidor del activador del
plasminógeno tipo-1 (PAI-1), principal inhibidor del t-PA, juegan un papel
importante en la regulación de la fibrinólisis.

INHIBIDORES DE LA COAGULACION

La sangre se mantiene fluida en el torrente circulatorio por un equilibrio entre

moléculas pro coagulante que estimulan la coagulación y otras anticoagulantes
que la inhiben.
Todas las vías de activación descritas están reguladas por proteínas
inhibidoras. Por una parte están las serpinas (serine-protease-inhibitors) que
inhiben las serínproteasas, de la coagulación (AT-III, Cofactor II de la
heparina), de la fibrinólisis (Antiplasmina, PAI-I) o de otros sistemas (C1-
inhibidor, antitripsina) y por otra parte se encuentra el inhibidor de la Proteina C
activada y el inhibidor del Factor Tisular (FTI): Antitrombina-III (AT-III) inhibe
la trombina, FXIIa, FXIa, FXa y FIXa, el Cofactor II de la heparina, es un
inhibidor selectivo de la trombina y al igual que la AT-III su actividad aumenta
considerablemente en presencia de heparina.
En la fase inicial de la coagulación fisiológica, el principal inhibidor es el
Inhibidor del Factor Tisular (FTI), que inhibe al complejo FVIIa-FT y
directamente al FXa. El FTI circula unido a lipoproteínas y las plaquetas
contienen un 8 % del FTI total. La heparina
El sistema de la Proteina C (PC), está formado por dos proteínas plasmáticos
vitamina-K dependientes: PC y la Proteina S (PS) y un receptor de la trombina
situado en las superficies endoteliales llamado Trombomodulina (TM).
 La trombina generada en el lugar de la lesión forma un complejo con la
TM activando la PC. La Proteina C activada (PCa) se une a la PS e
inhiben a los cofactores FVa y FVIIIa, y al PAI-1.
 La importancia como anticoagulantes de la PC y PS se demuestra por
la alta incidencia de accidentes tromboembólicos observados en
pacientes con déficit de PC y PS.
El complejo Trombina-Trombomodulina, además de activar a la PC, provoca la
activación de un inhibidor de la fibrinólisis activado por la trombina (TAFI).
El TAFI en su forma activa (TAFIa) es capaz de inhibir la activación del
plasminógeno, eliminando los residuos de lisina presentes en la superficie de la
fibrina, esenciales para la fijación y activación del plasminógeno.

LAS PLAQUETAS

Las plaquetas o también llamados trombocitos son una de las tres líneas
celulares que aparecen en la sangre.

Se trata de fragmentos cistoplasmáticos pequeños, irregulares, que no poseen

núcleo. Son las células más pequeñas de la sangre, con un diámetro entre 2 y
3 µm de diámetro.
 La vida media de las plaquetas es de 8 a 12 días. Poseen forma
redondeada u ovoide
 Forman un papel muy importante en la hemostasia y son una fuente
natural de los factores de la coagulación.
 Sus valores normales se encuentran entre los 150000 y los 400000
plaquetas/mm³. Cuando existe un aumento de estos valores se dice que
existe una trombocitosis mientras que si por el contrario se produce un
descenso por debajo de los 150000/mm³ hablaremos de una
trombocitopenia.
 Estas células se originan en la médula ósea a partir de los
megacariocitos mediante un proceso de fragmentación citoplasmática.
 Se denomina trombopoyesis al proceso mediante el cual se originan.
Proceden de los megacarioblastos que se transformarán en
promegacariocitos que posteriormente se transformarán en
megacariocitos. Los megacariocitos se romperán liberando unas 200
plaquetas.
 Este proceso tiene una duración de unos 10 días y es regulado por la
tromboplastina.
RECUENTO DE LAS PLAQUETAS

Se realizará un recuento de éstas mediante el hemograma o mediante un

recuento en cámara.
Los niveles normales van de 150000 a 400000 por mm³, siendo los valores
superiores una trombocitosis y los inferiores una trombocitopenia.
Habrá que tener en cuenta los signos que nos puedan dar falsos niveles
disminuidos como el satelismo, por lo que el recuento deberá ser confirmado
mediante un examen visual.
La trombocitosis no suele dar alteraciones hemostáticas importantes mientras
que la trombocitopenia si puede producir importantes hemorragias
dependiendo del número al cual nos enfrentamos.

