Fecha 17-05-2020

Nombres y apellidos Matías Cardona Fecha de nacimiento 16-07-2017

Edad Años 2 Meses Sexo Masculino Hemoclasificación 0 positivo
11
EPS Salud total Origen Cartagena de Indias
Nombre de la madre Rosangela Pérez Ocupación Docente
Documento 1011456725 Parentesco Madre
Dirección barrio el socorro Teléfono 3195451012
Confiabilidad Buena

Motivo de consulta: control pediátrico

Enfermedad actual
Preescolar de 2 años y 11 meses de edad, masculino, quien acude a al CAP del socorro en compañía de su madre para
control por crecimiento y desarrollo. El niño se encuentra bien presentado, limpio, sin evidencia signos de violencia.
Presenta su carnet de vacunación actualizado hasta la fecha. No refiere fiebre, tos ni vómitos. Presenta alimentación
balanceada consistente en frutas, lácteos y carnes y legumbres en una menor cantidad.

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades durante la gestación Niega
Características del Vaginal X Espontaneo Inducido
parto
Instrumentado Por cesaría Porque
razón
Embarazo Único X Gemelar Peso al nacer 3500
Parto Institucional Si No Talla al nacer 55CM
TSH VDRL No reactivo X Reactivo Diluciones
Lactancia materna Si X No Edad de destete 1 año
Vacunación Completa X Incompleta Ninguna
Tuvo complicaciones Niega
Antecedentes patológicos
Madre niega

Antecedentes quirúrgicos
Madre niega
Antecedentes alérgicos
Madre niega

Neurodesarrollo
Motor fino: dibuja círculos y cuadrados, puede montar rompecabezas simples.
Motor grueso: trepa, camina, salta, sube escaleras con ambos pies.
Coordinación: reconoce colores, ayuda a vestirse, come solo.
Lenguaje: usa el “yo”, dice su nombre y apellido, pregunta “por qué” y utiliza verbos.
Social: juega con niños y sabe diferencias sexos
ANTECEDENES FAMILIARES
Hipertensión Si X No Quien Abuela materna y paterna
Asma Si X No Quien Padre
DBT Si No X Quien
Epilepsia SI No X Quien
Enfermedades Si No X Quien
mentales
Otras enfermedades
REVISION POR SISTEMAS
Estado general: La madre niega fiebre, diarrea. Paciente con buen estado general, alimentándose adecuadamente.
Sistema Nervioso: Madre niega convulsiones y cualquier afección nerviosa.
Sistema Respiratorio: Madre niega dificultad para respirar, sin presencias de sibilancias o estridor
Sistema Cardiovascular: Madre niega percibir palpitaciones o taquicardia en el lactante.
Sistema Digestivo: Madre niega diarreas, vómitos, hemorragias.
Sistema Genitourinario: Madre niega cualquier alteración de hábitos miccionales.
Extremidades: Madre niega edema o cambios en las extremidades
Sistema de los Sentidos: Madre niega enrojecimiento en las conjuntivas, edemas, alteraciones en el globo ocular
Piel y Anexos: Madre niega cianosis, lesiones eritematosas, exantemas, eritemas o equimosis

EXAMEN FISICO
FC 105 Lpm FR 28 Rpm SatO2 98% Peso 15Kg
Temperatura 37° PA 50/70 Talla 90 Cm
Perímetro Cefálico 49 Cm Perímetro Torácico 51 Cm
Región Normal Anormal Observaciones
Cabeza X Normocéfalo, cabello bien implantado
Ojos X Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, escleras anictéricas
Nariz X Fosas nasales permeables, simétricas.
Boca X Mucosa oral húmeda y rosada.
Oídos X Pabellón auricular bien implantado, simétricos.
Cuello X Cuello simétrico, móvil, no doloroso, no se palpan masas, ni
 adenopatías.
Piel y anexos X No presenta lesiones, ni heridas.
Pulmonar X Murmullo vesicular presente, sin crépitos, ni sibilancias.
Cardiovascular X Ruidos cardiacos rítmicos, no se ausculta soplos, ni ruidos
agregados.
Abdomen X Peristalsis presente, abdomen blando, depresible, no doloroso a
la palpación, no se palpan masas, ni megalias, no se observan
tirajes.
Genitourinario X No explorado.
Extremidades X Extremidades eutróficas, móviles, pulsos distales presentes, sin
edemas.
Neurológico X Sin focalización neurológica, consiente, alerta, activo, reactivo,
Glasgow 15/15.
Motricidad gruesa X Realiza actividades acordes a su edad, levanta objetos, dejo
gateo a los 9 meses, trepa, camina, salta y sube escaleras con
ambos pies
Motricidad fina X Buen agarre del lápiz traza líneas, dibuja círculos, cuadrados y
triángulos, puede armar rompecabezas simples
Conducta social X Se relaciona bien con sus familiares, compañeros y demás
personas en su entorno, distingue sexos
Audición y lenguaje X Pronuncia su nombre y apellido de manera clara, usa palabras
de uso cotidiano, buena pronunciación de la r y s.

TRABAJO DE PARTO Y EXPULSIVO:

Presentación: cefálica
Inicio del parto: 8Am
Ruptura de la membrana: 5Am
Liquido amniótico: claro, densidad normal
Duración del parto: 4 horas
Fiebre: niega
Analgesia y anestesia: analgesia epidural
Clase de parto: vaginal
Puntuación de Apgar: 10 puntos
Reanimación: no
Características de la placenta: forma discoide, con tamaño de aproximadamente 15 cm de diámetro, 2 cm de espesor,
consistencia blanda con un peso de 400 gr con bordes circunferenciales.

CARNET DE VACUNACION
 ANALISIS

IMPRESIONES DIAGNOSTICAS

PLAN DE TRATAMIENTO