CODIGO PDS04-R03

REVISION 02
FECHA
Area:
Fecha: Hora: Turno
REPORTE DE INCIDENTE, CONDICION O ACTO SUB ESTANDAR
Actividad:
Jefe de Area:
Descripción:

Tipo de ocurrencia: (marcar con una X)

Caida de persona Exposicion a radiaciones
Caida de objeto Arcos Electricos (Fogonazos)
Choque contra objetos Incendios
Golpe por Objetos/herramient Cortocircuito
Proyeccion de particulas/fragm Inundaciones
Atrapamiento Falla en senalizacion
Transito (Accidente Vehicular) Falla en iluminacion
Sobreesfuerzos Equipos de proteccion personal
Exposicion a Temperat. altas Escaleras y andamios
Exposi. a contactos electricos Falta de orden y limpieza
Otros Otros
Evaluación del Riesgo: 1 1 2 4 7
Severidad

Severidad Frecuencia 2 3 5 8 11
1 Fatalidad A Común 3 6 9 12 14
2 Incapacitante B Frecuente 4 10 13 15 16
3 Trivial C Poco frecuente A B C D
4 Menor D Raro Frecuencia
Acción Correctiva:

Plazo según riesgo: Inicio: Término sugerido Plazo otorgado:

Grado de Riesgo 1, 2 ó 3 Inmediato En 8 horas
Grado de Riesgo 4 al 10 Inmediato En 48 horas
Grado de Riesgo 11 al 16 Una semana En 6 días

Reportado por: Firma del Observado:

VoBo Seguridad