TIEMPO DE SANGRÍA

 Es el tiempo que tarda en cesar una hemorragia provocada en una

superficie cutánea pequeña que daña solamente capilares. Es la única
prueba global que permite medir in vivo la reacción plaqueta-endotelio, y
refleja la capacidad hemostática de las plaquetas. La interpretación de
los resultados da una idea de la hemostasia primaria y de la integridad
de todos los parámetros relacionados, como la calidad de la pared
vascular, el número de plaquetas y la adhesión y agregación de las
mismas al endotelio dañado.
 El tiempo de sangría, en condiciones estandarizadas, es de entre 3
minutos 30 segundos, y 8 minutos y 30 segundos. Las causas de
prolongación del tiempo de sangría incluyen algunas alteraciones de la
pared vascular, trombocitopenias con recuentos inferiores a 50 X 109 /L,
defectos en la adhesión de las plaquetas al subendotelio (déficit de
glucoproteinas, enfermedad de Von Willebrand), defectos de la
secreción plaquetaria, alteraciones de la agregación plaquetaria,
trombocitopenias adquiridas (hepatopatía, enfermedades renales),
fármacos que alteren la función plaquetaria, algunos déficit de factores
de la coagulación (factor V, XI), y causas desconocidas en pacientes sin
anormalidades de la coagulación.
TÉCNICA: MÉTODO DE DUKE

 El tiempo de sangrado es una medida de Integridad vascular y

plaquetaria. Las plaquetas se adhieren a la colágena expuesta
(subendotelial) y después entre ellas, para formar un agregado que
obtura la herida. Para la agregación plaquetaria, también es necesario
un factor del plasma: el factor de Von Willebrand.
 El tiempo de sangrado se mide determinando el tiempo necesario para
que dejen desangrar los pequeños vasos subcutáneos que han sido
lesionados por una Incisión estandarizada. Uno de los mayores
problemas que confronta la medición del tiempo desangrado es la
reproducibilidad. Por esta razón se han desarrollado tres generaciones
de pruebas, cada una con aumento en la estandarización de la herida en
profundidad y longitud.
 El método más antiguo es el de Duke, que consiste en hacer una
punción del lóbulo dela oreja con una lanceta estéril. La desventaja de
este método es que es muy difícil estandarizar la profundidad de la
incisión. Además, si el paciente tiene un serio problema hemorrágico, el
sangrado en el tejido celular blando del lóbulo de la oreja puede causar
un hematoma grande, Por el contrario el método de Ivy está mejor
estandarizado que el de Duke. Se utiliza una lanceta o estilete para
producir una incisión en la cara anterior del antebrazo. La navaja tiene
un tope que "mita la profundidad de la Incisión. Además, como la cara
anterior del antebrazo es suficientemente larga para permitir varias
incisiones, pueden hacerse dos o tres de ellas y promediar sus
resultados.
 Esta prueba mide el tiempo que transcurre desde que se realiza con una
lanceta una pequeña incisión en el lóbulo de la oreja hasta que se
detiene el sangrado. Este procedimiento se realiza para diagnosticar
ciertos padecimientos hemorrágicos, antes de realizar operaciones
quirúrgicas o antes de efectuar una punción en el hígado o el bazo.
 TIEMPO DE COAGULACIÓN:

Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmáticos
que intervienen en el mecanismo de la coagulación como la globulina
antihemofílica, la protrombina y el fibrinógeno, o que la dificultan como la
antitrombina. Es normal de 5 a 10 minutos.
Se alarga en el déficit de dichos factores, como en la hemofilia y la carencia de
vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinación y coagulopatías.

FUNDAMENTOS DE LOS METODOS

Método de Sabrazés

Para la prueba de Sabrazés la muestra de sangre se obtiene por la punción del

dedo y mide el tiempo que se demora una muestra de sangre entera sin ningún
anticoagulante en coagularse en un tubo capilar de 1 mm de diámetro, ya que
se observa la formación de los hilos de fibrina al romper el tubo capilar.